Les Médicaments de la Thyroïde - Formation en Soins Infirmiers

21/07/2014
Les Médicaments
de la Thyroïde
Magalie BAUDRANT-BOGA
Pharmacien Hospitalier
Pôles Digidune et Pharmacie, CHU Grenoble
Equipe ThEMAS, TIMC/IMAG, UMR CNRS 5525
Institut de Formation en Soins Infirmiers – 3ème Année
Année universitaire 2014 - 2015
Physiologie de la thyroïde
Iode (Alimentation)
THYROIDE
= glande endocrine
TSH
Hypophyse
+
+
Régulation à 3 étages
TRH
-
Équilibre physiologique
+
Cœur
-
Muscles
Hypothalamus
Hormones T4 et T3
Système
nerveux
Tube
digestif
Thermogenèse
Hématopoïèse
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1- Hypothyroïdie = déficit en hormones thyroïdiennes
Origine centrale ?
Origine périphérique ?
Atteinte de la glande
(insuffisance thyroïdienne)
THYROIDE
= glande endocrine
TSH élevée
Atteinte hypothalamo-hypophysaire
(insuffisance thyréotrope)
TSH normal ou basse
TSH
Hypophyse
TRH
Hypothalamus
Déséquilibre physiologique
+
Cœur
-
Muscles
Hormones T4 et T3
Système
nerveux
Tube
digestif
Thermogenèse
Hématopoïèse
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Hypothyroïdie
•
Diagnostic clinique (signes cliniques et palpation de la thyroïde)
•
Diagnostic biologique (TSH, T4 Libre)
•
•
•
•
Étiologie ?
- Carence iodée
- Auto-immune (Thyroïdite de Hashimoto),
- Iatrogène: ablation de la thyroïde, Antithyroïdiens de synthèse, Iode
radioactif / surcharge iodée (amiodarone) / Lithium, interféron alfa…
•
Origine centrale ou périphérique ?
•
Traitement médicamenteux si insuffisance thyroïdienne:
•
Hormonothérapie substitutive = remplacement de T4 et T3 par la
lévothyroxine (forme lévogyre de T4)
•
Traitement symptomatique +/-
Traitement
L- T4 = L- thyroxine = Lévothyroxine sodique
• Levothyrox ® cps sécables
• L- Thyroxine Serb ® s. buvable, amp inj
• Dose quotidienne:
- spécifique pour chaque patient
• - fonction des symptômes, dosages TSH
• - évaluation régulière
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Traitement
L- T4 = L- thyroxine = Lévothyroxine sodique
* Eléments du métabolisme à prendre en compte
o Longue demi-vie d’élimination plasmatique = au moins 6 - 7 jours
o Plein effet thérapeutique d’une prise quotidienne régulière par VO
atteint après plusieurs semaines
o Réponse à une modification posologique lente
concentration stable pas obtenue avant 1 mois
o Effets persistent plusieurs semaines après arrêt
o Absorption digestive variable, ralentie par prise de nourriture
o Prise le matin classiquement à jeun mais …
pas obligation.. régularité de la prise dans les mêmes conditions !
o Passage barrière placentaire et lait
o Élimination partielle par vois fécale
o Transformation en T3L
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Optimisation thérapeutique et Surveillance
biologique
- Instauration
progressive
- Posologie initiale
* variable suivant le poids et la sévérité des symptômes
•Si sujets non à risque:
- 1,6 μg/kg/j (50, 75 ou 100 μg/j)
• Si sujets à risque (>70 ans, atteints ou à risque de pathologies
cardiaques (ATCD coronariens, t. du rythme ou insuffisance
cardiaque):
- posologie initiale plus faible: 12,5 ou 25 μg /j
- +  doses progressivement sous surveillance clinique et
électrocardiographique régulière
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Ajustement par paliers
de 12,5 μg jusqu'à
normalisation de la TSH
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Effets indésirables et gestion
• Aucun effet indésirable si restauration de
l’euthyroïdie ( = TSH normale)
• = symptômes d’hyperthyroidie (surdose)
- Tachycardie, palpitations, troubles du rythme cardiaque, douleurs
angineuses
- Insomnies, tremblements, agitations, faiblesses musculaires, crampes
- Hypersudation, bouffées de chaleur
- Hyperthermie
- Perte de poids
- Hyperglycémie
- Diarrhées
- Irrégularités menstruelles
-  risque de fracture ostéoporotique (femme ménopausée)
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• Précautions d’emploi
– ATCD cardiovasculaire : surveillance clinique + électrocardiographique, dosage TSH
– Insuffisance cortico-surrénalienne: à corriger avant instauration
du traitement
– Diabète: effet hyperglycémiant
– Personnes âgées : surveillance cardiaque + ostéoporose
– Nourrisson : hypercalcémie/ hypercalciurie
• Contre-indications
– Hyperthyroïdie non contrôlée par la prise d’antithyroïdiens de
synthèse
– Insuffisance cardiaque décompensée
– Infarctus du myocarde récent
– Insuffisance coronarienne avec crises fréquentes
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Surveillances
• Surveillance clinique en début de traitement
poids, asthénie, tolérance coronarienne, ECG
systématique avant augmentation des doses chez sujets
fragiles
• Surveillance biologique: initiation et suivi
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• Interactions médicamenteuses
– AVK : potentialisation de l’effet anticoagulant
– Inducteurs enzymatiques :  effet de l’hormone
– Médicaments modifiant l’absorption digestive:
sels de fer / colestyramine / orlistat / Antiacides, topiques gastrointestinaux, sucralfate / sels de Calcium
 Intervalle entre les prises au min de 2h
 adaptation des doses de Lévothyrox si besoin fonction du
dosage de TSH
- Si surdose: Médicaments hyperglycémiants (addition d’effet) /
Parfois adaptation des traitements AD
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2- Hyperthyroïdie = Excès d’hormones thyroïdiennes
Origine centrale ?
TSH normale ou 
Origine périphérique ?
TSH effondrée
THYROIDE
= glande endocrine
TSH
Hypophyse
TRH
+
Hypothalamus
Déséquilibre physiologique
+
Cœur
-
Muscles
Hormones T4 et T3
Système
nerveux
Tube
digestif
+
Thermogenèse
Hématopoïèse
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Hyperthyroïdie
• Diagnostic clinique (thyrotoxicose)
• Diagnostic biologique (TSH, T4 Libre en 2ème intention: intensité)
•
•
•
•
•
Étiologie ?
- Auto-immune: Maladie de Basedow +++
Goitre multinodulaire, adénome toxique
Hyperthyroïdies iatrogènes par surcharge iodée
(amiodarone, pdts de contrastes iodés …)
Origine centrale (rare) ou périphérique ?
• Traitement médicamenteux
• Traitement symptomatique +/- Bzd (anxiété)
- Propranolol (bloque activité adrénergique)
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Traitement médicamenteux
• - But du TTT = limiter la quantité d’hormones produite
par la glande
• - Antithyroïdiens de synthèse ou ATS
• * Carbimazole
NEO-MERCAZOLE 5, 20mg cp
sécable
• * Benzylthiouracile
BASDENE 25mg cp
• * Propylthiouracile ou PTU
PRORACYL 50mg cp
• - Exérèse du tissu thyroïdien pour limiter la production
hormonale (si récidive)
• * chirurgie
• * iode radioactif
Repos psychique
+/- Arrêt de travail
Repos physique
Traitement médicamenteux
• Posologie
– Traitement d’attaque : à très forte dose/ 2 mois
– Doses fonction symptomatologie clinique + dosages (hormones
thyroïdiennes, TSH)
– +/- Compensation d’une hypothyroidie induite par Levothyrox:
en moyenne 50 à 100 μg/jour
– Adaptation posologique = femme enceinte, enfant (surface
corporelle)
– Traitement d’entretien à moindre dose
– Durée de tt = 18 mois
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- Carbimazole = 1
prise/jour
- autres: 3 prises/jour
- au moment des
repas
- Effet clinique qu’à partir de 8 à 15
jours après initiation
( concentration hormones circulantes)
- Efficacité en 3 à 5 sem
Normalisation de la T4 libre (ou de la
T3 libre) / TSH se normalise après le
retour à l'euthyroïdie mais peut rester
effondrée plusieurs sem
- Pdt phase d’entretien: TSH et T4 libre
(ou T3 libre) tous les 3 à 4 mois
- Rechute fréquente la 1ere année
après arrêt (50%)
Effets indésirables et gestion
-
Troubles hématologiques (sensibilisation croisée entre ATS)
neutropénie
agranulocytose (immuno-allergique)= complication majeure (brutale,
Que faire ? rare,grave)
dépistage (information du patient +++ sur la conduite à tenir en cas de fièvre,
angine)
contrôle de la NFS et des plaquettes tous les 10 jours pendant les 2 premiers
mois et en cas d'infection fébrile, notamment ORL
Si agranulocytose = arrêt immédiat de l’ATS (réversibilité des signes)
- Réactions allergiques
cutanées +++
+/- myalgies ou arthralgies
fréquence +++
bénignes et transitoires
Que faire ?
changement d’ATS ? Mais risque de sensibilisation croisée dans 50% des cas
+/- antihistaminique
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•
-
Contre-indications
ATCD d’hypersensibilité ou d’agranulocytose
Affections hématologiques graves préexistantes
Cancers thyroïdiens TSH dépendants
• ATS = pas d’IM contre-indiquées ni déconseillées
• Automédication:
vigilance / médicaments délivrés sans ordonnance
(présence d’iode ?)
Ex: compléments alimentaires (algues riches en Iode)…
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