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Intérêt de l’Angioscanner Corps Entier dans la prise en charge du patient en Etat de Mort Encéphalique Klimt, La vie et la mort. Aude Frégeville, E. de Kerviler, C.de Bazelaire, F. Roussin, A-M Zagdanski, F.Desgrandchamps Radiologie diagnostique et interventionnelle Hôpital Saint-Louis – Paris Définition • Mort encéphalique : définition (1959 Mollaret et Goulon) Destruction irréversible et isolée de l’ensemble des centres nerveux (cœur battant) Synonyme de décès de l’individu (Circulaire D.G.S.n°96-733 du 4 déc.1996) • La mort encéphalique représente moins de 1% des décès hospitaliers Processus de prise en charge d’un donneur Accueil d'un sujet en coma grave Diagnostic de la mort encéphalique Centre autorisé Défunt Famille du défunt bilan de recherche d’absence de contre indications Procureur de la République Recueil de la non- opposition Coordination hospitalière Différent dans chaque pays ! Organisation du prélèvement Bloc opératoire Régulation Répartition et attribution Agence de la Biomédecine France : exception culturelle ... DIAGNOSTIC CLINIQUE du sujet en état de mort encéphalique DIAGNOSTIC PARACLINIQUE ET Caractère irréversible de la destruction encéphalique Pas de mouvements aux stimuli nociceptifs ; coma. 2 EEG plats et aréactifs à 4h d’intervalle OU Abolition des réflexes du tronc cérébral Épreuve d’hypercapnie Angiographie : arrêt de la circulation encéphalique Mort encéphalique : Législation Diagnostic paraclinique • Décret n°96-1041 du 02/12/1996 – Soit 2 EEG nuls et aréactifs à un intervalle minimal de 4 heures (amplification maximale, durée d’enregistrement de 30 minutes) – Soit une angiographie objectivant l’arrêt de la circulation encéphalique • Circulaire DGS n°96-733 du 04/12/1996 – L’angiographie peut être réalisé par voie artérielle ou veineuse – Critère = absence d’injection des branches encéphaliques sur une série d’images obtenues au moins 60 secondes après l’injection L’ANGIOSCANNER en est une modalité Mort encéphalique : Législation diagnostic paraclinique • EFG, Conseil Médical et Scientifique, Saisine n° S3 D2, 21/11/2000 – Multiples techniques permettant d’apprécier la vascularisation cérébrale – Validation de l’angioscanner comme technique diagnostique de mort encéphalique • AUJOURD’HUI, en 2008... – Pratique étayée par une étude d’évaluation prospective: Dupas puis Leclerc et al ont démontré son intérêt dans le diagnostic de ME Angioscanner = « gold standard » en France. Bilan des organes prélevables Dupas et al. Diagnosis of brain death using two-phase spiral CT. AJNR 1998; 19:641-647 Leclerc et al. The role of piral CT for the assessment of the intracranial circulation in suspected brain-death. J Neuroradiol 2006; 33:90-95. CRITERES DIAGNOSTIQUES DE MORT ENCEPHALIQUE PAR ANGIOSCANNER CEREBRAL ( B.Dupas et al. - Nantes... modifiés par Leclerc et al.) 1ere Phase : sans injection 2eme Phase : à 1 minute après début injection = NON OPACIFICATION Artères péricalleuses droite & gauche (1 + 1) L’OPACIFICATION des artères temporales superficielles prouve que l’injection a été faite Artères terminales du cortex droites & gauches (1 + 1) Veines cérébrales internes droite & gauche (1 + 1) Grande veine cérébrale (1) SCORE NON OPACIFICATION On s’orientede désormais vers à score de 4 : desterminales artères et des veineset intracérébrales artères du cortex veines cérébrales internes (en ENCEPHALIQUE attente de validation par l’agence MORT si SCORE à 7 de Biomédecine) Épidémiologie • • Succès chirurgical croissant des greffes Élargissement des indications de greffes • Stabilité du taux de refus => 30% d’opposition au prélèvement • Augmentation du recensement des patients en ME ⇒ 50% donneurs recensés sont prélevés Augmentation progressive du nombre d’organes greffés Croissance des listes d’attente Augmentation des médianes d’attente P E N U R 23 pmh en 2006 = 4428 organes greffés Médiane d’attente avant greffe (mois) En IdF Intervalle de confiance (mois) Médiane d’attente avant greffe (mois) En FRANCE I REINS 31,7 [31,2 35,8] 17,9 E FOIE 5,7 [5,3 - 6,3] 3,7 COEUR 3,1 [2,7 - 3,7] 4,1 Épidémiologie Évolution de la répartition des donneurs prélevés, par classe d’âge, depuis 2001: Évolution des causes de décès chez les moins de 65 ans: 0,6 83% 75% 0,5 73% 71% 71% 0,4 61% 0,3 0,2 37% 0,1 21% 0 2001 2002 2003 2004 2005 15% 2006 Traumatiques AVP Traumatiques non AVP Accident vasculaire cérébral Autres 27% 25% 24% 2% 2001 3% 3% 2002 4% 2003 0-15 ANS 2% 2004 16-60 ANS 2005 2% 2006 61 ANS ET + Vieillissement des donneurs => comorbités croissantes => « donneur limite » Épidémiologie CONTEXTE SOLUTIONS CONSEQUENCE PENURIE d’ORGANES • Amélioration du recensement dans régions peu actives « Donneur IDEAL » VIEILISSEMENT des DONNEURS • Réduction du taux de refus: 30% depuis 10 ans Balance Bénéfice/ Risque « Donneur LIMITE » • Élargissement des critères de prélevabilité d’organes NECESSITE D’UNE EVALUATION FIABLE DES ORGANES PRELEVABLES Processus de prise en charge d’un donneur... à Saint Louis... depuis 2006. Dans ce contexte législatif, compte tenu du caractère d’urgence des procédures ANGIOCT et de l’obligation de moyens (scanners multibarrettes!), Nous réalisons DANS UN MÊME TEMPS d’examen: Un ANGIOSCANNER diagnostique de mort encéphalique et un ANGIOSCANNER CORPS ENTIER afin d’évaluer les organes prélevables EN SUBSTITUTION du couple habituel RxThorax / Echographie abdomino-pelvienne : ANGIOCT Étude: Population Patients inclus consécutivement d’octobre 2006 à janvier 2008 Accueil de sujets en coma grave 27 patients (10F/17H) en état clinique de ME de 23 à 83 ans (moyenne: 53ans) Diagnostic Paraclinique de mort encéphalique Angioscanner Centre autorisé Réa. St Louis: réseau Nord Francilien Bilan de recherche d’absence de contre-indication Angioscanner Étude: Technique 60 s. Ss IV 90 s 20 s. Angioscanner : modalités pratiques • Injection – Injecteur automatique – Voie veineuse +++ – 2 cc/Kg de produit de contraste iodé – non ionique – à 3 cc/sec. Angioscanner : modalités pratiques • Bilan d’organes sans réinjection nécessaire de PDC • PDC iso-osmolaire (Visipaque®) Aspelin et al. Nephrotoxic effects in high-risk patients undergoing angiography. N Engl J Med 2003; 348:491-499 Étude: Plan d’analyse des images 1. Diagnostic de mort encéphalique: (score 7) Score de non opacification vasculaire encéphalique 2. Étage Thoracique: poumons (parenchyme / médiastin) cœur (calcifications coronaires) Étage Abdominal: foie (stéatose, dysmorphie, HTP, lésion) reins (taille, parenchyme, cavités, lésion) pancréas (calcifications) Vascularisation: MPR / MIP hépatique (artérielle +/- veineuse) rénale (artérielle et veineuse) grands axes vasculaires (Ao/ iliaques) 3. 4. Étude: Résultats PRELEVE (P) vs NON PRELEVE (NP): 27 donneurs potentiels 22 P comparaison CT/ Compte-rendus opératoires (CROFP): sensibilité de l’angioscanner corps entier pour la détection des lésions, variantes morphologiques et vasculaires de la normale 5 NP 2 Oppositions 3 Récusés du Prélèvement Multi Organes pour CI médicales générales (1tuberculose active, 2 tumeurs) Étude: Résultats NON PRELEVE (NP): 3 RECUSES du Prélèvement Multi Organes (PMO) Tuberculose pulmonaire active Tumeur hépatique Lésions pulmonaires (2daires) Patient de 76 ans, aux antécédents d’hypertension artérielle, de tabagisme et éthylisme chronique, cachectique, en EME suite à un accident vasculaire cérébral hémorragique. Découverte par angioscanner corps entier, d’un athérome artériel diffus associé à des infarctus rénaux bilatéraux. Ce patient a été prélevé de son foie (non dysmorphique). Patient de 50 ans, sans antécédent. En EME suite à une hémorragie méningée. Infarctus rénal droit; rein prélevé et non transplanté par défaut de communication des analyses radiologiques. P: Reins/ Foie / Cœur. Jeune femme de 46 ans, en EME suite à une hémorragie méningée, P: foie / rein gauche / cœur-poumon / pancréas. Découverte fortuite par angioscanner (hélice tardive, au temps excrétoire) d’anévrysmes multiples de l’artère rénale droite, contreindiquant le prélèvement du rein droit. QUIZZ... Prélevable (P) ou Non Prélevable (NP) ? P: fréquence des atélectasies chez ces patients en Réa NP: nodule spiculé malin NP: Pneumopathies bilatérales NP à TORD: bronchiolite fréquence des infections des VAS chez le patient intubé/ventilé! Ses paramètres ventilatoires étaient excellents!!! NP: et oui...bravo! QUIZZ... Prélevable (P) ou Non Prélevable (NP) ? NP: Dysmorphie hépatique P: stéatose microvésiculaire (<60%: biopsie) NP: Dysmorphie hépatique et stéatose macrovacuolaire (>30%: biopsie) NP: pancréatite chronique QUIZZ... Prélevable (P) ou Non Prélevable (NP) ? P: infarctus très localisé P: Syndrome de jonction « dilaté » lors de la transplantation P: Noter la double veine rénale droite (confluence tardive) P: Noter une artère hilaire supplémentaire Étude: Résultats Analyse Vasculaire VASCULARISATON RENALE (MPR/MIP) Artères rénales accessoires 39% Polaires supérieures ou inférieures (n=6) Supplémentaire Hilaire (n=1) => CONCORDANCE ANGIOCT/ Compte-Rendus Opératoires (CROFP) = 100% Étude: Résultats Analyse Vasculaire VASCULARISATION RENALE Veines rénales multiples (n=3) Veine rénale Gauche Rétro aortique Circum aortique Étude: Résultats Analyse Vasculaire VASCULARISATION HEPATIQUE (MPR/MIP) TC AMS Distribution artérielle MODALE Artère hépatique DROITE AGG AGG AMS Artère hépatique GAUCHE A Hép. DROITE et GAUCHE DISCUSSION (1) TECHNIQUE Avantages •Un seul déplacement du patient -> bilan complet •Matériel performant et accessible, rapide (20min) •Une seule injection de PdC (iso-osmolaire) Inconvénients •Déplacements de table (3-4 hélices) •Limite de capacité chaleur du Tube à Rayons-X •Matériel de réanimation •Placement bras le long du corps -> artéfacts (mais pas de dose limite d’irradiation) DISCUSSION (2) ANALYSE MORPHOLOGIQUE D’ORGANE Concordance analyse radiologique / CROFP ≈ 100% • 110 organes prélevables, 33 NP par analyse CT Discordances: • Malformation des cavités excrétrices rénales non détectée (double uretère) -> Nécessité d’un temps excrétoire ? • Fréquences des atélectasies pulmonaires déclives -> ? Quid du compte-rendu radiologique? Pas de guidelines dans la littérature... Rester descriptif et non alarmiste: la décision de prélèvement est radio-clinique (PaO2/FiO2) DISCUSSION (3) ANALYSE VASCULAIRE Hélice artérielle thoraco-abdomino-pelvienne analyse MPR et reconstructions MIP: concordance 100% - variantes artérielles / veineuses rénales - variantes artérielles de la distribution modale hépatique - degré d’athéromatose des grands axes artériels -> Réduction des complications associées aux procédures de prélèvement (plaies vasculaires et hémorragies) -> Réduction des temps opératoires -> Planification des procédures: longueur de section des vaisseaux prélevés (VCI) Choix du site d’anastomose -> Temps parenchymateux, en cas de SPLIT Transplantation, étude des veines sus hépatiques Conclusion (1) • Méthode fiable, rapide, peu invasive All in one! (alternative Rx/ Echo) • Angioscanner corps entier dépiste les CI au prélèvement, variantes morphologiques et vasculaires modification des prises en charges chirurgicales • Pré-requis : – Technique rigoureuse, reproductible – Patient hémodynamiquement stable, optimisation pulmonaire – Interprétation par un radiologue senior • Transmission des données radiologiques au chirurgien dans l’urgence: coordination hospitalière +++ Conclusion (2) Protocole optimal + temps excrétoire rénal ?
