4ème SEMESTRE : MAI 2011-NOVEMBRE 2011
RSCA N°3
Stage niveau 1, médecine générale
Interne : Delphine Lorgerie
Tuteur : Olivier Leprisé
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1. Le récit de la situation
Je suis actuellement en stage en médecine générale au centre médico-social de Sevran dans
le 93.
J'ai fait la connaissance de Monsieur MB lors de mon premier jour de stage.
C'est un patient de 48 ans, d'origine Africaine, marié et père de 2 enfants. Il est agent de
sécurité incendie dans une entreprise située à Paris. Monsieur MB est suivi au CMS depuis
2004, jusqu’ici uniquement pour des épisodes de viroses.
Son principal ATCD est une psychose hallucinatoire chronique de type paranoïaque, suivi
au CMP de Sevran.
Ses traitements ont été modifiés plusieurs fois pour des raisons de mauvaise tolérance.
Ce patient a été hospitalisé à une seule reprise en 2007, en HDT par son psychiatre, pour
une décompensation psychiatrique à type de troubles délirants et persécutifs associés à des
troubles dépressifs. Les suites de cette hospitalisation se sont avérées simples, avec un retour
à un bon équilibre thérapeutique.
Son dernier traitement qui était jusque là bien équilibré et toléré se compose de:
RISPERDAL 2 mg matin et soir, EFFEXOR LP 75 1 fois par jour, SERESTA 50 1 fois par
jour.
On ne retrouve aucun autre ATCD chez ce patient hormis un tabagisme actif à un paquet par
jour, aucune prise de toxiques associée. Monsieur MB a tenté à plusieurs reprises un sevrage
tabagique sans succès.
Nous sommes le 3 Mai lorsque je rencontre ce patient. Il a consulté il y a 4 jours pour une
agression physique survenue alors qu'il se rendait à son travail. Il présentait une entorse de
cheville gauche, des douleurs de l'épaule gauche et une dermabrasion cutanée au niveau de la
joue gauche de 2 cm de diamètre. Un certificat d'accident de travail a été réalisé associé à un
arrêt de travail.
Un traitement par antalgiques, glaçage, attelle de cheville a été prescrits ainsi que des soins
locaux pour la dermabrasion cutanée.
Il consulte ce jour pour anxiété et insomnie, il nous dit avoir arrêté son traitement
psychiatrique depuis 2-3 jours car il présentait des énurésies nocturnes, d'autant plus gênantes
qu'il vit dans une situation sociale précaire, dans un petit appartement et dort dans la même
pièce que sa femme et ses 2 enfants.
Il a pris contact la veille avec son psychiatre qui l'a reçu en consultation. D'après Monsieur
MB, le psychiatre n'a pas entendu sa plainte et lui a demandé de reprendre son traitement à
l’identique. Aucune modification n'était à envisager selon lui.
Dans ce contexte nous avons proposé au patient de reprendre l'EFFEXOR et le SERESTA
et avons introduit de l'ATARAX 100 1/2 au coucher en attendant de prendre un nouvel avis
psychiatrique. Un suivi rapproché en consultation a été proposé.
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Nous revoyons le patient le 6 Mai soit 3 jours après, il est logorrhéique, ne tient pas en
place, a des propos confus et délirants. Il dit avoir des problèmes d'argent à cause de
la banquière qui l'empêche de retirer de l'argent alors que ses comptes sont « pleins ». Il nous
dit qu'il va falloir aller régler ça avec elle, qu'elle va « comprendre ». Il nous parle également
d'une maitresse qu'il aurait, d'une grande maison qu'il va prochainement acquérir ainsi que 2
voitures.
Le patient est très difficile à canaliser mais finalement fini par écouter ma maitre de stage. Il
n'a en fait pas pris le traitement qui lui avait été prescrit. Elle lui explique qu'il faut reprendre
un traitement, essayer de se calmer, laisser un peu de temps passer avant d'entreprendre des
démarches auprès de sa banque, que les choses vont s'arranger. Le patient est alors apaisé,
soulagé et accepte un nouveau traitement.
Après discussion avec lui sur ces précédents traitements, on se met d'accord sur du
ZYPREXA qu'il dit avoir bien toléré par le passé et on reprend le traitement par SERESTA et
EFFEXOR. Il a rendez vous dans les jours qui viennent au CMP où le traitement sera
réévalué.
Le vendredi 13 Mai, le patient se présente à la consultation. Il est toujours aussi perturbé et
délirant. Il a pris le ZYPREXA puis l'a arrêté devant la récidive des énurésies nocturnes. Il
présente des insomnies majeures, se dit épuisé par tout ce qui se passe en ce moment.
Ma maitre de stage lui propose donc une hospitalisation afin qu’il se repose et que l'on
trouve un traitement adapté.
Le patient accepte cette proposition assez facilement car il pense lui aussi qu'il est épuisé, et
qu'il ne va pas pouvoir tenir très longtemps dans cet état. La question de l'HDT s'est posé,
mais étant donné la coopération du patient nous avons préféré ne pas le faire et laisser le soin
aux psychiatres de prendre cette décision.
Cependant, Monsieur MB nous disait ne pas être disponible immédiatement pour
l’hospitalisation car il devait aller chercher les enfants à l'école et attendre que sa femme
revienne du travail.
Dans ce contexte nous avons demandé au patient de contacter son frère qui logeait pour
quelques jours chez lui pour qu'il l'accompagne aux urgences et qu'il organise avec la femme
de Monsieur MB la sortie d'école.
Nous avons donc fait patienter le patient à l'infirmerie du centre, et une fois son frère arrivé,
appelé une ambulance pour les conduire aux urgences psychiatriques, après les avoir prévenus
par téléphone.
C'est avec surprise que nous voyons 3 jours plus tard, le 16 Mai revenir en consultation le
patient. Il a été décidé de ne pas l'hospitaliser après son passage aux urgences, son traitement
a été arrêté et remplacé par de l'ABILIFY 15 1/j et du LOXAPAC 50 1/J.
Monsieur MB nous dit bien tolérer ce traitement et se sentir beaucoup mieux. Un suivi avec
son psychiatre été programmé de façon rapproché pour les jours à venir.
Concernant les lésions faisant suite à son agression, la dermabrasion cutanée est cicatrisée,
quelques douleurs persistent au niveau de l'épaule et de la cheville traitées par antalgiques de
palier 1.
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Nous avons revu Monsieur MB 15 jours plus tard. Son état psychiatrique était stable, les
consultations avec le psychiatre se passaient bien.
Il se présentait ce jour suite à une lettre reçu de son employeur lui expliquant que sa société
contestait son accident de travail car il ne travaillait pas ce jour là, et qu'il ferait probablement
partie du prochain plan de licenciement.
Nous avons été assez surprises de cette lettre et quand nous avons réinterrogé le patient il
nous a dit qu'en effet il ne travaillait pas ce jour là, qu'il s'était trompé et avait été agressé
devant chez lui !!
La situation s'est alors compliquée a niveau administratif puisque tous les documents d’arrêt
de travail avaient été faits en accident de travail et non en maladie.
Nous avons pris contact avec le médecin conseil de la CPAM, qui nous a expliqué la
conduite à tenir. Il a enregistré dans le dossier du patient nos informations puis la procédure a
consisté à faire un duplicata en maladie et l'accompagner d'une lettre expliquant la situation.
La situation est en cours de régularisation.
Depuis Monsieur MB a repris son travail, il n’a pas été licencié à ce jour mais a été déplacé
dans une autre entreprise beaucoup plus loin de son domicile. Son état psychiatrique est
actuellement stabilisé.
2. Les axes de recherche
Le choix de ces axes a été motivé par les difficultés que j’ai rencontré au cours des
différentes consultations avec ce patient.
La connaissance des neuroleptiques en médecine générale est primordiale car même si nous
n’instaurons que rarement un traitement par neuroleptiques, le nombre de patients suivi par
neuroleptiques en médecine générale et très important, et nous devons être à même de gérer
les complications des neuroleptiques et les adaptations thérapeutiques.
Un des problèmes principaux dans la gestion de ce patient a été l’absence de coopération
médecin généraliste-psychiatre, il m’est donc apparu important de rappeler l’offre de soins qui
existe en psychiatrie permettant ainsi dans l’avenir de mieux savoir comment prendre en
charge les patients présentant des pathologies psychiatriques ainsi que les modalités
d’hospitalisation en urgence d’un patient à partir du cabinet.
A. Les neuroleptiques : comment les utiliser ?
On distingue à l’heure actuelle les neuroleptiques « classiques » de première génération des
neuroleptiques dits « atypiques » de 2ème génération.
Les neuroleptiques « classiques »bloquent les systèmes dopaminergiques centraux (blocage
post-synaptique), en particulier D2. A faible dose, il y aurait un blocage à prédominance pré
synaptique d’où découlerait l’effet antidéficitaire.
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Pour rappel, le système dopaminergique assure plusieurs rôles :
- régulation de la vie émotionnelle et contrôle de la motivation
- modulation de la perception
- organisation des comportements adaptatifs
- contrôle de la motricité
- inhibition de la sécrétion de prolactine
Les neuroleptiques dits « atypiques » présentent un profil d’action pharmacologique
différent des neuroleptiques « classiques » :
- moins d’effet sur les D2, plus d’effets sur les sérotoninergiques, noradrénergiques,
GABAergiques
- peu ou pas d’effets secondaires extrapyramidaux
- faible élévation des taux de prolactine, plus de prise de poids
- actions sur les symptômes positifs et négatifs de la schizophrénie
- action sur l’humeur
- pas d’effets délétères sur les fonctions cognitives
Les neuroleptiques sont classés selon la prédominance de leur activité clinique :
- action antiproductive : contre le délire, les hallucinations, l’excitation psychique
- action antidéficitaire : action désinhibitrice dans les schizophrénies hébéphréniques
- action sédative : contre l’angoisse majeure, l’excitation psychomotrice de toute nature
Cependant il n’existe pas de classification consensuelle.

Indications des neuroleptiques
- états psychotiques aigus : bouffée délirante aiguë, phase aiguë d’une schizophrénie,
psychose du post partum
- états confuso-oniriques (délirium tremens)
- état dépressif, mélancolie délirante ou anxieuse
- accès manique délirant, agité ou anxieux
- états psychotiques chroniques : schizophrénie, psychose hallucinatoire chronique,
paraphrénie…
- autres : hypochondrie, psychopathie, mouvements anormaux, sevrage alcoolique,
toxicomanie, nausées, vomissements, algies rebelles
- les indications neurologiques sont les tics et la maladie Gilles de la Tourette

Effets secondaires des neuroleptiques, comment les prendre en charge ?
 Effets neurologiques
* Effets extrapyramidaux précoces
- Dyskinésies aiguës : Ce sont des contractures musculaires brusques qui peuvent intéresser
n’importe quelle partie du corps. Elles surviennent dans les 36h après le début du traitement.
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Cependant, elles peuvent aussi apparaitre dans les semaines ou les mois qui suivent
l’instauration du traitement. Un traitement par tropatépine-lepticur® est mis en place pendant
la phase aiguë en IM puis relais per os par tropatépine-lepticur® ou bipéridène-akineton
retard®. Par la suite, il faut essayer de diminuer progressivement les doses. On peut
également utiliser en cas de contre indications les benzodiazépines et les β bloquants.
- Syndrome parkinsonien : d’apparition plus tardive, signe une imprégnation par les
neuroleptiques. Se traduit par la triade : akinésie, hypertonie et tremblements (à la différence
de la maladie de parkinson, association de tremblements de repos et d’action). Traitement :
dans un premier temps, on peut essayer de diminuer les doses de neuroleptiques ; en cas
d’impossibilité ou d’échec, on a recours aux antiparkinsoniens de synthèse : bipéridèneakineton LP®, tropatépine-lepticur®, trihexyphénidyle-parkinane LP®. Après 3 mois de
traitement il est conseillé de tenter de diminuer progressivement les doses afin de les arrêter
ou de trouver la posologie minimale efficace.
- Syndrome hyperkinétique : l’akathisie (piétinement incessant) et la tasikinésie (besoin de
mouvement, parfois irrépressible) sont les plus fréquents des effets secondaires des
neuroleptiques. Il s’observe plus souvent lors de l’utilisation de neuroleptiques
antidéficitaires. Le traitement pose un réel problème en raison de la faible efficacité des
antiparkinsoniens de synthèse. En cas d’échec, on peut proposer les benzodiazépines,
l’alimémazine-théralène®, le propranolol-avlocardyl ®.
* dyskinésies tardives
Elles représentent le problème majeur des neuroleptiques. Le risque de survenue est de
0,05%. La prévalence est accrue chez le sujet âgé et la femme. Les neuroleptiques atypiques
auraient une moindre incidence de dyskinésies tardives.
On ne doit parler de diskinésies tardives qu’après 3 mois de traitement neuroleptique
continu.
On observe des dyskinésies atteignant l’ensemble d’une région (région oro-faciale, région
des membres, région du tronc) ou plus particulièrement l’un des muscles de la région (langue
uniquement). Elles peuvent coexister avec d’autres signes extrapyramidaux.
A ce jour, il n’existe pas de traitement. Le meilleur traitement reste préventif : adapter le
traitement neuroleptique pour atteindre la posologie minimale efficace. Si l’état le permet, il
est souhaitable de changer, de diminuer ou d’arrêter les neuroleptiques. Les correcteurs
antiparkinsoniens sont impérativement arrêtés. En cas de rechute après l’arrêt du traitement
par neuroleptiques, on doit reprendre le traitement par un neuroleptique sédatif type
chlorpromazine-largactil®. Malgré l’arrêt des neuroleptiques, il y a environ 30% de
diskinésies tardives irréversibles (nécessité d’un délai de 6 mois pour parler d’irréversibilité).
* crises comitiales
En dehors de la clozapine-leponex® (dose>600mg), elles sont rares. Lorsqu’une crise
apparait, la surveillance EEG voire une thérapeutique anticomitiale s’impose.
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 Effets neurovégétatifs
* effets anticholinergiques
Ils peuvent être de 2 types :
- centraux : hyperthermie, convulsion, confusion, troubles de mémoire isolés
- périphériques : constipation, iléus paralytique, sécheresse buccale, troubles de
l’accommodation, sensation de flou visuel, mydriase, augmentation de la pression intra
oculaire, rétention d’urine
Ils s’observent surtout avec les neuroleptiques sédatifs. Ces effets sont considérablement
augmentés par les antiparkinsoniens de synthèse et sont le plus souvent dus aux correcteurs
qu’aux neuroleptiques.
Le traitement est symptomatique.
* Effets cardio vasculaires (effets alpha adrénolytiques)
Ils se traduisent par un effet sédatif et par des modifications tensionnelles (hypotension
orthostatique avec tachycardie réflexe).
Cet effet s’atténue spontanément en 2-3 semaines. On propose des mesures préventives en
attendant: mobilisation lente du patient, passage à la position assise avant de se lever. Si
besoin on peut proposer un traitement médicamenteux : dihydro-ergotamine® ou yoimbine®.
* Effets sur la régulation thermique
- hypothermie bénigne : sans gravité si T°> 35.5°, pas d’arrêt du traitement
- hyperthermie bénigne isolée : à 37,5-38° : banale
- « coup de chaleur » : par vulnérabilité accrue, T°>41° sans sudation, prévention par une
bonne hydratation
- syndrome malin des neuroleptiques : complication la plus grave des neuroleptiques.
Affection exceptionnelle 0,07 à 1% mais qui présente un pronostic sombre (25% de
mortalité).
Pour porter le diagnostic 3 critères sont nécessaires :
1. fièvre, élevée, supérieure à 38°, d’augmentation rapide, avec troubles de la
conscience, et exagération du syndrome pyramidal
2. prise de neuroleptiques
3. absence de toute autre cause de température
Tous les neuroleptiques peuvent entrainer un syndrome malin des neuroleptiques, sans lien
avec la posologie ou la durée de traitement.
Les signes précurseurs sont essentiels à repérer, car c’est à ce stade précoce que l’arrêt des
neuroleptiques peut permettre d’éviter la phase d’état qui est atteinte en 48h mais parfois en
quelques heures.
Le traitement repose sur une identification précoce du syndrome malin, l’arrêt de tous les
neuroleptiques, la correction des désordres hydro-électrolytiques, du collapsus, de
l’insuffisance rénale aiguë de l’hyperkaliémie. Le dantrolène-dantrium® est utilisé pour
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réduire la rigidité spastique, l’hyperthermie et la rhabdomyolyse. La bromocriptine-parlodel®
est utilisée pour diminuer la température et la rigidité musculaire.
Au décours, les neuroleptiques ne sont pas contre indiqués, en dehors des neuroleptiques
d’action prolongée. En revanche, il faut réintroduire à dose progressive un neuroleptique
d’une famille différente.
 Effets métaboliques et endocriniens
- prise de poids, parfois supérieure à 10 kg notamment avec les neuroleptiques de 2ème
génération.
- syndrome aménorrhée galactorrhée, cède à l’arrêt du traitement
- troubles sexuels : impuissance, parfois totale, retard à l’éjaculation ou anéjaculation,
anorgasmie, frigidité. Ces troubles sont réversibles à l’arrêt du traitement
 Effets immuno-allergiques et toxiques
- photosensibilisation, érythème au soleil
- rétinites pigmentaires
- dépôts pigmentaires au niveau de la chambre antérieure de l’œil, de la cornée, du cristallin
- ictère cholestatique : guérison à l’arrêt du traitement
- agranulocytose : rare sauf avec la clozapine-leponex® (risque pour 1% des patients) qui
exige un protocole hospitalier spécifique de surveillance de la NFS
 Effets psychiques
- Syndrome d’asthénie, passivité, indifférence : cet effet est un temps nécessaire dans le
traitement d’une phase délirante aiguë. Il s’observe particulièrement avec les neuroleptiques
sédatifs et rarement avec les neuroleptiques antidéficitaires. Cependant, cet effet peut être
considéré comme iatrogène lors d’un traitement prolongé car il empêche la reprise des
activités. Il faut alors diminuer la posologie pour l’ajuster à l’activité du patient. Attention, ce
tableau n’est pas toujours facile à différencier d’un tableau dépressif associé ou d’une
évolution déficitaire de la schizophrénie.
- Etat confusionnel : il est rare. Il est aggravé par les antiparkinsoniens de synthèse.
- Etat dépressif : il est important mais pas toujours facile de différencier un ralentissement
psychomoteur d’origine dépressive du ralentissement par effet extrapyramidal des
neuroleptiques, du ralentissement par effet « d’indifférence psychomotrice des
neuroleptiques, du cours évolutif de la schizophrénie ».
- Etat anxieux : les réactions anxieuses sont fréquentes lors des premiers jours de traitement
ou lors de l’utilisation de neuroleptiques antidéficitaires ou lors de la survenue d’un effet
extrapyramidal. Les benzodiazépines peuvent alors être utilisées. La prévention d’une
réaction anxieuse, lors des effets extrapyramidaux, doit être effectuée par une information
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adéquate du patient et de son entourage, et par l’instauration d’un correcteur antiparkinsonien
dès l’apparition des premiers signes de dyskinésie.
- Somnolence : principalement due aux neuroleptiques sédatifs, prédomine au début de
l’instauration du traitement. Si elle persiste au long cours, on peut diminuer la posologie
quotidienne en privilégiant la prise vespérale ou bien choisir un neuroleptique moins sédatif.
 Autres effets indésirables divers
- Effets tératogènes : contre indication pendant le premier trimestre de la grossesse. En cas
d’absolu nécessité, on utilise préférentiellement un neuroleptique commercialisé depuis
longtemps, à une posologie minimale et pendant une durée limitée. Lors d’exacerbations
délirantes pendant la grossesse on a recours à la sismothérapie.
- Nausées, vomissements
- Accidents thrombo-emboliques : chez des sujets âgés, prédisposés
- Modification ECG : élévation du QT, diminution de l’onde T, trouble du rythme

Contre indications des neuroleptiques
Il n’existe pas de réelle contre indications aux neuroleptiques. Les contre indications sont
liées aux effets indésirables de ces médicaments.
- parkinson, sclérose en plaques, porphyrie : éviter les neuroleptiques en raison du risque de
syndrome extrapyramidaux
- phéochromocytome : pas de benzamides (sulpiride-dogmatil®, amisulpride-solian®)
- glaucome par fermeture de l’angle et adénome prostatique : éviter les neuroleptiques très
anticholinergiques et l’association avec les correcteurs antiparkinsoniens.
- insuffisance hépatique, cardiopathies, coronariens : contre indication relative, utiliser les
neuroleptiques avec précaution
- sujet âgé : danger de chute, d’iléus paralytique
- grossesse : éviter la prescription au premier trimestre et à l’approche du terme
- syndrome catatoniques : contre indication initiale aux neuroleptiques en raison du risque de
syndrome malin
En cas de nécessité absolue, utiliser :
- sulpiride-dogmatil® chez le parkinsonien et le porteur de glaucome à angle fermé
- chlorpromazine-largactil® chez la femme enceinte

Interactions médicamenteuses
- L’association à la lévodopa est contre indiquée en raison d’un antagonisme réciproque, de
même avec les autres agonistes dopaminergiques.
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- Les neuroleptiques peuvent potentialiser les antihypertenseurs et les dépresseurs du SNC
dérivés morphiniques, barbituriques, benzodiazépines, carbamates, hypnotiques,
antidépresseurs sédatifs, antihistaminiques H1, sédatifs antihypertenseurs centraux…).
- L’association au lithium serait confusiogène
- La coprescription de valpromide-dépamide® ou divalproate de sodium-dépakote ® entraine
l’équivalent d’une augmentation de 30-40% des doses de NLP.
NB : à noter, l’association à l’alcool entraine une majoration du potentiel sédatif.

Modalités de prescription
 Mise en route de traitement
- Privilégier la monothérapie
- Examen clinique complet notamment poids, tension artérielle, T°, examen neurologique
- ECG si > 40 ans ou facteurs de risque cardio-vasculaires
- Bilan sanguin initial : NFS, ionogramme sanguin, bilan rénal, glycémie et bilan lipidique, β
HCG au moindre doute
- Augmentation progressive de la posologie
 Pendant le traitement
- Surveillance de la tolérance :
- Examen clinique complet notamment poids, tension artérielle, pouls, température, examen
neurologique, transit, diurèse
- Bio : NFS, glycémie, bilan lipidique, bilan hépatique
- ECG
- Réévaluation régulière de la posologie
 En fin de traitement
- Diminution progressive des doses sur plusieurs semaines
- Surveillance régulière à l’arrêt du traitement
NB : rappel sur les neuroleptiques d’action prolongée :
Indications :
- multiples rechutes antérieures de la maladie
- poussées sévères de la maladie à l’origine de désocialisation importante, troubles du
comportement graves et préjudiciables, nécessité de prescription de plusieurs
neuroleptiques à forte dose.
- problèmes d’observance
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Il existe plusieurs inconvénients :
- risque de dystonies aiguës en début et fin de prise
- épuisement de l’effet en fin de prise
- absence d’arrêt possible en cas de syndrome malin des neuroleptiques
- rigidification de la relation
Pour la mise en route du traitement, une hospitalisation est nécessaire pour administration
du produit père pendant au moins 15 jours per os.
La plupart ont une demi-vie d’environ 3 semaines, le régime stationnaire est donc obtenu
entre la 3ème et la 4ème injection.
B. Organisation de l’offre de soins en psychiatrie adulte
En France, les services publics de psychiatrie sont sectorisés. Tous les départements français
sont divisés en zones géographiques appelées secteurs. Dans chaque secteur, une même
équipe assure tous les soins psychiatriques pour la population habitant dans cette zone.
Les soins pour les enfants ou les adolescents et ceux pour les adultes ne sont pas assurés par
la même équipe. Il existe 815 secteurs de psychiatrie pour adultes et 320 secteurs de
psychiatrie pour enfants et adolescents.
Les soins sont assurés par une équipe pluridisciplinaire : psychiatres, pédopsychiatres,
psychologues, infirmiers, orthophonistes, psychomotriciens, assistants de travail social,
ergothérapeutes… Chaque secteur de psychiatrie est rattaché administrativement à un centre
hospitalier (général ou spécialisé).

CMP (Centre Médico Psychologique)
Le CMP constitue la plaque tournante des soins en psychiatrie. C’est une unité d’accueil et
de coordination en milieu ouvert, organisant des actions de prévention, de diagnostic, de soins
ambulatoires et d’interventions à domicile, mise à la disposition d’une population.
Les objectifs des CMP sont :
- dispenser des soins ambulatoires à proximité du domicile avec la même équipe que celle
qui réalise les soins hospitaliers ou les autres alternatives à l’hospitalisation
- raccourcir ou éviter les hospitalisations
L’équipe est multidisciplinaire :
- accueil infirmier au début des soins puis en accompagnement
- assistante sociale
- consultations psychiatriques
- bilans et psychothérapies par les psychologues
- secrétariat administratif
Le CMP se doit d’être aisément accessible, par ses heures d’ouverture, sa localisation, et les
modalités d’accueil, tout particulièrement lors de la première prise de contact.
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Malheureusement ces structures sont souvent débordées et les délais pour la prise de rendez
vous très longs.
En cas de nécessité urgente d’adresser un patient au CMP, il faut insister auprès de
l’infirmière d’accueil pour au moins avoir un rendez vous rapide d’accueil infirmier qui est
déjà une réponse en soi.

Centres de crise
Ce sont des centres d’accueil permanents, dépendants administrativement du centre
hospitalier psychiatrique, destinés aux soins des patients du secteur.
Ils disposent de quelques lits permettant des prises en charge intensives et de courte durée,
de répondre aux situations d’urgence et de détresse aiguë ou aux situations de post urgence en
hospitalisation libre.
Ils sont ouverts 24h/24, disposent d’une permanence téléphonique reliée avec les
organismes d’aide médicale urgente et organisant l’accueil, l’orientation et le cas échéant, les
soins ambulatoires et à domicile nécessaires.
Les patients qui doivent être adressés sont :
- les patients connus du secteur en rechute ou dans une situation sociale précaire ne
permettant pas le retour d’emblée au domicile
- les patients présentant des troubles permettant l’hospitalisation libre, le séjour en petite
unité avec un personnel restreint : épisodes dépressifs, décompensation psychotique sans
troubles du comportement, parfois crise suicidaire
- les personnes âgées démunies au domicile sans troubles du comportement
Cette prise en charge évite notamment une hospitalisation dans des structures plus lourdes
qui pourrait être de plus longue durée et permet d'orienter rapidement sur les lieux de soins ou
d'aide adéquate.

Hospitalisation à temps complet
Les unités d'hospitalisation à temps complet sont des lieux de soins, de prévention et
de diagnostic sous surveillance médicale, 24 heures sur 24 répondant aux besoins de
santé mentale d'une population soit d'adultes soit d'enfants et d'adolescents.
Les unités d'hospitalisation à temps complet peuvent être situées dans des centres
hospitaliers spécialisés, des centres hospitaliers généraux, des établissements privés
participant au service public hospitalier et des maisons de santé pour maladies mentales.
Dans tous ces établissements, les unités d'hospitalisation à temps complet doivent
comporter des locaux spacieux pour permettre:
- une vie privée et collective des patients
- l'organisation de toute activité soignante et hôtelière collective
- l'installation de bureaux de consultation
- des soins individualisés aux patients en état d'agitation ou devant être protégés et
surveillés
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Cette unité doit comporter un personnel en nombre et en qualité suffisants pour
assurer des soins actifs et une surveillance continue de jour et de nuit.
Les orientations thérapeutiques des unités de soins à temps complet peuvent être
spécifiques, par exemple: unité de psychiatrie générale ou infanto-juvénile, de gérontopsychiatrie, de déchronicisation et de réinsertion, d'alcoologie, de déficients mentaux
psychiatriques...
Ces unités peuvent être intersectorielles.

Hôpital de nuit
Les hôpitaux de nuit fonctionnent souvent à l'intérieur des services d'hospitalisation à
temps complet.
Le patient a acquis une certaine autonomie dans la journée mais a besoin d'une prise
en charge la nuit et pendant le week-end. Ces temps correspondent dans le processus de
réinsertion à des périodes de particulière vulnérabilité et d'angoisse.
Le patient en hôpital de nuit peut bénéficier éventuellement d'une double prise en
charge: hôpital de nuit et centre d'aide par le travail (C.A.T.) par exemple. Il peut
également aller en atelier protégé ou avoir déjà réintégré un milieu de travail normal à
temps partiel ou temps plein.
Le personnel n'est pas différent de celui d'un service d'hospitalisation à temps complet

Hospitalisation de semaine
L’hospitalisation de semaine correspond souvent à une hospitalisation de semaine ou
parfois à une urgence de début de semaine. Elle a lieu du lundi au vendredi pour des
patients traités pour une crisse brève qui n’excède pas la semaine, ou pour ceux dont
l’état et les conditions de vie permettent d’envisager un retour à domicile à la fin de la
semaine.

Hospitalisation à domicile
Elle permet pour certains patients, par l'intermédiaire d'un soutien thérapeutique
intense à domicile:
- d'éviter de prolonger l'hospitalisation à temps plein
- de rompre progressivement avec le milieu protégé du centre hospitalier spécialisé
Elle vise à:
- "désaliéniser" par une réponse précisément adaptée à l'environnement
- permettre une action de prévention par une information, des conseils, un soutien
auprès de cet entourage
- éviter le rejet du patient dont les symptômes sont générateurs d'angoisse
Dans le cadre de l'hospitalisation à domicile, les interventions peuvent avoir lieu au
domicile, à l'appartement associatif, dans tout autre substitut du domicile du patient.
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Le patient doit avoir la capacité d'assumer seul ou à l'aide de son entourage les
horaires de non-intervention ou de faire appel à une structure spécialisée pour une
éventuelle urgence.

Hôpital de jour
Les hôpitaux de jour assurent des soins polyvalents individualisés et intensifs
prodigués dans la journée, le cas échéant à temps partiel.
Ils ont pour objectif d'optimiser l'insertion des personnes dans leur milieu familial,
scolaire ou professionnel.
Ces soins s'adressent à une population d'adultes ou d'enfants qui ont été ou non
hospitalisés. Cette structure peut avoir une vocation spécialisée pour les personnes
âgées, pour les adolescents, ou toute autre population.

CATTP (Centre d’Accueil Thérapeutique à Temps Partiel)
Les centres d'accueil thérapeutique à temps partiel visent à maintenir ou favoriser une
existence autonome par des actions de soutien et de thérapie de groupe.
Cette formule de soins s'adresse à une population ayant des difficultés à s'insérer dans
le tissu social (par détresses psychologiques ou sociales) ou à des patients nécessitant
une hospitalisation ou non.
Cet accueil et l'utilisation d'activités adaptées ont pour but d'éviter l'isolement et la
perte des capacités relationnelles affectives ou cognitives.
Le CATTP peut constituer le prolongement de l'activité d'un CMP, fonctionner dans
les mêmes locaux et concerner ou non les mêmes patients.
L'activité du CATTP se distingue de l'activité de l'hôpital de jour dans le mode de
prise en charge et par sa durée. Dans un CATTP s'effectue un travail essentiellement
orienté vers les relations du patient à autrui et vers la reconstruction de son autonomie
entre autre par des gestes usuels et divers modes d'expression. La prise en charge est
généralement plus ponctuelle que dans un hôpital de jour.

Ateliers thérapeutiques
Les ateliers thérapeutiques ont pour objectif de ré-entraîner à l'exercice de l'activité
professionnelle, d'assurer un soutien aux patients dans une démarche de resocialisation
et de reprise d'une vie autonome.
Ils accueillent des personnes ayant un lieu d'hébergement mais présentant des
difficultés à reprendre une vie sociale.
L'organisation des temps et des activités est élaborée de façon à permettre au patient
de s'inscrire dans une réalité quotidienne de fonctionnement par rapport au travail et à la
vie sociale ainsi que dans un projet d'autonomisation.
14

Les appartements thérapeutiques
C'est une unité de soins, à visée de réinsertion sociale, mise à la disposition de
quelques patients pour des durées limitées et nécessitant une présence importante sinon
continue des personnels soignants.
Cette structure concerne souvent des malades au passé psychiatrique lourd.
Ils sont le plus souvent loués par l'établissement hospitalier ou l'association participant
au service public, ils sont plus mobiles que le centre de post-cure et, suivant l'évolution
démographique et les changements dans la ville, ils peuvent être aisément désinvestis
dans le quartier, et réaménagés dans un autre.
Plus encore que dans un centre de post-cure traditionnel, la vie des patients doit tendre à
se rapprocher d'une vie normale:
- association, dans la limite des possibilités de chacun, à l'organisation, à la gestion du
quotidien à l'intérieur de l'appartement,
- ouverture sur la ville, le village, soins à l'extérieur (psychothérapie en centre médicopsychologique par exemple), participation à la vie locale, à des activités organisées
pour toutes les populations.

Centre de post cure
Il s'agit d'unités de moyen séjour destinées à assurer, après la phase aiguë de la
maladie, le prolongement des soins actifs ainsi que les traitements nécessaires à la
réadaptation en vue du retour à une existence autonome.
Cette formule s'adresse à une population de patients dont l'état a évolué selon des
alternances de crises et de rémissions sans altérer gravement les potentialités de
mobilisation.
Les centres de post-cure peuvent être implantés dans l'enceinte de l'établissement
hospitalier, mais nettement différenciés des locaux d'hospitalisation à temps complet.
Leur implantation au sein de la communauté est préférable.
L'ouverture aux résidents peut être diversifiée selon le projet thérapeutique (temps
plein ou temps partiel)

Conclusion
L’organisation des soins en psychiatrie est souvent mal connue du fait d’un partenariat
médecin-équipe psychiatrique difficile à instaurer.
L’accès pour les patients à ces différentes structures est coordonné par l’équipe du CMP.
Le médecin généraliste a lui peu de place dans les décisions de prise en charge du patient.
Cependant il parait primordial qu’une relation s’instaure entre le médecin généraliste et
l’équipe psychiatrique pour permettre une prise en charge plus globale et savoir comment
orienter le patient en cas de décompensation ou de situation à risque de décompensation.
15
C. Hospitalisation en urgence d’un patient sans son
consentement
L’urgence psychiatrique se compose d’un vaste ensemble de situations et de pathologies
ayant en commun la nécessité d’une réponse urgente. De nombreux protagonistes sont
concernés. La difficulté réside dans ce polymorphisme, bien différent de l’urgence médicale
ou chirurgicale, dominée par le risque vital. Ici on dit qu’il y a un risque d’aggravation si
aucune réponse n’est fournie et « attendre la demande » n’est plus de mise actuellement.
La réponse à l’urgence psychiatrique repose sur l’accueil et l’orientation. Elle se complète
par le travail de crise pour une durée brève, tant sur le plan hospitalier (lits d’hospitalisation
pour 48-72h) que sous forme ambulatoire, des consultations de post urgence au sein du site
des urgences ou immédiatement en aval, au sein du dispositif psychiatrique. Cette réponse
graduée représente la condition impérative de la réussite de l’intervention d’urgence.
L’urgence psychiatrique déborde du cadre privé pour se déverser dans le social comme une
crise qui n’aurait pas du en arriver là. Il n’y a pas de fausse urgence quand le but est de
dépister et d’empêcher une aggravation. La difficulté de l’investigation réside dans le
caractère caché de cette souffrance.
Une situation est dite urgente si la réponse ne peut être différée au-delà de 6h et si le
pronostic s’aggrave en l’absence d’intervention immédiate.
Les urgences psychiatriques correspondent à 4 situations bien répertoriées :
- les crises situationnelles ou réactionnelles à un évènement
- les moments aigus d’une pathologie psychiatrique, connue ou inaugurale
- les pathologies mixtes ou intriquées comportant un aspect somatique non stable
- les demandes urgentes de l’entourage concernant une situation ancienne, plus
ou moins enkystée, nécessitant brutalement un placement, un certificat et dues
à une modification du contexte, parfois appelées urgences surajoutées.
Il y a lieu de définir à chaque fois laquelle de ces situations est en jeu.

Décision d’hospitalisation
Quand une décision d’hospitalisation sans consentement est envisagée pour un patient connu
et/ou suivi, il est recommandé pour une aide à la décision de faire appel systématiquement à
ses référents habituels :
- services hospitaliers de secteur
- CMP
- psychiatre libéral ou médecin généraliste
En l’absence de référent habituel ou en cas d’impossibilité à le joindre, il est recommandé de
s’adresser soit directement, soit par l’intermédiaire du SAMU, à un psychiatre du service
d’accueil des urgences ou du CMP le plus proche.
16
Une fois la décision d’hospitalisation sans consentement prise, sa réalisation concrète peut
mobiliser de nombreux intervenants pré hospitaliers et hospitaliers. Le recours à un
coordonateur est recommandé afin de limiter la perte d’informations, les erreurs ou les retards
d’orientation.
Il faut que soit raccourci autant que possible le circuit du patient en pré hospitalier comme
dans le service d’accueil des urgences.
L’évaluation de la capacité à consentir se fait à partir des 5 dimensions suivantes :
- capacité à recevoir une information adaptée
- capacité à comprendre et à écouter
- capacité à raisonner
- capacité à exprimer librement sa décision
- capacité à maintenir sa décision dans le temps
Il est donc recommandé d’informer le patient du caractère pathologique de ses troubles, de
leur retentissement possible, des modalités et des conditions d’application du traitement
nécessaire.
Pour apprécier la sévérité des troubles mentaux et la nécessité de soins immédiats, il est
proposé de rechercher :
- un risque suicidaire
- un risque d’atteinte potentielle à autrui
- une prise d’alcool ou de toxiques associés (qui peut nécessiter une période de
surveillance aux urgences pour statuer)
- un délire ou des hallucinations (les critères de gravité sont : une participation affective
intense, les thématiques mélancoliques, mégalomaniaques, persécutives (persécuteur
désigné), passionnelles, l’automatisme mental avec syndrome d’influence, les troubles du
cours de la pensée, une prise d’alcool ou de toxiques associée.
- des troubles de l’humeur
- un degré d’incurie
- apprécier le risque d’aggravation en l’absence de soins immédiats

Hospitalisation à la demande d’un tiers
La loi se réfère à :
- la présence de troubles mentaux
- la nécessité de soins immédiats et d’une surveillance constante en milieuHospitalier
- l’impossibilité de consentir à l’hospitalisation
- la notion de péril imminent pour l’HDT d’urgence
17
 Pièces à fournir
- une demande de tiers
- 2 certificats médicaux dont l’un émane d’un médecin étranger à l’établissement d’accueil,
un seul en cas de procédure de péril imminent. Les médecins thésés et inscrits à l’ordre des
médecins, les médecins militaires et les internes titulaires d’une licence de remplacement sont
autorisés à rédiger le certificat. Les médecins qui établissent les certificats ne doivent être ni
parents ni alliés entre eux, ni avec le directeur de l’établissement habilité à recevoir des
patients hospitalisés sans leur consentement, ni avec le tiers demandeur, ni avec le patient.
- les pièces d’identité du patient et du tiers.
Il est important de vérifier l’adresse du patient avant de rédiger le certificat pour l’adresser à
son hôpital de secteur. En l’absence de lits sur le secteur, l’administrateur de l’établissement
d’accueil doit pourvoir à une place d’hospitalisation de dépannage dans un autre secteur. De
très rares cliniques sont habilitées à recevoir des patients en HDT.
 La demande du tiers
Ce peut être toute personne susceptible d’agir dans l’intérêt du patient :
- un membre de la famille ou de l’entourage avec un ordre de priorité hiérarchique : le
curateur à la personne (qui n’existe pas dans les faits), le conjoint, les ascendants, les
descendants majeurs, les autres parents jusqu’au 6ème degré.
- les autres personnes pouvant justifier de l’existence de relations antérieures à la
demande et pouvant agir dans l’intérêt du patient (amis, voisins, collègues de travail)
à l’exclusion des personnels soignants dès lors qu’ils exercent dans l’établissement
d’accueil.
La demande doit être entièrement manuscrite, datée, signée et mentionner les noms,
prénoms, âges de et domicile de la personne qui demande et de la personne à hospitaliser.
Si le tiers ne sait pas écrire ou écrit en langue étrangère, la demande peut être reçue par le
maire, le commissaire ou le directeur de l’établissement d’accueil (lequel peut effectuer une
délégation au personnel soignant).
La demande peut être faxé à condition d’être confirmé par un courrier.
 Impossibilité à consentir à une hospitalisation
Cela correspond au refus de soin mais aussi à l’incapacité à maintenir à moyen terme un
consentement. La fiabilité du consentement doit être évaluée en fonction des troubles
présentés : idées de persécution risquant de s’étendre au personnel soignant, désorganisation
de la pensée, versatilité d’un patient maniaque ou d’un patient présentant une addiction. Dans
ces cas le consentement au bout des lèvres au terme d’une longue négociation est rarement
fiable. Faire appel systématiquement pour information aux référents habituels.
18
 Transport en cas d’HDT
Il ne peut avoir lieu qu’après établissement d’au moins un certificat et de la demande du
tiers. L’état du patient doit être compatible avec le transport en véhicule sanitaire agrée :
absence de trouble somatique instable et traitement symptomatique de l’agitation.
 Informations à donner au patient
Le patient doit recevoir les informations sur les modalités de son hospitalisation. S’il
souhaite connaître l’identité ou l’adresse du tiers, c’est au psychiatre qui suit le patient
pendant son hospitalisation d’apprécier le bénéfice/risque de cette divulgation.
 En cas de carence de tiers :
- tenter par tous les moyens de prendre contact avec les membres de la famille du patient, ses
proches ou une personne qui connaissait le patient et susceptible d’agir pour sa protection. La
loi autorise un maintien à l’hôpital général pendant 48h pour ces recherches et la mise en
œuvre de la procédure.
- tenter une hospitalisation libre sur un consentement fluctuant
- une procédure d’HO peut être engagée si le patient est susceptible de porter atteinte aux
autres ou compromet gravement l’ordre public.
- lorsqu’est en jeu l’assistance devant être portée à une personne en péril, et qu’aucun tiers
n’est trouvé, quand le malade refuse les soins , quand son état ne relève pas d’une HO, on
admet qu’une personne des urgences (l’assistante sociale par exemple) peut prendre
l’initiative de demander à titre personnel l’hospitalisation de la personne contre son gré après
avoir rencontré le patient et avoir constaté personnellement son état. Le formulaire type doit
alors mentionner précisément le contexte de la demande.
NB : en annexe : Modèle de certificat d’hospitalisation à la demande d’un tiers.

Hospitalisation d’office
La loi se réfère à :
- la présence de troubles mentaux
- la nécessité de soins
- la compromission de la sureté des personnes ou de façon grave, de l’ordre public
- la notion de danger imminent pour la procédure d’HO en urgence
 Pièces à fournir
- un arrêté d’hospitalisation d’office : établi à Paris par le préfet de police et en province par le
préfet de département. En cas de danger imminent, un arrêté provisoire peu être établi à Paris
par les commissaires de polices, en province par les maires mais doit être confirmé dans les
48h par le préfet.
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- un certificat médical circonstancié : il doit établir un lien entre la pathologie mentale
constatée, la nécessité de soins et le risque pour l’ordre public. Il ne peut émaner d’un
psychiatre exerçant dans l’établissement d’accueil du patient mais d’un psychiatre extérieur,
ou d’un médecin de l’établissement
- une pièce d’identité du patient
 L’HO « danger imminent »
Le certificat médical d’un psychiatre extérieur à l’établissement n’est pas obligatoire. Un
avis médical suffit, indiquant qu’il existe un danger immédiat pour la sureté des personnes.
Cet avis médical peut être rédigé par un médecin de l’établissement d’accueil ou un interne.
Le maire ou à Paris le commissaire de police ordonnent en urgence les mesures provisoires
d’HO. Le préfet devra être informé dans les 24h afin qu’une mesure d’HO complète, avec
certificat d’un psychiatre extérieur à l’établissement et arrêté préfectoral, soit établie dans les
48h.
 Autres types d’HO
- quand la personne est hospitalisée en HDT
- patient en cours d’incarcération : cette hospitalisation a lieu au départ de la prison. Elle
nécessite un certificat d’un psychiatre extérieur à l’établissement ou d’un médecin de
l’établissement. La présence de services de police et de personnel pénitentiaire est nécessaire
pour le transport, en règle, elle ne s’applique pas à l’intérieur du service psychiatrique
d’hospitalisation. L’abrogation d’HO entraine le retour en prison car il n’y a pas de « levée
d’écrou ».
- après relaxe, non lieu ou acquittement si les conditions d’HO sont remplies.
 Transfert du patient
Il incombe à la police. Le dossier médical est acheminé par la police sous enveloppe fermée
ou faxé à l’établissement d’accueil.
NB : Ce qu’il ne faut pas faire :
- lorsque les conditions d’une HO sont remplies, le consentement du patient à l’hospitalisation
ne doit pas remettre en cause la procédure.
- autoriser abusivement un accès au dossier médical par la police ou les autorités
administratives : la dérogation au secret ne concerne que les conclusions du certificat.
NB : en annexe : Modèle de certificat d’HO.
20
3. Les problématiques
Dans ce cas, nous avons été confrontés à plusieurs difficultés.
Le manque d'informations concernant la pathologie psychiatrique du patient nous a posé
problème. Les seules informations que nous possédions étaient celles du compte rendu
d'hospitalisation de 2007. Nous n'avions aucune information récente de la part du psychiatre.
Il est malheureusement rare en pratique qu'un lien soit établi entre le CMP ou le psychiatre et
le médecin généraliste ce qui est dommage et peut s'avérer délétère pour la prise en charge du
patient.
De ce fait, nous avons eu du mal à proposer un nouveau traitement car nous n'avions pas
l'historique des traitements pris antérieurement et nous nous sommes appuyés pour notre
choix uniquement sur les dires du patient et ce qu'il se rappelait concernant la tolérance.
De plus, la relation psychiatre-patient était difficile, la patient ne se sentant pas écouté par
son psychiatre lorsque s'est posé le souci d'énurésie nocturne. Etant donné que ce n'est pas un
effet secondaire connu des neuroleptiques, le psychiatre a mis hors de cause les
neuroleptiques et a conseillé au patient de poursuivre le traitement, sans proposer de solution
ni l’orienter pour prendre en charge ce symptôme.
Concernant la sectorisation en psychiatrie, elle pose le problème de l'absence de possibilité
de choisir son psychiatre et de la grande difficulté de changement de psychiatre référent en
cas de mauvaise relation médecin patient alors que l'adhérence du patient à son psychiatre est
un élément majeur conditionnant l'équilibre thérapeutique.
Dans ce cas, les effets secondaires "potentiels" du traitement ont eu une conséquence directe
sur l'observance du patient. Il a été difficile de convaincre le patient de reprendre un
traitement, de lui faire comprendre que c'était dans son intérêt.
Lors de chaque consultation, la gestion du patient a été difficile du fait de son état délirant.
Il était impossible d'évaluer son degré d'écoute, de compréhension concernant les
informations que nous lui donnions et de savoir s'il prendrait son traitement et reviendrait à la
prochaine consultation. Lors des 2 consultations précédents le recours aux urgences
psychiatriques, la question de l’adresser aux urgences s’était déjà posée, mais nous avions
essayé de temporiser.
Tout au long de la prise en charge du patient, il y a eu selon moi un manque de soutien et
d'implication concernant la famille. A aucune reprise nous n'avons eu de relation avec son
épouse qui aurait pu prendre contact pour discuter de la situation. De plus quand son frère est
arrivé pour l'accompagner à l'hôpital, nous l'avons rencontré pour lui demander son avis
concernant le changement récent de comportement de Monsieur MB. Il nous a répondu qu'il
le trouvait comme d'habitude mais voulait bien l'accompagner si on pensait que c'était dans
son intérêt.
Le jour où nous avons décidé de l'adresser aux urgences, je me suis rendu compte de la
difficulté de gérer ce genre de cas à partir du cabinet de médecine générale où l'on est assez
isolé. Heureusement le patient était calme et compliant. Cependant en cas d'agitation la
situation aurait été beaucoup plus difficile à gérer. Sans oublier la gestion en parallèle de la
salle d'attente alors qu'elle se remplit doucement, que le retard s'accumule sans que les
patients ne comprennent bien ce qui se passe et pourquoi ce retard.
21
Le retour au domicile du patient après le passage aux urgences psychiatriques s'est fait sans
que l'on ait été informé, aucun compte rendu de passage aux urgences ne nous a été envoyé.
Le seul document que nous ayons eu a été l'ordonnance de sortie du patient qu’il nous a luimême amenée en consultation.
Un souci financier s'est ajouté à cette situation déjà bien difficile. En effet du fait de la
contestation par l'employeur, à juste titre, de la déclaration en accident de travail, le patient
n'a pas été payé actuellement, ce qui majore sa situation sociale déjà précaire. Cependant
grâce à l'appui du médecin conseil de la sécurité sociale, le dossier de régularisation a pu
rapidement être constitué.
4. Discussion et synthèse sur la gestion globale de la
situation
De manière générale, je pense que cette situation a été bien gérée mais à plusieurs reprises
nous avons doutés sur la façon d’organiser cette prise en charge et nous sommes senties en
difficultés.
Selon moi, le point positif le plus important dans cette situation a été la qualité de la relation
entre le patient et ma maitre de stage. Le patient a une grande confiance dans son médecin
généraliste ce qui a été un avantage dans la gestion de cet état paranoïaque où il se méfiait de
tout le monde.
Ceci a permis qu’il revienne de lui-même à plusieurs reprises en consultation en prenant
systématiquement rendez vous. Il écoutait toujours très attentivement ce qu’elle lui conseillait,
permettant d’améliorer l’adhésion au traitement.
Il a été important pour le patient de savoir que la porte était toujours ouverte, que l’on était là
pour l’aider en cas de difficultés.
Le médecin généraliste représente pour le patient un point d’ancrage solide, une personne à
laquelle il peut faire confiance.
En revanche, il a été délétère pour le patient qu’un lien n’existe pas entre le psychiatre et ma
maitre de stage. Nous aurions pu discuter avec lui de cette décompensation au moment où elle
débutait et aurions peut être trouvé une solution beaucoup plus tôt. Cela aurait également
permis d’être orienté sur la façon de gérer cette situation, le psychiatre ayant beaucoup plus
d’expérience dans ce domaine.
Il aurait également été intéressant d’avoir un compte rendu de sortie des urgences, que le
retour au domicile soit organisé en lien avec le médecin généraliste.
Il aurait était préférable d’avoir les coordonnées de la famille. Je pense qu’il est important
lorsque l’on suit des patients présentant des pathologies psychiatriques d’avoir les
coordonnées de la famille pour en cas de besoin pouvoir les contacter.
Beaucoup de question se sont posées sur la façon dont nous avons gérés la situation :
aurions-nous dû l’envoyer plus tôt aux urgences psychiatriques ? Aurions-nous du contacter
sa femme au cours de la prise en charge ? Aurions-nous dû faire une HDT à partir du
cabinet ? Aurions-nous dû insister pour parler au psychiatre de garde aux urgences plutôt que
simplement faire un courrier et avoir prévenu l’infirmière par téléphone.
22
5. Compétences illustrées dans le RSCA
- Compétence n° 1 : prendre en charge un problème de santé en soins de premier recours
- Compétence n° 2 : communiquer de façon adaptée avec le sujet et/ou son entourage
- Compétence n° 3 : prendre une décision adaptée en situation d’urgence
-Compétence n° 10 : actualiser et développer ses compétences
6. Conclusion
Cette situation aura été pour moi très complexe et source de beaucoup de question. La
gestion des pathologies psychiatriques à partir du cabinet est une réelle difficulté. Il est
nécessaire d’instaurer lorsque l’on suit un patient présentant des troubles psychiatriques, une
relation avec son psychiatre et avec sa famille permettant d’optimiser la prise en charge du
patient dans le quotidien mais surtout lors des épisodes de décompensation.
Je pense que la gestion globale de cette situation a été bonne, cependant si cette situation se
présentait de nouveau je prendrai contact directement avec le psychiatre du patient dès le
début de la décompensation pour pouvoir discuter de la prise en charge et si l’hospitalisation
devenait nécessaire pouvoir facilement le recontacter et organiser cela avec lui.
7. Bibliographie
- Hopital.fr, l’organisation des soins
- Psychiatrie, Pierre Lévy-Soussan, collection Medline, 3ème édition
- Urgences psychiatriques, Marie Jeanne Guedj-Bourdiau, édition Masson
- HAS, recommandations pour la pratique clinique, modalités de prise de décision concernant
l’indication en urgence d’une hospitalisation sans consentement d’une personne présentant
des troubles mentaux, Avril 2005
- Le guide de la thérapeutique 2011, édition Masson
- Les différentes structures de soins et la pratique infirmière, guide du service infirmier,
http://psychiatriinfirmiere.free.fr
23
8. Annexes
Modèle de certificat d’hospitalisation à la demande d’un tiers :
Modèle pour le tiers :
Je soussigné(e) M,Mme,Mlle (nom, prénom),
né(e) le (date de naissance),
profession,
domicilié(e) (adresse complète)
demande en ma qualité de (lien de parenté ou nature des relations avec le patient), suivant les
conclusions du ou des certificats médicaux ci-joint et conformément à l’article L.3212-1 (ou
L.3212-3 si péril imminent) du code de la santé publique, l’admission dans le centre
hospitalier (nom du centre hospitalier)
de M, Mme, Mlle :
né(e) le :
profession :
demeurant (adresse exacte) :
Fait à ……, le ……..
Signature :
Joindre le numéro de carte national d’identité ou photocopie de papiers d’identité.
Modèle pour le médecin :
Je soussigné(e) (nom, prénom), docteur en médecine certifie avoir examiné ce jour (M, Mme,
Mlle) ………. né(e) le …… domicilié(e) à ……… et avoir constaté les troubles suivants :
Description du motif de l’urgence.
Notion de tels antécédents.
A l’examen : comportement, agitation, délire, idées de suicide ; les éléments cliniques
préoccupants susceptibles de s’aggraver.
Recherche infructueuse de consentement
Ne pas mentionner le diagnostic, ne mentionner aucun tiers.
Spécifier le péril imminent.
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En conséquence, cela justifie l’hospitalisation sur demande d’un tiers selon les termes de
l’article L. 3212-1 ( ou L.3212-3 si péril imminent) du code de la santé publique.
Fait à ……., le…….
Signature
Modèle de certificat d’HO
Je soussigné(e) (nom, prénom), docteur en médecine certifie avoir examiné ce jour (M, Mme,
Mlle) ………. né(e) le …… domicilié(e) à ……… et avoir constaté les troubles suivants :
Description du motif de l’urgence.
Notion de tels antécédents.
A l’examen : comportement troublé, agitation, idées délirantes, menaces ou actes déjà
commis.
Liens entre les éléments cliniques et la compromission de la sureté des personnes ou un
trouble grave de l’ordre public.
Ne pas mentionner de diagnostic, ne mentionner aucun tiers.
Spécifier si danger imminent.
Son état nécessite des soins et compromet la sureté des personnes et/ou porte atteinte, de
façon grave, à l’ordre public. En conséquences, il justifie son hospitalisation d’office selon les
termes de l‘article L.3213-1 (ou L.3213-2 si danger imminent) du code de la santé publique.
Fait à ……, le …….
Signature
25