Insuline

Licence Infirmière – Semestre 3
17 mars 2016
Antidiabétiques, médicaments de la
tyroïde
Ivan Berlin
Département de Pharmacologie
Hôpital Pitié-Salpêtrière-Université P. et M. Curie, Faculté de
médecine - INSERM U1178
Code de lecture
• A savoir
• A retenir
• Informations pour connaissances approfondies/compréhension
Les diabètes: type 1, type 2
Objectifs thérapeutiques:
• Normaliser la glycémie et par cela,
prévenir les complications: micro-,
macroangiopathie, nephropathie,
rétinopathie, neuropathie etc
Comment l’obtenir:
Insuline, antidiabétiques oraux, régime,
éducation thérapeutique
Sujet sain
État post-prandial
Glucose absorbé
20-40 % tissus
splanchniques
Foie
Production hep.
de glucose 
(glycogenolyse,
gluconéogénèse)
Pancreas
Glucagon 
Insuline 
Muscle
Tissu adipeux
Uptake/Utilisation de
Lipolyse 
glucose 
AGL 
Glycémie régulée – équilibre dynamique
Diabète de type 1 – insulinodépendant/insulinorequérant:
il n'y a pas d'insuline  traitement substitutif, pas de
régulation (rétrocontrôle) en fonction de la glycémie
Pics insuliniques
Rétrocontrôle glycémique
Glycémie stable
Diabétique sous insuline
Ins. Intermed.
Voies d'administration
• sc -traitement chronique
• iv, perfusion iv (urgences),
• pompe: perfusion sc - seulement insuline
ordinaire – traitement chronique
Toutes ces voies évitent le passage hépatique contrairement à
l’insuline sécrétée par le pancréas  conc. élevée d’insuline dans
le foie
Facteurs influençant l’absorption de l’insuline
10 - 20 % de variabilité de l'effet
- Perfusion sanguine locale
- Effort physique - vasoconstriction sous-cutanée libération de l'insuline du réservoir sous-cutané
après l'effort
- Profondeur de l'injection: Tissu adipeux / muscle
- Lieu d'injection: Tissu sous-cutané abdominal
tissu / sous-cutané de la cuisse
- Tabac - vasoconstriction
- Température du tissu sous-cutané
Facteurs influençant l’effet de l’insuline
- Distance de l'injection du repas – à coïncider pic insulinique avec pic
glycémique
- Apport glucidique
- Hormones de contre-régulation:
Catécholamines (A, NA), Hormone de croissance,
Glucagon, Cortisol
- Effet Somogyi (hyperglycémie matinale due à une hypoglycémie nocturne)
- Phénomène de l'aube (Hormone de croissance) hyperglycémie matinale
- Doses
- Schémas thérapeutiques
- Mode de vie
- Facteurs socio-psychologiques
- Traitements associés
Les facteurs qui
augmentent la glycémie
•la prise de nourriture
•l’hormone de
croissance
•les catécholamines
•le glucagon
•les corticoïdes
et Les facteurs qui
diminuent la glycémie
•l’insuline
•l’effort physique
BALANCE
Effets indésirables de l’insuline
- Hypoglycémie - Symptômes à connaitre
Diabète de longue date
• sécrétion de glucagon absente
• réponse des catécholamines à
l'hypoglycémie atténuée
• contre-régulation imparfaite
• hypoglycémie prolongée
Hypoglycémies fréquentes  absence de symptômes
adrénergiques d’hypoglycémie sans symptômes d'alerte
Traitement intensif  seuil glycémique (cerveau) des
symptômes d'hypoglycémie diminue
Adaptation posologique
difficile parce que la marge thérapeutique est étroite: le
rapport insuline/glycémie est influencé par beaucoup de
facteurs chez le même individu
- pour la même dose d'insuline la réponse (glycémie) est
très variable
- pour la même glycémie de départ, différentes doses
d'insuline peuvent donner des glycémies identiques
meilleur moyen actuellement: adapter la dose d'insuline en
fonction de l'autocontrôle glycémique
++l’importance de l’éducation des diabétiques
Des schémas
d’administration d’insuline
Mélanges d’action rapide+
intermédiaire
B: petit déjeuner; L: déjeuner; S: diner; HS: petite collation avant coucher
Type d’insuline
Apparition de
l’effet
Effet maximal
Durée de l’effet
10 à 15 min
1 à 1h30
3à5h
1à3h
2à3h
6à7h
90 min
Pas de pic
16 à 24 (detemir)
24+ (glargine)
Bolus préprandial
Insulines à action
rapide (Insuline
aspart/glulisine/lispro)
Insulines basales
A durée d’action
intermédiaire
(Humuline-N, insulines
NPH, etc)
A durée d’action
longue
(Insuline detemir/glargine)
Risques d’hypoglycémie
• Mange moins (apport glucidique) par rapport à la
quantité d’insuline injectée
• Prend trop d’insuline par rapport à l’apport glucidique
• Fait plus d’activité physique que d’habitude
• Pas de petite collation au coucher – hypoglycémie la nuit
• Plus fréquente avec les insulines à durée d’action
intermédiaire/longue
Rôle majeur de l’éducation thérapeutique
Diabète de type 2
(non-insulinodépendant/requérant)
Evolution typique du diabète de type 2 (DNID)
Années 0
4
7
10
ADO unique
16
20
insuline
ADO en association
Risque CV 
Développement
du DNID
Régime
Décès
Exercice physique
Dg du DNID
Hyperinsulinémie
Repas
Hypoinsulinémie
Antidiabétiques oraux
1. Stimulation de la libération de l’insuline
• Sulfamides hypoglycémiants
• Glinides
2. Augmentation de la sensibilité à l’insuline
• Metformine
•
Thiazolidinediones (glitazones)
3. Inhibition de l’-glucosidase
4. Agents avec effet incrétine
- Analogue GLP-1 (exénatide, i.m.)
- Inhibiteurs DPP-4 (gliptines: comprimés)
Metformine
Mécanismes d'action
Antihyperglycémiant, n'entraîne pas d'hypoglycémie
- Pas d'effet sur l'insulinosécrétion
- Inhibe l'absorption intestinale du glucose
- Augmente la sensibilité à l'insuline dans le foie/muscle
- Diminue la production hépatique du glucose
Elimination exclusivement rénale (pas de métabolisme
contre-indication:
insuffisance rénale même modérée
Si examen avec produits de contraste: à arrêter avant et ne
réintroduire que 48 h après l’examen
hépatique)
Sulfamides hypoglycémiants (SH)
- Durée d’action longue (12-24 h) – 1 ou 2 prises/jour
Glybenclamide
Gliclazide
Glympéride
→ risque d’hypoglycémie surtout chez les personnes
âgées
- Durée d’action courte
Glipizide (4-8 h) – 3 prises par jour avant les repas
-Durée d’action très courte
Glinides
Apparition d’effet <15 min - prises avant les repas
Inhibiteurs de l’-glucosidase (acarbose, miglitol)
• Inhibition réversible de l’enzyme
polysaccharides ne sont pas découpés en
monosaccharides dans les intestins
•
Excursions glycémiques diminuées
• EI gastrointestinaux: flatulence, diarrhée
• TRT adjuvent
• Diminuent l’absorption d’autres médicaments (SH, metformine,
propranolol)
Incrétines
Estomac, tract gastro-intestinal:
- Glucagone Like Peptide 1 (GLP-1)
- Glucose dependent Insulinotropic Polypeptide (GIP)
Inactivation <2 min par DPP-4 (dipeptidyl-peptidase-4)
Effets:
-potentialisent l’effet de l’hyperglycémie sur la sécrétion d’insuline
à glycémie normale, pas de stimulation – donc pas d’hypoglycémie
-inhibent de la sécrétion de glucagon
Médicaments:
Analogue GLP-1
Inhibiteurs DPP-4 (les gliptines:vildaglilptine, sitagliptine…)
Repas (glucose) →incrétine –stimule
l’insuline
a) Inhibition de l’enzyme (DPP-4) qui
catabolise les incrétines
b) Analogue (fait pareil)
Glycémie baisse
Personnes âgées
Risque d’hypoglycémie augmenté Hypoglycémies prolongées
A considérer
•
•
•
•
fonction rénale diminue avec l’âge
apport glucidique/calorique augmenté ou diminué ; régime non suivi,
fréquence des repas modifiée
perception des symptômes d’hypoglycémie diminue
nombre et qualité des symptômes d’hypoglycémie diminue (dysautonomie
SNA)
• correction d’hypoglycémie difficile :
vit seul(e); compréhension de la maladie difficile-éducation
• ADAPTATION POSOLOGIQUE ! !
Les médicaments de la
thyroïde
Les hormones thyroïdiennes:
Triiodothyronine (T3)
Thyroxine (T4)
DIT (diiodothyronine)+ MIT (monoidothyronine= T3
DIT+DIT= T4
Hormone active dans les tissus: T3
Rétrocontrôle hypothalamo-hypophysaire
1.Hypothyroïdie – La fonction de la thyroïde est insuffisante :
pas assez de T3 et de T4 secrétées par la thyroïde → TSH
(hypophyse) augmente dans le sang (rétrocontrôle thyroïdehypophyse)
Traitement: remplacer les hormones thyroïdiennes = traitement de
substitution
Hyperthyroïdie - Trop de T3 et de T4 sécrétées par la thyroïde →
TSH (hypophyse) diminue dans le sang (rétrocontrôle thyroïdehypophyse)
Traitement: freiner la fonction thyroïdienne
2.
Médicaments de l’hypothyroïdie
L-T4, Lévothyroxine (Lévothyrox®, L-Thyroxine®)
- Demi-vie 7 jours
- Ne passe pas la barrière placentaire
L'effet n'apparaît qu'après plusieurs (4 - 6) semaines de traitement
L-T3, triiodothyronine (Cynomel®)
• Demi-vie courte, effet apparaît rapidement, mais il faut
2 à 3 prises/jour
Effets indésirables (surdosage)
• Palpitations, perte de poids, appétit augmenté, insomnie,
transpiration, tremblements
Médicaments de l’hyperthyroïdie: les
anti-thyroïdiens de synthèse
Carbimazole (Néo-mercazole®)
Inhibe :
•
•
* Oxydation et captation des iodures
* Couplage des iodotyrosines (DIT, MIT, T4, T3)
N'inhibe pas la conversion périphérique de T4 en T3
Carbimazole - methimazole = métabolite actif (foie), prodrogue
Effets indésirables
Goitre, hypothyroïdie, leucopénie, agranulocytose, aplasie médullaire
surveillance hebdomadaire de NFS en début de traitement attirer
l'attention si fièvre, angine, contacter médecin
Benzylthiouracile (Basdène®)
• Mécanisme d'action comme carbimazole
• mais inhibe aussi la conversion périphérique T4 en T3
• Contre-indications
• Comme carbimazole.
Propylthiouracile
Préférable chez la femme enceinte
•
•
Agranulocytose: carbi/methimazole 0.35%
propylthiouracile: 0.37 %
Sensibilité croisée pour effets indésirables: 50 %
• Rechute à l’arrêt fréquente – traitement à vie? ou destruction d’une
partie de la thyroïde par voie isotopique