à compléter électroniquement sous Word et à
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Compte-rendu de Réunion pluridisciplinaire (RCP) – FICHE RCP ONCO – CHU de Bordeaux Date de RCP : cliquer ici et sélectionner la date de RCP Nom de la RCP : cliquer ici et sélectionner un élément IMPORTANT Recours Demande INTRA CHU Ou HORS CHU Extension de la tumeur primitive ☐ aucune Cliquer ici et sélectionner un élément. ☐ inconnue ☐ locorégionale ☐ à distance : si oui, siège des METASTASES : cliquer ici et sélectionner un élément. Cas DISCUTÉ Ou ENREGISTRE cliquer ici et sélectionner un élément cliquer ici et sélectionner un autre élément cliquer ici et sélectionner un autre élément Patient NOM marital : cliquer ici et saisir le NOM d’usage du patient TNM (au moment de la discussion en RCP) Saisir la valeur dans la case correspondante NOM de naissance : cliquer ici et saisir le NOM du patient PRENOM(S) : cliquer ici et saisir les Prénoms du patient Date de naissance JJ/MM/AAAA ☐ Homme ☐ Femme pour les patients non connus du CHU : code postal et commune de résidence cliquer ici et saisir l’adresse du patient cT pT yT préciser (exemple : FIGO IIIA : cN pN yN M: R0☐ R1☐ R2☐ RX☐ (maladie résiduelle après chirurgie) Nom du médecin traitant cliquer ici et saisir le nom du médecin traitant Demande Autres Stades, Synthèse du cas cliquer ici et saisir la synthèse du cas Médecin demandant avis de la RCP : cliquer ici et saisir le NOM du médecin Question posée à la RCP Service de rattachement au CHU : cliquer ici Structure de rattachement si HORS CHU : Commune si cabinet privé cliquer ici cliquer ici et saisir la question posée cliquer ici Médecin présentant le dossier : saisir le Nom/Prénom du Médecin Motif de la demande : cliquer ici et sélectionner un motif dans la liste proposée ☐ Autre, préciser cliquer ici et saisir le motif Clinique générale Capacité de vie OMS : cliquer ici et saisir Comorbidités actives (pouvant influencer la proposition de prise en charge au moment de la RCP) : cliquer ici et saisir les comorbidités actives Proposition de la RCP: Proposition de la RCP : cliquer ici et sélectionner une proposition dans la liste - Si Autre, préciser : cliquer ici et préciser - Si Décision reportée, raison du report : ☐ Nécessité d’un avis spécialisé cliquer ici et préciser ☐ Recours à une autre RCP régionale/interrégionale/nationale État de la Tumeur discutée Description de la tumeur discutée : cliquer ici et saisir la description État de la tumeur discutée : cliquer ici et sélectionner un élément Tumeur primitive Siège du primitif : cliquer ici et saisir la localisation de la tumeur primitive ou ☐ siège primitif inconnu Latéralité : ☐ droit ☐ gauche ☐ médian ☐ bilatéral ☐ sans objet Type histologique du primitif : cliquer ici et saisir l’anapath de la ☐ Dossier incomplet – résultats en attente ☐ Autre, préciser : cliquer ici et préciser Conclusion de la RCP (proposition + justification de la proposition de RCP) : Nom du médecin référent de la prise en charge d’aval : cliquer ici et saisir le nom Nom du médecin destinataire principal du courrier RCP : cliquer ici et saisir le nom tumeur primitive (noter ici : Qui fait Quoi Où Quand Comment et Pourquoi) cliquer ici et saisir la conclusion de la RCP ou ☐ Pas d’histologie Date de diagnostic : cliquer ici et sélectionner la date (date de 1ère anapath positive, sinon date de 1ère consultation pour la pathologie maligne) Paramètres spécifiques : cliquer ici et saisir les paramètres Médecins présents à la RCP (au moment de la discussion) : Médecins CHU : Dr / Pr + Prénom + Nom + spécialité médicale Autres tumeurs primitives connues chez ce patient : Siège autre tumeur (1) : cliquer ici et saisir Histologie(1) : cliquer ici et saisir Année : cliquer ici et saisir Siège autre tumeur (2) : cliquer ici et saisir Histologie(2) : cliquer ici et saisir Année : cliquer ici et saisir cliquer ici et saisir les médecins CHU présents Médecins HORS CHU : Dr / Pr + Prénom + Nom + spécialité médicale + Structure de rattachement (exemple : CLCC Bordeaux, CH Sud Gironde, Clinique Tivoli, Cabinet privé Le Bouscat …) cliquer ici et saisir les médecins HORS CHU présents Centre de coordination en cancérologie (3C) Version fiche n°3.0 – 25/01/2017 Voir agenda des RCP du CHU sur www.chu-bordeaux.fr/Professionnels-recherche/Activité-de-cancérologie-au-CHU-de-Bordeaux/
