1-Anatomie et pathologie des ganglions du médiastin

Anatomie et pathologie des
ganglions du médiastin
Pr Marc RIQUET Service de Chirurgie Thoracique
Hôpital Européen Georges Pompidou
Anatomie
Rouvière 1929
Naruke 1978
N2 (n=64)
Mountain 1997
Rusch 2009
Sur le plan anatomique,
les LN sont situés le long de vaisseaux
lymphatiques qui drainent la lymphe pulmonaire
vers la circulation sanguine
Isidore CAPLAN
La progression se fait de façon ascendante vers
les confluents veineux de la base du cou
Des courants lymphatiques sont ainsi définis, ou
chaînes ganglionnaires, qui correspondent aux
zones des curages.
à droite
- la chaîne prétrachéale droite
- la chaîne trachéo œsophagienne
à gauche
- la chaîne préaortocarotidienne
- la chaîne récurrentielle gauche (et les LN
sus bronchiques gauches)
à droite et à gauche
- les LN intertrachéobronchiques
- les LN du ligament triangulaire
Classification en « lymph node stations » ?
Seule la station 9 correspond à une seule
chaîne anatomique, celle située dans le
ligament triangulaire du poumon.
La station 3 correspond à 2 chaînes
- chaîne du nerf phrénique droit (3a)
- chaîne thoracique trachéo-œsophagienne (3p)
Le plus souvent, 2 stations appartiennent à la même
chaîne
2R - 4 R : chaîne prétrachéale droite
2 L - 4 L : chaîne récurrentielle gauche
Mais aussi,
5 - 6 : chaîne préaortocarotidienne
Et enfin,
7 LN sous carinaire
8 LN paraoesophagien
Groupe des LN
intertrachéobronchiques
Les chaînes ganglionnaires ont d’autres
caractéristiques
Premièrement : les LN peuvent être
rejoints sans rencontrer de LN
intrapulmonaire
Le vaisseau est perforant, suit l’axe bronchoartériel
jusqu’au LN 4R
Les chaînes ganglionnaires ont d’autres
caractéristiques
deuxièmement : le nombre et la taille des
lymphonoeuds peut varier à l’intérieur d’une
même chaîne
Voire, être absents et il ne reste alors plus que
des vaisseaux lymphatiques sans ganglion.
Troisièmement : chaque chaîne peut aussi
rejoindre la circulation sanguine par
l’intermédiaire du canal thoracique
quatrièmement : chaque chaîne est
« anastomosée » avec les chaînes voisines
aussi bien homo que controlatérales.
En résumé: chaque chaîne ganglionnaire :
- peut se limiter à de simples
vaisseaux lymphatiques
- rejoint obligatoirement la
circulation sanguine soit par voie
veineuse, soit par l’intermédiaire
du « canal thoracique »
- est anastomosée avec les
chaînes voisines du médiastin.
Anatomie et Pathologie
Sur le plan chirurgical,
la survie à 5 ans des N2 est de 24 %.
N2 (n = 560)
24%
La survie à N2 est de 29,3 % lorsqu’une seule
chaîne est métastatique.
Elle est de 13 % quand 2 ou plusieurs chaînes
sont métastatiques.
1 N2 (n = 350)
>=2 N2 (n = 210)
29,3%
13%
P<0,00001
Tout se passe donc comme si la chaîne était la
première barrière à la diffusion cellulaire
dans 28 % des cas,
mais traduisait la diffusion
dans 72 % des cas.
13%
le taux de survie à 5 ans des N1 est de 45 %.
N0 (n = 1099)
N1 (n = 429)
59.5%
P<0,0001
44.5%
24%
N2 (n = 560)
les N1 ont été classés en 5 stations (10 à 15)
Les stations 12 à 14 sont intralobaires.
Les stations 10 et 11 sont extralobaires.
La station 10 est hilaire.
La survie des N1 est de 55 % en cas de
métastases intralobaires et de 37 % en cas de
métastases extralobaires
N1 intralobar (n = 180)
55%
37%
N1 extralobar (n = 249)
P<0,0003
la survie des N1 intralobaires se confond avec celle
des N0
et celle des N1 extralobaires (hilaires) avec celles
des N2 (1 seule chaîne).
N0 (n = 1099)
N1 intralobar (n = 180)
N1 extralobar (n = 249)
N2 (n = 350)
les premiers LN apparaissent chez l ’homme dans
le médiastin lors de l’embryogénèse.
coupe histologique d’un embryon de 41 mm
les premiers LN sont extralobaires chez le fœtus.
Rouvière 1929
Pathologie
29%
50.8%
Mc Loud, Am J Roentgeno, 1978
68%
60%
Mc Loud, Am J Roentgenol, 1978
10 avec méta pulmonaire (40%)
Métastases ganglionnaires à partir de la tête et du cou
Probert, Cancer, 1974
Métastases ganglionnaires de cancers sous-diaphragmatiques
Mahon, Eur J Radiol, 1992
50 patients
147
188
41
n = 20
Une seule chaîne:
n = 3 : 6%
Mahon, Eur J Radiol, 1992
n = 20
Fritscher-Ravens, Am J Gastroentero, 2000
12
Fritscher-Ravens, Am J Gastroentero, 2000
De 1996 à 2007, 565 avec des adénopathies du médiastin,
42 (7,4%) patients avaient des antécédents de
cancer opéré :
Cancer poumon n = 6
Œsophage n = 1
Extrathoracique n = 35 (6,2%)
Sur les 35 primitifs extrathoraciques,
la chirurgie a été diagnostique 24 fois :
Médiastinoscopie n = 16
Médiastinotomie n = 2
Vidéothoracoscopie n = 6
10 n’étaient pas imputables au primitif
Sarcoïdose : 3 - Anthracose : 1
Lymphome : 3 - Cancer pulmonaire : 3
Sur les 25 métas de primitifs extrathoraciques,
la chirurgie a été thérapeutique 11 fois, dans le cadre de
métastases résécables
Adénopathies avec exérèse : méd. 45 mois, survie à 5 ans 41,6%
Adénopathies sans exérèse : méd. 21 mois, survie à 5 ans 21,3%
métastase isolée résécable
Thyroïde
4 ans
Teratome mature
9 ans
n = 20
Mediastinal growing teratoma syndrome
Afifi, Ann Thorac Surg, 1997
Whitson, J Thorac cardiovasc surg, 2008
Pathologie et Anatomie
Rouvière, 1932
Assouad, 2005
Thor clin N Amer, 2008