Quels objectifs hémodynamiques dans le choc septique - JIVD
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Quels objectifs hémodynamiques dans le choc septique ? Xavier MONNET Service de réanimation médicale Hôpital de Bicêtre [email protected] Lien d’intérêt pour cette présentation Aucun Quels objectifs hémodynamiques ? ↘ précharge cardiaque ↘ pression dans le réseau artériel ? ↘ contractilité cardiaque ↘ débit cardiaque Dysfonction de la microcirculation Quelle cible au cours du traitement ? Hypoxie tissulaire Dysfonction mitochondriale Pression artérielle Débit de perfusion d’organe → Données de la physiologie La pression artérielle moyenne est la pression de perfusion des organes (sauf le myocarde gauche) → C’est un objectif thérapeutique majeur ? Des preuves cliniques ? Pression de perfusion Pression artérielle moyenne Pression artérielle Preuves cliniques Retrospec;ve cohort 111 sep;c shock pa;ents 30-­‐day mortality Time and intensity of hypotension (MAP) Pression artérielle Preuves cliniques Retrospec;ve cohort 111 sep;c shock pa;ents 30-­‐day mortality Mean arterial pressure is an independent prognostic factor of mortality during sepsis → To normalize MAP is a major therapeutic goal in septic shock 6 messages-clefs 1 La PA moyenne est une cible thérapeutique majeure au cours de l’état de choc septique 2 3 4 5 6 ? Quel niveau cible pour la PA moyenne ? Pression artérielle Quelles recommandations ? ! Une grande étude clinique Pression artérielle Preuves dans la littérature 776 sep;c shock pts 65-­‐70 vs. 80-­‐85 mmHg 6 messages-clefs 1 La PA moyenne est une cible thérapeutique majeure au cours de l’état de choc septique. La PA moyenne doit être de 65-70 mmHg 2 3 4 5 6 ? Pour tous les patients ? Pression artérielle Données de la physiologie Débit de perfusion d’organe normal Une pression de perfusion correcte chez un patient normal… ? HTA … peut entraîner une hypoperfusion chez un Pression hypertendu de pchronique erfusion Faut-il augmenter la PAM cible chez les patients antérieurement hypertendus? Pression artérielle Données de la physiologie 776 sep;c shock pts 65-­‐70 vs. 80-­‐85 mmHg 6 messages-clefs 1 La PA moyenne doit être à 65-70 mmHg. Il est raisonnable de se fixer une cible plus élevée chez les patients hypertendus chroniques 2 3 4 5 6 Cibles hémodynamiques au cours du choc septique 1 PA moyenne 2 3 4 P 5 6 P 7 P Quels objectifs hémodynamiques ? ↘ précharge cardiaque ↘ pression dans le réseau artériel ↘ contractilité cardiaque ↘ débit cardiaque Dysfonction de la microcirculation Dysfonction mitochondriale Hypoxie tissulaire 6 messages-clefs 1 La PA moyenne doit être supérieure à 65 mmHg. Il est raisonnable de se fixer une cible plus élevée chez les patients hypertendus chroniques 2 Il n’y a pas de valeur « normale » du débit cardiaque. Le débit cardiaque n’est pas en soi un objectif thérapeutique 3 4 5 6 Cibles hémodynamiques au cours du choc septique 1 PA moyenne Indices montrant l’inadéquation Diurèse cardiaque 2 Débit entre apports et besoins en O2 3 Marbrures cutanées 4 P 5 6 P 7 P Cibles hémodynamiques au cours du choc septique Indices montrant l’inadéquation entre apports et besoins en O2 1 PA moyenne 2 Diurèse Limite cutanées 3 Marbrures Nécrose tubulaire aiguë 4 P Limites 5 Reflet très indirect de l’oxygénation tissulaire des organes « nobles » 6 P Difficilement quantifiable 7 P … Même si… Marbrures cutanées 60 sep;c shock pa;ents MoLling score Visual quantification of skin mottling Marbrures cutanées 60 sep;c shock pa;ents MoLling score ? Un objectif thérapeutique ? MoLling score at H6 is associated with mortality Cibles hémodynamiques au cours du choc septique 1 PA moyenne 2 Diurèse 3 Marbrures, temps de recoloration cutanée… 4 SvO2 / ScvO22 / ScvO2 ! 5 Lactate Retour à la physiologie ! 6 Gradient de PCO2 7 Diff artérioveineuse en O2 Quels sont les déterminants de la SvO2 ? Transport en O2 TaO2 = DC x CaO2 SvO2 = SaO2 - DCx 1.34 x HbHb TaO2 = DC x SaO2 VO2 DC x Hb x 13.4 SaO22 SaO VO2 Consommation en O2 Quels sont les déterminants de la SvO2 ? SvO2 diminue si ↗ VO2 Ø Débit cardiaque Ø SaO2 Ø Hb → La SvO2 reflète l’adéquation entre besoins et apports en O2 Quels sont les déterminants de la SvO2 ? SvO2 = 40% SvO2 = 60% SvO2 = 70% VO2 EO2 SvO2 ~ 40% VO2 lactate ↗ TaO2 critique EO2 TaO2 6 messages-clefs 1 La PA moyenne doit être supérieure à 65 mmHg. Il est raisonnable de se fixer une cible plus élevée chez les patients hypertendus chroniques 2 Il n’y a pas de valeur « normale » du débit cardiaque. Le débit cardiaque n’est pas en soi un objectif thérapeutique 3 Au cours d’un état de choc, une SvO /ScvO en O2 est insuffisant 4 5 6 2 2 basse indique que le transport ScvO2 Marbrures Oligure/anurie PAM ? < 70% ≥ 65 mmHg ≥ 70% < 65 mmHg Hb/PaO2 basses ? non Vasopresseur oui Augmenter le débit cardiaque Réponse à l’EV ? Contractilité cardiaque ? non oui diminuée normale Ne pas envisager une expansion volémique Envisager une expansion volémique Envisager un traitement inotrope Ne pas envisager un traitement inotrope La SvO2 / ScvO2 : une cible thérapeutique ? ! MAIS ! Cibles hémodynamiques au cours du choc septique 1 PA moyenne 2 Diurèse 3 Marbrures, temps de recoloration cutanée… 4 SvO2 / ScvO22 / ScvO2 Limites 5 Lactate La ScvO2 ne reflète pas de façon absolument parfaite la SvO2 6 Gradient de PCO2 Normale chez 75% des patients en choc septique 7 Diff artérioveineuse en O2 ? Pourquoi ? La SvO2 / ScvO2 : une cible thérapeutique ? SvO2 = 70% Du fait des troubles de l’extraction en O2, la ScvO2 / ScvO2 est souvent VO2 au cours du choc septique normale SvO2 = 70% SvO2 = 70% SvO2 = 70% lactate ↗ lactate ↗↗ lactate ↗↗↗ ! Retrouvé par de 2 nombreuses TaO études La SvO2 / ScvO2 : une cible thérapeutique ? La SvO2 / ScvO2 : une cible thérapeutique ? Prospec;ve observa;on in Dutch ICUs 340 pts compared to the Rivers’ study … en dépit d’une ScvO2 normale… Métabolisme anaérobie… 6 messages-clefs 1 La PA moyenne doit être supérieure à 65 mmHg. Il est raisonnable de se fixer une cible plus élevée chez les patients hypertendus chroniques 2 Il n’y a pas de valeur « normale » du débit cardiaque. Le débit cardiaque n’est pas en soi un objectif thérapeutique 3 Au cours d’un état de choc, une SvO /ScvO basse indique que le transport en O2 est insuffisant. Une SvO2/ScvO2 normale n’est pas informative 2 4 5 6 2 ≥ 65 mmHg ScvO2 Marbrures Oligure/anurie PAM ? < 70% ≥ 70% Hb/PaO2 basses ? Lactate < 65 mmHg non Vasopresseur ? oui Augmenter le débit cardiaque Réponse à l’EV ? Contractilité cardiaque ? non oui diminuée normale Ne pas envisager une expansion volémique Envisager une expansion volémique Envisager un traitement inotrope Ne pas envisager un traitement inotrope La SvO2 / ScvO2 : une cible thérapeutique ? SvO2 = 70% VO2 SvO2 = 70% SvO2 = 70% SvO2 = 70% lactate ↗ lactate ↗↗ lactate ↗↗↗ TaO2 Le lactate : une cible thérapeutique ? Cyt Métabolisme aérobie Métabolisme anaérobie glucose pyruvate lactate acetyl Co A Mit ? CO2 ATP NAD La diminution de la lactatémie cytochromes doit-elle être un objectif ? mitx NADH ADP + Pi O2 Le lactate : une cible thérapeutique ? 2 études Le lactate : une cible thérapeutique ? 348 ICU pa;ents Treatment guided by lactate with the aim of ↘ lactate by 20% per 2 hours vs. No lactate measurement Le lactate : une cible thérapeutique ? 348 ICU patients Treatment guided by lactate with the aim of ↘ lactate by 20% per 2 hours vs. No lactate measurement ≥ 65 mmHg ScvO2 Marbrures Oligure/anurie PAM ? < 70% ≥ 70% Hb/PaO2 basses ? Lactate < 65 mmHg non Vasopresseur oui ≥ 1,7 mmol/l < 1,7 mmol/l Augmenter le débit cardiaque ! Réponse à l’EV ? MAIS ! Contractilité cardiaque ? non oui diminuée normale Ne pas envisager une expansion volémique Envisager une expansion volémique Envisager un traitement inotrope Ne pas envisager un traitement inotrope Cibles hémodynamiques au cours du choc septique 1 PA moyenne 2 Diurèse 3 Marbrures, temps de recoloration cutanée… 4 SvO2 / ScvO22 / ScvO2 Limites 5 Lactate PCO2 6 Gradient de Faux-positifs Insuffisance rénale ou hépatique Production aérobie par les 7 Diff artérioveineuse Délai dans du en la O2réaction cellules musculaires lactate au traitement ≥ 65 mmHg ScvO2 Marbrures Oligure/anurie PAM ? < 70% ≥ 70% Hb/PaO2 basses ? Lactate < 65 mmHg Vasopresseur non oui ≥ 1,7 mmol/l pCO2 gap ? Augmenter le débit L’apparition d’un métabolisme cardiaque anaérobie entraîne une élévation du gradient de PCO2 < 1,7 mmol/l Gradient veino-artériel de PCO2 2 déterminants du gradient de PCO2 1 Débit cardiaque 2 Métabolisme Gradient veino-artériel de PCO2 2 déterminants du gradient de PCO2 1 Débit cardiaque Production de CO2 (VCO2) = DC x (CvCO2 – CaCO2) VCO2 = DC x (PvCO2 – PaCO2) (PvCO2(PvCO – PaCO = VCO DC 2 / DC 2 –2)PaCO 2) 2= /VCO 2Métabolisme Gradient veino-artériel de PCO2 2 déterminants du gradient de PCO2 1 Débit cardiaque Débit cardiaque bas = Le CO2 n’est plus assez transporté vers les poumons Le CO2 stagne dans le sang veineux (PvCO2 – PaCO2) = VCO2 / DC 2 Métabolisme Gradient veino-artériel de PCO2 2 déterminants du gradient de PCO2 1 Acidose Débit cardiaque 2Métabolisme Le métabolisme anaérobie entraîne : ↗ production de CO2 par tamponnement des acides produits en excès ↗ gradient de PCO2 ↘ production aérobie de CO2 car VO2 ↘ ↘ gradient de PCO2 ↗ PCO2 pour un même CCO2 ↗ gradient de PCO2 → Les effets du métabolisme anaérobie sont ambigus Gradient veino-artériel de PCO2 2 déterminants du gradient de PCO2 Le gradient de PCO2 est un reflet du débit cardiaque Ce n’est pas un marqueur du métabolisme anaérobie 1 Débit cardiaque Un gradient de PCO2 < 6 mmHg signifie que le débit cardiaque est suffisant Un gradient de PCO2 > 6 mmHg signifie qu’augmenter le débit cardiaque est une bonne option 2 Métabolisme Gradient veino-artériel de PCO2 12 anesthesised dogs Ischemic Hypoxia decreased blood flow Isolated hindlimb blood pump oxygenator 2 types of hypoxia ischemic hypoxia hypoxic hypoxia Hypoxic Hypoxia unchanged blood flow ΔPCO2 can be normal even in case of tissue hypoxia 6 messages-clefs 1 La PA moyenne doit être supérieure à 65 mmHg. Il est raisonnable de se fixer une cible plus élevée chez les patients hypertendus chroniques 2 Il n’y a pas de valeur « normale » du débit cardiaque. Le débit cardiaque n’est pas en soi un objectif thérapeutique 3 Au cours d’un état de choc, une SvO /ScvO basse indique que le transport en O2 est insuffisant. Une SvO2/ScvO2 normale n’est pas informative 2 2 4 Normaliser la lactatémie est un objectif majeur du traitement du choc septique. Le long délai de réponse de la lactatémie est un inconvénient 5 Un ΔPCO <6 mmHg signifie que le débit cardiaque est suffisant. Un ΔPCO2 >6 mmHg signifie qu’augmenter le débit cardiaque est une bonne option 2 6 ≥ 65 mmHg ScvO2 Marbrures Oligure/anurie PAM ? < 70% ≥ 70% Hb/PaO2 basses ? Lactate < 65 mmHg Vasopresseur non oui ≥ 1,7 mmol/l < 1,7 mmol/l pCO2 gap < 6 mmHg ≥ 6 mmHg pCO2 gap / DAV Augmenter le débit cardiaque ? ? Pourquoi ? Gradient PCO2/ diff artérioveineuse en O2 2 déterminants du gradient de PCO2 1 Débit cardiaque 2Métabolisme Comment le mesurer en pratique ? Le métabolisme anaérobie entraîne : ↗ production de CO2 par tamponnement des acides produits en excès (↗ VCO2) ↗ VCO2/VO2 ↘ VCO2 car VO2 ↘ VCO2/VO2 inchangé ↗ PCO2 pour un même CCO2 VCO2/VO2 inchangé → ↗ VCO2 / VO2 devrait témoigner du métabolisme anaérobie Gradient PCO2/ diff artérioveineuse en O2 ↗ VCO2 VO2 ↗ DC x C(v-­‐a)CO2 DC x C(a-­‐v)O2 → → PCOPCO 2 g ap gap ↗ P (v-­‐a)CO2 C(a-­‐v)O2 ↗ = 2 AVD AVD Marqueur de métabolisme anaérobie Réponse plus rapide que le lactate ? Démontré ? Gradient PCO2/ diff artérioveineuse en O2 c 148 measurements in 89 cri;cally ill pa;ents PA catheter PaCO2 / AVD is linked with lactate Mesuré dans le sang veineux mêlé Ability to detect lactate ≥ 2 mmol/L Gradient PCO2/ diff artérioveineuse en O2 c 51 pts with shock Volume expansion (500 mL) over 30 min Predic;on of an increase in VO2 ≥ 15% Blood gas analysis of the central venous blood 100 lactate P(v-­‐a)CO2/C(a-­‐v)O2 Sensi;vity 80 60 ScvO2 * Lactate and PCO2 gap/AVD predicted a positive VO2 response better than ScvO2 40 20 0 0 20 40 60 80 100-­‐Specificity 100 Cibles hémodynamiques au cours du choc septique 1 PA moyenne 2 Diurèse 3 Marbrures, temps de recoloration cutanée… 4 SvO2 / ScvO2 5 Lactate 6 Gradient de PCO2 7 Gradient de PCO2 / Diff artérioveineuse en O2 ≥ 65 mmHg ScvO2 Marbrures Oligure/anurie PAM ? < 70% ≥ 70% Hb/PaO2 basses ? Lactate < 65 mmHg non Vasopresseur oui ≥ 1,7 mmol/l pCO2 gap <6 mmHg < 1,7 mmol/l pCO2 gap / DAV ≥6 mmHg ≥ 1,8 mmHg/mL < 1,8 mmHg/mL Augmenter le débit cardiaque Réponse à l’EV ? Contractilité cardiaque ? non oui diminuée normale Ne pas envisager une expansion volémique Envisager une expansion volémique Envisager un traitement inotrope Ne pas envisager un traitement inotrope 6 messages-clefs 1 La PA moyenne doit être supérieure à 65 mmHg. Il est raisonnable de se fixer une cible plus élevée chez les patients hypertendus chroniques 2 Il n’y a pas de valeur « normale » du débit cardiaque. Le débit cardiaque n’est pas en soi un objectif thérapeutique 3 Au cours d’un état de choc, une SvO /ScvO basse indique que le transport en O2 est insuffisant. Une SvO2/ScvO2 normale n’est pas informative 2 2 4 Normaliser la lactatémie est un objectif majeur du traitement du choc septique. Le long délai de réponse de la lactatémie est un inconvénient 5 Un ΔPCO <6 mmHg signifie que le débit cardiaque est suffisant. Un ΔPCO2 >6 mmHg signifie qu’augmenter le débit cardiaque est une bonne option 2 6 Le rapport PCO2 gap / DAV pourrait être un marqueur d’anaérobiose intéressant 148 measurements in 89 cri;cally ill pa;ents Hemodynamic variables at HPA 6 catheter Marbrures cutanées 60 sep;c shock pa;ents MoLling score ↘ temps de recoloration cutanée = meilleur pronostic Marbrures cutanées 14 sep;c pa;ents Skin perfusion measured by Doppler laser Quan;fica;on de l’hypoperfusion cutanée Temps de recoloration cutanée 59 sep;c shock pa;ents Measurement of the Capillary Refill Time Reduc;on in Capillary Refill Time between H0 and H6 (in %) ↘ temps de recoloration cutanée = meilleur pronostic ≥ 65 mmHg ScvO2 Marbrures Oligure/anurie PAM ? < 70% ≥ 70% Hb/PaO2 basses ? Lactate < 65 mmHg non Vasopresseur oui ≥ 1,7 mmol/l pCO2 gap < 6 mmHg < 1,7 mmol/l pCO2 gap / DAV ≥ 6 mmHg ≥ 1,8 mmHg < 1,8 mmHg Augmenter le débit cardiaque Réponse à l’EV ? Contractilité cardiaque ? non oui diminuée normale Ne pas envisager une expansion volémique Envisager une expansion volémique Envisager un traitement inotrope Ne pas envisager un traitement inotrope Hypoxic Hypoxia unchanged blood flow Ischemic Hypoxia decreased blood flow ΔPCO2 can be normal even in case of ?ssue hypoxia Δ PCO2 < 6 mmHg > 6 mmHg nb pa?ents 49 15 Δ PCO2 mmHg 4 ± 2 9 ± 2 # lactate mmol/L 5.6 ± 3.9 6.2 ± 5.0 CI L/min/m2 4.3 ± 1.5 2.9 ± 1.3 * * p < 0.01 ; # p < 0.001 Take-­‐home messages • ΔPCO2 depends much on cardiac output, especially in the lowest range of cardiac output values • ΔPCO2 is not a marker of ?ssue hypoxia • Regardless of the presence of ?ssue hypoxia Ø A normal ( ≤ 6 mmHg) ΔPCO2 suggests that eleva?on of CO Ø normal ΔPCO2 is expected in case of normal or high CO cannot be a priority in the therapeu;c strategy Ø high ΔPCO2 is expected in case of low CO Ø A h igh (> 6 mmHg) ΔPCO2 suggests that CO eleva?on may be a good therapeu;c op;on Cibles hémodynamiques au cours du choc septique 1 PA moyenne 2 Diurèse 3 Marbrures, temps de recoloration cutanée… 4 SvO2 / ScvO2 5 Lactate 6 Gradient de PCO2 7 Gradient de PCO2 / Diff artérioveineuse en O2 Pression artérielle Preuves dans la littérature 776 sep;c shock pts 65-­‐70 vs. 80-­‐85 mmHg Le lactate : une cible thérapeutique ? 187 patients with septic shock Treatment guided by lactate with the aim of ↘ lactate by 20% per 2 hours vs. No lactate measurement Le lactate : une cible thérapeutique ? 187 patients with septic shock Treatment guided by lactate with the aim of ↘ lactate by 20% per 2 hours vs. No lactate measurement ≥ 65 mmHg ScvO2 Marbrures Oligure/anurie PAM ? < 70% ≥ 70% Hb/PaO2 basses ? Lactate < 65 mmHg non Vasopresseur oui ≥ 1,7 mmol/l pCO2 gap < 6 mmHg < 1,7 mmol/l pCO2 gap / DAV ≥ 6 mmHg ≥ 1,8 mmHg < 1,8 mmHg Augmenter le débit cardiaque Réponse à l’EV ? Contractilité cardiaque ? non oui diminuée normale Ne pas envisager une expansion volémique Envisager une expansion volémique Envisager un traitement inotrope Ne pas envisager un traitement inotrope Débit cardiaque ? 109 surgical ICU pa;ents Maximalisa;on of CO with fluids and dobutamine Marbrures cutanées 60 sep;c shock pa;ents MoLling score → La disparition des marbrures est un objectif thérapeutique ↘ score de marbrures = meilleur pronostic Pas de ↘ score de marbrures = moins bon pronostic La SvO2 / ScvO2 : une cible thérapeutique ? 263 pts with early sep;c shock early goal-­‐directed therapy or standard therapy Pression artérielle Preuves dans la littérature 776 sep;c shock pts 65-­‐70 vs. 80-­‐85 mmHg Le lactate : une cible thérapeutique ? Epinephrine Striated muscular cell AMP β glycogène cAMP Na/K ATPase + ATP ADP G6P Glycolysis + pyruvate lactate Le lactate : une cible thérapeutique ? 14 pa;ents with sep;c shock Lactate measured with microdialysis in striated muscles muscle sang artériel muscle + ouabaïne (inhibiteur Na/K ATPase) Débit cardiaque ? 762 medical ICU pa;ents Maximalisa;on of CO with fluids and dobutamine → Adapter le traitement pour atteindre un niveau déterminé de débit cardiaque est inefficace voire délétère
