le glaucome chez le chien - Thèses

ÉCOLE NATIONALE VETERINAIRE D’ALFORT
Année 2005
RESULTATS DE LA CYCLOPHOTOCOAGULATION
AU LASER DIODE DANS LE TRAITEMENT DES
GLAUCOMES CHEZ LE CHIEN
THESE
Pour le
DOCTORAT VETERINAIRE
Présentée et soutenue publiquement devant
LA FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
le
par
Delphine, Marie, Claude DEVAUX
Née le 06 Août 1980 à Rouen (Seine-Maritime)
JURY
Président : M.
Professeur à la Faculté de Médecine de CRETEIL
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Assesseur : H. COMBRISSON
Professeur à l’ENVA
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Mme CALAGUE, Professeur d’éducation physique * Responsable de l’Unité
AERC : Assistant d’Enseignement et de Recherche Contractuel
A Monsieur le Professeur
De la faculté de médecine de Créteil
Qui nous a fait l’honneur d’accepter la présidence de notre jury de thèse.
Hommage respectueux.
A Monsieur le Professeur B. CLERC
De l’Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort
Qui nous a permis d’entreprendre ce travail et de le mener à bien.
Avec toute notre reconnaissance.
A Madame le Professeur H. COMBRISSON
De l’Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort
Qui a très aimablement accepté d’être membre de notre jury de thèse.
Sincères remerciements.
A mes parents,
Pour m’avoir toujours encouragée et permis de réaliser mes rêves,
A mon frère Sylvain et ma famille adorée,
A Serge,
Pas besoin de mots…tu sais.
A tous mes amis,
Marie, Ank, Aline, Laure, Coucou, pour tous nos bons moments passés ensemble et ceux à
venir,
Et les normands, Baptiste, Clem Clem, Florent et les autres, à toutes nos années d’amitié.
SOMMAIRE
INTRODUCTION
I-
LE GLAUCOME ET SON TRAITEMENT CHEZ LE CHIEN ..................................... 7
A-
LE GLAUCOME CHEZ LE CHIEN..................................................................... 7
1)
Définition (1, 11, 13, 22, 30)...................................................................................... 7
2)
Présentation du glaucome chez le chien..................................................................... 7
a)
Etiologie et pathogénie du glaucome ..................................................................... 7
α) Physiologie de l’humeur aqueuse et pression intra oculaire (12, 13, 27, 30, 34).. 7
β) Mécanismes à l’origine de l’apparition du glaucome (1, 11, 12, 22, 30, 33) ...... 11
γ) Conséquences de l’élévation de la PIO lors de glaucome (12, 13, 22, 30) .......... 13
b)
Présentation clinique ............................................................................................ 14
c)
Diagnostic (13, 22, 23, 18)................................................................................... 15
B-
GENERALITES SUR LE TRAITEMENT DU GLAUCOME CHEZ LE
CHIEN................................................................................................................................. 17
1)
Traitement médical................................................................................................... 17
a)
Traitement médical d’urgence (4, 13, 14, 22, 30, 32) .......................................... 17
b)
Traitement médical du glaucome chronique (4, 13, 20, 22, 30) .......................... 19
α) Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique .......................................................... 19
β) Les béta-bloquants ............................................................................................... 20
γ) Les agents parasympathomimétiques myotiques ................................................. 20
δ) Les agents sympathomimétiques ......................................................................... 21
ε) Les α2-agonistes .................................................................................................. 21
ζ) Les analogues de la prostaglandine...................................................................... 21
2)
Traitement chirurgical (13, 17, 18, 21, 30) .............................................................. 21
a)
Considérations pré-opératoires............................................................................. 22
b)
Augmenter le drainage de l’humeur aqueuse : les opérations fistulisantes.......... 22
α) Techniques de fistulisation sans mise en place d’implant................................... 23
1
β) Techniques de fistulisation avec mise en place d’implants ou shunts de la
chambre antérieure ................................................................................................... 25
c)
Diminuer la production d’humeur aqueuse : destruction des corps ciliaires ....... 30
α) L’injection intra vitréenne de gentamicine (6, 15, 22) ........................................ 30
β) La cyclocryoapplication (17, 18, 22, 43) ............................................................ 31
γ) La cyclophotocoagulation .................................................................................... 33
II - LE LASER ET SON UTILISATION DANS LE CADRE DU TRAITEMENT DU
GLAUCOME CHEZ LE CHIEN ........................................................................................... 35
A-
LES APPLICATIONS DU LASER EN OPHTALMOLOGIE.......................... 35
1)
Historique (2, 3, 10) ................................................................................................. 35
2)
Principe de fonctionnement des lasers ..................................................................... 35
a)
Propriétés spécifiques de la lumière laser (2, 10)................................................. 35
b)
Principe du fonctionnement d’un laser (2, 3, 42)................................................. 36
3)
Des utilisations innombrables (2, 10, 42)................................................................. 37
4)
Différents types de lasers en ophtalmologie et leurs applications ........................... 38
a)
Caractéristiques des tissus oculaires et des lasers (24, 26, 29) ............................ 38
α) Caractéristiques des tissus oculaires.................................................................... 38
β) Caractéristiques des lasers ................................................................................... 39
b)
B-
Les différents types de lasers et leurs applications en ophtalmologie (24).......... 41
LE TRAITEMENT DU GLAUCOME CANIN AU LASER : LA
CYCLOPHOTOCOAGULATION .................................................................................. 43
1)
Principes de la cyclophotocoagulation..................................................................... 43
2)
Indications ................................................................................................................ 43
3)
Mode d’action .......................................................................................................... 44
4)
Réalisation de la cyclophotocoagulation.................................................................. 45
a)
Traitement préopératoire ...................................................................................... 45
b)
Cyclophotocoagulation......................................................................................... 46
c)
Postopératoire....................................................................................................... 47
α) Observations post opératoires ............................................................................. 47
β) Traitement post opératoire ................................................................................... 48
5)
Complications........................................................................................................... 48
a)
Hémorragie intraoculaire...................................................................................... 48
2
b)
Uvéite antérieure .................................................................................................. 48
c)
Lésions cornéennes .............................................................................................. 49
d)
Cataracte............................................................................................................... 49
e)
Décollement de rétine........................................................................................... 49
f)
Augmentation de PIO récurrente.......................................................................... 50
III - UTILISATION
D’UN
LASER
DIODE
DANS
LE
TRAITEMENT
DU
GLAUCOME CANIN SUR 16 YEUX .................................................................................... 51
A-
MATERIELS ET METHODES ........................................................................... 51
1)
Matériels................................................................................................................... 51
2)
Méthodes .................................................................................................................. 52
a)
Données analysées : ............................................................................................. 52
b)
Traitement médical préopératoire immédiat ........................................................ 53
c)
Intervention chirurgicale ...................................................................................... 53
d)
Traitement médical post-opératoire ..................................................................... 55
α) Par voie générale : ............................................................................................... 55
β) Par voie locale : ................................................................................................... 55
3)
Suivi ......................................................................................................................... 55
4)
Critères de réussite ................................................................................................... 56
B-
RESULTATS .......................................................................................................... 59
1)
Données cliniques .................................................................................................... 59
2)
Suivi post opératoire................................................................................................. 61
a)
Pression intra oculaire .......................................................................................... 61
b)
Vision ................................................................................................................... 63
c)
Inflammation oculaire et douleur ......................................................................... 63
d)
Des complications ................................................................................................ 64
3)
Succès de la cyclophotocoagulation......................................................................... 65
C-
DISCUSSION ......................................................................................................... 69
1)
Critères d’inclusion dans l’étude.............................................................................. 69
2)
Méthode d’interprétation des résultats ..................................................................... 69
3)
a)
Nombre de cas...................................................................................................... 69
b)
Cyclophotocoagulation répétées .......................................................................... 69
Contrôle de la pression intra oculaire....................................................................... 70
3
a)
PIO post opératoire immédiate............................................................................. 70
b)
A long terme......................................................................................................... 71
4)
Conservation de la vision ......................................................................................... 72
5)
Complications........................................................................................................... 73
a)
Cataracte............................................................................................................... 73
b)
Inflammation oculaire et uvéite............................................................................ 74
c)
Affections cornéennes .......................................................................................... 74
CONCLUSION
4
INTRODUCTION
Les glaucomes canins forment un groupe de maladies oculaires caractérisées par une
augmentation de la pression intra oculaire, incompatible avec le fonctionnement normal des
structures de l'œil. Le glaucome représente une des causes les plus fréquentes de cécité chez le
chien. Il s'agit d'une maladie relativement fréquente ; son incidence est d'environ 0,5 % (22).
Si chez l'homme, le diagnostic du glaucome peut être posé précocement, même en
dehors des poussées aiguës, la présentation en consultation très tardive des carnivores
domestiques fait qu'au moment du diagnostic, on se trouve souvent face à un stade avancé de
glaucome, qui s'accompagne de lésions irréversibles compromettant fortement la fonction
visuelle. Dans la plupart des cas, ce diagnostic se fait relativement facilement (tonométrie,
gonioscopie) ; les difficultés de maîtrise du glaucome canin résidant principalement dans son
traitement.
Chez le chien, le glaucome résulte d'un mauvais drainage de l'humeur aqueuse hors de
l'œil ou de son accumulation dans l'œil par suite d'une gêne à sa circulation. Le traitement,
qu'il soit médical ou chirurgical, consiste à réduire la sécrétion de l'humeur aqueuse ou
faciliter son évacuation. Les traitements chirurgicaux du glaucome canin se divisent en deux
principes : les techniques visant à diminuer la sécrétion de l'humeur aqueuse (destruction des
corps ciliaires) et celles augmentant son drainage (techniques fistulisantes). Ces dernières sont
généralement considérées comme invasives et associées à un taux important de complications
et de récidives.
Parmi les techniques de destruction des corps ciliaires, la cyclophotocoagulation à
l'aide de lasers est relativement récente (depuis la fin des années 80). Les buts de cette étude,
réalisée à l'école nationale vétérinaire d'Alfort, résident en l'évaluation des résultats de la
cyclophotocoagulation au laser diode sur des glaucomes canins de nature et de stade
d'évolution variés, principalement dans le contrôle de la pression intra oculaire, le maintien de
la vision pour les yeux encore visuels les éventuelles complications.
Après un rappel sur l'étio-pathogénie du glaucome canin et les grandes lignes de son
traitement médical et chirurgical, on présentera le laser et son utilisation dans le cadre de la
cyclophotocoagulation chez le chien. Enfin, une dernière partie sera consacrée aux résultats
de l'étude sur la cyclophotocoagulation au laser diode sur 16 cas de glaucomes canins.
Photo 1 : Glaucome aigu chez un chien.
On note la congestion des vaisseaux
épiscléraux, l’œdème cornéen et la
mydriase (Photo ophtalmologie ENVA).
5
I - LE GLAUCOME ET SON TRAITEMENT
CHEZ LE CHIEN
A - LE GLAUCOME CHEZ LE CHIEN
1) Définition (1, 11, 13, 22, 30)
Le glaucome est un terme utilisé pour désigner la maladie oculaire résultant
d’une augmentation plus ou moins rapide et intense de la pression intra-oculaire (PIO),
incompatible avec le fonctionnement normal des structures de l’œil. Il s’agit de l’une des
causes les plus fréquentes de cécité chez le chien.
La PIO résulte d’un équilibre entre le production et l’élimination de l’humeur aqueuse, régulé
par un certain nombre de mécanismes physiologiques. Une augmentation de la PIO peut donc,
en théorie, résulter soit d’une augmentation de production, soit d’un défaut d’écoulement de
l’humeur aqueuse. C’est cette deuxième modalité qui est toujours responsable du glaucome
chez le chien en pratique.
La maladie glaucomateuse s’accompagne de lésions de toutes les structures oculaires,
associées ou consécutives (cornée, sclère, uvée, cristallin, et en particulier tête du nerf optique
et rétine). On considère qu’une augmentation de PIO de plus de 10 mmHg par rapport à la
valeur normale représente déjà un danger pour le nerf optique.
2) Présentation du glaucome chez le chien
a) Etiologie et pathogénie du glaucome
α) Physiologie de l’humeur aqueuse et pression intra oculaire (12, 13, 27, 30, 34)
Sa compréhension est nécessaire pour appréhender les mécanismes à l’origine de
l’apparition du glaucome, ainsi que les principes des différentes thérapeutiques mises en
œuvre.
7
•
Production :
L’humeur aqueuse est secrétée par le corps ciliaire, par filtration passive à travers les parois
capillaires et sécrétion active par les cellules de l’épithélium des corps ciliaires.
L’ultrafiltration résulte du gradient de pression hydrostatique entre les vaisseaux des procès
ciliaires et la chambre postérieure, et des gradients de pression osmotique et oncotique de part
et d’autre de l’épithélium ciliaire. La sécrétion active (80 % de la production d’humeur
aqueuse), ATP dépendante, est contrôlée en partie par l’anhydrase carbonique.
•
Dynamique :
L’humeur aqueuse subit des mouvements de convection suivant un gradient de température
intra oculaire entre l’iris et la cornée, plus froide. Elle circule ainsi de la chambre postérieure
vers la chambre antérieure via l’ouverture pupillaire.
Figure 1 : Coupe schématique de l’angle irido-cornéen montrant la production et
l’élimination de l’humeur aqueuse extrait de CLERC B. Ophtalmologie vétérinaire. 2e ed.
Maisons Alfort : Ed. du point vétérinaire, 664p. (37) cornée, (40) corps ciliaire, (45) cristallin,
(81) iris, (152) procès ciliaires, (175) sclère, (233) plexus veineux, (234) plexus veineux intrascléral, (235) trabéculum.
8
•
Elimination :
L’humeur aqueuse est drainée par l’angle irido-cornéen (angle ouvert entre iris et cornée),
empruntant la voie trabéculaire, voie d’écoulement majoritaire chez le chien (environ 85%).
Dans la fente ciliaire, derrière le ligament pectiné, se trouve le trabéculum, structure
composée d’une partie uvéale percée de nombreux trous à orientation radiaire, et d’une partie
cornéo-sclérale, le ligament cribriforme, qui est perforé de nombreux trous microscopiques.
Le trabéculum correspond à la dernière barrière, sorte de « filtre » avant que l’humeur
aqueuse ne rejoigne la circulation générale. Ses cellules, de type fibroblaste, sont capables de
phagocyter une grande quantité de particules. Les glycosaminoglycanes de leur substance
fondamentale sont un composant important du trabéculum. Leur état de polymérisation
conditionne la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse.
Ayant traversé le trabéculum, l’humeur aqueuse gagne les veines trabéculaires, qui sont en
contact avec le plexus veineux intra scléral, communicant avec la circulation générale (veines
conjonctivales, ciliaires et vorticineuses).
Figure 2 : Anatomie de l’angle iridocornéen extrait de JEGOU JP. Glaucomes.
Ophtalmologie. Prat. Med. Chir. Anim. Comp. , 1997, 32 (suppl), 149-168.
9
Il existe chez le chien une voie d’écoulement secondaire, la voie uvéosclérale, ou supra
choroïdienne. L’humeur aqueuse rejoint directement le stroma irien et/ou passe à travers les
fibres du muscle ciliaire, puis gagne les espaces supraciliaire et suprachoroïdien. Selon le cas,
elle est ensuite absorbée par les vaisseaux de l’iris, du corps ciliaire ou de la choroïde.
•
Composition :
L’humeur aqueuse est formée de 98% d’eau, les 2% restants étant composés
d’immunoglobulines, d’enzymes, de lipides, de composants organiques et d’électrolytes. Elle
est peu visqueuse, incolore et transparente, du fait de sa faible teneur en protéines (0,2-0,3
g/l).
•
Rôles :
Le flux constant d’humeur aqueuse permet la nutrition de la cornée avasculaire et du
cristallin, et élimine leurs produits de dégradation.
•
Humeur aqueuse et pression intra oculaire :
Le volume des structures intra oculaires (uvée, rétine, vitré, cristallin) étant stable, la valeur
et la stabilité de la PIO dépendent de la quantité d’humeur aqueuse dans l’œil. La
pression intra oculaire moyenne chez le chien normal est de l’ordre de 15 à 20 mmHg.
Un certain nombre de mécanismes permettent de maintenir la PIO dans des valeurs
physiologiques. Il s’agit essentiellement de mécanismes régulateurs de la production et de
l’élimination de l’humeur aqueuse.
Le taux de formation de l’humeur aqueuse est influencé par :
-
la pression hydrostatique (différence de pression entre les petites artères entrant dans
l’œil et la PIO). Par conséquent, une diminution de la pression artérielle ou une
augmentation de la PIO provoquent une baisse de la sécrétion d’humeur aqueuse,
- L’innervation neurovégétative (sympathique essentiellement), avec intervention de
récepteurs β-sympathiques au niveau de l’épithélium ciliaire qui stimulent la sécrétion
d’humeur aqueuse, et de récepteurs α qui l’inhibent,
- D’autres mécanismes de régulation ont été proposés : un rôle du système nerveux
central d’abord, mais le mécanisme n’est pas élucidé. Aussi, la similarité de
l’épithélium ciliaire avec l’épithélium rénal permet de proposer une régulation
hormonale de son fonctionnement (ADH, cortisol, prolactine), mais rien n’a été
démontré.
L’élimination de l’humeur aqueuse dépend essentiellement du gradient de pression entre la
PIO et la pression dans les veines épisclérales. Ainsi, une augmentation de la PIO
s’accompagne d’une augmentation du drainage de l’humeur aqueuse.
10
β) Mécanismes à l’origine de l’apparition du glaucome (1, 11, 12, 22, 30, 33)
On a vu que l’apparition du glaucome chez le chien est toujours la conséquence d’un
mauvais écoulement de l’humeur aqueuse. Diverses classifications des différents types de
glaucomes canins sont décrites dans la littérature. En fonction de la nature des mécanismes en
jeu, on distinguera des glaucomes primaires, congénitaux et secondaires. (22)
•
Le glaucome primaire :
La cause de l’augmentation de PIO est un défaut d’écoulement de l’humeur aqueuse à travers
la fente ciliaire. Aucun autre facteur étiologique (affection oculaire ou systémique) ne peut
être retenu dans sa formation.
Le glaucome primaire est souvent bilatéral ; son apparition se fait selon des modalités
chronologiques variables d’un œil par rapport à l’autre, le plus souvent chez l’adulte. Les
chiens sont généralement atteints de façon unilatérale avant de connaître une évolution
identique sur l’autre œil dans environ 50% des cas. Il concerne le plus souvent des chiens de
race pure. Il existe des prédispositions raciales ou un déterminisme avéré selon les races.
Les glaucomes primaires sont divisés en deux catégories :
- Le glaucome primaire à angle ouvert : le ligament pectiné est d’aspect normal, puis la
résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse à travers le trabéculum augmente, son
drainage diminue, et l’angle qui est ouvert se ferme progressivement. On observe
alors un glaucome à angle ouvert, d’évolution chronique. Ce type de glaucome se
rencontre de façon exceptionnelle chez le chien, dans certaines lignées de Beagle en
particulier.
-
•
Les glaucomes primaires à angle étroit ou fermé : à l’examen gonioscopique, on
observe une étroitesse angulaire qui s’accentue avec l’âge ; les fibres du ligament
pectiné apparaissent petites et irrégulières. Histologiquement, la seule cause d’
étroitesse angulaire observée est un pli de la base de l’iris qui viendrait faire pression
sur l’angle et contribuerait à la fermeture complète de la fente ciliaire. L’origine de ce
pli est discutée. De nombreuses races sont touchées, dont le cocker américain et
anglais, le basset hound, le basset artésien normand, le welsh springer spaniel… Le
glaucome évolue souvent par crises successives, sur des animaux de trois à neuf ans.
Le glaucome congénital :
Il est lié à une anomalie de formation de l’angle ou goniodysgénésie, ou à une dysplasie du
ligament pectiné. Il s’agit d’anomalies du développement d’une ou plusieurs structures du
ligament pectiné et du trabéculum lors de la vie embryonnaire, ou défaut de résorption
mésenchymateuse dans les deux premières semaines de vie. Quelques races sont plus
particulièrement concernées, on peut citer le Bouvier des Flandres ou le Basset Hound. A
l’examen gonioscopique, on observe une dysplasie du ligament pectiné avec persistance de
bandes de tissu mésodermique dans l’angle irido-cornéen et défaut de mise en place des fibres
du ligament pectiné. Si l’évolution peut être lente, le glaucome apparaît en général de façon
aiguë, sur des animaux adultes d’âge variable, mais dont les lésions dysplasiques sont
toujours très importantes.
11
Figure 3 : Représentation schématique de l’aspect gonioscopique de l’angle iridocornéen
dans les glaucomes primaires et congénitaux extrait de JEGOU JP. Glaucomes.
Ophtalmologie. Prat. Med. Chir. Anim. Comp. , 1997, 32 (suppl), 149-168.
•
Le glaucome secondaire :
Le défaut d’écoulement de l’humeur aqueuse est secondaire à diverses affections oculaires.
Ils représentent la grande majorité des glaucomes chez le chien (environ 90%). Les causes
de glaucome secondaire sont nombreuses :
- Luxation de cristallin (traumatique ou suite à une cataracte hypermature) ou
intumescence cristallinienne (souvent liée à l’âge et/ou secondaire à une cataracte),
provoquant une occlusion de l’angle irido-cornéen,
- Glaucome de l’œil aphaque : il s’agit d’une complication fréquente de la chirurgie de
la cataracte, où l’incarcération de la capsule postérieure ou du vitré dans l’ouverture
pupillaire provoque un bloc pupillaire,
- Glaucome phacolytique suite à une uvéite phacolytique hypertensive avec obstruction
de l’angle par de la fibrine et des cellules inflammatoires, qui peut être secondaire à
une cataracte évoluée (la libération des protéines du cristallin dans l’humeur aqueuse
déclenchant une réaction immunitaire),
- Uvéites, iridocyclites avec augmentation de viscosité de l’humeur aqueuse,
constitution de synéchies (postérieures iridocristaliniennes ou antérieures
iridocornéennes), envahissement de la fente ciliaire par des cellules inflammatoires,
qui constituent des obstacles à la circulation et à l’écoulement de l’humeur aqueuse.
Lors d’un myosis avec obstruction de l’ouverture pupillaire par des synéchies
postérieures, l’humeur aqueuse s’accumule dans la chambre postérieure ; on observe
alors un iris bombé ou « en tomate ».
- Traumatisme oculaire,
- Tumeur intra-oculaire envahissant l’angle,
12
- Glaucome pigmentaire : Chez le Cairn Terrier, il se développe suite à l’envahissement
du trabéculum par des cellules de type mélanocytes. Ce glaucome apparaît chez des
animaux adultes d’âge moyen ou avancé, de façon uni ou bilatérale.
On voit donc que chez le chien, les glaucomes connaissent des origines très variées. Mais
quelque soit le type de glaucome, toute hypertension oculaire prolongée et son cortège
inflammatoire se complique de façon constante et irréversible par une fermeture
complète de la fente ciliaire.
γ) Conséquences de l’élévation de la PIO lors de glaucome (12, 13, 22, 30)
Elles expliquent les signes cliniques observés.
•
Sur les structures nerveuses :
Le glaucome se traduit par une neuropathie dégénérative. L’hypertension se porte sur
l’ensemble de la coque sclérale. La papille, point d’émergence des fibres ganglionnaires et du
nerf optique, y est particulièrement sensible. Les fibres du nerf optique, sous l’effet de la
pression, de l’ischémie et de l’arrêt du transport axonal, dégénèrent. La lame criblée, soutien
de la papille, s’effondre. On observe alors une excavation de la tête du nerf optique et une
atrophie péripapillaire.
Sous l’effet de l’augmentation de la PIO, les couches interne puis externe de la rétine
dégénèrent. Le fond d’œil prend alors un aspect différent avec hyperréflectivité péripapillaire
puis globale du tapis et diminution du calibre des vaisseaux rétiniens.
Sur le plan fonctionnel, l’atteinte de la papille et de la rétine se traduisent par une altération
du champ visuel qui peut aller jusqu’à la cécité totale et définitive.
•
Sur la cornée :
L’hypertension provoque une distension de l’arrangement lamellaire du stroma de la cornée à
l’origine d’un œdème diffus cornéen, ainsi que des déchirures de la membrane de
Descemet et de l’endothélium (stries de Haab). Ces modifications s’observent en général
lorsque la PIO atteint 40 à 50 mm Hg. En cas de glaucome chronique, une kératite
d’exposition peut également compliquer la buphtalmie secondaire au glaucome, avec
infiltration vasculaire et pigmentation de la cornée.
•
Sur l’iris :
L’ischémie consécutive à l’hypertension provoque une atrophie progressive de l’iris. La
paralysie du muscle sphincter de l’iris provoque une mydriase.
•
Sur le cristallin :
A terme, la distension des fibres de la zonule provoque une subluxation du cristallin.
13
b) Présentation clinique
Les signes cliniques observés lors de la crise glaucomateuse sont nombreux et varient en
fonction de la durée du glaucome et de son intensité.
D’une part les signes liés à la douleur, qui peut être importante en cas de crise aiguë :
l’animal est apathique, présente un blépharospasme et une photophobie, se frotte l’œil. Chez
l’Homme, on décrit une douleur sourde, profonde, qui irradie la face selon le trajet du nerf
trijumeau, provoquant des douleurs dentaires et frontales. En cas de glaucome chronique,
l’évolution peut être insidieuse avec une douleur peu marquée.
D’autre part les signes liés à l’augmentation de la PIO elle-même et à ses conséquences sur
les différentes structures oculaires : toutes ces manifestations objectivées chez le chien sont
toutefois des signes observés sur des glaucomes évolués.
- Buphtalmie : elle est très fréquente chez le chien, du fait de la distensibilité du globe
oculaire dont la tunique est riche en fibres élastiques. Au stade terminal, une atrophie
de la sclère matérialisée par un staphylome peut être observé.
- Rougeur oculaire, congestion des vaisseaux épiscléraux par obstruction mécanique
au retour veineux à partir de 45-50 mmHg,
- Oédème cornéen, stries de Haab,
- Puis dégénérescence cornéenne avec néovascularisation, pigmentation, ulcères,
- Mydriase,
- Modifications de la chambre antérieure : diminution de sa profondeur, iris bombé,
luxation cristallinienne (cause ou conséquence du glaucome),
- Modifications du fond d’œil (tardive) : tapis hyperréflectif, diminution du diamètre
des vaisseaux rétiniens, excavation papillaire, atrophie rétinienne,
- Vision diminuée ou abolie : modification des réflexes de clignement à la menace et
photomoteurs, qui peuvent être diminués ou absents.
On a vu que l’évolution peut être variable en fonction du type de glaucome rencontré. En cas
de glaucome aigu, l’augmentation de la PIO peut être rapide et très importante (parfois plus
de 55 mmHg en quelques heures). Les symptômes sont alors particulièrement intenses. Lors
de glaucome chronique, la PIO varie de 30 à 40 mmHg en général. L’œil est peu douloureux,
la pupille est peu dilatée et fixe, sans œdème cornéen net. Le diagnostic précoce est plus
difficile et est le plus souvent ignoré.
14
Photo 1 : Oeil glaucomateux au stade terminal extrait de CLERC B. Ophtalmologie
vétérinaire. 2e ed. Maisons Alfort : Ed. du point vétérinaire, 664p.
c) Diagnostic (13, 22, 23, 18)
Il repose sur :
•
L’examen de l’œil qui révèle les signes cliniques ci-dessus, à des degrés divers, et peut
mettre en évidence certaines causes de glaucome secondaire (luxation du cristallin..). Si le
diagnostic d’un glaucome aigu est facile, l’identification de certaines formes chroniques
n’est pas toujours évidente à l’observation directe.
•
Des examens complémentaires permettant de confirmer l’augmentation de la PIO,
d’évaluer le risque glaucomateux ou l’origine du glaucome.
- La mesure de la PIO se fait par tonométrie. Elle permet de mettre en évidence une
hypertension oculaire et de diagnostiquer un glaucome, ou de réaliser un suivi dans le
cadre d’une thérapeutique médicale ou chirurgicale. On utilise des tonomètres à
indentation (tonomètre de Schiotz Comberg) ou à aplanation (Tonopen). Compte tenu
des difficultés de mesure, ce dernier est d’utilisation plus aisée et de meilleure
précision, d’où sa généralisation en pratique. Chez le chien, on considère qu’il y a
hypertension oculaire nécessitant un traitement au dessus de 25 mmHg.
- L’examen gonioscopique permet une observation de la portion antérieure l’angle iridocornéen, impossible directement du fait de la courbure de la cornée. Elle se réalise
grâce à l’emploi de lentilles adaptées. Elle permet une identification et une
classification des glaucomes, en mettant en évidence les dysplasies du ligament
pectiné, une étroitesse anormale de l’angle, ou toute autre cause obstruant l’angle
(tumeur , exudats inflammatoires, synéchies, pigments…). La gonioscopie permet
15
aussi de préciser l’aspect et la localisation des lésions. On préfère l’utiliser sur l’œil
cliniquement sain lors de glaucome, ou dans le cadre de la prévention du glaucome
(chez des sujets prédisposés, dans certaines races, ou sur le deuxième œil d’un animal
ayant présenté un glaucome primaire).
- L’ophtalmoscopie directe et indirecte permet une visualisation du fond d’œil, utile
dans l’évaluation du pronostic visuel en cas de glaucome.
- La technique échographique (biomicroscopie à ultrasons) peut être utilisée dans
l’évaluation du risque glaucomateux ou dans le diagnostic des stades précoces de
glaucome, seule ou en complément de la gonioscopie. Il s’agit d’une technique
échographique à haute résolution qui utilise des fréquences élevées (50 MHz) et
permet l’évaluation des structures de la chambre antérieure et postérieure, et ce
indépendamment de la transparence cornéenne. Une étude comparant cette technique
à l’examen gonioscopique a montré que si elle n’est pas plus précise dans les mesures
de l’angle, l’échographie permet, grâce à une visualisation de l’angle en section,
d’apporter des informations supplémentaires quant à la pathogénie et au pronostic du
glaucome (16). Cependant, son prix fait que cette technique n’est pas utilisée en
pratique courante.
•
Le diagnostic différentiel doit se faire avec les affections responsables :
- De rougeur oculaire : conjonctivite, kératite, sclérite, uvéïte.
- D’exophtalmie (affections orbitaires).
- D’œdème cornéen : kératite, dystrophie ou dégénérescence endothéliale.
- De mydriase : atrophie de l’iris, décollement de rétine, dégénérescence rétinienne,
névrite optique.
16
B - GENERALITES SUR LE TRAITEMENT DU
GLAUCOME CHEZ LE CHIEN
On a vu que le glaucome est une maladie grave qui peut avoir des conséquences
catastrophiques et irréversibles sur l’œil de façon très rapide. C’est pourquoi la mise en place
d’un traitement doit être la plus précoce possible , dès le diagnostic de glaucome posé.
Cependant, l’ophtalmologie vétérinaire possède ses particularités, notamment une
présentation des animaux malheureusement le plus souvent très tardive, avec un glaucome en
phase terminale ou glaucome absolu, c'est-à-dire avec une fonction visuelle abolie.
Il existe de nombreuses modalités thérapeutiques, médicales ou chirurgicales, pour lutter
contre le glaucome et ses conséquences. Le choix de celles-ci s’effectuera donc non
seulement en fonction du type de glaucome en cause (traitement , si possible, de la cause en
cas de glaucome secondaire), mais aussi de son stade. Les objectifs thérapeutiques peuvent en
effet aller de la diminution de la PIO afin de conserver la vision, à la volonté, sur un œil
présentant un glaucome en phase terminale, de supprimer la douleur et garder un aspect
esthétique acceptable par le propriétaire, en conservant le globe oculaire.
Dans ce chapitre, les différents traitements médicaux ou chirurgicaux mis en œuvre
actuellement et de façon courante chez le chien seront abordés.
1) Traitement médical
Il est réalisé en première intention, en urgence ou en pré-opératoire. Dans certains
cas, lorsque l’obstacle au drainage de l’humeur aqueuse n’est pas total, il peut suffire à
contrôler le glaucome à long terme. En revanche, en cas d’obstruction complète des voies
d’écoulement, le recours à la chirurgie est indispensable. Le traitement médical peut aussi être
mis en place préventivement (par exemple sur l’œil controlatéral d’un chien ayant présenté un
glaucome primaire, ou en cas d’affections oculaires prédisposant fortement au glaucome
secondaire), mais il faut signaler qu’il est souvent décevant chez le chien.
a) Traitement médical d’urgence (4, 13, 14, 22, 30, 32)
La crise glaucomateuse est une urgence ophtalmologique. Le traitement médical d’urgence
consiste en l’association de plusieurs principes thérapeutiques d’action complémentaire.
17
•
Déshydratation des milieux intra oculaires :
C’est le moyen le plus efficace pour obtenir une baisse rapide de la PIO. On utilise des agents
hyperosmotiques créant un gradient de pression osmotique entre l’humeur aqueuse et le sang,
ce qui entraîne un fuite d’eau des chambres oculaires vers la circulation générale.
On utilise principalement le mannitol (solution à 10 ou 20%) à la dose de 1 à 2 g/kg par voie
intraveineuse lente. On obtient alors une baisse de PIO au bout de 30 à 60 minutes, pendant 6
à 12 heures.
Le glycérol, moins efficace, n’est plus employé chez le chien en raison de son administration
par voie orale et de son effet souvent émétisant.
Les agents hyperosmotiques ne sont utilisés que lors du traitement d’urgence du glaucome
aigu, où on veut une diminution rapide de la PIO, ainsi qu’en pré-opératoire lors d’un
traitement chirurgical, qui se voit alors facilité. En effet, ils perdent leur efficacité à leur
deuxième ou troisième administration. De plus, cette efficacité dépend de l’intégrité de la
barrière hémato-aqueuse, indispensable pour qu’il y ait phénomène d’osmose.
•
Diminution de la sécrétion de l’humeur aqueuse :
On utilise par voie générale des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique : l’acétazolamide
(DIAMOX ND) à la dose de 10 à 15 mg/kg par voie intraveineuse, et en relais par voie orale
5 à 7,5 mg/kg 2 à 3 fois par jour. La voie intraveineuse provoque une chute importante de PIO
(parfois jusqu’à 40%) en quelques minutes et pendant 2 à 3 heures. La voie orale permet une
baisse de la PIO en 2 heures, pendant environ 8 heures.
•
Amélioration du drainage de l’humeur aqueuse dans la fente ciliaire :
Elle passe par l’utilisation d’agents parasympathomimétiques, dont l’action myotique et
contracturante du muscle ciliaire contribuent à ouvrir le trabéculum et faciliter le drainage de
l’humeur aqueuse dans la fente ciliaire.
La pilocarpine (en collyre à 1 ou 2%), dont l’effet myotique est obtenu par des instillations
répétées toutes les quatre heures. Elle peut causer une irritation oculaire importante, ce qui
limite son utilisation. Cet effet indésirable s’atténue avec le temps.
L’acéclydine (GLAUCOSTAT ND) est un parasympathomimétique de synthèse de même
action que la pilocarpine.
Il faut remarquer que l’hypertension oculaire paralysant le muscle sphincter de l’iris, l’effet
myotique ne peut être obtenu qu’après l’obtention de la baisse de PIO avec d’autres
médicaments.
Les agents parasympathomimétiques sont particulièrement indiqués dans les cas de glaucome
à angle étroit, et lorsque la pupille est en mydriase, où l’action myotique empêche l’occlusion
de l’angle irido-cornéen par l’iris. En cas de glaucome secondaire à une luxation de cristallin,
ils permettent d’empêcher les mouvements de ce dernier, mais doivent être utilisés avec
précaution car le myosis peut provoquer un bloc pupillaire aigu.
18
Ils sont contre indiqués lors d’inflammation du segment antérieur (uvéite antérieure, iritis), où
on emploie au contraire des mydriatiques afin de limiter la formation de synéchies.
•
Diminution de l’inflammation intra oculaire :
On a vu que l’inflammation intra oculaire, qu’elle soit primitive ou secondaire au glaucome,
est une composante importante de la maladie. On emploie donc des anti inflammatoires,
stéroïdiens ou non, par voie générale (déxaméthasone, acide acétylsalicylique, acide
tolfénamique…) ou locale (déxaméthasone, indométacine…).
Une étude réalisée en 1998 a cependant montré que les anti inflammatoires non stéroïdiens ne
doivent pas être administrés conjointement à la pilocarpine dans le cadre du traitement du
glaucome aigu, car ils augmentent la PIO et inhibent les effets de cette dernière (30).
•
Traitement de l’affection causale :
Il sera mis en œuvre dans tous les cas où la cause est identifiable. Ainsi, l’exérèse
intracapsulaire du cristallin est indiquée en cas de luxation cristallinienne ; l’énucléation doit
être envisagée en cas de tumeur intra oculaire, l’iridectomie en cas de séclusion pupillaire…
b) Traitement médical du glaucome chronique (4, 13, 20, 22, 30)
Si l’œil possède encore des capacités de drainage à travers l’angle irido-cornéen, un
traitement médical peut être suffisant pour régulariser la PIO et la maintenir dans les normes,
et conserver la vision si possible. Ce traitement consiste en général en l’association de
plusieurs principes actifs administrés sur le long terme.
α) Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
Ils peuvent être utilisés pour tous les types de glaucomes. Ils diminuent la sécrétion active de
l’humeur aqueuse dans l’épithélium ciliaire non pigmenté en inhibant 98% de l’activité de
l’anhydrase carbonique.
Par voie générale, l’acétazolamide (DIAMOX ND) peut être administré à la dose de 5 à 7,5
mg/kg per os, en deux à trois prises par jour, et représente l’agent le plus puisant pour
contrôler la PIO. Cependant, sa prescription à long terme nécessite quelques précautions,
surtout chez le animaux âgés, car il peut produire une acidose métabolique. Les effets
secondaires qui peuvent être observés sont des vomissements et de la diarrhée, un
essoufflement et une polyuro-polydypsie, qui nécessitent l’interruption du traitement et
éventuellement sa reprise à plus faible dose. L’exploration et le contrôle des fonctions rénale
et hépatique sont également nécessaires. L’acétazolamide a un effet kaliurétique ; il est
recommandé de complémenter en potassium par voie orale avec le repas.
Pour éviter ces effets secondaires, un autre inhibiteur de l’anhydrase carbonique, le
dorzolamide (TRUSOPT ND) peut être utilisé par voie locale, sous forme de collyre
19
administré 2 à 3 fois par jour. L’efficacité est cependant moins grande qu’en cas
d’administration par voie générale.
β) Les béta-bloquants
Ils agissent par diminution de la sécrétion active de l’humeur aqueuse, mais leur mode
d’action précis n’est pas bien compris. Ils possèdent une action β1 et β2 bloquante. Ils
diminuent la PIO de 5 à 7 mmHg, et peuvent être employés dans tous les types de glaucome.
On utilise le maléate de timolol (TIMOPTOL ND) par voie locale, en collyre instillé deux
fois par jour.
L’effet hypotensif oculaire est additif lorsqu’ils sont utilisés avec les inhibiteurs de
l’anhydrase carbonique, car ils agissent par des mécanismes différents. L’association
acétazolamide per os – timolol collyre est fréquemment utilisée. Aussi, un collyre associant
dorzolamide et timolol est disponible (COSOPT ND).
Si les β-bloquants ne sont pas dénués d’effets secondaires chez l’Homme en raison de leur
passage systémique (contre-indication absolue lors d’asthme, bloc atrioventriculaire, et
relative lors de bronchopathie chronique ou bradycardie), il semble que chez le chien les
risques de toxicité suite à l’instillation de collyre soient négligeables. Dans certaines études on
reporte une diminution de la sécrétion lacrymale consécutive, ainsi qu’une baisse d’efficacité
à long terme par effet d’échappement.
γ) Les agents parasympathomimétiques myotiques
La pilocarpine ou l’acéclidine (GLAUCOSTAT ND), parasympathomimétiques directs,
peuvent être utilisés par l’instillation de collyre 3 à 4 fois par jour. Cependant, à long terme,
les agents parasympathomimétiques indirects (inhibiteurs des cholinestérases), sont mieux
tolérés car moins irritants, et plus efficaces. Ce sont l’échothiopate iodure (PHOSPHOLINE
IODIDE collyre à 0,03% ND) ou le diisopropyl fluorophosphate (DIFLUPYL collyre à
0,01% ND), instillés deux fois par jour. Comme la pilocarpine ou l’acéclidine, ils peuvent
déclencher une uvéite latente ou aggraver une uvéite déjà présente, et sont contre-indiqués
lors d’inflammation du segment antérieur.
Le myosis obtenu est parfois violent et on peut observer des réactions allergiques, des crises
d’hypertonie voire des décollements rétiniens, une vision floue (surtout chez les jeunes), une
opacité du cristallin, et une vision moindre en lumière sombre du fait du myosis. De plus,
l’action est variable selon les sujets. Ces agents sont contre-indiqués lors de glaucome à angle
étroit et chez les aphaques.
20
δ) Les agents sympathomimétiques
Ils diminuent la PIO par stimulation des récepteurs α, augmentent le drainage de l’humeur
aqueuse par stimulation des récepteurs β, et diminuent la production de l’humeur aqueuse
(double mécanisme). Il s’agit de l’adrénaline, souvent associée à la pilocarpine, ou le
chlorhydrate de dipivefrin (PROPINE collyre 0,1%ND). Leur association avec un
parasympathomimétique est classique. Cependant, l’adrénaline est peu employée chez le
chien, car elle cause un chémosis sévère. L’adrénaline est contre-indiquée en cas de glaucome
à angle étroit.
ε) Les α2-agonistes
Ils agissent en inhibant la sécrétion active d’humeur aqueuse par les corps ciliaires : ce sont
des agonistes compétiteurs des récepteurs α, inhibiteurs de l’adénylcyclase au niveau de la
membrane cellulaire de l’épithélium ciliaire, en bloquant la transformation de l’ATP en AMP
cyclique. Il s’agit principalement de l’apraclonidine (IOPIDINE ND) et de la brimonidine
(ALPHAGAN ND), utilisés en collyre trois fois par jour. Etant donné leur utilisation en
association, leur posologie et leur durée de traitement, ces substances ne paraissent pas devoir
occuper une place supérieure à celle des béta-bloquants chez le chien
ζ) Les analogues de la prostaglandine
Le latanoprost (XALATAN ND) est une prostaglandine de synthèse de type PGF2, qui agit
en augmentant le drainage de l’humeur aqueuse par voie uvéosclérale, par action relaxante sur
les fibres du muscle ciliaire. On l’utilise une fois par jour. Chez l’Homme, l’effet secondaire
principal est un changement de couleur de l’iris à long terme, sans glaucome pigmentaire
secondaire. Son utilisation est déconseillée lors d’uvéite associée (réaction paradoxale). On
peut l’utiliser en association avec d’autres médicaments anti-glaucomateux.
.
2) Traitement chirurgical (13, 17, 18, 21, 30)
Il est envisagé en cas d’échec du traitement médical seul. La meilleure indication
d’intervention chirurgicale est un œil présentant un glaucome d’apparition récente et
possédant encore un potentiel visuel, dont la PIO n’est pas contrôlée par un traitement
médical bien conduit. On verra qu’il peut également être mis en œuvre dans le cadre de
glaucomes au stade terminal.
21
Le traitement chirurgical peut faire appel :
- à des techniques augmentant le drainage de l’humeur aqueuse par la création de
nouvelles voies d’écoulement : ce sont les opérations fistulisantes, avec ou sans mise
en place d’implants de drainage artificiels,
- à des techniques diminuant la production d’humeur aqueuse, par destruction
partielle des corps ciliaires.
On n’abordera pas les techniques chirurgicales « définitives » impliquant une perte de l’œil,
qui sont malheureusement souvent mises en oeuvre en cas de glaucome au stade terminal
(énucléation, prothèse intra-sclérale).
a) Considérations pré-opératoires
Afin d’augmenter les chances de succès de la chirurgie, certaines précautions sont à
prendre avant l’intervention. D’abord, il convient de diminuer la PIO pour atteindre des
valeurs comprises entre 10 et 15 mmHg, ce qui diminue les risques d’hémorragie et d’œdème
choroïdiens, ou de protrusion du vitré à travers la pupille. Un traitement médical intensif
(voir : traitement médical d’urgence), associé si nécessaire à une paracentèse de la chambre
antérieure doivent être mis en place.
La suppression de l’inflammation du segment antérieur (iridocyclite primitive ou
secondaire au glaucome, uvéite), par l’utilisation d’anti-inflammatoires stéroïdiens
notamment, est également un facteur important dans la réussite de ces techniques.
b) Augmenter le drainage de l’humeur aqueuse : les opérations fistulisantes
Le principe de ces techniques est que la reprise du drainage de l’humeur aqueuse
représente le traitement le plus physiologique du glaucome, car une production basale
d’humeur aqueuse est nécessaire au maintien du métabolisme et de la nutrition intraoculaires.
Ces techniques, inspirées de la chirurgie ophtalmologique humaine, ne sont cependant pas
toujours adaptées aux particularités physiologiques de l’œil du chien qui sont d’une part un
pouvoir de cicatrisation extrêmement développé, ainsi que la grande vascularisation de l’iris
et des corps ciliaires qui empêche toute intervention directe sur ces organes.
On distingue les techniques de fistulisation sans mise en place d’implant, qui regroupent
l’iridencleisis, la cyclodialyse, la trépanation cornéeosclérale, la trabéculectomie et la
cyclorétraction, et les techniques de fistulisation par mise en place d’implants ou shunts de la
chambre antérieure.
22
α) Techniques de fistulisation sans mise en place d’implant
•
L’iridencleisis
Cette technique consiste à effectuer une section de l’iris dont les bords sont fixés au bord
d’une plaie sclérale. L’humeur aqueuse est drainée dans l’espace sous-conjonctival.
Cette opération ne doit être utilisée que lorsque les structures oculaires sont respectées et qu’il
existe une possibilité de récupération de la vision dans les glaucomes à angle étroit ou fermé,
mais ses principales indications sont les glaucomes secondaires à un iris bombé associé à des
synéchies postérieures annulaires, et les glaucomes associés à des synéchies périphériques
antérieures.
Elle est en revanche contre-indiquée en cas de rupture de la membrane hyaloïde et de
déplacements du vitré vers l’avant, et en cas d’atrophie de l’iris ou lorsque ce dernier adhère
au cristallin par des synéchies postérieures focales (18, 22).
•
La cyclodialyse
Dans cette technique, une fistule artificielle est créée entre la chambre antérieure et l’espace
supra-iridociliaire, ce qui permet le drainage de l’humeur aqueuse à travers l’espace suprachoroïdien (une ligne de clivage naturelle est présente entre l’iris et les corps ciliaires) (21,
30).
Comme l’iridencleisis, la cyclodialyse est utilisée pour l’œil visuel. Elle est contre-indiquée
lors de luxation de cristallin, déplacement du vitré ou d’inflammation aiguë de l’œil. On peut
associer iridencleisis et cyclodialyse (21).
•
La trépanation cornéosclérale
Une ouverture cornéosclérale associée à une iridectomie périphérique permet à l’humeur
aqueuse d’être drainée depuis la chambre postérieure jusqu’à l’espace sous-conjonctival.
L’iridectomie est essentielle car elle prévient l’occlusion de la fistule cornéeoclérale par l’iris.
Elle doit se faire à la périphérie de l’iris qui ne contient pas de vaisseaux volumineux.
L’iridectomie périphérique ne peut être efficace que si l’angle irido-cornéen reste
partiellement ouvert. Cette technique, utilisée seule, est rarement indiquée (18, 21).
•
La trabéculectomie
C’est une intervention à fistulisation protégée, ce qui permet de pallier une trop grande
hypotonie opératoire. Sous un volet conjonctival à charnière limbique, un volet scléral
lamellaire est pratiqué. Une portion de trabéculum est excisée par l’ouverture ; une
iridectomie périphérique est pratiquée et la suture du volet scléral protège la fistule (18).
La trabéculectomie est indiquée dans les glaucomes à angle étroit ou fermé. En ophtalmologie
humaine, elle représente la technique chirurgicale de choix, particulièrement dans les cas de
glaucome primaire à angle ouvert résistant au traitement médical.
23
•
La cyclorétraction
Une trabéculectomie et une iridectomie périphérique sous réalisées sous un volet scléral
disséqué en deux plans ; le plan profond est découpé en trois lambeaux à charnière
cornéenne ; seul le lambeau central est retiré, les deux lambeaux latéraux sont glissés entre la
cornée et l’iris, le volet scléral externe protège la fistule (30).
Post-opératoire (21, 22) :
Les techniques de fistulisation sans implant nécessitent un suivi et des soins post-opératoires
adaptés :
- Contrôler l’iridocyclite (inévitable et secondaire à la chirurgie), en utilisant des antiinflammatoires stéroïdiens et/ou non stéroïdiens par voie locale et générale,
- Maîtriser le diamètre pupillaire et faciliter les mouvements de la pupille, ce qui permet
de limiter la formation de synéchies postérieures : pour cela, on utilise alternativement
des collyres sympathomimétiques (tropicamide 1%) et myotiques (pilocarpine 2%),
- Mettre en place une antibiothérapie locale et générale afin de prévenir toute infection,
- Maintenir une PIO normale : on peut avoir recours à des inhibiteurs de l’anhydrase
carbonique si la PIO dépasse 25 mmHg,
- Effectuer un massage doux du globe oculaire tous les jours pendant plusieurs mois.
Techniques de fistulisation sans implant : bilan
Outre les complications communes à toutes les interventions chirurgicales intra-oculaires
(hémorragie intra-oculaire, hyphéma, iridocyclite intense, uvéite, synéchies postérieures…),
ces techniques se soldent généralement par un échec à court ou moyen terme, lié à
l’obstruction de la fistule par des cellules inflammatoires (provenant de l’iridocyclite postopératoire) ou par la réaction fibroblastique, particulièrement importante chez le chien,
au bout de quelques mois (4).
C’est pour cette raison que si les collyres sont instillés pendant plusieurs semaines après
l’intervention, on poursuit l’administration du collyre à base de corticoïdes pendant au moins
6 mois pour limiter cette fibrose (21).
L’utilisation de molécules anti-fibrotiques inhibitrices de la prolifération cellulaire permet
également d’améliorer le pronostic chirurgical. Ainsi, la mitomycine-C peut être utilisée en
per-opératoire dans toutes les techniques citées précédemment. Elle réduit le synthèse de
collagène par les fibroblastes in vitro et in vivo (17). Une étude réalisée à l’école nationale
vétérinaire de Toulouse en 1999 montre des résultats encourageants concernant l’utilisation de
la mitomycine-C dans le cadre de la trabéculectomie sur 5 chiens. Lorsque les modifications
oculaires secondaires au glaucome ne sont pas trop importantes, on obtient dans 95% des cas
une baisse de PIO compatible avec une abolition de la douleur pendant 6 mois à 1 an. Dans le
24
cadre d’un œil encore visuel, cette technique permet d’obtenir une récupération fonctionnelle
un maintien de la PIO dans des normes compatibles avec la vision, sur une période de suivi de
1 an (7). Ces résultats sont cependant à prendre avec précaution, vu le faible nombre
d’animaux inclus dans l’étude.
Malgré tout, leur faible taux de succès fait que les techniques de fistulisation sans
implant tombent actuellement en désuétude, surtout depuis l’apparition des implants de
filtration et des techniques de cyclophotocoagulation.
β) Techniques de fistulisation avec mise en place d’implants ou shunts de la chambre
antérieure
•
Principe :
Il consiste en la création d’une voie d’écoulement artificielle de l’humeur aqueuse par la mise
en place d’un implant de drainage synthétique. Dans la plupart des techniques décrites,
l’humeur aqueuse est drainée vers l’espace sous-conjonctival, via un tube qui pénètre dans le
chambre antérieure, relié à une plate-forme de drainage sous-conjonctivale.
•
Différents types d’implants :
Ils sont caractérisés par différents paramètres (21) :
- La présence ou non d’un système de valve :
Il existe des implants contenant un système de valve unidirectionnelle permettant le passage
de l’humeur aqueuse lorsque la pression atteint environ 10 mmHg, et des implants
bidirectionnels sans système régulateur de pression.
L’avantage des implants unidirectionnels réside dans la prévention d’une hypotonie oculaire
trop importante (PIO<5mmHg), néfaste pour l’œil (possibilité de rupture de la barrière
hémato-aqueuse) et pour le bon fonctionnement de l’implant à long terme.
Les implants bidirectionnels peuvent causer une hypotonie post opératoire importante.
Cependant, cette complication étant beaucoup plus fréquente chez l’Homme que chez le
chien, on trouve tout de même de nombreux implants bidirectionnels à usage vétérinaire. On
peut, en per opératoire, les obstruer temporairement afin de limiter l’hypotension. Après
plusieurs semaines, la réaction fibreuse autour de la plate forme sous conjonctivale augmente
la résistance à l’écoulement, et, par conséquent, la PIO.
- Biocompatibilité du matériel :
On trouve des implants en silastic, en silicone ou en nylon. Ils sont constitués d’une tubulure
pénétrant dans le chambre antérieure et d’une plate forme de drainage. Les implants en
silicone semblent être très bien tolérés chez le chien. Quelque soit le type d’implant, on
observe toujours une prolifération prononcée de fibroblastes autour du site de drainage scléral.
La finesse et la perméabilité de cette capsule fibreuse conditionneront la capacité de l’implant
à maintenir la PIO dans des valeurs normales.
25
- Diamètre du tube :
Classiquement, les implants utilisés chez l’Homme ont un diamètre interne et externe
respectivement de 0,3 et 0,6 mm, ce qui permet un débit de 3 à 4 µl/min chez le chien.
Cependant, la quantité importante de fibrine, protéines et cellules inflammatoires liée à la
fragilité de la barrière hémato-aqueuse dans cette espèce peut amener un tube de faible
diamètre à se boucher. Mais le diamètre du tube ne peut pas non plus être trop important, car
une tubulure trop rigide risque de léser la cornée. Le diamètre optimum n’a pas encore été
déterminé avec précision chez le chien, mais un tube de 0,40-0,45 mm de diamètre intérieur /
0,60-0,80 mm de diamètre extérieur parait approprié.
- Position de la plate forme de drainage :
Selon des études réalisées chez l’Homme et le chien, il est établi que les implants placés au
niveau du limbe dans l’espace sous conjonctival sont obstrués plus facilement par la capsule
fibreuse. Actuellement, les implants utilisés sont positionnés à environ 10 à 14 mm du limbe,
à l’équateur ou dans les espaces rétro-bulbaires.
- Taille et forme de l’implant :
Plus que la forme, c’est la surface totale qui détermine directement la surface de la capsule
fibreuse qui se formera secondairement, et donc le succès de la technique à long terme. La
surface optimale se situe entre 300 et 1 000 mm2. Si les implants de petite taille ont une faible
durée de fonctionnement, la taille de l’espace orbitaire fixe également une limite à sa largeur.
26
Figure 4 : Classification des différents types d’implants disponibles chez le chien extrait de
GELATT KN, GELATT JP. Surgical procedures for treatment of the glaucomas. In :
Handbook of small animal ophtalmic surgery. Vol.2 : corneal and intraocular procedures.
Oxford, Elsevior Science, 1995, 117-161.
27
Photo 2 : Quelques exemples d’implants : valves d’Ahmed petit et grand modèle (A),
implants de Molteno (B), implants en T (C), implant de Baerveldt (D) extrait de COOK CS.
Surgery for glaucoma. Vet. Clin. North. Am. Small. Anim. Pract., 1997, 27(5), 109-29.
•
Indications :
Les meilleurs candidats à la pose d’un implant sont les chiens présentant un glaucome
précoce, sans iridocyclite ni subluxation cristallinienne associée, et présentant un fond d’œil
non modifié. On privilégiera les implants unidirectionnels sur ces animaux. En revanche, chez
les chiens présentant un glaucome avancé échappant au contrôle médical, on préfèrera
d’autres techniques chirurgicales (17, 22).
•
Technique chirurgicale de pose d’un implant :
La plate forme de drainage est placée sous un volet conjonctival, telle que sa marge antérieure
se situe à l’équateur du globe, 10 à 12 mm en arrière du limbe, puis est attachée directement à
la sclère à l’aide d’une suture irrésorbable. Le tube est placé dans un tunnel sous conjonctival
ou scléral jusqu’au limbe où la chambre antérieure est pénétrée à l’aide d’une aiguille 21G. Le
tube est alors inséré dans le tunnel jusqu’à avoir la longueur appropriée. S’il est trop long, un
contact avec l’endothélium cornéen va résulter en un œdème progressif et persistant. Le tube
est enfin suturé à la sclère à l’aide d’une suture irrésorbable, et la plaie conjonctivale est
refermée. (17)
28
Photo 3 : Implant en place extrait de GELATT KN, GELATT JP. Surgical procedures for
treatment of the glaucomas. In : Handbook of small animal ophtalmic surgery. Vol.2 : corneal
and intraocular procedures. Oxford, Elsevior Science, 1995, 117-161.
•
Post opératoire :
La conduite post opératoire est identique à celle observée lors de réalisation de techniques
fistulisantes sans implant (cf. paragraphe précédent). De plus, afin de maintenir le bon
fonctionnement du tube, on effectue une injection intra oculaire de 25 à 50 µg de tPA (tissue
Plasminogen Activator). (21)
Avec le développement de la capsule fibreuse à la base de l’implant, la PIO augmente
progressivement dans les semaines après la chirurgie.
•
Complications :
A court terme, on peut observer la progression du glaucome ou d’une iridocyclite (souvent
déjà présente avant l’intervention), ou des complications liées à la technique chirurgicale ellemême : hyphéma, tube trop long ou trop court, désunion de la suture et lâchage d’implant,
lésion de la conjonctive bulbaire par le tube, de la cornée, défaut de fonctionnement de la
valve…). (4)
Mais les complications les plus fréquentes surviennent à long terme et sont généralement liées
au développement excessif de la capsule fibreuse autour de l’implant, qui provoque une
augmentation progressive de la PIO (17, 22). C’est pour cette raison que les agents antifibrotiques comme la mitomycine-C peuvent aussi être utilisés dans ces techniques. Mais une
étude réalisée en 1995 montre que si l’application de mitomycine-C pendant 5 minutes au
niveau du site de filtration résulte en une fibrose réduite, on n’observe pas de diminution
significative de la facilité d’écoulement ni de la PIO (25).
29
Techniques de fistulisation avec implant : bilan
Les résultats observés sont variables en fonction du type d’implant utilisé. Les
meilleurs taux de réussite rapportés à 1 an vont de 60 à 70% et concernent les implants munis
de valve ; ils diminuent à long terme. Les implants bidirectionnels sont peu à peu abandonnés.
Malgré tout, les taux de succès, s’ils sont bien supérieurs à ceux observés lors de
techniques de fistulisation traditionnelles, sont encore insuffisants, notamment à cause de
la réaction fibreuse autour de l’implant (18). Ces techniques requièrent aussi une bonne
maîtrise de la chirurgie intra oculaire et du matériel adapté.
On attend donc des progrès dans la maîtrise chirurgicale de ces techniques ainsi que dans le
développement de molécules inhibitrices de la prolifération cellulaire efficaces.
De nouvelles techniques utilisant d’autres sites de drainage de l’humeur aqueuse voient le jour
et montrent des résultats encourageants. Il s’agit du détournement de l’humeur aqueuse dans
l’espace sous-cutané ou le sinus frontal. Mais le nombre de cas étant souvent peu important,
des études à plus grandes échelle sont nécessaires afin d’estimer correctement leurs résultats
(18).
c) Diminuer la production d’humeur aqueuse : destruction des corps ciliaires
α) L’injection intra vitréenne de gentamicine (6, 15, 22)
L’action toxique sur l’ensemble des structures oculaires de la gentamicine,
antibiotique de la famille des aminosides, est utilisée pour détruire les corps ciliaires lors de
glaucome.
Indications et contre-indications :
Cette technique est réservée aux yeux présentant un glaucome en phase terminale. On ne
l’utilisera pas sur un œil encore visuel, ou lors de tumeur intra oculaire ou d’infection
oculaire.
Technique :
Sous anesthésie locale et tranquillisation, on réalise une ponction de la chambre antérieure en
arrière du limbe. On retire une quantité égale à celle qui sera injectée, ce qui permet de
diminuer la PIO et rend possible l’injection de gentamicine. La dose généralement
administrée varie de 15 à 20 mg. Afin de minimiser la réaction inflammatoire due à la
gentamicine, on administre préalablement une injection intramusculaire systématique d’un
anti inflammatoire non stéroïdien (poursuivie pendant 2 jours). En post opératoire, on instille
des collyres contenant des antibiotiques et des corticoïdes.
30
Résultats et complications :
La PIO est abaissée dans 65 à 70% des cas. La moitié des yeux n’ayant pas répondu à
l’injection de gentamicine ne répondent pas à une seconde injection. La réduction de la taille
du globe oculaire est obtenue dans 80% des cas, et environ 10% des yeux évoluent vers un
phtisis bulbi.
Cette intervention présente l’inconvénient d’avoir des effets irréguliers et difficilement
contrôlables. Les complications sont fréquentes (20 à 30% des cas) et incluent les hémoragies
oculaires, la persistance d’une PIO élevée, des opalescences cornéennes, le développement
d’une cataracte, un phtisi bulbi.
β) La cyclocryoapplication (17, 18, 22, 43)
Utilisée pendant plusieurs décennies chez l’Homme et l’animal, elle est longtemps
restée la technique chirurgicale de traitement du glaucome la plus répandue. Elle consiste en
une destruction des procès ciliaires par le froid, à l’aide d’une cryode à l’azote liquide(-195°c)
appliquée directement sur la conjonctive bulbaire et la sclère. On peut également utiliser de
l’oxyde nitreux (-89°c) ou du dioxyde de carbone (-78°c).
Indications :
La cyclocryoapplication est utilisée dans le cadre de glaucomes avancés afin de réduire la PIO
en présence d’une douleur persistante. On peut également la mettre en place sur des yeux
glaucomateux n’ayant pas répondu au traitement médical et dont le potentiel de récupération
visuelle est faible.
Technique :
Sous anesthésie générale, on applique la sonde de cryothérapie de 2-3 mm de diamètre 5 mm
en arrière du limbe, en regard des corps ciliaires (en cas de buphtalmie, cette zone se situe 0,5
à 1 mm plus en arrière). Le nombre d’applications, d’une durée de 1 à 2 minutes, est
généralement de 4 à 8. On place la sonde sur la sclère dorsale en évitant les positions 3 et 9
heures, emplacement des artères ciliaires longues postérieures. Les applications seront plus ou
moins répétées selon la résistance au traitement médical.
31
Photo 4 : Application de la sonde de cyclocryocoagulation. Pendant et après les applications
de la cryode, un chémosis et une hyperhémie de la conjonctive bulbaire apparaissent extrait
de GELATT KN. The canine glaucomas. In : Veterinary Ophtalmology. Philadelphia,
Lippincot Wommiams & Wilkins, 3rd ed., 1999, 733-748.
Post opératoire :
Des corticoïdes ainsi que des anti inflammatoires non stéroïdiens sont administrés afin de
réduire l’inflammation. La PIO est contrôlée grâce à des inhibiteurs de l’anhydrase
carbonique. Le résultat ne peut être apprécié qu’à partir de 6 semaines, et la
cyclocryocaogulation peut être répétée si la PIO reste élevée.
Complications :
La réaction inflammatoire étant souvent sévère lors de cyclocryocoagulation, de nombreuses
complications peuvent être observées : chémosis, conjonctivite, granulation cornéenne,
dépigmentation de l’iris et du bord des paupières, décollements de rétine, iridocyclite, phtisis
bulbi. On note souvent une augmentation transitoire importante de la PIO après l’intervention,
qui peut conduire à une cécité définitive.
Résultats :
Une étude menée sur 144 chiens présentant un glaucome avancé a montré une réussite de
contrôle de la PIO dans 75% des cas (cryothérapie à l’azote liquide). La cryothérapie à
l’oxyde nitreux montre des résultats sensiblement inférieurs (67% de réussite). (43)
La cyclocryothérapie est donc une technique ancienne à réserver aux glaucomes
avancés. On peut la mettre en place sur des yeux encore visuels, mais l’imprécision relative
de l’application de la cryode provoque souvent des dégâts importants aux tissus oculaires
adjacents, et la préservation de la vision n’est pas garantie en raison des complications
possibles. C’est pour cette raison qu’on préfèrera la cyclophotocoagulation sur des yeux
encore visuels, le destruction des corps ciliaires étant plus précise avec un laser.
32
γ) La cyclophotocoagulation
Technique plus récente, elle consiste en une destruction partielle des corps ciliaires à l’aide
de l’énergie laser (lasers diode ou Nd : YAG en ophtalmologie vétérinaire). Elle est détaillée
dans le chapitre suivant.
33
II -
LE LASER ET SON UTILISATION
DANS LE CADRE DU TRAITEMENT DU
GLAUCOME CHEZ LE CHIEN
A - LES
APPLICATIONS
DU
LASER
EN
OPHTALMOLOGIE
1) Historique (2, 3, 10)
Le terme laser est un sigle associé à « Light Amplification by Stimulated Emission of
Radiation », ce qui signifie amplification de la lumière par émission stimulée (ou induite) de
rayonnement. Le premier laser a été construit en 1960. Plusieurs scientifiques sont à citer dans
l’histoire du laser : Einstein (théorie de l’émission stimulée), Kastler (théorie du pompage
optique, prix Nobel français) ; le premier dispositif a été réalisé par l’Américain Théodore H.
Maiman, en s’appuyant sur les idées de ses compatriotes Charles H. Townes et Arthur L.
Schawlow (quelques années auparavant, en 1952, Townes et les soviétiques Nikolaï G.
Bassov et Alexandre M. Prokhorov avaient proposé le principe du maser, qui porte sur les
micro-ondes alors que le laser porte sur les longueurs d’onde optique).
2) Principe de fonctionnement des lasers
a) Propriétés spécifiques de la lumière laser (2, 10)
•
Monochromaticité :
La lumière émise est quasi monochromatique ; elle correspond à une longueur d’onde unique.
Si on analyse cette lumière avec un spectroscope, on observe une seule raie brillante. Dans
certains cas (lasers à colorants), on peut obtenir plusieurs longueurs d’onde successives.
Grâce à l’utilisation de propriétés optiques non linéaires de certains cristaux, il est également
possible de doubler la fréquence d’un laser et donc de diviser sa longueur d’onde par deux.
35
•
Directivité :
Une source lumineuse usuelle (lampe) émet de la lumière de la lumière dans toutes les
directions (elle n’est pas directive). Un laser émet dans un cône étroit (angle de divergence de
quelques minutes d’angle). Le faisceau émergent est quasi parallèle (ou cylindrique) donc il
peut « porter loin ». C’est pourquoi on parle de « rayon laser ».
•
Cohérence :
Une source de lumière usuelle émet une lumière incohérente (dans le temps et dans l’espace)
vue son mode d’émission (désexcitation spontanée des atomes totalement aléatoire, donc les
trains d’onde associés aux photos émis sont courts et ont un déphasage aléatoire). La lumière
laser présente un grande cohérence temporelle (trains d’onde longs) et spatiale (deux points de
la source laser placés normalement à la direction de propagation émettent des ondes en
phase), c’est pourquoi il est facile d’obtenir des interférences avec une source laser.
•
Puissance :
La puissance P d’une source lumineuse est l’énergie lumineuse qu’elle émet par seconde
(unité internationale : le Watt). Pour une source usuelle, cette puissance est émise dans tout
l’espace (émission non directive) d’où elle se « dilue » rapidement. Pour un laser, elle est
émise avec une faible divergence donc elle est concentrée dans un volume restreint.
L’intensité lumineuse reçue par unité se surface est élevée (un laser de quelques mW est plus
brillant que le soleil). Les puissances des lasers vont de quelques mW (laser à fonctionnement
continu) à quelques GW (lasers à impulsions très brèves). Vue la concentration de l’énergie
émise, il ne faut jamais faire pénétrer directement dans l’œil un faisceau laser.
b) Principe du fonctionnement d’un laser (2, 3, 42)
Le laser repose sur l’émission stimulée de la lumière ; l’amplification du faisceau est
obtenue dans une cavité résonnante en multipliant les collisions entre photons et atomes. Tout
laser renferme trois parties qui en font un oscillateur optique :
•
Un milieu actif capable de donner lieu à l’émission stimulée entre deux de ses niveaux
d’énergie ; au sein de ce milieu le rayonnement laser est émis. C’est la nature de ce milieu
actif qui conditionne la longueur d’onde du faisceau émis.
•
Une cavité résonnante ou résonateur optique de longueur L dans laquelle est placée le
milieu actif et qui amplifie l’onde laser si la condition de résonance est vérifiée : L= pλ / 2
(p, nombre entier positif, est le mode propre d’oscillation de la cavité résonnante, et λ est
la longueur d’onde de la lumière émise).
•
Un dispositif de pompage (électrique ou optique) qui réalise l’inversion de population,
c’est une source extérieure d’énergie permettant l’entretien des oscillations optiques (c’est
le système excitateur).
36
Cavité résonante
L
Faisceau laser
Milieu actif
émergent
Miroir totalement
Miroir partiellement
réfléchissant
réfléchissant
Figure 5 : Schéma simplifié d’un laser. L’onde est amplifiée (résonance) si L=p.λ/2 (l :
longueur de la cavité résonante, p : mode propre d’oscillation de la cavité résonante, λ :
longueur d’onde de la lumière laser émise). D’après BAYLE MC. Phi16 : le laser. Polycopié.
Lycée Jehan Ango, 1998, 5p.
L’énergie consommée par un laser sert au pompage qui entretient l’inversion de population ;
le rendement énergétique est assez faible, une grande partie de l’énergie consommée est
dissipée par la chaleur.
Les lasers se différencient par la nature du milieu actif : on distingue les lasers à gaz (héliumnéon, CO2…), à solide (laser à rubis, néodyme…), à semi conducteur (laser diode), à
colorants, ou à liquides.
La gamme de longueur d’onde accessible ne cesse de s’étendre avec les années. La plupart
des lasers de petite taille, comme les lasers diode (qui, entre autres, équipent les lecteurs de
CD) , fonctionnent dans le rouge ou l’infrarouge, mais récemment le bleu a été atteint. Et
d’autres dispositifs, plus volumineux et encore au stade de développement, ont atteint le
domaine ultraviolet ou celui des rayons X.
3) Des utilisations innombrables (2, 10, 42)
A la diversité des lasers correspond une diversité encore plus grande de leurs applications.
On exploite les propriétés de la lumière laser dans des domaines très variés, dont voici des
exemples :
•
Grande directivité : alignement (tunnel sous la Manche), réalisation de visée, guidage de
missiles, mesure de distances ou télémétrie…
•
Puissance du faisceau : découpage, soudure, micro usinage, microchirurgie (cancérologie,
chirurgie réparatrice, ophtalmologie…), dermatologie, industrie du spectacle, fusion
thermonucléaire (stade de la recherche), refroidissement laser…
37
•
Finesse du faisceau : lecture de codes barres, CD, imprimante et photocopieuse laser…
•
Monochromaticité et cohérence : holographie, spectroscopie, interférométrie (mesure de
très courtes distances), télécommunication par fibres optiques…
On voit donc que le laser prend une place de plus en plus importante, aussi bien dans le milieu
industriel, médical, de la recherche… que dans la vie de tous les jours. C’est
incontestablement l’une des inventions majeures du vingtième siècle.
4) Différents types de lasers en ophtalmologie et leurs
applications
La première utilisation médicale des lasers a été en ophtalmologie, où les
propriétés uniques des milieux oculaires l’ont rendu idéal pour le traitement des affections
rétiniennes. Depuis les années 60, on a observé le développement de nouveaux lasers en
ophtalmologie humaine, tout comme de nouvelles applications pour les lasers déjà existants.
a) Caractéristiques des tissus oculaires et des lasers (24, 26, 29)
Ces caractéristiques sont indispensables pour comprendre le principe d’action du laser sur
l’œil.
α) Caractéristiques des tissus oculaires
•
L’œil est unique, dans la mesure où ses différents milieux absorbent différentes longueurs
d’onde, ce qui empêche ou favorise la transmission de celles-ci dans les milieux où tissus
adjacents.
La cornée et la sclère absorbent les longueurs d’onde comprises entre 200 et 315 nm, et 1400
et 10 000 nm, qui correspondent aux ultraviolets très courts et aux infrarouges longs.
Le cristallin absorbe les longueurs d’onde entre 315 et 400 nm (ultraviolets).
Les pigments oculaires absorbent entre 400 et 1400 nm (bleu, bleu-vert, jaune, rouge,
infrarouges proches).
La couche rétinienne interne absorbe le bleu.
Les membranes vasculaires subrétiniennes absorbent le jaune.
Les vaisseaux subrétiniens absorbent le rouge (longueur d’onde plus grande).
38
•
L’énergie du laser est principalement absorbée par trois pigments oculaires : la mélanine,
l’hémoglobine et le xanthophylle.
- L’hémoglobine absorbe surtout le bleu, le vert et le jaune, secondairement le rouge.
- Le xanthophylle (qu’on trouve dans la macula de l’œil) absorbe le bleu.
- La mélanine, pigment de plus important pour l’absorption de l’énergie laser,
absorbe les longueurs d’onde comprises entre 400 et 1400 nm (du bleu aux
infrarouges proches). Dans cet intervalle, l’absorption énergétique augmente lorsque
la longueur d’onde diminue.
Comme la mélanine est hautement concentrée dans les tissus de l’uvée et l’épithélium
pigmenté rétinien, la choroïde et l’épithélium pigmenté sont les sites les plus importants
d’absorption de l’énergie laser dans le segment oculaire postérieur.
β) Caractéristiques des lasers
Entre l’émission et la cible, le faisceau laser est transmis le plus souvent par une fibre
optique associée à un système de miroirs. L’énergie laser peut être délivrée à l’œil de
différentes manières : via des sondes interchangeables selon l’utilisation désirée : transclérales
(avec ou sans contact), sondes pour utilisation intraoculaire, ou par un ophtalmoscope indirect
pour transmission transcornéenne ou transpupillaire, une lampe à fente, un microscope adapté.
La base de comparaison entre des lasers de mode de fonctionnement très différent (mode
continu, impulsionnel ou déclenché) est la puissance moyenne P (exprimée en Watts).
Les paramètres d’utilisations des lasers ophtalmologiques sont :
- L’énergie du rayonnement E (exprimée en Joules), qui correspond au produit de la
puissance par la durée d’irradiation : E = P x t
- L’irradiance I (exprimée en W/cm2), qui est le rapport de la puissance sur la surface
du spot : I = P / S.
- La fluence F (exprimée en J/cm2), rapport de l’énergie sur la surface du spot :
F = E / S.
Les applications concernant la photocoagulation utilisent surtout la puissance et l’irradiance,
alors que celles concernant la photoablation et la thérapie photodynamique utilisent la fluence
(29).
39
Selon l’intervention à effectuer, il s’agit alors de choisir le laser et les constantes d’utilisation
adéquats, qui vont dépendre de plusieurs facteurs :
•
Les caractéristiques d’absorption du tissu cible, qui doivent correspondre à la longueur
d’onde d’émission du laser,
•
Les effets tissulaires désirés : d’après T. Desmettre, on reconnaît en ophtalmologie quatre
actions principales des lasers, dépendant essentiellement du temps d’exposition, la dose
d’énergie spécifique totale étant comprise entre 1 et 1 000 J/cm2 (29).
- L’action électromécanique ou photodisruption (10 ps à 10 ns) : une rupture
mécanique des structures tissulaires est obtenue par une onde de choc. C’est grâce à
une impulsion laser très brève que l’on obtient localement des champs électriques très
élevés, qui induisent un claquage électrique du matériau de la cible, avec formation
d’un plasma. C’est par exemple cette action qui est responsable de la disparition des
membranules après chirurgie de la cataracte à l’aide du laser Nd : YAG.
- L’action photoablative (10 à 100 ns) : elle est basée sur l’utilisation de photons
transportant une énergie supérieure à l’énergie de liaison des molécules biologiques ;
il y a dissociation ou rupture de la matière et expulsion des fragments à une vitesse
supersonique. Cette propriété est utilisée dans la chirurgie réfractive (PRK ou
LASIK).
- L’action thermique (1 ms à quelques secondes) : elle repose sur l’élévation de la
température locale dont l’amplitude et le temps conditionnent la dénaturation
tissulaire. Deux techniques utilisent cette action : la thermothérapie transpupillaire
induisant une apoptose cellulaire plutôt qu’une nécrose (traitement de certains
mélanomes, des néovaisseaux lors de DMLA) et la photocoagulation . C’est cette
deuxième technique qui est la plus souvent utilisée en ophtalmologie vétérinaire : le
principe consiste en une transformation de la lumière en chaleur au niveau des
pigments des tissus cibles (dénaturation des protéines) ; le dommage (nécrose par
coagulation) lié à une irradiance importante est, en pratique, appliqué aux corps
ciliaires (glaucome) ou à la rétine (décollement).
- L’action photochimique (10 s à 10 minutes) : le principe repose sur l’excitation
lumineuse d’un agent chimique exogène ; cette substance, ou photosensibilisant, est
l’élément déterminant de l’action photochimique dans laquelle de nombreux
mécanismes sont impliqués. Cette technique est essentiellement utilisée pour le
traitement des néovaisseaux secondaires à la DMLA.
•
Certains lasers peuvent aussi être utilisés en mode continu ou pulsé, selon l’effet tissulaire
désiré. Par exemple, le laser Nd : YAG utilisé en mode continu aura un effet de
photocoagulation thermique ; en mode pulsé (impacts très courts de quelques
picosecondes à nanosecondes), son action sera électromécanique (24).
40
b) Les différents types de lasers et leurs applications en ophtalmologie (24)
Les applications du laser en ophtalmologie sont vastes. En médecine humaine, elles
sont plus nombreuses qu’en médecine vétérinaire, du fait de l’étendue plus vaste des
connaissances ainsi que l’ancienneté plus importante de l’utilisation du laser. De plus, les
particularités de l’ophtalmologie vétérinaire rendent certaines applications difficiles (par
exemple la chirurgie réfractive dans le cadre de la myopie).
La technologie laser a été introduite en ophtalmologie vétérinaire dans les années 80.
Les techniques utilisées en ophtalmologie humaine depuis les années 60 ont été adaptées pour
les animaux et, comme le niveau technologique a augmenté, de nouvelles applications sont
explorées jusqu’à aujourd’hui.
Au fur et à mesure de l’évolution technologique et de la familiarisation avec le laser, la
recherche de ses applications en ophtalmologie vétérinaire a mené à son application de plus
en plus courante en clinique.
Les deux lasers les plus utilisés en ophtalmologie vétérinaire sont le laser Nd : YAG
(neodymium : yttrium aluminium garnet) (1064 nm) et le laser diode (810 nm). Leur
utilisation dans le cadre du traitement du glaucome chez le chien en particulier sera vue dans
la partie suivante.
Le tableau 1 détaille les différents types de lasers, leurs caractéristiques et leurs principales
utilisations actuelles courantes en ophtalmologie humaine et vétérinaire.
41
Laser
Longueur
d’onde (nm)
Couleur
Effet
tissulaire
Excimer
193
Ultra violet
Photoablation
Argon
488-514
514
Bleu-vert
Vert
Photocoagulation
Krypton
647
Rouge
Photocoagulation
Diode
810
Nd : YLF
1053 nm/ps
(pulsé)
Nd : YAG
1064
mode continu
Infra rouge Photocoagulation
Infra rouge
Infra rouge
Photoablation
Photocoagulation
Photodisruption
mode pulsé
Ho : YAG
2060
Infra rouge
Photoablation
Er : YAG
2940
Infra rouge
Photoablation
CO2
10 600
Infra rouge
Photoablation
Applications en ophtalmologie
Kératopathies (épithéliales, stroma
antérieur)
PRK
LASIK
Photocoagulation rétinienne
Iridotomie/plastie
Trabéculoplastie
Sclérostomie
Photocoagulation rétinienne
Cyclophotocoagulation
Photocoagulation rétinienne
Iridotomie
Trabéculoplastie
Sclérostomie
PRK intrastromale
Sclérostomie
Incision membrane épirétinienne
Capsulotomie postérieure
Polissage cristallin
Capsulotomie
Cyclophotocoagulation
Chirurgie de la cataracte
Photocoagulation rétinienne
Iridotomie
Sclérostomie
Trabéculoplastie
Hyaloïdotomie
Kératoplastie thermique
Sclérostomie
Ablation trabéculaire
Chirurgie de la cataracte
Sclérostomie
Capsulotomie
Interventions vitréorétiniennes
Blépharoplastie
Carcinome de la conjonctive
Tableau 1 : Lasers et leurs utilisations en ophtalmologie d’après GILMOUR MA. Lasers in
ophtalmology. Vet. Clin. Small. Anim., 32 (2002), 649-72.
Abréviations : Er : YAG = erbium : yttrium aluminium garnet, Nd : YLF = neodymium :
yttrium lithium fluoride, Ho : YAG = holmium : yttrium aluminium garnet, Nd : YAG =
neodymium : yttrium aluminium garnet, PRK = photorefractive keratectomy, LASIK = laser
in-situ keratomileisis
42
B - LE TRAITEMENT DU GLAUCOME CANIN
AU LASER : LA CYCLOPHOTOCOAGULATION
1) Principes de la cyclophotocoagulation
La cyclophotocoagulation consiste en une destruction partielle et ciblée des tissus
des corps ciliaires grâce à l’énergie laser, aboutissant à une baisse de production de
l’humeur aqueuse permettant de contrôler l’augmentation de la PIO. C’est une technique
non invasive, actuellement réalisée chez le chien, le chat et le cheval. On utilise deux types de
lasers pour la réaliser : les lasers Nd : YAG et diode.
2) Indications
La meilleure indication de cyclophotocoagulation sur un chien présentant un glaucome
est un œil encore voyant, avec un glaucome d’apparition récente, sans uvéite antérieure ni
subluxation cristallinienne associée, où la PIO n’est pas contrôlée par un traitement médical
bien conduit (8).
Le principal avantage de la cyclophotocoagulation est la possibilité de conserver la vision
sur des yeux encore ou potentiellement visuels.
La destruction sélective et partielle de l’épithélium sécrétoire du corps ciliaire est
accompagnée d’une réponse inflammatoire et d’une nécrose des tissus cibles et collatéraux.
Les complications secondaires à cette inflammation sont un facteur important dans la réussite
du traitement. Par rapport à la cyclocryoapplication transsclérale, la plus grande précision
d’action du laser sur les corps ciliaires (avec des dommages aux tissus adjacents moindres),
limite ces complications, fréquentes et aboutissant souvent à la cécité lors de
cyclocryoapplication (17, 35).
Dans le cas où la vision est définitivement perdue, la cyclophotocoagulation trouve ses
indications dans :
- Le contrôle du glaucome avec normalisation de la PIO,
- Une diminution de la douleur,
- Une limitation de la buphtalmie et de ses complications,
- Un meilleur aspect esthétique,
- La limitation des instillations de collyres antiglaucomateux par les propriétaires,
onéreux à long terme.
43
3) Mode d’action
Le mode d’action du laser est une destruction thermique des tissus des corps
ciliaires, de façon sélective, induisant une nécrose par coagulation.
Les modifications histologiques classiquement observées après cyclophotocoagulation
sont une nécrose par coagulation de l’épithélium ciliaire pigmenté, ainsi qu’une coagulation
du stroma ciliaire et de sa vascularisation (24).
La diminution consécutive de la PIO découle alors :
•
Premièrement de la destruction des corps ciliaires produisant l’humeur aqueuse,
•
Secondairement d’autres mécanismes :
- Les dommages vasculaires qui détruisent indirectement les cellules épithéliales
ciliaires,
- L’augmentation de l’écoulement de l’humeur aqueuse par la voie uvéosclérale (liée au
relargage de prostaglandines secondairement à la destruction ciliaire),
- La création de voies d’écoulement alternatives, comme la voie transsclérale.
L’importance des lésions histopathologiques induites par l’énergie laser dépend de plusieurs
facteurs : la transmission sclérale (qui est fonction de la longueur d’onde et de la courbure de
la sclère), la durée de l’impact laser, la densité énergétique du rayon et la distance
d’application (mode contact vs non contact), et la pigmentation (17).
Concernant ce dernier facteur, il est donc important de remarquer que l’énergie laser étant
principalement absorbée par la mélanine des tissus pigmentés, les animaux ayant une uvée
peu pigmentée ont souvent besoin d’un niveau d’énergie laser plus important, de
traitements répétés, et ont un taux d’échec du contrôle de la PIO significativement plus
important.
Il s’agit, pour les autres facteurs, de paramètres dépendant du laser utilisé :
Laser Nd : YAG
Le laser Nd : YAG a été le premier utilisé dans le cadre de la cyclophotocoagulation chez le
chien (24). Une étude réalisée en 1988 décrit l’impact de l’application de deux niveaux
d’énergie (100 et 238 J par œil) sur des yeux de chien normaux en mode sans contact. A basse
énergie, on n’observe pas de lésions des corps ciliaires macro et microscopiquement, sans
diminution de la PIO. A 238 J, on obtient une nécrose par coagulation du corps ciliaire à j7
postopératoire, et une atrophie sévère du corps ciliaire à j28, associées à une baisse de PIO
significative (37).
En 1992, Sapienza et al. ont étudié les modifications histologiques sur des yeux normaux en
utilisant le mode contact pour des quantités d’énergie de 126, 154 et 212 J par œil. Les effets
vont alors de la légère perturbation des mélanocytes (photodisruption) pour le groupe recevant
126 J par oeil, à des modifications considérables avec atrophie sévère de l’épithélium ciliaire,
44
celles-ci augmentant avec la quantité d’énergie délivrée. On observe une baisse de PIO dans
tous les groupes (40).
Laser diode
Une étude menée par NADELSTEIN et al. en 1997 décrit les modifications
histopathologiques suite à la cyclophotocoagulation transsclérale sur des yeux de chiens
normaux. L’application de 78,75 J par œil (répartie en 35 sites, 1500mW, 1500 ms) a montré,
de une heure à 28 jours postopératoire, une nécrose par coagulation « s’étalant » avec le temps
(débutant au niveau interne de la sclère , puis incluant les procès ciliaires, la rétine
périphérique, la partie ciliaire du trabéculum et la sclère externe), et des lésions au niveau du
plexus veineux scléral. Une réduction de la PIO (inférieure à 15 mmHg) a été constatée, à
partir de 24 heures après l’intervention, et ce pendant les 28 jours d’observation. (35)
Comparaison YAG/ diode
Les deux lasers produisent des modifications histologiques similaires. Cependant, même
s’ ils produisent tous deux une énergie transmise à travers la sclère, le laser diode demande
moins d’énergie, du fait de propriétés inhérentes (transmission et absorption) des deux
longueurs d’ondes (35, 39). Bien que celles-ci soient toutes deux transmises à travers la
sclère, la pénétration tissulaire du laser diode est environ 1,3 fois supérieure à celle du laser
Nd : YAG. Cela permet alors un meilleur accès aux structures des corps ciliaires . De plus,
l’absorption de la longueur d’onde plus courte du laser diode est environ deux fois plus
importante que celle du Nd : YAG (19). L’application de la sonde en mode contact demande
en outre moins d’énergie qu’en mode non contact.
Ces différentes constatations expliquent que dans les différentes études citées ci-dessus, le
laser diode est efficace à plus basse énergie que le laser Nd : YAG, même utilisé en mode
contact. L’énergie la plus importante est nécessaire pour le mode non contact.
4) Réalisation de la cyclophotocoagulation
a) Traitement préopératoire
En plus du traitement médical antiglaucomateux le plus souvent déjà mis en place
avant la cyclophotocoagulation, il est nécessaire de diminuer la PIO jusqu’à une valeur de 20
à 25 mmHg avant l’intervention, afin de minimiser les risques de sclérostomie lors de
l’application du laser d’une part, et de limiter l’augmentation de la PIO postopératoire très
souvent observée (8, 9, 28). Si les traitements médicaux (perfusion d’agents hyperosmotiques,
inhibiteurs de l’anhydrase carbonique) sont insuffisants, il est parfois nécessaire de pratiquer
une ponction de la chambre antérieure à l’aiguille avant l’intervention.
Des anti inflammatoires (stéroïdiens / non stéroïdiens) doivent être administrés par voie
locale et générale en prévention de la réaction inflammatoire secondaire à l’action du laser sur
les tissus, facteur important dans l’apparition de complications.
Technique non invasive, la cyclophotocoagulation nécessite tout de même une anesthésie
générale de courte durée. La durée de l’intervention est environ de 15 à 20 minutes.
45
b) Cyclophotocoagulation
Positionnement de la sonde :
Le positionnement de la sonde est un facteur très important dans la réussite de la technique :
le faisceau laser doit être dirigé le plus précisément possible vers les corps ciliaires, pour un
meilleur effet sur ceux-ci d’une part, et pour limiter les dommages aux tissus adjacents d’autre
part (8).
En mode non contact, le faisceau laser est dirigé perpendiculairement à la sclère, 5 à 7 mm en
arrière du limbe scléro-cornéen. La sonde n’est pas en contact de la surface sclérale.
En mode contact, la sonde est appliquée directement sur la conjonctive, et dirigée
perpendiculairement à la tangente à la courbure de la sclère, en regard des corps ciliaires, 3 à
4 mm en arrière du limbe. Une légère pression est appliquée sur la sonde. Comme le laser
interagit avec les tissus contenant de la mélanine, on évite les zones de la conjonctive
pigmentées (17).
Niveaux d’énergie délivrés :
Le niveau d’énergie appliqué à l’œil varie en fonction du laser (Nd : YAG ou diode) et du
mode d’application (avec/sans contact). Classiquement, les protocoles cités dans la littérature
décrivent :
- Pour le laser Nd : YAG en mode sans contact, une énergie de 100 à 300 J par œil (17),
- Pour le laser Nd : YAG avec contact, une énergie de 126 à 212 J (17),
- Pour le laser diode avec contact, une énergie de 50 à 85 J (17, 21, 22).
Cette énergie est délivrée par courtes salves de 5 à 18 J, soit 25 à 40 applications, distribuées
en partie supérieure et inférieure, en évitant les sites 3 et 9 heures, qui correspondent à
l’emplacement des artères ciliaires longues. (17, 21).
Figure 6 : Positionnement de la sonde de cyclophotocoagulation transsclérale. 25 à 40
impacts sont délivrés 3mm postérieurement au lymbe en évitant les sites 3 et 9 heures.
D’après COOK CS. Surgery for glaucoma. Vet. Clin. North. Am. Small. Anim. Pract., 1997,
27(5), 109-29.
46
Cependant, étant donnée la grande variété des sujets observés (type de glaucome, degré de
pigmentation sclérale et uvéale), il est difficile d’établir des paramètres laser fixes.
Lorsque l’énergie laser augmente, la température des tissus augmente linéairement. A 100°c,
la vaporisation des fluides intra et extracellulaires a lieu. Cet effet est associé à une
inflammation et une nécrose cellulaire très supérieures à celles observées lors d’effets
thermiques seuls. L’objectif de la cyclophotocoagulation est d’obtenir des effets thermiques
maximum en approchant le point de vaporisation. Celui-ci est indiqué, lors de l’intervention,
par un « pop » audible par le chirurgien. Plutôt que d’établir des paramètres fixes, il s’agit
plutôt d’ajuster l’énergie au cours de l’intervention afin d’obtenir un « pop » dans
approximativement 20% des sites traités (17).
Laser et sécurité :
L’utilisation de lasers n’est pas sans risques pour le chirurgien et le personnel opératoire. La
pénétration accidentelle du faisceau laser dans l’œil en particulier (directe ou par réflexion,
par exemple sur les instruments chirurgicaux), peut causer des lésions cornéeennes,
cristalliniennes ou rétiniennes irréversibles pouvant entraîner la cécité. C’est pourquoi la
protection des yeux des personnes se trouvant dans le bloc opératoire est obligatoire. Elle
passe par le port de lunettes protectrices spéciales, adaptées au type de laser utilisé. On
prendra aussi garde d’utiliser des instruments chirurgicaux adaptés évitant la réflexion du
rayon. Enfin, le bloc opératoire doit être isolé pendant l’intervention (portes et fenêtres
protégées avec matériel adapté, signalisation du risque laser sur la porte) (41).
c) Postopératoire
α) Observations post opératoires
Les différentes études concernant l’emploi des lasers diode et Nd : YAG sur des yeux
de chiens, sains ou glaucomateux, décrivent un certain nombre d’observations post
opératoires.
D’abord, une réaction inflammatoire légère à modérée est observée. Elle s’exprime par une
hyperhémie conjonctivale et un chémosis, associés le plus souvent à un écoulement aqueux et
un léger œdème cornéen diffus (28, 35, 36, 37, 40). L’œdème cornéen semble être lié à la
diffusion thermique de l’énergie laser au niveau de la cornée périlimbique, induisant la mort
des cellules endothéliales cornéennes (37). On peut également observer un léger hyphéma, lié
à la rupture de la barrière hémato-oculaire suite à la congestion vasculaire et la nécrose des
parois des vaisseaux, secondaires au traitement laser (26, 31). Ces phénomènes sont le plus
souvent transitoires et s’estompent dans les jours suivant l’intervention. Au point d’impact du
laser, on observe un amincissement avec éclaircissement de la sclère (16, 28, 36).
Par ailleurs, on constate une augmentation immédiate de la PIO, qui peut être importante, de
15 à 20 mmHg (16, 17, 24, 28, 36). Il faut remarquer qu’elle n’a été observée que dans les
études réalisant la cyclophotocoagulation sur des yeux glaucomateux. En 1997, Nadelstein et
al. l’expliquent partiellement par les dommages au plexus veineux scléral induits par l’énergie
laser observés histologiquement. Même si aucune thrombose de l’écoulement veineux scléral
47
n’est alors mise en évidence, la nécrose de la paroi des vaisseaux peut induire une diminution
de l’écoulement aqueux et, secondairement, une augmentation de la PIO. Cependant, dans
cette étude réalisée sur des yeux sains, aucune augmentation de la PIO n’a été notée.
Nadelstein l’explique par le fait que ces animaux présentaient, au moment de la
cyclophotocoagulation, des voies d’écoulement de l’humeur aqueuse totalement
fonctionnelles, ce qui n’est pas le cas des chiens présentant un glaucome (35). D’autres
auteurs expliquent cette augmentation par les dommages de la barrière hémato-oculaire avec
infiltration de cellules et de protéines dans l’humeur aqueuse, causant une obstruction
transitoire des voies d’écoulement (16).
β) Traitement post opératoire
Au vu des effets post opératoires immédiats qui peuvent être importants, un
monitoring intensif est recommandé après l’intervention, en particulier pour le suivi de
la PIO.
Un traitement médical hypotenseur, général et local, est mis en place. S’il ne permet pas de
contrôler l’augmentation postopératoire de la PIO, des paracentèses de la chambre antérieure
peuvent être nécessaires jusqu’à normalisation.
L’emploi d’anti inflammatoires stéroïdiens et/ou non stéroïdiens par voie locale et générale
est essentiel ; il permet de limiter la réaction inflammatoire post opératoire, ce qui contribue
au contrôle de la PIO, limite le risque d’apparition de certaines complications (voir infra) et
améliore le confort de l’animal.
5) Complications
Les techniques chirurgicales de destruction des corps ciliaires ne sont pas dénuées de
complications, qui sont souvent liées aux dommages subis par les structures adjacentes aux
corps ciliaires.
a) Hémorragie intraoculaire
Souvent grave, elle résulte des dommages vasculaires secondaires à l’intervention. Elle
s’accompagne souvent d’un décollement de rétine et d’un phtisis bulbi terminal (16, 17).
b) Uvéite antérieure
Elle correspond à une réaction inflammatoire post opératoire sévère.
48
c) Lésions cornéennes
Les études réalisant la cyclophotocoagulation mettent en évidence des complications
cornéennes de kératite ulcérative (16, 17, 28). Selon certains auteurs, elles seraient liées à
une lagophtalmie secondaire à une diminution de sensibilité cornéenne. Celle-ci semble être
due à des lésions des rameaux nerveux issus du nerf trijumeau innervant la cornée, par
dénervation causée par l’augmentation de la PIO ou la cyclophotocoagulation elle-même.
(16, 28)
Une étude menée par Weigt en 2002 met en évidence, suite à l’administration de 100 Joules
par œil avec un laser Nd : YAG, une diminution significative du nombre (mais pas du
diamètre) des nerfs cornéens. Ce résultat conforte l’hypothèse que les dommages nerveux
secondaires à la cyclophotocoagulation et l’hypoesthésie cornéenne sont des facteurs
étiologiques des complications de kératites ulcératives. (44)
d) Cataracte
Elle apparaît comme une complication tardive (plusieurs semaines à plusieurs mois après) de
la cyclophotocoagulation (16, 17, 28, 36, 40). Sapienza, dans une étude sur l’application d’un
laser Nd : YAG sur des yeux de chiens normaux, met en évidence des modifications
cristalliniennes dès deux semaines post opératoire (40).
L’origine de cette cataracte n’a pas été clairement démontrée. Plusieurs hypothèses sont mises
en avant. En théorie, l’énergie des lasers diode et Nd : YAG devrait n’être que faiblement
absorbée par le cristallin (36). De plus, lorsque la cataracte a été observée précocement, le
cortex équatorial n’est pas initialement atteint (16). Elle ne semble donc pas être une
complication directe de l’énergie laser sur le cristallin.
Certains auteurs l’expliquent par une altération du métabolisme du cristallin suite à des
modifications de composition de l’humeur aqueuse liées à des dommages vasculaires, ou par
diffusion thermique par l’humeur aqueuse lors de la cyclophotocoagulation (28, 36).
D’autres suggèrent que la cataracte représente une séquelle de l’augmentation de PIO et/ou de
l’inflammation associée, plus qu’un effet direct du laser (16).
e) Décollement de rétine
L’origine précise de cette complication n’est pas connue (secondaire au laser, ou séquelles de
l’augmentation de PIO liée au glaucome). Il semble que le positionnement trop postérieur de
la sonde lors de la cyclophotocoaglation pourrait augmenter le risque de lésions rétiniennes
(16).
49
f) Augmentation de PIO récurrente
A cause des variations de PIO importantes et imprévisibles au cours des 2 premières semaines
post opératoires, certains auteurs considèrent qu’on ne peut conclure à l’échec de la technique
pendant cette période. Si au-delà, on observe une augmentation récurrente de PIO non
contrôlée médicalement, il est possible de répéter la cyclophotocoagulation (17). En cas
d’échec répété, la fonction visuelle étant alors généralement perdue, on envisage alors une
technique définitive (énucléation, prothèse intrasclérale).
BILAN :
Technique simple et non invasive, la cyclophotocoagulation est utilisée dans le traitement
du glaucome chez le chien, en particulier sur un œil encore visuel, mais aussi pour la
préservation du globe oculaire lors de cécité. En clinique courante, il faut remarquer que le
laser diode, compact, est quasiment exclusivement utilisé, en raison de la taille et du coût
importants du laser Nd : YAG. La cyclophotocoagulation est tout de même une technique
relativement onéreuse, ce qui limite parfois son utilisation sur des glaucomes au stade
terminal.
50
III - UTILISATION D’UN LASER DIODE
DANS
LE
TRAITEMENT
DU
GLAUCOME CANIN SUR 16 YEUX
A - MATERIELS ET METHODES
1) Matériels
•
Sont inclus dans l’étude les chiens présentés à la consultation d’ophtalmologie de l’école
nationale vétérinaire d’Alfort et souffrant d’un glaucome traité par cyclophotocoagulation
au laser diode entre avril 2003 et juillet 2004. Il s’agit d’une étude rétrospective et
prospective, le suivi des cas étant réalisé jusqu’à début 2005.
•
Les critères d’exclusion de l’étude sont d’une part un mauvais état général de l’animal
contre indiquant l’intervention chirurgicale, ainsi qu’un aspect instable de l’œil atteint (par
exemple : uvéite active, luxation de cristallin…).
Seize cas de glaucome concernant treize chiens (trois chiens étant traités sur les deux yeux)
sont inclus dans cette étude. Les animaux sont de races variées (neuf races représentées, plus
2 chiens de race croisée). On compte trois mâles et dix femelles, âgés de 1 à 12 ans, avec une
moyenne d’âge de 7,8 ans. L’œil gauche a été traité dans 6 cas, l’œil droit dans 10 cas.
Le tableau 2 présente les cas inclus dans l’étude.
51
Nom du chien
Race
Sexe
Age (ans)
Œil atteint
1
CHIPPIE
Yorkshire
Femelle
1
Gauche
2
MOUCHKA
Coton de
Tuléar
Femelle
6
Droit
3
BONNY
Chow chow
Femelle
10
Droit
4
BONNY
Chow chow
Femelle
10
Gauche
5
CHIPIE
Croisée
Femelle
6
Droit
6
CHIPIE
Croisée
Femelle
6
Gauche
7
PLUTON
Croisée
Mâle
12
Droit
8
JUNON
Cairn terrier
Femelle
9
Droit
9
JUNON
Cairn terrier
Femelle
9
Gauche
10
HELICE
Cairn terrier
Femelle
7
Gauche
11
ROMA
Cane corso
Femelle
3
Gauche
12
HUGO
Cocker
américain
Mâle
12
Droit
13
ARBALETE
Beagle
Femelle
9
Droit
14
LAZURE
Teckel
Femelle
9
Droit
15
CHANEL
Shi tsu
Femelle
9
Droit
16
HARLEY
Bichon
Mâle
9
Droit
Tableau 2 : Cas inclus dans l’étude : nom, race, sexe, âge et œil atteint.
2) Méthodes
a) Données analysées :
Elles concernent :
- La nature du glaucome (primaire/secondaire),
- la durée et le type d’évolution,
- l’état de la vision et le potentiel de vision au moment de la cyclophotocoagulation,
52
- la pression intraoculaire pré-opératoire, mesurée à l’aide d’un TONOPEN ,
- le suivi de la pression intraoculaire,
- le suivi de la vision,
- les complications : cataracte, inflammation intraoculaire, affections cornéennes,
progression du glaucome.
b) Traitement médical préopératoire immédiat
Tous les chiens, quel que soit le traitement antérieur instauré, ont reçu avant l’intervention :
•
Un anti-inflammatoire non stéroïdien : acide tolfénamique (TOLFEDINE ND) à la dose
de 4 mg/kg sous cutané.
•
Un anti-inflammatoire stéroïdien : Succinate de méthylprednisolone (SOLUMEDROL
ND) à la dose de 1 mg/kg intra veineux.
Dans certains cas (4 yeux / 16), un traitement supplémentaire a été instauré : Mannitol 1g/kg
IV et acétazolamide (DIAMOX ND) 5mg/kg IV.
c) Intervention chirurgicale
Protocole anesthésique : L’induction de l’anesthésie est réalisée à l’aide d’une injection de
10 mg/kg de thiopental sodique (NESDONAL N.D.) par voie intraveineuse ; suivie d’un
relais gazeux (Halothane).
Protocole opératoire :
La cyclophotocoagulation transsclérale a été réalisée avec un laser diode (DIOVET ®),
délivrant un rayon laser de longueur d’onde 810 nm. La sonde délivrant l’énergie laser est
placée perpendiculairement au globe oculaire, avec contact, environ 3 mm en arrière du
limbe. Lors des applications des impacts, on a évité les zones se situant à 3 et 9 heures,
correspondant à l’emplacement des artères ciliaires longues.
- Le nombre d’impacts par œil varie de 29 à 50, avec une moyenne de 34 (Ecart type =
5). On a utilisé une puissance de 1000 à 1500 mW selon les cas, pour une durée
d’impact de 1500 ms. Ces paramètres ont été choisis au vu des données
expérimentales d’utilisation du laser diode chez le chien trouvées dans la littérature.
- Par conséquent la quantité d’énergie totale délivrée par œil varie selon les cas de
45 à 75 J, avec une moyenne de 61 J (écart type=9).
- Dans 8 cas / 16, une paracentèse de la chambre antérieure de l’œil a été réalisée avant
l’application du laser.
Pendant et après l’intervention, la cornée est maintenue humide à l’aide de larmes
artificielles.
53
Photo 5 : Laser diode. On peut voir la sonde pour cyclophotocoagulation transsclérale (à
gauche sur le coté de l’appareil) et les lunettes spéciales dont le port est obligatoire pendant
le fonctionnement. (Photo D.Devaux)
Photo 6 : Position de la sonde lors de cyclophotogoaculation transsclérale. Les impacts sont
délivrés 3 mm en arrière du limbe, la sonde étant en contact avec la sclère. (Photo D.
Devaux)
54
d) Traitement médical post-opératoire
Le traitement post-opératoire immédiat comprend :
α) Par voie générale :
•
Un anti-inflammatoire:
- Stéroïdien : Prednisone (CORTANCYL ND) 1 mg/kg per os toutes les 12 heures dans
la plupart des cas ( 11/16),
- Ou non stéroïdien : Meloxicam (METACAM ND) 0,1 mg/kg per os toutes les 24
heures (3 yeux / 16), ou acide tolfénamique (TOLFEDINE ND) 4 mg/kg per os toutes
les 24 heures (1 œil / 16)
- Dans 1 cas, aucun traitement anti-inflammatoire par voie générale n’a été instauré en
postopératoire immédiat.
•
Un inhibiteur de l’anhydrase carbonique : Acétazolamide (DIAMOX ND) 5mg/kg per os
toutes les 12 heures ( 3 yeux / 16).
β) Par voie locale :
•
Un inhibiteur de l’anhydrase carbonique, seul ou associé à un β-bloquant (15 yeux/16) :
Dorzolamide (TRUSOPT ND) une goutte toutes les 12 heures (10 yeux / 16), ou
Dorzolamide + Timolol (COSOPT ND) une goutte toutes les 12 heures (5 yeux / 16)
•
Un anti-inflammatoire stéroïdien associé à un antibiotique : Déxaméthasone + Néomycine
+ polymycine B (MAXIDROL ND) une goutte toutes les 12 heures (11 yeux /16)
•
Un analogue des PGF2α : Latanoprost (XALATAN ND) une goutte 1 à 2 fois par jour (4
yeux / 16).
3) Suivi
Il comprend :
•
La mesure de la PIO,
•
L’évaluation de la vision,
•
L’évaluation de l’inflammation oculaire et de la douleur,
•
L’évaluation des complications : cataracte, uvéite, affections cornéennes, persistance du
glaucome.
55
Un certain nombre d’animaux n’ayant pas été hospitalisés après la cyclophotocoagulation, le
suivi dans les 48 premières heures n’a pas pu être réalisé dans tous les cas.
Après la première intervention (16 yeux), l’œil a été examiné dans les 48 premières heures
post opératoires sur 10/16 yeux, puis à une semaine (11/16 yeux), entre 2 et 3 semaines (9/16
yeux), entre 1 et 2 mois (11/16 yeux), entre 3 et 4 mois (7/16 yeux), à 6 mois (4/16 yeux), à
12 mois (5/16 yeux) et à 18 mois (5/16 yeux). La diminution du nombre d’yeux suivis avec le
temps est due aux yeux où on a constaté un échec (4 yeux), aux yeux ayant subi une nouvelle
intervention (6 yeux, voir ci-dessous) et aux animaux dont les propriétaires ne se sont pas
représentés en consultation (2 yeux), qui ne sont plus inclus dans le suivi.
Dans un certain nombre de cas, plusieurs cyclophotocoagulations ont été réalisées (1 œil : 3
lasers, 5 yeux : 2 lasers). Le suivi a alors été repris comme précédemment. Après la deuxième
intervention (6 yeux), l’œil a été examiné à une semaine (3/6 yeux), entre 2 et 3 semaines (6/6
yeux), entre 1 et 2 mois (3/6 yeux), entre 3 et 4 mois (4/6 yeux) et entre 6 et 12 mois (5/6
yeux).
4) Critères de réussite
La plupart des chiens traités présentant un glaucome au stade terminal, et la nature et
l’évolution de ce glaucome étant différents d’un cas à l’autre, on se fixe suivant les cas des
objectifs différents, correspondant à plusieurs niveaux de réussite suivant le résultat obtenu.
Le principal critère permettant de fixer l’objectif du traitement par
cyclophotocoagulation est l’évaluation du potentiel de vision de l’œil. On a considéré que
l’œil atteint était potentiellement visuel dans les cas où :
- La fonction visuelle était conservée avant l’intervention : celle-ci est évaluée par la
réponse de l’œil au réflexe de clignement à la menace et les réflexes photomoteurs.
-
Dans les cas où la fonction visuelle est absente : si la durée d’évolution du glaucome
est inférieure à 72 heures et que l’examen de l’œil à l’ophtalmoscope indirect n’a
révélé aucun signe de dégénérescence rétinienne ou du nerf optique. Cependant, en
raison de l’œdème cornéen souvent associé au glaucome, l’examen du fond d’œil n’a
pas toujours pu être réalisé. Par conséquent, dans cette étude, les yeux présentant un
potentiel de vision correspondent aux yeux encore visuels au moment de la
présentation.
56
Les objectifs à atteindre sont par conséquent :
- Sur un œil potentiellement visuel, une conservation de la vision sans complications
avec un traitement médical adjuvant minimal,
- Sur un œil dont la fonction visuelle est abolie, un maintien de la PIO permettant
une conservation du globe oculaire compatible avec une bonne qualité de vie
pour l’animal, sans complications, et avec un traitement médical adjuvant
minimal.
On a alors considéré :
•
Un succès total dans les cas où :
- Sur un œil potentiellement visuel, le traitement a permis un maintien de la PIO dans les
normes acceptables avec un fonctionnement normal de l’œil (≤ 25 mmHg) sans
complications ni traitement médical adjuvant,
- Sur un œil dont la fonction visuelle est abolie, le traitement a permis un maintien de la
PIO dans les normes permettant la conservation du globe oculaire (PIO ≤ 25 mmHg)
sans complications ni traitement médical adjuvant.
•
Un succès relatif dans les cas où :
- Sur un œil potentiellement visuel, le traitement a permis une conservation de la vision
avec un maintien de la PIO ≤ 25 mmHg sans complications et avec un traitement
médical adjuvant,
- Sur un œil dont la fonction visuelle est abolie, le traitement a permis un maintien de la
PIO ≤ 25 mmHg sans complications avec un traitement médical adjuvant.
•
Un échec dans les cas où :
- Sur un œil potentiellement visuel, la fonction visuelle a été perdue,
- Sur un œil dont la fonction visuelle est abolie, la PIO n’est pas maintenue ≤ 25 mmHg
malgré l’emploi de médicaments,
- Il y a des complications.
57
B - RESULTATS
1) Données cliniques
•
On compte 8 glaucomes primaires et 8 glaucomes secondaires. Parmi les glaucomes
secondaires, on distingue 3 glaucomes pigmentaires, un glaucome secondaire à une
cataracte hypermature, deux glaucomes secondaires à une opération de la cataracte, et
deux glaucomes secondaires à une uvéite hypertensive (une des uvéites étant secondaire à
une réaction vaccinale, l’autre étant d’origine inconnue).
•
L’évolution des glaucomes est aiguë dans 3 cas, chronique dans 13 cas. La durée
d’évolution varie de 3 jours à un an ; en moyenne elle est de 68 jours. La durée exacte
d’évolution du glaucome est inconnue dans 8 cas (on la suppose longue), elle est
inférieure ou égale à 3 jours dans 3 cas, et supérieure à 3 jours dans 4 cas.
•
Au moment de la cyclophotocoagulation, 4 yeux sur 16 sont encore visuels (réflexe de
clignement à la menace positif). On considère donc que 4 yeux ont un potentiel de
vision. Parmi les 12 yeux restants, précisons que 3 yeux présentent une durée d’évolution
de la crise glaucomateuse inférieure à 72 heures. On ne peut cependant pas les considérer
comme ayant un potentiel de vision, l’examen du fond d’œil n’ayant pu être réalisé.
•
La pression intra oculaire mesurée en préopératoire varie de 27 à 70 mmHg, avec une
moyenne de 46 mmHg (écart type=13).
Le tableau 3 résume les données cliniques préopératoires sur les 16 cas de l’étude.
59
PIO
Potentiel
préopéde vision
ratoire
Paracentèse
de la
chambre
antérieure
Nom
Origine du glaucome
Evolution
1
CHIPPIE
Secondaire (uvéite
hypertensive suite à une
réaction vaccinale)
Chronique
+
31
Non
2
MOUCHKA
Primaire
Chronique : un
an
+
40
Non
3
BONNY (OD)
Primaire
Chronique : 1
mois
-
54
Oui
4
BONNY (OG)
Primaire
Aiguë : 1 jour
-
48
Oui
5
CHIPIE (OD)
Primaire
Chronique
-
65
Oui
6
CHIPIE (OG)
Primaire
Chronique
-
46
Oui
7
PLUTON
Secondaire (cataracte
hypermature)
Chronique
-
55
Oui
8
JUNON (OD)
Pigmentaire
Chronique
+
27
Non
9
JUNON (OG)
Pigmentaire
Chronique
+
35
Non
10
HELICE
Pigmentaire
Aiguë : 3 jours
-
40
Non
11
ROMA
Secondaire (opération
cataracte)
Chronique
-
33
Non
12
HUGO
Primaire
Aiguë : 2 jours
-
45
Oui
13
ARBALETE
Primaire
Chronique : 6
mois
-
70
Oui
14
LAZURE
Secondaire (uvéite
hypertensive d’origine
inconnue)
Chronique : 3
semaines
-
42
Non
15
CHANEL
Primaire
1 semaine
-
68
Oui
16
HARLEY
Secondaire (opération
cataracte)
Chronique
-
37
Non
Tableau 3 : Données préopératoires : nature et durée d’évolution du glaucome, potentiel de
vision, PIO préopératoire. OG = œil gauche, OD= œil droit.
60
nombre d'animaux
7
6
5
4
3
2
1
0
0-9
10_19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70 et +
PIO (mmHg)
Figure 7 : Répartition des valeurs de la PIO préopératoire.
2) Suivi post opératoire
a) Pression intra oculaire
En post opératoire immédiat :
9 cas sur 16 ont été suivis pendant les 48 premières heures post opératoire. Parmi ces 9 yeux,
4 ont montré une augmentation de la PIO post opératoire immédiate, variant de 9 à 18 mmHg
(12,5 mm Hg en moyenne). Un traitement médical intensif a été mis en place sur ces animaux
(administration d’acétazolamide 5mg/kg en intraveineuse) en plus du traitement post
opératoire déjà instauré.
Suivi :
La figure 8 représente l’évolution de la PIO après la première cyclophotocoagulation.
61
46
30
35
30
22
20
24
23
15
(n
24
=
-4
8h 7 )
(n
1s
em =6
)
(n
23s =11
em
)
(
n
12m =9)
(n
3- = 1 1
4m
)
(n
=
6m 7 )
(n
12 =4)
m
(n
18 =5)
m
(n
=5
)
20
1-
24
h
PIO (mmHg)
70
60
50
40
30
20
10
0
Temps
Figure 8 : PIO post cyclophotocoagulation au laser diode. « n » = nombre d’animaux dont
le suivi a été réalisé dans la période indiquée, pré op= PIO préopératoire, h=heure,
sem=semaine, m=mois. Les résultats sont exprimés en moyenne PIO +/- écart type.
Cyclophotocoagulations répétées :
Le suivi a été repris comme précédemment sur les 6 yeux ayant subi une deuxième
intervention. Celle-ci a été réalisée au bout de 9 jours dans un cas, environ un mois dans 3 cas,
3 mois dans 1 cas, et 6 mois dans 1 cas.
Un œil a subi une troisième intervention 3 mois après la deuxième (4 mois après la première).
La figure 9 représente l’évolution de la PIO après la deuxième cyclophotocoagulation sur ces
6 yeux.
62
30
27
18
12
17
12
(n
=5
)
612
m
(n
=4
)
34m
(n
=3
)
12m
(n
=6
)
23s
em
1s
em
148
h
(n
=3
)
8
(n
=1
)
PIO (mmHg)
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Temps
Figure 9 : Suivi de la PIO après la deuxième cyclophotocoagulation. « n » = nombre
d’animaux dont le suivi a été réalisé dans la période indiquée, pré op= PIO préopératoire,
h=heure, sem=semaine, m=mois. Les résultats sont exprimés en moyenne PIO +/- écart type.
b) Vision
Sur les 4 yeux présentant un potentiel de vision au moment de la cyclophotocoagulation, la
vision a été conservée en post opératoire dans tous les cas sur 3 yeux, et pendant 18 mois sur
le quatrième. Ce dernier a présenté à 18 mois post opératoire une récidive de glaucome avec
perte de vision. Parmi les 3 autres, un oeil a subi deux cyclophotocoagulations.
Parmi les 3 yeux dont le potentiel de vision était douteux (glaucome évoluant depuis moins
de 72 heures mais évaluation du fond d’œil inconnue), aucun n’a recouvré la vision.
c) Inflammation oculaire et douleur
•
Dans les premières 48 heures suivant la cyclophotocoagulation, une inflammation
oculaire modérée (rougeur oculaire/conjonctivite) a été notée sur tous les yeux dont le
suivi a été réalisé pendant cette période (9 yeux). 8 chiens sur les 9 ne montraient pas de
signes de douleur significatifs.
•
Par la suite, des signes d’inflammation ont été notés sur 6 yeux sur les 9 examinés à une
semaine post opératoire, 6 / 14 à 2 semaines, 2 / 7 à 3 semaines, 2 / 11 à un mois, 1 / 10 à
2 mois, 1 / 5 à 3 mois, 1 / 5 à 4 mois, et 0 / 4, 0 / 1 et 0 / 2 respectivement à 6, 12 et 18
mois.
63
nombre d'yeux
16
14
12
10
pas d'inflammation
8
inflammation
6
4
2
0
0-48 h 1 sem 2 sem 3 sem
1m
2m
3m
4m
6m
12 m
18 m
temps
Figure 10 : Evolution de l’inflammation oculaire post cyclophotocoagulation. (h=heure,
sem=semaine, m=mois)
d) Des complications
•
Cataracte :
Un cas de cataracte, associée à des synéchies postérieures a été noté lors d’un contrôle 12
mois post opératoire. L’œil concerné était déjà aveugle lors de la cyclophotocoagulation.
On a relevé sur 3 yeux la présence d’opacifications cristalliniennes minimes, centrales et
capsulaires postérieures dans 2 cas, antérieures dans un cas. Ces opacifications ont été notées
12 à 18 mois post opératoire.
•
Uvéite :
Aucune uvéite sévère n’est apparue suite à la cyclophotocoagulation, ni durant le suivi des
animaux.
•
Affections cornéennes :
On a noté deux cas de kératite ulcérative survenant après l’intervention. Les ulcérations sont
apparues dans les premières 48 heures postopératoires, et le traitement médical mis en place
n’a pas permis leur cicatrisation. Ces deux cas se sont soldés par un échec. Une prothèse
intrasclérale a été mise en place sur le premier 4 mois plus tard (« HELICE », glaucome
pigmentaire), et une énucléation a été réalisée sur le second (« HUGO », glaucome primaire)
un mois post opératoire.
64
•
Progression du glaucome :
Malgré la cyclophotocoagulation, le glaucome a continué sa progression dans deux cas. Dans
le premier cas (« ROMA », glaucome secondaire à une opération de la cataracte), trois
interventions successives (au bout d’un mois puis de 3 mois) n’ont pas permis de maîtriser la
PIO, ceci s’accompagnant d’une persistance des signes du glaucome, de l’inflammation
oculaire et de la douleur 5 mois après la troisième intervention. Le deuxième cas (« HUGO »,
glaucome primaire) fait partie des deux cas de kératite ulcérative recensés dans le paragraphe
précédent. A 1 mois post opératoire, la PIO n’étant pas contrôlée (40 mmHg) et les signes de
glaucome et de douleur étant intenses, l’énucléation a été réalisée.
3) Succès de la cyclophotocoagulation
On a noté dans cette étude :
•
Un succès total dans 1 cas sur 16:
- Un cas où, sur un œil aveugle, la PIO a été maîtrisée sans aucun traitement médical
adjuvant ni complications (après 2 interventions, suivi 12 mois après la seconde).
•
Un succès relatif dans 10 cas sur 16 :
- Trois cas où la vision a été conservée et la PIO maîtrisée avec un traitement médical
adjuvant (suivi 18 mois dans 2 cas, 6 mois après une deuxième intervention dans un
cas),
- Sept cas où la PIO a été maîtrisée sur des yeux aveugles sans complications et avec un
traitement médical associé, permettant un bon confort de vie pour l’animal (suivi 4
mois dans 2 cas, 12 mois après une deuxième intervention dans 3 cas, 18 mois dans 2
cas).
•
Un échec dans 5 cas sur 16 :
- Un cas où la progression du glaucome n’a pas été contrôlée après l’intervention,
- Un cas présentant des complications,
- Un cas associant des complications et un échappement du glaucome à tout contrôle,
- Un cas où un œil visuel a présenté une récidive de glaucome avec perte de vision, 18
mois après l’intervention,
- Un cas où un œil aveugle a présenté une récidive de glaucome 12 mois après
l’intervention.
65
On compte donc 11 cas sur 16 de réussite globale en associant les cas de succès total et relatif,
et une échec dans 5 cas sur 16.
Sur les 4 yeux encore visuels, la PIO est contrôlée dans 3 cas avec une thérapie médicale
complémentaire, et non contrôlée sur un oeil.
Sur les 12 yeux aveugles, la PIO est contrôlée sans traitement médical adjuvant dans 1 cas,
avec une thérapie médicale dans 7 cas, et non contrôlée dans 4 cas.
Les résultats ci-dessus sont illustrés par les figures 11, 12, 13 et 14.
1
5
Succès Total
Succès Relatif
Echec
10
Figure 11 : Résultats de la cyclophotocoagulation au laser diode dans le traitement du
glaucome sur 16 yeux de chien.
1
Contrôle PIO avec
traitement médical
Echec
3
Figure 12 : Résultats de la cyclophotocoagulation au laser diode sur 4 yeux glaucomateux
visuels.
66
1
Contrôle PIO sans traitement
médical
5
Contrôle PIO avec traitement
médical
Echec
6
Figure 13 : Résultats de la cyclophotocoagulation au laser diode sur 12 yeux glaucomateux
au stade terminal.
18
Nombre d'yeux
16
PIO non contrôlée > 25
mmHg
14
12
10
8
6
4
2
0
1
sem
2-3 1-2 m 3-4 m 6 m
sem
12m
18m
PIO contrôlée sans
traitement médical
adjuvant
PIO contrôlée avec
traitement médical
adjuvant
PIO contrôlée avec
cyclophotocoagulation
répétées
Temps
Figure 14 : Suivi du contrôle de la PIO après cyclophotocoagulation au laser diode.
(sem=semaine, m=mois)
67
C - DISCUSSION
1) Critères d’inclusion dans l’étude
Il faut, avant toute interprétation, signaler l’importante hétérogénéité des cas inclus
dans cette étude. Les yeux traités par cyclophotocoagulation concernent tout d’abord des
chiens de races différentes, avec des degrés de pigmentation oculaire variés conditionnant
l’action de l’énergie laser sur les tissus (cf. II). La nature et la durée d’évolution des
glaucomes sont également très variées : glaucomes primaires et secondaires de causes
diverses, évoluant sur des périodes allant de 48 heures à plusieurs mois. On a vu que la
meilleure indication de la cyclophotocoagulation est un œil présentant un glaucome
d’apparition récente, ne répondant pas à un traitement médical bien conduit . Ceci ne
concerne que très peu de cas inclus dans cette étude, ce qui est lié au fait qu’en ophtalmologie
canine, le diagnostic précoce d’un glaucome est relativement rare. Enfin, un certain nombre
d’yeux traités ont subi des traitements médicaux et/ou chirurgicaux antérieurs pouvant
modifier la structure de l’œil, d’où une moins grande précision d’action du rayon laser sur les
corps ciliaires).
Le but de cette étude étant d’évaluer les résultats du traitement des glaucomes de façon
globale chez le chien, les résultats seront interprétés sans oublier que la variété des cas
traités pourrait expliquer la différence des résultats observés.
Afin d’évaluer avec précision les résultats de la cyclophotocoagulation dans le traitement du
glaucome canin, plusieurs études avec une inclusion plus sélective des cas seront nécessaires.
2) Méthode d’interprétation des résultats
a) Nombre de cas
Etant donné le faible nombre de cas inclus dans cette étude, l’interprétation des résultats doit
se faire avec précaution. C’est pour cette raison qu’on a exprimé la totalité des résultats en
nombre d’yeux, l’expression de pourcentages reflétant une extrapolation des résultats non
réalisable ici. Une étude incluant un nombre plus important d’animaux serait nécessaire pour
confirmer l’ordre de grandeur des résultats obtenus.
b) Cyclophotocoagulation répétées
On n’a pas considéré dans cette étude les cas ayant subi des cyclophotocoagulations répétées
comme des échecs. Certains auteurs recommandent en effet de répéter les interventions, une
ou plusieurs fois, si la pression intra oculaire n’est pas contrôlée. La « ré intervention »doit
cependant se faire au moins 15 jours après la précédente, les variations de la pression intra
oculaire étant trop importantes dans les 15 premiers jours post opératoires pour conclure à un
échec du traitement. (17)
69
Pour ces cas (5 yeux ont subi 2 interventions, un œil 3 interventions), le suivi a été repris de la
même façon que pour la cyclophotocoagulation initiale.
3) Contrôle de la pression intra oculaire
a) PIO post opératoire immédiate
Les observations faites dans cette étude rejoignent celles des différentes publications
concernant l’emploi des lasers dans le traitement du glaucome canin. On a noté ici une
augmentation significative de la PIO dans les 48 heures post opératoires (de 12,5 mmHg
en moyenne, et pouvant atteindre 18 mmHg) sur 4 des 9 animaux suivis pendant cette
période.
En 1990, Nasisse et al. ont mis en évidence un pic de PIO d’environ 4 mmHg après
cyclophotocoagulation au laser Nd : YAG sur des yeux glaucomateux (228 J par œil) (36).
Apres utilisation d’un laser diode sur des yeux présentant un glaucome primaire, cette
augmentation est retrouvée quelque soit le niveau d’énergie délivré, mais est plus importante
lors de l’utilisation de niveaux d’énergie élevés. Cook et al. révèlent une augmentation de 5 à
20 mmHg dans la plupart des cas en délivrant 85 J par œil (16). En 2001, Hardman et Stanley
décrivent un pic de PIO dans les 48 heures post opératoires sur 58% des yeux traités, avec une
augmentation supérieure à 25 mmHg dans 25% des cas par l’administration de 125 J par œil
(28).
Cette augmentation transitoire de la PIO est liée au principe même de la technique
(dommages collatéraux au plexus veineux scléral, rupture de la barrière hémato oculaire). Elle
reste néanmoins très inférieure à celle très souvent notée lors de cyclocryothérapie grâce à la
plus grande précision d’action du laser sur les tissus cibles (43).
Un monitoring post opératoire intensif avec traitement agressif immédiat d’un éventuel
pic de PIO est donc fortement recommandé (utilisation d’agents hypotenseurs par voie
générale, voire paracentèses répétées de la chambre antérieure), en particulier sur les yeux
potentiellement visuels, car une augmentation trop importante et prolongée de la PIO peut
conduire à une cécité définitive (16). Dans notre étude, le traitement médical a permis de
maîtriser rapidement ce pic de PIO.
Dans le cas où l’œil traité possède un potentiel de vision, une alternative permettant de
prévenir l’augmentation de PIO post opératoire et donc la perte de vision est la combinaison
de la cyclophotocoagulation avec une technique de gonioimplantation, qui permet
l’évacuation de l’humeur aqueuse efficacement pendant cette période critique. Une étude
menée entre 1992 et 1998 montre de bons résultats (seulement 36% des yeux développent une
augmentation de PIO moins de 24 heures après la chirurgie, 58% des yeux sont encore visuels
et 74% ont une PIO ≤ 25 mmHg plus d’un an après la chirurgie). Bien que le faible nombre de
cas inclus dans cette étude empêche toute conclusion définitive (19 yeux), la technique
rapportée apparaît efficace pour la conservation de la vision et le contrôle de la PIO. (5)
70
b) A long terme
La cyclophotocoagulation permet d’obtenir une diminution significative de la
PIO, avec des valeurs moyennes inférieures à 25 mmHg à partir de 2 à 3 semaines post
opératoires, et qui se maintiennent pendant toute la durée du suivi. Dans les cas où la
cyclophotocoagulation a été répétée, cette diminution est également notée, avec des valeurs
moyennes de la PIO inférieures à 20 mmHg dès la première semaine.
La PIO est contrôlée dans des valeurs inférieures à 25 mmHg dans 11 cas sur 16, cependant
un traitement médical adjuvant est tout de même nécessaire la plupart du temps (10
yeux). Il faut noter que lorsqu’il n’y a pas d’autres complications, la répétition de la
cyclophotocoagulation semble intéressante en cas de poussées hypertensives
récidivantes ; sur les 6 yeux où l’on a répété le traitement, la PIO a été contrôlée avec succès
pendant toute la durée du second suivi (6 à 12 mois) dans 5 cas.
Il faut cependant remarquer que pour les yeux ayant présenté une récidive de glaucome à long
terme, le suivi des animaux concernés avait été interrompu pendant une période relativement
longue (6 à 8 mois). Il semble donc important de remarquer que la cyclophotocoagulation
n’exclut pas les récidives de glaucome à long terme ; un suivi très régulier des animaux
doit donc s’effectuer en accord avec les propriétaires. Un traitement médical agressif,
voire une nouvelle cyclophotocoagulation sont indiqués en cas d’augmentation de la PIO.
Ces résultats sont compatibles avec ceux décrits dans les différentes études mettant en œuvre
la cyclophotocoagulation chez le chien :
•
Une des premières études concernant cette technique a été réalisée par Nasisse en 1988,
qui a étudié l’effet de la cyclophotocoagulation au laser Nd : YAG sur des yeux de chien
normaux. Une baisse de PIO significative (environ 10 mmHg) a été mise en évidence en
utilisant des niveaux d’énergie totale par œil de 238 J, et ce pendant toute la période du
suivi (28 jours). Avec des niveaux d’énergie moindres (100 j par œil), cette diminution de
PIO est transitoire (une semaine) (37).
•
Après cette étude laissant entrevoir que le laser a un avenir prometteur dans le traitement
du glaucome chez le chien, Nasisse étudie, en 1990, l’effet de la cyclophotocoagulation au
laser Nd : YAG sur 56 yeux glaucomateux de chien : on observe alors un succès de 83,3%
(maintien de la PIO dans des valeurs inférieures à 30 mmHg), en délivrant une moyenne
de 228 J par œil (36).
•
En 1997, l’effet de la cyclophotocoagulation au laser diode est étudié par Nadelstein et al.
sur des yeux sains, qui montrent une diminution significative de la PIO pendant les 28
jours d’observation, en délivrant une moyenne de 78,75 J par œil (35).
•
A partir de 1997, plusieurs publications décrivent l’effet de la cyclophotocoagulation au
laser diode sur des yeux de chiens glaucomateux, avec des résultats variables :
- Une grande étude menée par Cook et al. en 1997 montre l’effet de l’application de 85
J par œil sur 176 yeux de chiens souffrant de glaucome primaire. On obtient alors un
taux de 65% de contrôle de la PIO dans des valeurs inférieures à 30 mmHg sans
traitement médical adjuvant à 6 mois post opératoire. Ce taux diminue pour atteindre
71
51% à 12 mois, avec une diminution moyenne de la PIO de 58% pour les animaux
dont le suivi a été prolongé jusqu’à 12 mois post opératoire (16).
- Ces résultats sont comparables à ceux obtenus par Bouhanna en délivrant une
moyenne de 52 J par œil (glaucomes primaires et secondaires) : la PIO est maintenue
inférieure à 25 mmHg dans 55% des cas à 6 mois (9).
- Hardman et Stanley, en 2001, obtiennent 92% de réussite dans le contrôle de la PIO
(valeurs inférieures à 25 mmHg sans traitement médical adjuvant) sur 24 yeux de
chiens souffrant de glaucome primaire. Dans cette étude un niveau d’énergie totale
élevée est délivré (125 J par œil). Le suivi est réalisé sur 8 à 21 mois (28).
- Des résultats moins satisfaisants sont obtenus par O’Reilly sur 15 yeux présentant un
glaucome secondaire à une extraction du cristallin consécutive à une luxation du
cristallin. En appliquant une moyenne de 125 J par œil, le traitement est efficace dans
les 3 premiers mois (47% de contrôle de la PIO seul, 32% avec traitement médical
adjuvant) . Le nombre d’yeux présentant une PIO contrôlés à 12 et 24 mois est très
réduit (respectivement 20 puis 10% sans traitement médical, et 40 puis 20% sans
médication associée). L’utilisation d’un traitement médical adjuvant est de plus en
plus fréquente avec le temps, et des traitements répétés sont souvent nécessaires (38).
Au vu de ces différents résultats et de ceux de notre étude, on peut dire que dans les
glaucomes canins dans leur ensemble, la cyclophotocoagulation au laser diode peut
induire efficacement la cyclodestruction et permettre la maîtrise de la PIO à long terme,
en comparaison avec les autres techniques chirurgicales disponibles (techniques fistulisantes
notamment). Cependant des récidives de glaucome sont toujours possibles, c’est pourquoi
un suivi régulier et sur le long terme des animaux doit être mis en place en accord avec
les propriétaires. En cas d’hypertension oculaire mal maîtrisée par un traitement
médical, on a intérêt à répéter l’intervention.
Le laser présente l’avantage de trouver ses indications sur des yeux encore visuels aussi bien
que sur des glaucomes au stade terminal, ce qui n’est pas le cas des techniques chirurgicales
fistulisantes qui sont à réserver aux yeux visuels. La simplicité et la rapidité de la technique
rendent sa répétition aisée en cas de besoin.
4) Conservation de la vision
Bien que le nombre d’yeux concernés soit faible (seulement 4 yeux visuels), la vision a été
conservée sur tous les yeux après l’intervention à court et moyen terme. Un œil a
cependant présenté une récidive de glaucome 18 mois plus tard , induisant une perte de vision.
La capacité de préserver la vision est le principal atout de la cyclophotocoagulation parmi les
techniques de cyclodestruction :
- Dans l’étude de Cook et al., 53% des yeux suivis à un an ou plus après intervention
ont conservé la vision. Les causes impliquées dans la perte de vision sont la
72
persistance d’une PIO élevée, ou des complications comme la cataracte, l’hémorragie
intra oculaire ou le décollement de rétine. Cependant, il faut noter qu’un faible
nombre d’animaux ont perdu la vue suite au traitement, et ce malgré une PIO de
valeur normale pendant toute la période post opératoire. Ceci suggère que
l’augmentation de PIO post opératoire ne peut pas être impliquée dans tous les cas ;
des dommages irréversibles étaient déjà présents avant l’intervention. (16)
- Hardman et al. ont obtenus des résultats similaires : la vision a été conservée sur 50%
des yeux considérés comme visuels (glaucome de durée d’évolution inférieure à 72
heures, examen du fond d’œil normal) , 6 à 12 mois après intervention.
Ces résultats permettent de dire que la cyclophotocoagulation au laser diode montre de
relativement bons résultats dans la préservation de la vision sur des yeux glaucomateux.
Les principaux risques se rencontrent pendant la période post opératoire immédiate (pics de
PIO), et en cas de récidive du glaucome à moyen et long terme .
5) Complications
De manière générale, le taux de complications secondaires à la cyclophotocoagulation
transsclérale est très inférieur à celui de la cyclocryocoagulation, ceci étant lié à une
inflammation beaucoup moins importante (inflammation de la chambre antérieure, hyphéma,
hyperhémie et chémosis conjonctival minimes, alors qu’ils sont souvent sévères lors de
cryothérapie) (28, 43). Ceci s’accompagne alors d’un meilleur confort post opératoire des
animaux.
a) Cataracte
Dans notre étude un seul cas de cataracte a été noté. De même, on a remarqué la présence
d’opacifications cristalliniennes minimes dans 3 cas. Dans tous les cas, ces observations
ont été faites longtemps après l’intervention (12 à 18 mois). Elles concernaient des yeux
déjà aveugles et ayant subi des augmentations très importantes de la PIO au moment de la
crise de glaucome ayant précédé la cyclophotocoagulation (plus de 50 mmHg). On peut donc
se demander si les opacifications du cristallin sont secondaires au traitement laser lui-même,
ou sont des séquelles de l’inflammation endo-oculaire intense ayant accompagné le glaucome.
La cataracte a été reportée comme une complication tardive de la cyclophotocoagulation :
- La cyclophotocoagulation au laser diode sur des yeux présentant un glaucome
primaire est suivi d’opacifications cristalliniennes dans 4% des cas dans l’étude de
Cook et al., avec un délai d’apparition de 4 à 12 semaines après l’intervention (85 J
par œil) (16). En revanche, l’application de 78 J sur des yeux normaux n’est pas suivie
de cataracte (35).
- L’utilisation de niveaux d’énergie totale plus élevés sur des yeux glaucomateux avec
un laser diode est suivi d’un taux de cataractes secondaires significativement plus
important : 25% en délivrant une moyenne de 125 J par œil (28).
- Cependant l’utilisation d’un laser Nd : YAG provoque un taux de cataracte supérieur
au laser diode : on observe des opacifications du cristallin dans 80% des cas sur des
yeux normaux (126 J par œil), et 37% sur des yeux présentant un glaucome,
73
pouvant aller jusqu’à la cataracte complète, avec une apparition dans les 12 à 24
semaines post opératoires (36, 40).
On voit donc que la survenue de cataractes semble liée au niveau d’énergie totale délivré lors
de la cyclophotocoagulation : plus le niveau d’énergie totale délivré est important, plus le
taux de cataractes secondaires augmente.
Le relativement faible taux d’opacifications cristalliniennes observées dans notre étude
rejoint les résultats de Cook et al. pour des niveaux d’énergie similaires. Dans tous les cas, ces
opacifications concernent des yeux déjà aveugles.
b) Inflammation oculaire et uvéite
On a vu que la maîtrise de l’inflammation oculaire post opératoire est essentielle dans
la réussite de la technique, aussi bien dans la prévention de récidives de glaucomes que dans
la survenue des complications.
Des signes d’inflammation oculaire modérés ont été notés sur tous les animaux suivis pendant
les 48 heures post opératoires (9/9 yeux) ; ces signes ont régressé progressivement avec le
temps grâce au traitement médical prescrit (anti inflammatoires stéroïdiens par voie locale et
générale). Il faut noter que 8 animaux sur les 9 semblaient confortables pendant cette période
sans signes de douleur significatifs ; le 9ème présentait un ulcère cornéen.
Par la suite, l’inflammation oculaire a été résolue en deux à trois semaines dans la plupart des
cas. Les animaux présentant par la suite une inflammation persistante avaient pour la plupart
une PIO élevée.
La cyclophotocoagulation au laser diode ne semble donc pas s’accompagner d’une
inflammation oculaire sévère en post opératoire. En particulier, on n’a observé aucun cas
d’uvéite sévère. Malgré la rupture de la barrière hémato oculaire, le respect de la localisation
des sites de traitement permet de minimiser les dégâts aux tissus adjacents et limite le
risque d’hémorragie.
Certains auteurs préconisent l’injection de tPA (tissus plasminogen activator) dans la chambre
antérieure à la fin de l’intervention, afin de limiter les phénomènes inflammatoires, en
particulier lorsque la paracentèse révèle une humeur aqueuse visqueuse. (28)
c) Affections cornéennes
On a noté l’apparition de kératites ulcératives sur 2 yeux dans les 48 premières heures post
opératoires. Il s’agit d’une complication post opératoire relativement précoce (première
semaine post opératoire) déjà décrite lors de cyclophotocoagulation transsclérale au laser
diode : des kératites vasculaires et des ulcères cornéens sont décrits dans 5% des cas lors de
l’application de 85 J par œil (16), et 25% des cas avec 125 J par œil (28).
On peut se demander si le taux d’affections cornéennes dépend du niveau d’énergie total
appliqué. Mais lors des différentes études décrivant l’effet de la cyclophotocoagulation au
laser Nd : YAG sur des yeux normaux et glaucomateux, où les niveaux d’énergie totaux sont
beaucoup plus importants (jusqu’à 228 J par œil), ne signalent aucun cas de kératite ou
d’ulcères de cornée.
74
La localisation des ulcères dénote une étiologie liée à la lagophtalmie due à une hypoesthésie
cornéenne pendant la période post opératoire immédiate (16, 44). Dans l’étude menée par
Hardman, l’inclusion d’une tarsorraphie temporaire au protocole a permis de diminuer
significativement l’incidence des affections cornéennes (45% des cas sans tarsorraphie, 8%
des cas avec). Cette tarsorraphie, permettant de diminuer l’exposition de la cornée, pourrait
être remplacée par l’instillation de larmes artificielles, mais la fréquence d’administration
serait alors très importante, ce qui est difficilement réalisable en pratique (28).
Dans notre étude, les ulcères sont apparus sur 2 yeux où, en parallèle, la pression intraoculaire
n’a pas été contrôlée et qui se sont soldés par des échecs. Le traitement médical mis en place
n’a pas permis leur cicatrisation.
75
CONCLUSION
Du fait de particularités anatomo-physiologiques, la majorité des glaucomes canins est
très différente des glaucomes qu’on peut rencontrer chez l’Homme. Si, en médecine humaine,
le traitement du glaucome a considérablement progressé ces dernières décennies, il n’en est
pas de même chez le chien. Malgré l’exploration de nouvelles thérapeutiques dans cette
espèce, la connaissance pathogénique des différents types de glaucomes canins reste encore
incomplète, ce qui limite l’avancée de la recherche en matière de traitement. La gestion d’un
glaucome à long terme reste donc un défi thérapeutique en ophtalmologie vétérinaire. Un
dialogue avec le propriétaire est nécessaire afin de comprendre ses attentes et ses motivations,
avant de choisir la démarche thérapeutique à envisager. L’expérience du vétérinaire est aussi
un facteur important dans ce choix, en particulier dans la mise en œuvre des traitements
chirurgicaux.
Même si elle est récente, l’introduction des lasers en ophtalmologie vétérinaire offre
une option thérapeutique de choix dans le traitement des glaucomes canins. La
cyclophotocoagulation transsclérale possède l’avantage d’être non invasive, et techniquement
simple et rapide à réaliser. Les résultats obtenus dans cette étude montrent que l’utilisation
d’un laser diode est efficace dans le contrôle de la PIO à moyen voire à long terme (11 cas sur
16), et possède l’immense avantage de préserver la vision sur les yeux encore visuels (3 cas
sur 4). La répétition du traitement est également intéressante en cas de récidive du glaucome
(bons résultats dans 5 cas sur 6). Le faible nombre de cas inclus dans l’étude oblige toutefois à
interpréter ces résultats avec précaution.
La grande précision d’action du laser permet une destruction ciblée des corps ciliaires
avec peu de dommages aux tissus collatéraux, ce qui engendre un taux de complications
moindre par rapport aux techniques de cyclocryocoagulation. La gestion des complications
passe par un respect de la technique chirurgicale et un suivi rigoureux afin de limiter les
poussées hypertensives pouvant survenir en post opératoire. L’association avec un shunt est
une voie intéressante à explorer davantage.
Le nombre d’études mettant en œuvre la cyclophotocoagulation chez le chien reste
toutefois peu important. Même s’ils sont encourageants, les résultats restent encore
insuffisants. Récemment, l’exploration de l’application de niveaux d’énergie plus élevés avec
des temps d’impacts plus longs a montré de meilleurs résultats dans le contrôle de la PIO,
mais avec un taux de complications plus important. Il faut espérer qu’un protocole efficace,
reproductible et engendrant un taux minimal de complications verra prochainement le jour.
Le nombre de lasers disponibles reste pourtant assez faible à ce jour, aussi faut-il
espérer que prochainement, la généralisation de la technique permettra une baisse du coût des
appareils pour les rendre plus accessibles aux vétérinaires ophtalmologistes.
77
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84
ANNEXES
85
Annexe 1 : Coupe schématique du bulbe de l’œil du chien. Extrait de CLERC B.
Ophtalmologie vétérinaire. 2e ed,. Maisons Alfort : Ed. du point vétérinaire,1997, 664p.
87
Annexe 2 : Mécanismes de formation de l’humeur aqueuse. Extrait de JEGOU JP.
Glaucomes. Ophtalmologie. Prat. Med. Chir. Anim. Comp. , 1997, 32 (suppl), 149-168.
88
Annexe 3 : Mesure de la pression intra oculaire par tonométrie à aplanation : description,
comparaison au tonomètre de Schiötz. Extrait de CLERC B., CHAHORY S. Approche
pratique du traitement du glaucome chez les carnivores domestiques. Point vét., 2000, 31,
465-469.
89
Annexe 4 : Aspect du fond d’œil lors de glaucome au stade terminal. (Photo Ophtalmologie
ENVA)
90
Annexe 5 : Aspect gonioscopique d’un angle irido cornéen normalement ouvert (en haut)
et fermé (en bas). Le ligament pectiné n’est plus visible lorsque l’angle est fermé. (Photos
ophtalmologie ENVA)
91
Annexe 6 : Aspect échographique de l’angle irido cornéen normalement ouvert (2a), étroit
(2b) et fermé (2c). (E) épithélium cornéen, (S) sclère, (CC) fente ciliaire, (SVP) plexus
veiuneux scléral, (L) limbe, (DM) membrane de Descemet, (CP) procès ciliaire, (St) stroma
cornéen, (AC) chambre antérieure, (PC) chambre postérieure, (I) iris. Extrait de GIBSON
TE, ROBERTS SM, SEVERIN GA, STEYN PF, RH. Comparison of gonioscopy and
ultrasound biomicroscopy for evaluating the iridocorneal angle in dogs. J. Am. Vet. Med.
Assoc., 1998, 213 : 5, 635-638.
92
Annexe 7 : Technique chirurgicale de la cyclodialyse. D’après GELATT KN, GELATT JP.
Surgical procedures for treatment of the glaucomas. In : Handbook of small animal ophtalmic
surgery. Vol.2 : corneal and intraocular procedures. Oxford, Elsevior Science, 1995, 117-161.
93
Annexe 8 : Technique chirurgicale de la clyclodialyse avec iridencleisis associée. D’après
GELATT KN, GELATT JP. Surgical procedures for treatment of the glaucomas. In :
Handbook of small animal ophtalmic surgery. Vol.2 : corneal and intraocular procedures.
Oxford, Elsevior Science, 1995, 117-161.
94
Annexe 8 bis : Cyclodialyse-iridencleisis associées (suite). D’après GELATT KN, GELATT
JP. Surgical procedures for treatment of the glaucomas. In : Handbook of small animal
ophtalmic surgery. Vol.2 : corneal and intraocular procedures. Oxford, Elsevior Science,
1995, 117-161.
95
Annexe 9 : Technique chirurgicale de la trépanation cornéosclérale. D’après GELATT KN,
GELATT JP. Surgical procedures for treatment of the glaucomas. In : Handbook of small
animal ophtalmic surgery. Vol.2 : corneal and intraocular procedures. Oxford, Elsevior
Science, 1995, 117-161.
96
Annexe 9 bis : Trépanation cornéeosclérale (suite). D’après GELATT KN, GELATT JP.
Surgical procedures for treatment of the glaucomas. In : Handbook of small animal ophtalmic
surgery. Vol.2 : corneal and intraocular procedures. Oxford, Elsevior Science, 1995, 117-161.
97
Annexe 10 : Technique chirurgicale de pose d’un implant. D’après GELATT KN, GELATT
JP. Surgical procedures for treatment of the glaucomas. In : Handbook of small animal
ophtalmic surgery. Vol.2 : corneal and intraocular procedures. Oxford, Elsevior Science,
1995, 117-161.
98
Annexe 10 bis : Pose d’un implant (suite). D’après GELATT KN, GELATT JP. Surgical
procedures for treatment of the glaucomas. In : Handbook of small animal ophtalmic surgery.
Vol.2 : corneal and intraocular procedures. Oxford, Elsevior Science, 1995, 117-161.
99
Annexe 11 : Une autre utilisation du laser diode en ophtalmologie canine : le traitement de
tumeurs intra oculaires (mélanome irien). Le laser est monté sur un ophtalmoscope indirect
(en haut) ; le rayon est délivré à travers une lentille avec une transmission transcornéenne
vers le tissu tumoral (en bas). (Photos D.Devaux)
100
Résultats de la cyclophotocoagulation au laser diode dans le
traitement des glaucomes chez le chien
DEVAUX Delphine
Résumé :
Les glaucomes, groupe de maladies oculaires résultant d’une augmentation de la pression
intra oculaire (PIO) incompatible avec le fonctionnement des structures de l’œil, représentent
une des causes les plus fréquentes de cécité chez le chien. La pathogénie particulière des
glaucomes canins rend leur traitement souvent décevant à long terme, bien que les modalités
thérapeutiques médicales et chirurgicales soient nombreuses. L’utilisation de lasers est
relativement récente en ophtalmologie vétérinaire. La cyclophotocoagulation transsclérale
consiste en une destruction des corps ciliaires à l’aide de l’énergie d’un laser, permettant une
baisse de la PIO par diminution de la production de l’humeur aqueuse. Elle trouve ses
indications aussi bien dans les stades précoces de glaucomes qu’au stade terminal.
L’application d’une moyenne de 61 Joules par œil sur 16 yeux de chiens souffrant de
glaucomes de nature et de stade d’évolution variés montre des résultats satisfaisants dans 11
cas (contrôle de la PIO dans des normes inférieures à 25 mmHg). Le suivi est réalisé 12 à 18
mois après l’intervention. Sur les 4 yeux non aveugles, la vision est conservée dans 3 cas. La
réalisation de traitements répétés sur 6 yeux montre de bons résultats dans 5 cas à long terme.
Les échecs sont liés à une absence de normalisation de la PIO, des complications d’ulcères
cornéens ou une récidive du glaucome à moyen ou long terme.
Mots clés : Ophtalmologie, glaucome, cyclophotocoagulation, laser diode, chien.
Jury :
Président : Pr.
Directeur : Pr. B. CLERC
Assesseur : Pr. H. COMBRISSON
Adresse de l’auteur :
19, rue Frissard
76200 Dieppe
Results of diode laser cyclophotocoagulation for the treatment
of glaucoma in dogs
DEVAUX Delphine
Summary :
Glaucomas are ocular diseases resulting from an increase of the intraocular pressure (IOP),
which is incompatible with the eye’s functions. They represent one of the most common
causes of blindness in dogs. The particular pathogenesis of canine glaucomas make their longterm treatment often disappointing, although many medical and surgical therapeutics exist.
Use of lasers is relatively recent in canine ophtalmology. Transscleral cyclophotocoagulation
consists in destroying the ciliary body with the laser’s energy, resulting in a reduction of the
IOP thanks to a decrease in the aqueous humor’s production. It may be indicated for the
treatment of early stages as well as absolute glaucomas. The application of an average 61 J
per eye in 16 eyes suffering from glaucomas with various nature and duration have shown
satisfying results in 11 cases (control of the IOP less than 25 mmHg). Follow-up ranged from
12 to 18 months. 3 out of 4 visual eyes retained vision. The laser procedure was repeated in 6
eyes and long-term results were obtained in 5 cases. Failures occured due to a persistant
elevation in IOP, complications of corneal ulceration or middle- or long-term recurrent
glaucoma.
Keywords : Ophtalmology, glaucoma, cyclophotocoagulation, diode laser, dog.
Jury :
President : Pr.
Director : Pr. B. CLERC
Assessor : Pr. H. COMBRISSON
Author’s address:
19, rue Frissard
76200 Dieppe