Troubles du comportement alimentaire non spécifiés
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Troubles du comportement alimentaire Principes des prises en charge Dr. D. GUARDIA Service d’Addictologie CHRU de Lille DSM IV-TR Troubles des conduites alimentaires : Anorexie mentale DSM IV-TR Troubles des conduites alimentaires : Boulimie A. Épisodes récurrents d’hyperphagie incontrôlée. Un épisode d’hyperphagie incontrôlée consiste en : 1. Prises alimentaires, dans un temps court inférieur à 2 heures, d’une quantité de nourriture largement supérieure à celle que la plupart des personnes mangeraient dans le même temps et dans les mêmes circonstances. 2. Impression de perte de contrôle des quantités ingérées ou de la possibilité de s’arrêter. B. Comportements compensatoires visant à éviter la prise de poids (vomissements provoqués, prises de laxatifs ou de diurétiques, jeûnes, exercice excessif). C. Épisodes d’hyperphagie incontrôlée et comportements compensatoires pour prévenir une prise de poids survenant en moyenne 2 fois par semaine durant au moins 3 mois. D. Jugement porté sur soi-même indûment influencé par la forme et le poids du corps. E. Trouble ne survenant pas au cours d’une anorexie mentale. Troubles du comportement alimentaire non spécifiés Le TCANS inclut les troubles du comportement alimentaire ne répondant pas aux critères d'un trouble spécifique. Les exemples incluent : 1. Pour les femmes, critères de l'anorexie mentale à l’exception de l’aménorrhée. 2. Tous les critères de l'anorexie mentale sont présents sauf que, malgré la perte de poids importante, le poids actuel de la personne est dans la fourchette normale. 3. Critères de la boulimie nerveuse présents mais survenant à une fréquence de moins de deux fois par semaine ou pour une durée de moins de 3 mois. 4. Utilisation régulière de comportements compensatoires inappropriés par un individu de poids normal après avoir mangé de petites quantités de nourriture (par exemple, se faire vomir après la consommation de deux biscuits). 5. À plusieurs reprises à mâcher et cracher, mais pas à avaler, de grandes quantités de nourriture. 6. Hyperphagie boulimique. TCANS 40 à 60 % des TCA Binge eating disorder Night eating syndrom Anorexia atletica Adonis syndrom (anorexie inversée) DSM IV-TR Troubles des conduites alimentaires : Hyperphagie Troubles alimentaires nocturnes Besoin impérieux de manger au cours de la nuit • Night eating syndrom • Sleep-related eating disorder • Réduction du poids et de la masse grasse reliée à la performance • Décision volontaire et/ou sur recommandation des coaches • Perte de poids soumise à la diminution des apports et au volume et à l’intensité des entraînements Afflelou, 2009 Adonis syndrom (anorexie inversée) • Exercice excessif et non nécessaire • Seule motivation l’apparence et non le plaisir du jeu • Fixation sur l’apparence d’un modèle (homme musclé, vedette de cinéma) • Utilisation de grande quantité de suppléments alimentaires • Changements brusque de poids • Technique dangereuse pour perdre du poids (diète, laxatif, diurétiques…) • Trop de temps/argent mis sur le toilettage et ses produits • Sentiment dépressif et persistant de ne jamais avoir le bon look • Besoin continuel d’être rassuré sur son apparence Contexte épidémiologique • Prévalence : 0,5-1% (4,51% - France) • 3ème maladie chronique aux EU après l’obésité et l’asthme, chez l’adolescente • Femme de 15 à 25 ans • Taux de rechute : 22 à 51 % • Décès : 5,6 % par décade de maladie • Guérison : - 60 à 80 % / triade symptomatique - 30 à 50 % / critères de personnalité • Coût de traitement équivalent à celui d’un patient schizophrène Attia & Walsh, 2009 ; Preti et al., 2009 Preti et al., 2009 Sample of 1545 students (12- to 21-year-old males and females) in the region of Madrid (Spain) • • • • 5.34% for females 2.72% for EDNOS 2.29% for BN 0.33% for AN • • • • 0.64% for males 0.48% for EDNOS 0.16% for BN 0.00% for AN Lifetime prevalence among girls • • • • • Any ED : 17.9% AN : 0.7%, BN : 1.2% BED : 1.5% EDNOS : 14.6% Lifetime prevalence among boys • • • • • Any ED : 6.5% AN : 0.2% BN : 0.4% BED : 0.9% EDNOS : 5.0% Théorie du continuum Anorexie 0.48 % Comportement alimentaire normal Perturbation passagère du comportement Alimentaire 20-30% TCA Atypique 2.51 % Boulimie 0.51% Un diagnostic évolutif ANR Anorexie mentale 47% 26% AN-BP Peat et al., Int J Eat Disord ; 2009 Un diagnostic évolutif Boulimie 25% 14% Anorexie mentale 28% 7% 30% 35% Troubles du comportement alimentaire non spécifié Peat et al., Int J Eat Disord ; 2009 • • • • • • • Pica Rumination Disorder Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa Binge Eating Disorder Other Specified Feeding or Eating Disorder A. Restriction of energy intake relative to requirements leading to a significantly low body weight in the context of age, sex, developmental trajectory, and physical health. Significantly low weight is defined as a weight that is less than minimally normal, or, for children and adolescents, less than that minimally expected. B. Intense fear of gaining weight or becoming fat, or persistent behavior that interferes with weight gain, even though at a significantly low weight. C. Disturbance in the way in which one's body weight or shape is experienced, undue influence of body weight or shape on selfevaluation, or persistent lack of recognition of the seriousness of the current low body weight. During the last three months, the person has not engaged in recurrent episodes of binge eating or purging behavior (i.e., selfinduced vomiting or the misuse of laxatives, diuretics, or enemas) During the last three months, the person has engaged in recurrent episodes of binge eating or purging behavior (i.e., selfinduced vomiting or the misuse of laxatives, diuretics, or enemas) A. Épisodes récurrents d’hyperphagie incontrôlée. Un épisode d’hyperphagie incontrôlée consiste en : 1. prises alimentaires, dans un temps court inférieur à 2 heures, d’une quantité de nourriture largement supérieure à celle que la plupart des personnes mangeraient dans le même temps et dans les mêmes circonstances. 2. Une impression de ne pas avoir le contrôle des quantités ingérées ou la possibilité de s’arrêter. B. Le sujet met en œuvre des comportements compensatoires visant à éviter la prise de poids (vomissements provoqués, prises de laxatifs ou de diurétiques, jeûnes, exercice excessif). C. Les épisodes d’hyperphagie incontrôlée et les comportements compensatoires pour prévenir une prise de poids ont eu lieu en moyenne 2 fois par semaine durant au moins 3 mois. D. Le jugement porté sur soi-même est indûment influencé par la forme et le poids du corps. E. Le trouble ne survient pas au cours d’une anorexie mentale C. The binge eating and inappropriate compensatory behaviors both occur, on average, at least once a week for 3 months. C. The binge eating and inappropriate compensatory behaviors both occur, on average, at least once a week for 3 months. Implications ? Anorexie mentale : + W% Boulimie : + X% BED : + Y% TCANS : - Z% Modalités de prise en charge Consultation première demande Survenue d’une complication somatique Mise en jeu du pronostic vital Crise familiale et suicidaire PEC ambulatoire « simple » PANOS Suivi addictologique individuel Suivi diététique individuel Psychothérapie individuelle TSF PEC Hôpital de Jour Reconditionnement alimentaire et sevrage de crise Groupe de parole Psychothérapie de soutien, approche motivationnelle Entretiens familiaux Médiation corporelle (balnéo, ostéo, kiné) Atelier cuisine Art-thérapie et médiation culturelle PEC Hospitalisation complète Syndrome de Renutrition Inapproprié Approche psychothérapeutique Approche motivationnelle Efficacité faible s’agissant des patients hospitalisés (Dean et al., 2008) Intérêt modéré dans la PEC ambulatoire du BED (Dunn et al., 2006; Cassin et al., 2008) TCC Recommandation grade A pour BN et BED Recommandation grade B pour AN Thérapie dialectique BN, BED ± personnalité borderline (Chen et al., 2008) Thérapie systémique familiale AN de l’adolescente (Godart et al., 2012; Keel & Haedt, 2008) Couplage TCC pour BN de l’adolescente (Schmidt et al., 2007) Anorexie mentale • Absence de niveau de preuve 1 • Niveau de preuve 2 : Zinc / gain de poids, anxiété et dépression Antipsychotiques atypiques (olanzapine) / gain de poids • Niveau de preuve 3 : Nutrition entérale en cas de dénutrition Antipsychotiques atypiques (risperidone, quetiapine et amisulpiride) / gain de poids • Niveau de preuve 4 : ADT (clomipramine, amitryptiline) / dépression ISRS (citalopram, fluoxétine) / TOC Antipsychotiques (sulpiride, pimozide) / gain de poids Cisapride / vidange gastrique Antihistaminiques / gain de poids Boulimie • Niveau de preuve 1 : ISRS (fluoxétine) / comportements boulimiques (grade A) ADT (imipramine, desipramine) / comportements boulimiques (grade B) IMAO (phenelzine) / comportements boulimiques (pas de recommandation) Topiramate / comportements boulimiques, perte de poids Photothérapie • Niveau de preuve 2 : ISRS (sertraline, fluvoxamine) / comportements boulimiques IMAO (isocarboxazide) / comportements boulimiques Odansetron • Niveau de preuve 3 : Autres AD (reboxetine, duloxetine, bupropion, trazodone) • Niveau de preuve 4 : ADT (amitryptiline) Naltrexone IMAO (moclobemide) ISRS (citalopram) Trouble hyperphagique • Niveau de preuve 1 : ISRS (sertraline, citalopram/escitalopram) / comportements boulimiques (grade A) Topiramate / comportements boulimiques, perte de poids (grade B) ADT (imipramine, desipramine) / comportements boulimiques (grade B) IRSNA (sibutramine) Orlistat • Niveau de preuve 2 : IRSNA (atomoxetine) Zonisamide • Niveau de preuve 3 : Autres AD (reboxetine) IRSNA (venlafaxine) Baclofen • Niveau de preuve 4 : ISRS (fluvoxamine, fluoxétine) / comportements boulimiques APPORTS DE LA NEUROMODULATION GABAERGIQUE ET GLUTAMATERGIQUE DANS LE TRAITEMENT DE L’HYPERPHAGIE Vignette clinique Monsieur B., 32 ans TCANS depuis l’âge de 15 ans Symptomatologie alimentaire – – – – Déstructuration alimentaire Alternance de phase d’hyperphagie et de restriction alimentaire Variations pondérales importantes motivées en partie par une pratique sportive de haut niveau (rugby, judo) Dimension phobique-obsessionnelle invalidante que le patient tente de limiter par des comportements de remplissage Evolution secondaire pour son propre compte : trouble hyperphagique Vignette clinique 160 140 Poids (Kg) 120 100 80 60 40 20 0 15 17 25 28 30 31 32 Age (années) Prises en charge diététiques : régimes hyperprotéinés, hypocaloriques… Chimiothérapeutiques : buspirone, fluoxétine Vignette clinique Premier entretien – – – Etat nutritionnel : Pds=132 kg ; T=1,86 m ; IMC=38,15 Fréquence : 1 crise/jour, 5 jours/semaine Ingesta journalier évalué à 7500-8000 kcals/j Motivation au changement Proposition de prise en charge : – – Axe comportemental : prise en charge multidisciplinaire lui est proposée associant un suivi nutritionnel et addictologique Axe pharmacologique : échec du pallier I (traitement bien conduit par IRS à forte dose), pallier II ? Inclusion CAMTEA Proposition d’inclusion dans un dispositif de Consultations d’Avis Multidisciplinaires pour Traitements d’Exception en Addictologie (CAMTEA) Collaboration entre les services d’Addictologie et de Pharmacologie Médicale et de Pharmacovigilance Gestion de la prescription et de la surveillance de traitements addictologiques hors-AMM Protocoles inspirés des essais cliniques : – – – – Planification de prescription, Information écrite du patient, Surveillance stricte des effets secondaires, Discussion collégiale des cas Topiramate (Epitomax®) Molécule anti-épileptique, anti-migraineuse (AMM) Effets biochimiques / pharmacologiques multiples : – – Up regulation GABA via les récepteurs GABA A Down regulation du glutamate via les récepteurs kaïnate/AMPA, les canaux sodiques voltage-dépendants Absorption rapide, biodisponibilité de 80% Pic de concentration plasmatique est observé à 2,8 heures Excrétion rénale, demi-vie d'environ 21 heures Evénements indésirables les plus fréquemment rapportés avec le topiramate : paresthésie, ataxie, somnolence, faiblesse, étourdissements, confusion et manque de concentration Effet dose dépendant. Arguments pour une neuromodulation GABAergique et glutamatergique Points communs entre TCA et usage de substance Effet sur le système dopaminergique mésocorticolimbique (conditionnement et récompense) Modulation de la transmission synaptique dans l'hypothalamus (balance énergétique) Effet sur les troubles psychiatriques comorbides (trouble bipolaire, EDM, troubles anxieux) Inclusion Bilan préthérapeutique Information du patient Semaine 1 Initiation topiramate 25mg/j Consultation addictologique Semaine 2 Initiation topiramate 50mg/j Consultation addictologique Semaine 4 Initiation topiramate 100mg/j Consultation addictologique Semaine 6 Initiation topiramate 200mg/j Consultation addictologique Bilan biologique Semaine 8 Initiation topiramate 300mg/j Consultation addictologique Inclusion Bilan préthérapeutique Information du patient Semaine 1 Initiation topiramate 25mg/j Consultation addictologique Semaine 2 Initiation topiramate 50mg/j •Tolérance satisfaisante (discrète sédation) •Poids de 130 kg (-2 kg) •Fréquence : 2 crises d’hyperphagie depuis la dernière consultationaddictologique Consultation •Craving très intense (EVA 8/10) Semaine 4 Initiation topiramate 100mg/j Consultation addictologique Semaine 6 Initiation topiramate 200mg/j Consultation addictologique Bilan biologique Semaine 8 Initiation topiramate 300mg/j Consultation addictologique Inclusion Bilan préthérapeutique Information du patient Semaine 1 Initiation topiramate 25mg/j Consultation addictologique Semaine 2 Initiation topiramate 50mg/j Semaine 4 Initiation topiramate 100mg/j Consultation • Disparition de laaddictologique sédation • Absence de crise depuis l’introduction du topiramate • Réduction du craving (EVA 3/10) Consultation addictologique • Poids de 121 kg (-7kg) • IMC=34,97 Semaine 6 Initiation topiramate 200mg/j Consultation addictologique Bilan biologique Semaine 8 Initiation topiramate 300mg/j Consultation addictologique Inclusion Bilan préthérapeutique Information du patient Semaine 1 Initiation topiramate 25mg/j Consultation addictologique Semaine 2 Initiation topiramate 50mg/j Consultation addictologique Semaine 4 Initiation topiramate 100mg/j Consultation addictologique Semaine 6 Initiation topiramate 200mg/j Semaine 10 Maintien topiramate 200mg/j • Asymptomatique • Poids de 112kg (-9kg) Consultation addictologique • IMC=32,37 Bilan biologique Consultation addictologique Troubles du comportement alimentaire Principes des prises en charge Dr. D. GUARDIA Service d’Addictologie CHRU de Lille
