Proposition CIN Vision Politique de Santé 2030
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[PROPOSITION DE VISION- CIN] 20 juin 2016 Proposition CIN Vision Politique de Santé 2030 Table des matières Introduction............................................................................................................................................. 3 Constats positifs ...................................................................................................................................... 4 Constats interpellants ............................................................................................................................. 5 Tendances et défis................................................................................................................................... 8 Notre vision de long terme pour relever ces défis ................................................................................ 10 A. Définition d’une politique de santé publique dépassant le secteur des soins de santé............... 10 B. Une recherche permanente de qualité, orientée résultat ............................................................ 12 C. Reconfigurer l’organisation des soins pour adapter l’offre aux besoins ...................................... 13 D. Améliorer l’accès par la solidarité................................................................................................. 16 E. Par l’efficience, dégager des moyens pour l’avenir ................................................................... 17 Nos priorités à court terme ................................................................................................................... 20 A. Définition d’une politique de santé publique dépassant le secteur des soins de santé ........... 20 B. Une recherche permanente de qualité, orientée résultat ........................................................ 20 C. Reconfigurer l’Organisation des soins pour adapter l’offre aux besoins .................................. 21 D. Améliorer l’accès par la Solidarité ............................................................................................. 21 E. Par l’efficience, dégager des moyens pour l’avenir ................................................................... 22 ANNEXES................................................................................................................................................ 24 Annexe 1.1. Qualité des soins - Imagerie médicale et Biologie clinique ........................................... 24 Annexe 1.2. Santé publique et Qualité : Santé mentale ................................................................... 24 Annexe 1.3. Santé publique et Qualité : Hétérogénéité des pratiques médicales ........................... 25 Annexe 2.1. Accessibilité des soins : part à charge des patients ...................................................... 26 Annexe 2.2. Accessibilité : Inégalités en termes de mortalités et de déterminants sociaux ............ 27 Annexe 2.3. Accessibilité - Inégalités dans les indicateurs de soins préventifs ................................ 28 1 [PROPOSITION DE VISION- CIN] 20 juin 2016 Annexe 2.4. Accessibilité - Inégalité importantes dans les reports de soins par régions ................. 29 Annexe 2.5. Accessibilité - Dualisation des soins .............................................................................. 29 Annexe 3. Organisation des soins - Hôpitaux .................................................................................... 30 Annexe 4. Efficience : Dépenses pharmaceutiques conséquentes ................................................... 30 Annexe 5. Croissance des personnes âgées : urgence d’adaptation à l’enjeu du vieillissement...... 32 Annexe 6.Conventionnement : état des lieux ................................................................................... 33 2 [PROPOSITION DE VISION- CIN] 20 juin 2016 Introduction Nos soins de santé rencontrent des défis majeurs. Des évolutions telles que le vieillissement de la population, le développement des maladies chroniques, les innovations médicotechniques, le manque de personnel et le changement des conditions de travail nous poussent à réformer en profondeur notre système de soins de santé. Mais qu’est-ce que la santé ? Une bonne santé, c’est davantage que l’absence de maladie. Cela signifie se sentir bien, ressentir un certain bien-être, et cela sur le plan physique, mental et social1. Ajoutons-y aujourd’hui la nécessaire dimension écologique et existentielle2 de la santé. Cette définition transversale, que nous appliquons en tant qu’organisme assureur, demande un niveau d’investissement suffisant, pas seulement pour la santé physique, mais également pour les différents aspects de la santé mentale, sans oublier les déterminants sociaux, existentiels et écologiques de la santé. Toute décision ou choix politique fondamental qui est fait en matière de santé doit être déterminé par les besoins actuels et futurs de la population belge dans ce domaine. Ce n’est pas l’offre de soins ou celle des prestataires de soins qui doit primer, mais bien les besoins du patient (potentiel). La politique ne doit pas être déterminée par la logique unilatérale de la perspective financière. Le patient (potentiel) d’aujourd’hui, mais aussi les générations futures doivent être prises en compte : notre système de soins de santé doit être solide et durable (y compris sur le plan financier), et s’adapter aux besoins nouveaux et à venir. L’accessibilité de soins de qualité est une valeur fondamentale pour les organismes assureurs. Ceci recouvre non seulement l’accessibilité financière, mais aussi l’accessibilité géographique des soins, l’évitement et la limitation de délais injustifiés pour des soins de santé indispensables et l’accessibilité en termes de « health literacy ». Pour parvenir à un système de soins de santé axé sur le patient, une vision globale de la politique de santé, avec des mesures d’accompagnement, s’impose. Outre les établissements de soins et les professions de la santé, les réformes doivent également concerner les organismes assureurs. Ceux-ci jouent un rôle crucial dans notre système, ils sont fortement orientés « patient » en leur qualité de représentant et de défenseur de leurs membres, et ils veulent à l’avenir servir encore mieux leurs membres et remplir leurs besoins (d’informations) de santé. Non seulement comme mutualité (« ziekenfonds »), mais aussi comme partenaire « santé » (« gezondheidsfonds ») , à partir de notre vision globale de la santé. À tout moment et indépendamment de la norme de croissance, l’efficacité est une mission cruciale de notre politique de santé. Le manque d’efficacité ne peut jamais servir d’excuse pour investir insuffisamment dans la santé. Une approche structurelle des défis actuels et futurs s’avère nécessaire. Les moyens doivent correspondre aux besoins réels. La santé constitue l’un 1 L’OMS définit la santé comme suit : « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité » : Préambule à la Constitution de l'Organisation mondiale de la Santé, tel qu'adopté par la Conférence internationale sur la Santé, New York, 19-22 juin 1946; signé le 22 juillet 1946 par les représentants de 61 États. 1946; (Actes officiels de l'Organisation mondiale de la Santé, n°. 2, p. 100) et entré en vigueur le 7 avril 1948. La définition n’a pas changé depuis 1946. 2 La dimension existentielle de la santé consiste à trouver valeur et sens dans sa vie et en tant que membre de la société. Selon l’OMS, la Belgique compte 14,2 suicides pour 100.000 habitants en 2012. http://apps.who.int/gho/data/node.main.MHSUICIDE?lang=en . Voir aussi l’étude des Mutualités socialistes « Les hospitalisations découlant d’une tentative de suicide », disponible sur : http://www.bondmoyson.be/ovl/contact/Pers/onderzoek/Pages/zelfdoding_ziekenhuisopnames.aspx. 3 [PROPOSITION DE VISION- CIN] 20 juin 2016 des piliers d’une économie saine et chaque euro correctement investi dans la santé génère des plus-values au sein de notre société. Les organismes assureurs sont partisans d’un système solidaire via l’assurance maladie obligatoire. Le sous-financement des soins de santé mine le système solidaire. Celui-ci risque d’être remplacé par un modèle d’assurances à visées lucratives et de sélection des risques, ce qui mène à la dualité des soins de santé. Les organismes assureurs estiment qu’il est plus important que jamais de développer une vision à long terme claire de notre modèle de santé, performant tant au niveau de la quantité que de la qualité, en vue d’une meilleure santé globale de la population. Une telle vision à long terme doit permettre de déterminer de manière transversale les priorités, les réformes et l’emploi des moyens financiers, à l’opposé d’une vision annuelle associée à une pensée en silos. Le décloisonnement des silos n’est pas seulement nécessaire au niveau des secteurs de prestataires de soins, il l’est aussi au niveau des domaines politiques : la santé va au-delà des soins de santé et est par exemple associée à l’incapacité de travail et l’invalidité, l’enseignement, le logement et l’environnement (“Health in all policies”3). La prévention de la santé est d’une grande importance, tant au sens large qu’au sens strict, et tant individuellement pour le citoyen que collectivement pour le système de soins de santé. Enfin, une approche politique fragmentée dans le cadre de la réforme de l’État et des transferts de compétences qui y est associés est à éviter : les différents niveaux politiques, fédéraux et régionaux, doivent élaborer de manière concertée une politique globale, complémentaire et coordonnée. Une vision à long terme de nos soins de santé améliorera également l’efficacité du système et permettra de casser le mythe de son insoutenabilité. L’efficacité ne peut toutefois jamais porter atteinte à la qualité et à l'humanité des soins de santé. La présente note part de différents constats, positifs ou plus interpellants, en matière de soins de santé en Belgique. Quelques tendances et défis à venir seront ensuite commentés. La partie suivante exposera notre vision à long terme des réformes nécessaires pour affronter ces défis. Cette vision à long terme sera suivie d’une liste de mesures concrètes qui peuvent être prises à court terme et qui concrétisent la vision à long terme. Constats positifs Nous ne partons pas de nulle part, notre système de santé a déjà de nombreuses forces. Il est de qualité, accessible à tous et, financièrement, relativement abordable. Ces bons résultats ne sont pas liés au hasard. Ils sont le fruit d’efforts conjoints et équilibrés pour un financement solidaire, des moyens financiers suffisants, ainsi que d’une gestion paritaire et concertée de l’assurance maladie et du système de soins de santé impliquant les prestataires de soins, les partenaires sociaux, les autorités publiques et les mutualités. Parmi les forces de notre système de soins, concernant l’appréciation globale subjective par la population, le KCE rappelle que « du point de vue des patients, le bilan est plutôt positif : une 3 Déclaration d’Adelaïde relative à la santé dans tous les domaines politiques. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2010. 4 [PROPOSITION DE VISION- CIN] 20 juin 2016 grande partie (78 %) de la population belge s’estime en bonne santé, soit plus que la moyenne UE154». Egalement, les Belges sont satisfaits de leurs contacts avec le système de santé, en particulier ambulatoire comme le rappelle la Commission Européenne5 et le KCE. Une des raisons de cette haute satisfaction dans le système de santé est sans aucun doute l’importante liberté de choix que notre système permet et qui est une de ses forces. Concernant la qualité des soins, le KCE observe certaines évolutions positives comme pour la coordination des soins aux patients cancéreux et diabétiques. Concernant l’ efficacité des soins, le KCE pointe une série d’indicateurs notamment dans la gestion de certains cancers où la Belgique se situe en bonne position par rapport à la moyenne de l’UE-15. Le KCE note également que l’efficience du système de santé progresse sur certains égards comme le suggère le recours croissant aux médicaments bon marché et à l’hospitalisation chirurgicale de jour, ainsi que la diminution de la durée de séjour après accouchement normal. La proximité des établissements de soins, la variété de l’offre de soins possédant des technologies modernes, la bonne gestion globale des listes d’attente et l’engagement important des divers prestataires de soins, aidants proches et bénévoles, font chaque jour la différence pour le patient6. Constats interpellants Cependant, notre système de soins comporte également certains points faibles face auxquels il faudra rester attentif et qui représentent autant d’enjeux pour le modèle de soins de santé souhaité à long terme. Concernant les résultats en termes de santé publique et de qualité , certains points plus interpellant doivent être signalés. Premièrement, concernant la gouvernance, il n’existe pas au niveau de l’échelon fédéral d’objectifs de santé publique permettant de guider la stratégie politique . Sur ce point, la Belgique fait figure d’exception face à ses voisins. En amont de cela, il n’existe également pas de système standardisé et global d’évaluation des besoins en santé et d’évaluation de la qualité qui permettraient de fixer ces objectifs de santé et de les monitorer. Egalement, la politique de santé est fortement marquée par un fonctionnement en silos, que ce soit les silos entre prestataires axés sur la défense des intérêts par secteur dans le cadre de la gestion de l’assurance maladie, la lecture fractionnée de la santé parcellisant les divers domaines de vie la déterminant (logements, enseignement, environnement, système de soins), ou la fragmentation décisionnelle caractérisant notre pays fédéral. A cet égard, la 6ème réforme de l’Etat apporte un degré de complexité complémentaire et constitue actuellement un obstacle pour mener des politiques efficaces et cohérentes dans le domaine de la dépendance, de la santé mentale, de la revalidation ou de la prévention. Des moyens importants sont consacrés à la mise 4 Rapport Performance 2015, KCE. 5 Eurobaromètre, Commission européenne, 2010. 6 Tel qu’indiqué par la ministre De Block: www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/2015_04_24_hervorming_van_het_zi ekenhuislandschap_en_ziekenhuisfinanciering.pdf. 5 [PROPOSITION DE VISION- CIN] 20 juin 2016 en place des compétences régionalisées. Leur plus-value pour les citoyens et pour le système de soins de santé de manière générale doit encore être prouvée. Les méthodes et lieux de gouvernance permettant de recréer une vision transversale au-delà de ces divers silos sont peu existants et souvent contraints à un horizon limité au cycle budgétaire. Concernant la prévention et la promotion de la santé, le rapport KCE 2015 relève de mauvais résultats. Les objectifs de prévention fixés à l’échelon international ne sont pas toujours atteints7. Sans aucun doute ici, la complexité liée à la répartition des compétences entre échelons fédéral et régionaux est une cause centrale de ces résultats interpellants. En ce sens, le rôle des organismes assureurs pour optimiser le travail de prévention et de promotion de la santé est crucial étant donné que ces acteurs sont, eux, présents à chaque échelon et peuvent faire des « ponts » pour recréer une certaine cohérence. Les Organismes Assureurs ont différents atouts à offrir dans le domaine de la prévention et de la promotion de la santé, tel que notre réseau local fort, notre proximité avec les membres et notre longue expérience du domaine. Cependant, nous constatons que nous ne sommes pas assez impliqué dans la détermination et la réalisation des politique de prévention. La plupart des résultats relatifs à la qualité des soins se situent dans la moyenne de l’UE-15, avec quelques points plus positifs et quelques points noirs (p.ex. au niveau des indicateurs de la pertinence des soins, e.a. prescription d’antibiotiques ou d’examens d’imagerie (Annexe 1.1), et des infections nosocomiales). Au niveau de la qualité des soins dans les structures résidentielles pour les personnes âgées et pour les soins en fin de vie, les résultats sont mitigé s8. Concernant la santé mentale, les résultats des indicateurs dans ce domaine restent alarmants (Annexe 1.2), le fruit des réformes passées n’est pas (encore) suffisamment visible et le suivi de la performance reste délicat. En ce qui concerne les résultats des interventions médicales, il existe différentes études qui, pour une intervention donnée, cartographient les effets, mais il y a encore beaucoup d’interventions pour lesquelles ce n’est pas le cas9. Par ailleurs, il existe une grande hétérogénéité inexpliquée des pratiques médicales, entre prestataires, entre institutions, entre entités géographiques, et en fonction du gradient socioéconomique du patient10 (Annexe 1.3.). Nous voudrions nous assurer que ces différences de pratiques sont basées sur les besoins objectivés des patients et non pas sur le manque de suivi de guidelines. Le KCE note également que les délais d’attente pour obtenir un rendez-vous chez un spécialiste peuvent être un frein à l’accès aux soins en temps opportun. Cela peut également jouer sur l’engorgement des urgences, autre faiblesse de notre système de soins. 7 La couverture vaccinale chez les jeunes enfants, par exemple, reste dans certains cas inférieure au seuil d’immunisation recommandé, le dépistage du cancer du sein et du col de l’utérus sont sous-optimaux et ne s’améliorent pas et la vaccination contre la grippe est même en recul chez les personnes âgées. Plusieurs indicateurs touchant à la promotion de la santé et au mode de vie révèlent de piètres résultats: stagnation de l’obésité chez les adultes, prévalence toujours élevée des fumeurs quotidiens, faible taux d’activité physique, consommation d’alcool à risque (binge drinking) chez les hommes jeunes et connaissances de santé insuffisantes dans la population. Rapport Performance 2015, KCE. 8 Rapport Performance 2015, KCE. 9Ainsi, l’étude de la hanche de la MC (2015) constitue une première initiative belge de cartographier les effets d'une intervention médicale. L’IMA et le KCE font également maintenant de telles études. 10 Source : Inami rapport Meeus et Rapport Performance 2015, KCE. 6 [PROPOSITION DE VISION- CIN] 20 juin 2016 Concernant l’accessibilité et l’équité de notre système de soins, le KCE souligne que malgré l’existence d’une couverture universelle et de filets de sécurité sociaux (MàF, intervention majorée, tiers-payant social), certaines préoccupations subsistent : la part du coût assumée par le patient (22%11) est élevée par rapport à d’autres pays d’Europe (Annexe 2.1.). C’est notamment pour les soins dentaires, les soins de santé mentale et les appareils auditifs que les patients supportent une part importante des coûts par eux-mêmes. Quant aux médicaments, ils représentent la part la plus élevée dans le budget santé du ménage moyen. De plus, la concentration de ces coûts est grande (5% des patients = 53% du coût des soins remboursés 12): ces coûts sont particulièrement élevés pour les malades chroniques et les personnes dépendantes et âgées. Autre constat interpellant en termes d’accessibilité, les personnes et le nombre de foyers qui affirment reporter des contacts avec les services de santé pour des raisons financières reste substantiel, surtout pour le groupe de revenus le plus bas et à Bruxelles13. Egalement, il existe d’importantes inégalités socio-économiques dans l’état de santé et ses déterminants sociaux14 (Annexe 2.2.). Des inégalités existent et ont tendances à s’accroître dans de nombreux indicateurs touchant à l’état de santé et la morbidité, au mode de vie et aux interventions préventives (Annexe 2.3.). En dépit des mesures prises pour améliorer l’accessibilité financière des soins, l’indicateur « report du contact avec les services de santé pour raisons financières » témoigne également d’inégalités importantes (Annexe 2.4.). La part relativement importante des dépenses de soins de santé à charge du patient s’accompagne du développement accéléré des assurances complémentaires, facultatives ou privées, ce qui présente un risque de dualisation de la médecine15 (Annexe 2.5.). En 2005, le montant des primes versées aux assureurs privés atteignait 610 millions d'euros, tandis qu'il s’élève en 2015 à 1,4 milliard d’euros, dont 20% sont utilisés en frais d’administration et 10% concernent des taxes diverses16. Un autre point faible en termes d’accessibilité est la manque de transparence financière pour le patient, que ce soit dans la tarification, le revenu du prestataire, la qualité, ou le prix que le patient doit supporter par lui-même : Au-delà du fait que le montant à charge du patient reste élevé, le patient peut difficilement estimer combien lui coûteront ses soins17. Concernant la structure et l’ organisation des soins, notre système se caractérise par un financement principalement à l’acte et fortement inflationniste, se traduisant en un système de soins piloté par l’offre plutôt qu’en un système de soins piloté par les besoins. Ce système est également plus souvent basé sur un paiement plus intéressant pour le maintien du patient dans son état de dépendance fonctionnel que pour son autonomisation vers une situation plus stable (échelle d’évaluation Katz par exemple ). 11 OCDE. 12 IMA. 13 Rapport Performance 2015, KCE et Enquête santé des Belges, 2013. 14 ISSP; Statbel; SPF économie; Enquête de santé des belges, 2013; Rapport Performance KCE 2015, Données MC 2011. 15MC Baromètre 2015 de la facture hospitalière ; note d’évaluation des Mutualités socialistes sur les suppléments hospitaliers 2011-2014. 16 Chiffres Assuralia. 17MC Baromètre 2015 de la facture hospitalière; Evaluatienota van de Socialistische Mutualiteiten over de supplementen in ziekenhuizen 2011-2014. 7 [PROPOSITION DE VISION- CIN] 20 juin 2016 Egalement l’offre en soins hospitaliers aigus et soins hospitaliers psychiatriques est très importante en comparaison aux pays voisins (Annexe 3.). Et les structures intermédiaires entre les soins aigus et les soins à domicile, ainsi qu’entre le domicile et la maison de repos sont par contre insuffisantes. Le KCE note également un problème de ressources humaines et une pénurie concernant les médecins généralistes et les infirmiers. Il questionne la capacité de la Belgique à gérer les changements démographiques impliquant une population vieillissante et une prévalence accrue de multi-pathologies chroniques. Concernant l’efficience de notre système de santé, il faut tout d’abord noter que les dépenses totales en soins de santé sont élevées (10,2%), mais dans la moyenne européenne. Elles connaissent une croissance continue et généralisée supérieure à la croissance du PIB (respectivement 2,5% et 1,1% en termes réels ces 10 dernières années). Le Bureau du plan prévoit une croissance future des dépenses de 2,2% en moyenne, alors que la norme de croissance légale du budget des soins de santé n’est que de 1,5%18. Lors de la fixation de cette norme de croissance, il est insuffisamment tenu compte des besoins de soins de santé du patient. À politique inchangée, les budgets des soins de santé futurs seront donc en dépassement. Les dépenses pharmaceutiques sont élevées en Belgique, elles représentent 14,5% des dépenses totales de santé, soit près de 6 milliards d’euros. La facture des médicaments représente d’ailleurs le poids le plus lourd dans le coût à charge des patients (30%). Ce niveau de dépenses par habitants classe la Belgique dans le peloton de tête des pays gros consommateurs de médicaments (Annexe 4). Tendances et défis Un nombre important de tendances et d’évolutions sont à l’œuvre dans nos sociétés et peuvent représenter autant de défis pour notre système de soins de santé. Une vision de long terme des soins de santé devra donc également en tenir compte. Financement du système Une première tendance relevée par différentes enquêtes d’opinion est une certaine érosion du soutien sociétal aux principes d’une organisation solidaire et universelle de l’assurance maladie en particulier chez les générations les plus jeunes 19. Les crises de sociétés multiples que nous vivons actuellement (qu’elles soient financières, économiques, environnementales, alimentaires ou énergétiques) re-questionnent notre modèle socio-économique actuel, fortement dépendant de la croissance. Cela représentera un réel défi pour la soutenabilité et le financement de notre système de sécurité sociale et nos mécanismes de solidarité collective. 18En réalité, cette norme est même de 1% lorsqu’on tient compte de la « sous-utilisation structurelle » exigée par le Conclave budgétaire de juillet 2015. Cfr. Note CGSS 2016/ 035 de 18 mai 2016, Prévisions budgétaires de l'assurance soins de santé - Exercice budgétaire 2016. Adaptations. 19 “Vos soins de santé, votre avis compte” – M. Elchardus janvier 2014. 8 [PROPOSITION DE VISION- CIN] 20 juin 2016 La tendance à la marchandisation de la santé, nous mettra au défi d’éviter la dualisation de la médecine. Nous sommes aussi confrontés à la question fondamentale de l’adéquation des innovations médicales et de leurs prix aux besoins sociétaux, aussi connue comme la question des « besoins non rencontrés » - « unmet medical needs »20. Les innovations en santé coûtent de plus en plus cher. Pour un nombre croissant de pays, y compris au sein de l’Union Européenne, certains médicaments sont, aujourd’hui, difficilement finançables par les systèmes sociaux de santé21. La digitalisation et l’impact des TIC, au niveau technique, informationnel et organisationnel représentent autant d’opportunités pour la qualité et l’efficience des soins mais aussi des défis en termes d’équité, d’health litteracy et d’empowerment des patients. Nous devons veiller à l’inclusion des personnes n’ayant pas accès aux innovations électroniques et les aider à franchir le fossé numérique. Organisation du système Le principal défi consiste à organiser un système de santé qui soit au service du patient et qui prenne le patient comme référence pour tous les autres aspects. Le patient (potentiel) sera impliqué en tant que co-acteur responsable de sa santé, et sensibilisé et accompagné au mieux en vue de limiter son empreinte économico-sanitaire, via son style de vie et l’observance thérapeutique, au bénéfice des patients futurs. Le maintien du modèle de concertation des soins de santé dans un contexte d’austérité budgétaire sera un défi pour la sécurité tarifaire du patient. L’émergence des associations de patients obligera également à redéfinir la gouvernance de notre système de soins. La défédéralisation des soins de santé représentera également un défi pour notre système de soins et pour développer une approche globale et transversale basée sur le patient et son parcours de soin. De nouveaux mécanismes de concertation et de coordination entre les différents niveaux de pouvoir devront voir le jour pour assurer la cohérence et l’efficience du système. Les défis sociaux et leur impact sur les soins de santé Le vieillissement de la population (Annexe 5.), les changements culturels et comportementaux (maladies de « sociétés » liées à l’alimentation, au stress, à l’activité physique) ainsi que dans les attentes des patients et le développement des maladies chroniques et complexes impliquant un besoin relatif de soins complémentaires, nous mettrons au défi d’opérer un réel virage ambulatoire et nous obligerons à développer plus de multidisciplinarité dans les méthodes de travail. 20Ce sujet est examiné tant par l’OMS, le Conseil de l’Union européenne que par la Commission Européenne. Cette dernière relève que malgré des investissements croissants en R&D, les laboratoires de princeps semblent avoir de plus en plus de mal à trouver de nouveaux produits. 21 Conclusions du Conseil sur le rôle de l’UE dans le domaine de la santé mondiale, 10 mai 2010. 9 [PROPOSITION DE VISION- CIN] 20 juin 2016 Le multiculturalisme, l’ internationalisation et les pressions migratoires peuvent représenter de réels défis pour l’organisation et l’accessibilité de nos soins de santé. L’intégration de ces nouveaux Belges dans le système actuel constitue un enjeu dont l’approche ne peut être reportée. Notre vision de long terme pour relever ces défis À partir de ces constats et au vu de ces nombreux défis, nous formulons ci-dessous, en tant qu’organismes assureurs, cogestionnaires de l’Assurance Maladie et représentants des affiliés, une vision de long terme et des objectifs de réforme prioritaires, premiers jalons du système de soins de demain. Les organismes assureurs veulent réaliser cette vision globale à long terme avant l’année 2030, avec les prestataires de soins, les organisations de soins et les politiques. Pour cela, nous partons d’une vision globale à long terme pour ensuite proposer des étapes à court terme afin de réaliser cette vision. Notre vision à long terme s’articule autour de 5 axes : A. B. C. D. E. Définition d’une politique de santé publique dépassant le secteur des soins de santé Une recherche permanente de qualité, orientée résultat Reconfigurer l’organisation des soins pour adapter l’offre aux besoins Améliorer l’accès par la solidarité Par l’efficience, dégager des moyens pour l’avenir A. Définition d’une politique de santé publique dépassant le secteur des soins de santé Nous demandons avant tout des réformes structurelles en matière de santé publique. Assurer le droit à la santé exige en effet que la santé individuelle puisse évoluer dans un cadre social positif envers la santé et les soins de santé, où il sera tenu compte de l’influence du cadre de vie et des facteurs sociaux. En tant qu’organismes assureurs, nous soulignons une fois de plus l’importance des déterminants sociaux des soins de santé et nous renvoyons au concept de l’OMS de « Santé dans toutes les politiques » (Health in all policies22). Ce principe indique que nos objectifs sociaux seront atteints au mieux lorsque tous les secteurs auront intégré la santé et le bien-être en tant qu’aspect majeur de leur programme. Seule une approche transversale peut à terme réduire les profondes inégalités présentes dans l’état de santé et ses déterminants et aura un effet positif sur la santé individuelle et collective. Nous songeons ici à l’emploi, au logement, à l’enseignement, aux mesures fiscales, à l’environnement, à la justice, à l’urbanisme et à de nombreux autres domaines qui exercent une influence déterminante sur la santé de l’individu et des groupes socio-économiquement vulnérables. Cela implique l’application systématique d’une « Health impact assessment test » ou de ce que l’on appelle la « lentille santé » dans la prise de décisions politiques, afin d’évaluer l’impact de la mesure prise sur la santé et le bien-être. 22 Déclaration d’Adelaïde relative à la santé dans tous les domaines politiques. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2010. La déclaration de Rome relative à l’HiAP de 2007 10 [PROPOSITION DE VISION- CIN] 20 juin 2016 Pour mettre en place un tel cadre, les organismes assureurs demandent avant tout de définir et de développer des objectifs de santé pour le système (de soins) de santé belge. Comme le rappelle le KCE, la détermination d’objectifs de santé publique constitue au niveau international et national une condition indispensable pour évaluer et ajuster la politique de santé, responsabiliser les décideurs politiques de la santé et fixer les investissements prioritaires. Ces objectifs de santé globaux doivent être à la fois généraux et affinés pour chaque secteur. Des mesures et des actions préventives et curatives ciblées doivent ensuite découler de ces objectifs de santé, afin de réaliser des avancées de manière organisée. Ces objectifs de santé doivent être un élément essentiel du modèle de concertation et contribuer à une réflexion décloisonnée. Ils doivent, autant que possible, faire partie des mesures politiques prises aux différents niveaux. La détermination et l’élaboration de ces objectifs de santé doit se faire en accord avec les communautés. Les organismes assureurs peuvent d’une part partager leur expérience, afin de définir des objectifs de santé pertinents et efficients, et d’autre part optimiser l’application de ces objectifs de santé en raison de leur proximité avec leurs membres. Il appartient en effet à nos missions de base d’améliorer la santé publique et d’offrir à tous des soins de santé abordables, accessibles et qualitatifs. Nous sommes favorables à des objectifs de santé liés à la prévention et au style de vie, à la qualité des soins, à l’accessibilité financière, aux soins de santé mentale, aux inégalités socio-économiques, aux ressources humaines du secteur de la santé, aux soins chroniques et au vieillissement. Pour faire entrer notre santé et nos soins de santé dans une nouvelle ère, les organismes assureurs pointent deuxièmement la nécessité d’investir dans l’e-santé. La numérisation (des soins) de santé signifie, outre leur modernisation, la simplification administrative, la promotion de la disponibilité des données médicales pour le patient et son implication dans ce processus, et l’assouplissement de la collaboration entre les organismes assureurs et les prestataires de soins et entre les prestataires de soins eux-mêmes, au profit de la qualité et de l’efficacité des soins. Les moyens dégagés grâce à ces investissements pourront ensuite être mieux employés, par le secteur de la santé, dans l’intérêt du patient. Celui-ci doit aussi toujours rester en position centrale dans les soins de santé électroniques. Le patient aura ainsi la possibilité de devenir un partenaire actif de son processus de soin. Les organismes assureurs jouent un rôle majeur dans l’information et l’accompagnement de leurs membres, afin de développer au mieux leur littératie en santé (health literacy). Troisièmement, nous voyons en tant qu’organisme assureur la possibilité de mieux gérer l’ensemble des frais de santé, à travers l’efficacité des soins et en réduisant notamment la surconsommation et la surproduction. Le comportement prescriptif des médecins doit être calqué sur une evidence based medicine, afin que les dépenses liées aux médicaments, aux examens et aux implants restent dans les limites d’une consommation sûre, utile, durable et nécessaire. Nous songeons notamment ici aux prescriptions d’antibiotiques et d’antidépresseurs, mais aussi à l’imagerie médicale et à la biologie clinique. Le coût des médicaments et du matériel médical doit par ailleurs être mis en adéquation avec le coût réel, ce qui ne deviendra possible qu’en améliorant la transparence des coûts. De même, la révision de la nomenclature reste prioritaire, de manière à corriger les sur/sous-financements et d’inciter les prestataires à privilégier davantage la qualité plutôt que le volume. Un tel exercice tarifaire doit tenir compte du pouvoir financier tant du patient que de l'assurance maladie obligatoire. 11 [PROPOSITION DE VISION- CIN] 20 juin 2016 Quatrièmement, les organismes assureurs souhaitent investir ensemble dans des mesures et des mécanismes evidence based, qui aident à développer la prévention primaire, secondaire, tertiaire et quaternaire à tous les niveaux et pour l’ensemble de la population. En ce qui concerne la prévention quaternaire23, nous déconseillons les enquêtes de population lorsqu’il est question de sensibilité diagnostique insuffisante, de sorte que trop de faux positifs sont identifiés. Comme indiqué ci-dessus, les OA disposent de multiples atouts en matière de prévention. Nous demandons dès lors d’être impliqués comme un partenaire à part entière de la politique de prévention. Cette tâche de base de la mutualité requiert un soutien financier pour répondre aux besoins de terrain. De plus, la politique de prévention doit être suffisamment coordonnée avec les entités fédérées, afin de développer une vision cohérente de l’information et de l’éducation à la santé, laissant une marge aux intonations locales. B. Une recherche permanente de qualité, orientée résultat Un deuxième axe de réforme structurel concerne la qualité, ou encore « la mesure dans laquelle les services de santé offerts aux individus et populations augmentent la probabilité d’obtenir les résultats de santé souhaités et rejoignent les connaissances professionnelles du moment » et le suivi systématique de procédures evidence-based (ex. check-lists avant opération, se laver les mains, etc.)24. Les organismes assureurs demandent de passer à un système évalué à partir du résultat et de l’application de procédures standardisées, associées à des systèmes d’accréditation. Le KCE indique en effet que la mesure de l’efficience des soins en Belgique est limitée, essentiellement en raison de l’absence de mesures de résultats rapportés par les patients (PROMs). Nous devons développer ici les indicateurs de résultats adaptés, pour amener à un niveau supérieur la qualité du système belge de (soins de) santé. Nous pouvons par exemple encore faire de gros progrès en matière de prévalence des infections hospitalières, de réduction de la prescription d’antibiotiques, de suivi du patient à travers les organisations de soins, les cabinets médicaux et les autres prestataires de soins. Plusieurs études mutualistes ont également pointé l’importance de la concentration des volumes pour certaines opérations complexes, comme la chirurgie du cancer de l’œsophage, du pancréas ou du poumon25. Ce mouvement de qualité doit impliquer l’ensemble de la 1ère, la 2e et la 3e ligne. L’importance de la formation continue et de l’engagement des formateurs, disposant d’une formation reconnue et d’une accréditation, doit par ailleurs être soulignée. La valeur ajoutée de cette formation doit être quantifiable et exercer une influence positive sur le résultat, en favorisant les pratiques qualitatives. Un tel système doit également être disponible auprès des plates-formes et des interlocuteurs qualifiés, afin de répertorier et de corriger les problèmes. Pour favoriser la qualité, il est également important de continuer à développer l’efficience des soins et de l’e-santé. L’e-santé jour un rôle majeur dans l’amélioration de la continuité des soins 23 La prévention quaternaire consiste à éviter les interventions inutiles ; éviter les faux positifs ; identifier un individu ou un groupe de patients risquant une surmédicalisation afin de le protéger contre de nouveaux examens médicaux et proposer des interventions éthiquement acceptables. Source : Domus Medica www.domusmedica.be/documentatie/huisartsnu/archief/2013-jg-42/nr-42-5/4941-quaternaire-preventie-c-estquoi-ca.html. 24 Rapport KCE performances 2015. 25 Études AIM concernant le lien entre volume et qualité des interventions médicales (cancer du poumon, cancer de l’œsophage et cancer du pancréas). Disponible sur www.aim-ima.be/?lang=nl. 12 [PROPOSITION DE VISION- CIN] 20 juin 2016 en Belgique et la coordination des initiatives de qualité. Elle pourra réduire le nombre de doubles examens, améliorer la transparence des connaissances et de l’information, et simplifiera le respect des guidelines en matière de soins. Pour garantir la qualité, il faut veiller à ce que les prestataires atteignent un seuil minimum d’activité et ne dépassent pas un seuil maximum, au-delà duquel la qualité ne peut pas être assurée. La qualité de vie et les objectifs de soins du patient doivent figurer en position centrale. Les priorités thérapeutiques doivent être définies en accord avec le patient, qui doit pouvoir faire un choix correctement informé, sur la base des informations concernant la plus-value et l’impact sur la qualité de vie de certains actes médicaux. C. Reconfigurer l’organisation des soins pour adapter l’offre aux besoins La transition démographique nécessite de reconfigurer notre offre de soins. L’objectif principal des organismes assureurs concernant l’organisation des soins est de faire émerger une approche globale orientée autour des besoins du patient et non de l’offre de soins, au-delà des frontières entre les lignes et entre les silos. Dans cette optique, les organismes assureurs soulignent l’importance d’évoluer vers une organisation plus intégrée de la politique de santé et identifient différents axes structurels prioritaires pour atteindre cet objectif. Premièrement, une politique de santé plus intégrée nécessitera de redéfinir et clarifier la répartition des tâches entre les différentes professions et les différentes lignes de soins afin que les patients puissent mieux s’orienter et que leur besoins soient pris en charge de manière globale mais rationnelle26. Cette dynamique va de pair avec la délégation des tâches entre les différents acteurs qui sera à encourager27. Une réponse forte devra également être donnée à la pénurie de personnels soignants dans certains domaines clefs. Ces divers enjeux impliquent simultanément l’adaptation de la Loi coordonnée de 10 mai 2015 relative à l'exercice des professions des soins de santé28 afin de faciliter le développement de nouvelles professions permettant la délégation des taches sous supervision. Une politique intégrée demande également le soutien aux formes de collaboration entre les acteurs et entre les lignes de soins. Le développement optimal de l’interdisciplinarité et de la multidisciplinarité autour du patient sera aussi à encourager. La question du mode de financement le plus optimal favorisant cette multidisciplinarité et cette prise en charge globale du patient, sans délaisser la qualité, devra également être abordée. En ce sens, les organismes assureurs souhaitent évoluer vers des financements davantage forfaitaires, adaptés à la lourdeur des besoins en soins du patient et favorisant la qualité. 26Par exemple éclaircissement de la répartition des tâches entre gynécologues versus sages-femmes, répartition des tâches entre ophtalmologues versus opticiens, etc. 27Par exemple délégation du spécialiste vers le médecin généraliste, délégation du médecin généraliste vers le personnel infirmiers, délégation du personnel infirmiers vers les aides-soignantes, délégation des dentistes vers les hygiénistes dentaires, etc. 28 Ancienne référence: l’AR nr. 78 du 10 novembre 1967. 13 [PROPOSITION DE VISION- CIN] 20 juin 2016 Afin d’inciter à un usage rationnel du système de soins et d’en améliorer la qualité, les mesures incitatives à l’échelonnement des soins seront également des ingrédients essentiels, tenant compte aussi de l’évolution de ehealth et des potentialités des échanges d’information entre prestataires de soins. Dans ce contexte, une priorité est donc de renforcer la qualité et l’échange électronique de l’information entre le patient, les prestataires de soins, les médecins du travail et les médecins conseils. Cela doit également avoir pour conséquence d’éviter les doubles examens, de prévenir les traitements obsolètes, d’éviter les problèmes liés à la poly médication et aux interactions entre médicaments et de limiter le travail administratif. La mise en place d’un dossier patient partagé- électronique et multidisciplinaire- afin de renforcer la qualité et l’échange d’information entre les prestataires de soins (médecins, pharmaciens,…), mais également avec le patient est donc également un axe de travail prioritaire. L’engorgement des urgences est une faiblesse de notre système de soins. Une bonne coordination avec les postes de gardes de médecine générale au sein d’accords-cadres clairs s’impose. L’implication de tous les acteurs pertinents, dont les patients et les organisations de patients, favorise la qualité et l’efficacité de l’organisation de soins. La création de plates-formes de concertation rassemblant les partenaires impliqués dans les soins d’un patient devra être favorisée, ce qui réduira également les gaspillages (doubles examens, décalages dans les prescriptions de médicaments, …).29 Deuxièmement, ce modèle doit être articulé autour d’une première ligne solide, régulatrice de l’utilisation adéquate de ses soins et de ceux des autres lignes. Ici, un changement de paradigme sera nécessaire. Nous devrons évoluer vers un système où la première ligne est la porte d’entrée privilégiée dans le système de soins, en opposition au paradigme actuel fort orienté « de la deuxième ligne vers la première ligne ». Le rôle centralisateur du médecin généraliste et les mesures stimulants la fidélisation chez le médecin généraliste seront essentiels. Au sein de cette première ligne, le développement de pratiques intégrées capables de garantir une prise en charge multidisciplinaire de patients rencontrant des besoins aussi nombreux que variés doit être vus comme une priorité30. Egalement, afin de permettre une approche médico-sociale intégrée et continue des maladies chroniques, le développement de trajets de soins génériques pour les patients complexes et/ou à multi morbidité, financé de manière forfaitaire en fonction des besoins du patient sera un outil essentiel pour faire face aux enjeux de demain. Le Plan Maladie Chronique du Ministre De Block devra être suivi attentivement afin que le changement visé soit réalisé sur le terrain. Dans ce contexte les mutuelles doivent être impliquées. Le développement de normes minimales et de contrôle de la qualité des soins en première ligne est également nécessaire. 29 D’après l’exemple des projets pilotes ‘Stakeholderoverleg’ côté flamand http://vd3439.prod1.novation.be/themas/hospitalgovernance/pilootprojecten/pilootprojecten-stakeholdersoverleg-gaan-van-start.html. L’évaluation de ces projets est disponible sur http://vd3439.prod1.novation.be/themas/hospitalgovernance/pilootprojecten/studiedag-stakeholdersoverleg-12-juni-2015-pxlhasselt.html. 30 Cfr. Accord de Gouvernement pg 63. 14 [PROPOSITION DE VISION- CIN] 20 juin 2016 Troisièmement, le système de soins de demain devra avoir développé des structures ou des modalités de soins intermédiaires entre l’hôpital, les MRS/MRPA et le domicile, dans des collaborations entre ces divers niveaux qui doivent s’inscrire dans un continuum de prise en charge des patients. En particulier, en matière d’accompagnement de la personne âgée, il faut mener une politique innovante qui diversifie l’offre en fonction des besoins. Il faut réfléchir à d’autres formes d’aides qui permettent aux personnes âgées fragilisées de vivre là où elles se sentent bien, entourées de soins et de services formels et informels qui répondent à leurs besoins et où elles occupent une place à part entière (les centres d’accueil et de soins de jour, les courts séjours en maison de repos, des maisons communautaires ou centres de services communs doivent être développés,…). Parallèlement, après une phase de soins aigus, des alternatives à l’hospitalisation doivent être proposées : centre de convalescence, lits de revalidation, hospitalisation à domicile. Ces initiatives extra-muros devront rester accessibles à tous31. Ici, les initiatives dans le cadre des projets pilotes forment une importante impulsion, mais cela doit rester cohérent avec le cadre de réforme plus large et mener à des améliorations effectives du système de soins. Il est à noter que la 6ème réforme de l’Etat risque de complexifier le développement de ces structures intermédiaires étant donné les incertitudes sur les responsabilités respectives des différents niveaux de pouvoir dans ce domaine. Egalement, dans ce cadre, les organismes assureurs rappellent l’attention particulière qui doit être mise à l’avenir sur la prise en charge de la fin de vie encore trop peu optimale dans notre pays. Le soutien au développement de la télémédecine sera également essentiel à l’avenir. Celle-ci sera un soutien important pour les professionnels de la santé mais aussi pour le patient et ses aidants proches. Les aidants proches jouent un rôle important en tant que premier soutien du patient et dans le lien entre le patient et le prestataire de soins. Notre société doit donc soutenir les aidants proches dans ce rôle, notamment grâce à la centralisation des informations pertinentes, au soutien psychologique et aux soins de répit. Quatrièmement, une réduction de l’offre en soins hospitaliers aigus et soins hospitaliers psychiatriques devra s’opérer. Cela d’une part, parallèlement à une centralisation de l’expertise spécifique au niveau de la ligne hospitalière et une concentration des soins complexes et rares. Et d’autre part, en soutenant le développement de la prise en charge des soins de santé mentale en première ligne et la mesure visant à la conversion de lits psychiatriques en soins dans la communauté initiée par la réforme 107. La restructuration des hôpitaux en « réseaux », doit être sous-tendue autant par une logique d’amélioration de la qualité que par une logique de rationalisation. De plus, cette restructuration doit se faire en tenant compte de l’accessibilité géographique des soins et en veillant à une juste répartition des centres de soins. 31 Socialistische Mutualiteiten, Rusthuisbarometer 2016, beschikbaar op: http://www.bondmoyson.be/SiteCollectionDocuments/Pers%20en%20studiedienst/300/Rusthuisbarometer_2016. pdf. 15 [PROPOSITION DE VISION- CIN] 20 juin 2016 D. Améliorer l’accès par la solidarité L’accessibilité des soins et la réduction des inégalités de santé est une valeur centrale pour les organismes assureurs. Afin que cette valeur soit réalité dans le système de soins de demain, les organismes assureurs identifient différents objectifs structurels. Premièrement, le coût des soins à charge des patients doit diminuer, prioritairement via une couverture de besoins essentiels insuffisamment couverts aujourd’hui (notamment dans les soins dentaires, les soins de santé mentale, les lunettes et les appareils auditifs, le transport urgent et non urgent, la bandagisterie et l’orthopédie, …), et l’accès de tous aux nouveaux traitements ayant démontré une plus-value doit être défendue. De plus, cet objectif doit être rencontré par un financement efficient d’une part, mais surtout stable et solidaire. Augmenter le ticket modérateur, mettre à charge du patient ou privatiser certains frais de maladie ne sont pas l’expression d’une bonne gestion, mais plutôt des solutions de facilité aux dépens du patient. Les organismes assureurs s’engagent pour la santé et le bienêtre de tous (personnes malades ou en bonne santé, jeunes ou âgées, riches ou pauvres). Des initiatives basées sur la solidarité et le contrôle de l’utilisation correcte des moyens sont le plus solide fondement pour atteindre cet objectif. De plus, une couverture solidaire est plus efficience qu’une couverture par des assurances privées en termes de frais d’administration, de marge de profit, de contrôle de facturation. Le choix de la solidarité n’est donc pas seulement éthique, c’est aussi le choix le plus optimal en terme d’efficacité pour couvrir le risque « Santé » de la population. C’est pourquoi les organismes assureurs considèrent dès lors prioritaire d’investir dans l’assurance maladie invalidité obligatoire afin que celle-ci reste le pilier central de nos soins de santé. Dans cette optique, un encadrement des suppléments d’honoraires et une limitation de ceux-ci doit constituer un objectif prioritaire. La situation actuelle comporte en effet les germes d’une dualisation des soins de santé. Ainsi, l’absence de régulation pousse les suppléments à la hausse, ce qui se traduit par des augmentations parfois substantielles des primes d’assurances, génère une surenchère (néfaste à la qualité des soins) entre hôpitaux pour attirer les médecins, et - en l’absence totale de prévisibilité - plonge le patient dans l’incertitude financière. L’augmentation de la proportion de chambres particulières - qui devient progressivement la norme dans les hôpitaux – va encore accentuer ce mouvement. Cette augmentation des suppléments d’honoraire trouve notamment son origine dans le sous-financement structurel des hôpitaux combiné au mécanisme de financement dual et peu transparent de l’activité hospitalière. Les organismes assureurs plaident dès lors pour une réforme en trois piliers : une rémunération juste des prestations médicales qui distingue aussi la partie professionnelle et la partie frais de fonctionnement, un financement hospitalier couvrant les coûts réels justifiés et une limitation des suppléments d’honoraires hospitaliers au fur et à mesure du réétalonnage de la nomenclature et du financement adéquat des hôpitaux. Il s’agit d’arriver à un financement transparent et juste de l’activité hospitalière et de veiller parallèlement à ce que l’argent investi par la collectivité serve les intérêts de la collectivité à savoir l’accessibilité à des soins de qualité. A court terme, les organismes assureurs proposent un plafonnement des suppléments d’honoraires à l’hôpital, plus de transparence dans la facture « patient » et la garantie de pouvoir 16 [PROPOSITION DE VISION- CIN] 20 juin 2016 être soigné sans suppléments d’honoraires pour une même qualité de soins dans chaque hôpital du pays. Actuellement, la question de l’accessibilité financière des soins de santé renvoie aussi au faible taux de conventionnement de certaines spécialités médicales et d’autres prestataires (Annexe 6.). L’horizon auquel nous aspirons est un conventionnement complet. A court et moyen termes, des mesures doivent être prises afin d’améliorer le taux de conventionnement et garantir la sécurité tarifaire des patients. En ce sens une plus grande différenciation des avantages voir des remboursements entre conventionnés et non-conventionnés doit être introduite. En particulier, lorsque des moyens supplémentaires sont octroyés pour combler un sous-financement objectivé par rapport au coût et/ou à l’investissement nécessité par l’intervention, ces revalorisations devraient être conditionnées au conventionnement du prestataire. Egalement dans une optique d’amélioration de l’accessibilité, une régulation des prix et des tarifs et une amélioration de la transparence financière est nécessaire tant pour le patient qu’envers les mutualités chargées de les informer et de les accompagner. L’information du statut du prestataire (conventionnés ou pas) et du montant des suppléments potentiels doit être mentionnés activement (par exemple sur les sites internet ou lors de la prise de rendez-vous). Plus de transparence des coûts et des remboursements est nécessaire. Les efforts déjà entamés dans plusieurs secteurs (tels les implants ou les appareils auditifs), à savoir une distinction entre l’honoraire du prestataire et le prix du matériel, doivent s’intensifier et se généraliser à l’ensemble des secteurs. Cela afin d’éviter des marges bénéficiaires non justifiées d’une part, et de permettre un remboursement adéquat pour des indications dignes d’intérêt d’autre part. Notre système de soins de santé est encore insuffisamment adapté à la prise en charge des patients chroniques alors que ces derniers cumulent des problèmes de santé et, par conséquent, des coûts importants. Lever les obstacles financiers qui subsistent à l’accès aux soins des patients chroniques est nécessaire ainsi que, comme déjà abordé ci-dessus, privilégier une prise en charge des maladies chroniques centrée sur le patient et son “trajet de soins”. Finalement, dans le but améliorer le soutien sociétal à notre système de sécurité sociale, il sera nécessaire d’investir dans l’éducation et une information pédagogique pour renforcer la disposition à la solidarité de la population. Les principes de base et les enjeux d’un système solidaire devront être mieux expliqués, surtout aux plus jeunes générations qui n’ont pas assisté à la construction du système. Il faudra également communiquer de manière plus claire sur les critères techniques et éthiques des décisions prises en matière de remboursement, et entrer en dialogue avec la population, en multipliant les espaces de discussions et de confrontation démocratique à tous les niveaux pour ouvrir et mener le débat sociétal sur les enjeux de l’assurance maladie et les questions de solidarité en soins de santé. Les Mutualités qui ont une mission d’information et d’accompagnement de leurs affiliés ont ici un rôle essentiel à jouer. E. Par l’efficience, dégager des moyens pour l’avenir Pour réaliser les adaptations nécessaires citées plus haut dans un cadre budgétaire limité, nous sommes convaincus qu’une partie importante des moyens peuvent être obtenus en améliorant la transparence, la qualité mais aussi l’efficience du système de soins. Cela nécessite des mesures structurelles apportant des améliorations durables de la gestion du système de soins de 17 [PROPOSITION DE VISION- CIN] 20 juin 2016 santé, à l’inverse de mesures linéaires purement budgétaires qui se répercutent en fin de compte sur les patients et sur la qualité des soins. Les organismes assureurs pointent un certain nombre de chantiers prioritaires pour renforcer d’avantage l’efficience du système de soins. Premièrement, il faut remédier à l’obsolescence de la nomenclature et en effectuer un réétalonnage. Dans chaque secteur un travail préalable de transparence financière doit être fait pour mettre en lumière la part de la nomenclature destinée aux actes professionnels (combien l’ acte médical coûte en soi), et la part destinée aux frais de pratiques (infrastructure, matériel, et dans les hôpitaux, la part rétrocédée). Sur base de cette plus grande transparence et compréhension de chaque secteur, il importera alors de poursuivre ou d’entamer le réétalonnage de la nomenclature sur base de la durée, de la complexité et du risque des prestations, de manière à corriger les sur-/sous-financements, d’inciter les prestataires à privilégier la qualité plutôt que le volume, et d’atteindre une nomenclature d’avantage en phase avec les besoins et la charge de travail réelle. Cette révision de la nomenclature doit également permettre de tendre vers une révision du système de rémunération des prestataires, autre axe de travail essentiel. En effet, à travers ce travail de révision de la nomenclature, la notion de rémunération correcte/juste pour les médecins spécialistes et des autres prestataires doit être abordée, et la question de la transparence et l’adéquation des revenus doit être ouverte. Une révision des sous-quotas des spécialités afin qu’ils soient plus adaptés aux besoins en soins est nécessaire. On demande d’une part l’amélioration de l’attractivité de certaines professions en pénurie, tout en contrôlant d’autre part celles de professions où l’offre est trop conséquente ou bien où une pénurie artificielle a été créée. Il est également nécessaire d’adapter la Loi coordonnée du 10 mai 2005 concernant l’exercice des professions de santé, afin de pouvoir mettre en place de nouvelles professions permettant la délégation des tâches sous surveillance. Certaines prestations ne requièrent en effet pas le degré de spécialisation des prestataires de soins qui les réalisent actuellement et elles peuvent être réalisées par d’autres prestataires de soins avec un niveau de qualité identique. De ce fait, le prestataire de soins spécialisé pourra se concentrer sur les tâches fondamentales et les prestations déléguées pourront être réalisées de manière plus efficace financièrement. L’amélioration de l’efficience suppose également un modèle de financement adéquat des soins hospitaliers. En effet, le système de financement actuel possède un caractère fortement inflationniste et pousse les hôpitaux dans une course à la croissance qui résulte en un jeu à somme nulle pour ces derniers, mais qui coûte très cher à la collectivité. Egalement, par rapport aux autres pays européens, on observe en Belgique une densité de lits aigus particulièrement élevée et souvent des durées de séjour plus longues. Ce paradigme doit être substantiellement réadapté, les « cadrans » et « indicateurs » utilisés par les gestionnaires d’hôpitaux doivent évoluer. Sans cela, les mécanismes financiers poussant à un mode de financement inflationniste, au dépens de la santé publique, n’évolueront pas en profondeur. Dans ce contexte, un remodelage en profondeur du paysage hospitalier et de son financement est nécessaire afin d’inciter à une utilisation rationnelle des ressources disponibles et à la collaboration 18 [PROPOSITION DE VISION- CIN] 20 juin 2016 multidisciplinaire. Il convient aussi de lever les freins aux collaborations entre hôpitaux, sans que cela mène à une augmentation des coûts pour le patient. Egalement, afin de renforcer la viabilité financière et la qualité des soins, un travail devra être fait pour diminuer la surconsommation et inciter au bon usage des procédures diagnostiques et thérapeutiques. Dans ce cadre, les organismes assureurs visent trois axes de travail prioritaires. Premièrement, la part de la biologie clinique et la radiologie dans le total des dépenses de santé et la réalisation de certains examens et implants doit être diminuée. Deuxièmement, il sera nécessaire d’instaurer une politique sociale du médicament visant à diminuer le prix et le volume des médicaments consommés et à permettre à chacun d’avoir accès aux médicaments à valeur thérapeutique ajoutée répondant à ses besoins. En effet, les médicaments et techniques médicales essentielles à la santé sont des « biens communs», en ce sens c’est la responsabilité de la collectivité et des instances publiques de faire en sorte que ces médicaments soient développés, produits et mis à disposition des patients qui en ont besoin à un prix démocratique et dans des délais raisonnables. Ceci suppose des innovations pharmaceutiques davantage en concordance avec les besoins sociétaux et des prix reflétant l’efficacité réelle du médicament ainsi qu’une prescription et une délivrance rationnelles. Egalement, la simplification des procédures et un suivi adéquat des « outliers » et des fraudes auront un effet naturel d’économie et d’assainissement. L’objectif ici n’est pas de punir la majorité vertueuse des prestataires, en créant un système « anti-fraude » très bureaucratique et lourd administrativement. Cependant, dans un nombre conséquent de secteurs les mesures pour éviter les surconsommations et les pratiques frauduleuses ciblant la minorité d’ « outliers » doivent encore être renforcées et rendues plus efficaces. La mise en place d’un comité antifraude INAMI –OA va dans ce sens. Ces mesures doivent avoir des bases juridiques solides et s’accompagner d’une volonté politique forte de mise en exécution pour mettre un terme définitif à de tels agissements qui pénalisent l’ensemble des acteurs du secteur lorsque des diminutions linéaires de budget sont proposées pour endiguer des dérapages. 19 [PROPOSITION DE VISION- CIN] 20 juin 2016 Nos priorités à court terme Pour réaliser notre vision de long terme, nous, les organismes assureurs belges, proposons les actions à court terme suivantes: A. Définition d’une politique de santé publique dépassant le secteur des soins de santé Les mutualités soutiennent la mise en place en 2017, avec toutes les parties prenantes, d’une plate-forme interfédérale pour le développement d’une vision et d’une stratégie de long terme de la santé et des soins de santé. Créer et publier un « Health impact assessment » ou « stress-test santé » afin que l’impact sur la santé de toute nouvelle politique soit évalué en amont, dans l’ensemble des domaines pouvant avoir un impact sur la santé. Développer et utiliser des indicateurs de santé macro et micro, en particulier sur les thématiques suivantes: consommation d’antibiotiques, consommation d’antidépresseurs, polymédication chez les personnes âgées, exposition aux rayonnements, EBM screening, vaccination, burn-out, suivi multidisciplinaire des patients chroniques. Améliorer de la prévention bucco-dentaire notamment dans le cadre du « trajet de soins bucco-dentaire » (augmentation de 10% d’ici 2017). Renforcer la politique de prévention en matière de burn-out. B. Une recherche permanente de qualité, orientée résultat Accentuer la réalisation de profils pour les médecins et les lier à l’obtention de l’accréditation, cela, en parallèle avec la révision du système en cours de discussion entre la médico-mut et le CNPQ. Définir des seuils minimaux et des seuils maximaux d’activité au-delà desquels la qualité ne peut être assurée. Ces seuils reposent notamment sur le principe de durée moyenne par prestation de nomenclature. Investir dans la multidisciplinarité avec l’objectif que la moitié des patients chroniques puissent bénéficier d’une prise en charge intégrée à l’horizon 2019. Réduction de l’exposition inutile au rayonnement: via l’ extension de l’offre de scanners NMR et la diminution des honoraires pour CT, avec application obligatoire des directives de prescription. via l’établissement d’un financement forfaitaire fermé de l’imagerie médicale pour couvrir les frais fixes, par hôpital, en fonction des besoins en ambulatoire et en hospitalisation. 20 [PROPOSITION DE VISION- CIN] 20 juin 2016 via l’utilisation d’un formulaire de demande standard, sous format électronique, couplée à la substitution par le radiologue. Généraliser le dossier électronique partagé pour chaque patient, en augmentant la disponibilité et son accessibilité par le patient via en autre l’ accès électronique direct du patient à ses données médicales (e.a. Sumehr), afin qu’il puisse devenir un partenaire actif du processus de soins (cf. self-management et patient empowerment): mise en œuvre : 2017 Soutenir le déploiement du dossier pharmaceutique partagé et du schéma de médication et son intégration dans e-health. C. Reconfigurer l’Organisation des soins pour adapter l’offre aux besoins Poursuivre l’intégration dans le DMG des aspects de prévention, de gestion complexe et pluridisciplinaire pour des publics cibles spécifiques. Développer le principe des trajets de soins pour des groupes spécifiques et des soins spécialisés/chers, par exemple grossesse, douleur chroniques (neurostimulateurs, …) Déterminer en 2017 les tâches de l’hygiéniste dentaire. Établir un modèle de convention de collaboration type entre les médecins et les infirmiers pour la délégation de tâches, dans la visée de développer la fonction d’assistant de pratique. Réviser en profondeur le financement des soins à domicile avec pour objectif que le personnel infirmier se concentre plus sur la prise en charge des malades chroniques (coaching, empowerment, éducation) , en augmentant la délégation des tâches vers du personnels soignants. Avancer vers l’obligation de concentration des soins pour les pathologies lourdes, avec un premier pas en 2017 pour les cancers rares (pancréas, œsophage, …). Sur base de la prochaine étude du KCE évaluant l’offre de soins, conditionner le financement de nouvelles constructions d’hôpitaux à la réduction du nombre de lits en adéquation avec les besoins. Réduire la capacité des hôpitaux psychiatriques de 30% d’ici 2022. Parallèlement, mettre en place le remboursement de la psychothérapie en première ligne. D. Améliorer l’accès par la Solidarité Investir dans l’accessibilité des soins en améliorant la couverture et en intervenant dans les soins non remboursés pour les soins dentaires (via de nouvelles formes de financement et l’organisation des soins dentaires pour les personnes précarisés socio- 21 [PROPOSITION DE VISION- CIN] 20 juin 2016 économiquement et les jeunes de 18 à 30 ans, ainsi que la couverture de soins non remboursés), la santé mentale (via le remboursement des psychothérapies en 1ère ligne pour 5 sessions (cf. étude KCE)), les soins optiques (via la réduction progressive du seuil de dioptrie pour les adultes), et les appareils auditifs (via la suppression ou la réduction de la quote-part personnelle pour les assurés de plus de 18 ans). Etendre le maximum à facturer pour mieux garantir l’accessibilité des soins pour les malades chroniques. Entamer dès 2017 la réflexion concernant la transparence des rémunérations des prestataires et la question de la rémunération correcte. Mise en œuvre des mesures visant la transparence et la maîtrise de la facture du patient : dans le cadre de la loi sur la transparence, évaluer sur base d’enquête du respect des tarifs par les médecins conventionnés. augmenter le taux de conventionnement en introduisant une plus grande différenciation des avantages, voir des remboursements entre conventionnés et non-conventionnés. introduire un plafonnement des suppléments d’honoraire à l’hôpital. améliorer la transparence tarifaire pour le patient : le patient doit recevoir une facture claire qui ventile le prix de reviens pour le médecin et le coût pour l’hôpital. Ils doivent également recevoir à l’avance une évaluation de coût qui fait office d’engagement tant pour le médecin que pour l’hôpital. assurer la garantie de pouvoir être soigné sans suppléments d’honoraires pour une même qualité de soins dans chaque hôpital du pays. En effet, chaque patient a droit à la même qualité de soinssans considération pour sa situation financière ou sa couverture assurantielle. Augmenter la transparence financière via une fixation correcte des prix via la ventilation des honoraires (prestations intellectuelles et techniques), du coût de l'infrastructure et du coût du matériel. Ce travail doit être fait dans des secteurs tels que les prothèses auditives, les bandagistes et othopédistes (où le groupe de travail « transparence » doit être réactivé d’urgence), les opticiens, les implants, mais aussi dans la nomenclature de manière globale, en particulier le réétalonnage de la nomenclature des honoraires médicaux E. Par l’efficience, dégager des moyens pour l’avenir Entamer la rationalisation de l’offre en logopédie et ouvrir le débat sur la place de la logopédie dans l’enseignement. Éviter la surconsommation, via : une prescription plus EBM pour la biologie clinique, l’imagerie médicale, les médicaments (tant en termes de volume qu’en termes de prescription bon marché pour les médicaments), et la kiné. détection plus précoce des maladies et meilleure efficience de la thérapie via le développement des biomarqueurs et des tests génétiques limiter les tests génétiques délicats et onéreux aux 8 centres reconnus de génétique humaine. 22 [PROPOSITION DE VISION- CIN] 20 juin 2016 Permettre un test à plus court terme d’un nouveau modèle de financement, plus global, avec des hôpitaux pilotes. Permettre pour de nouvelles prestations la substitution de l’hospitalisation classique par l’hôpital de jour, via une actualisation des listes de prestations relevant désormais de l’hôpital de jour (annexes A et B du BMF, forfaits 1 à 7, …). Dans le secteur du médicament : introduire un honoraire pour la réalisation d’une “medication review” des pharmaciens, soutenue par un schéma de médication up-to-date. appliquer le modèle d’appel d’offres de l’écluse ou un remboursement de référence par classe pour les classes entièrement génériquées comme les SSRI’s et les IPP’s . exiger le démarrage des traitements en DCI exiger la révision du remboursement en fonction de l’EBM (par exemple pour les inhibiteurs TNF, Facteur VIII (et autres facteurs coagulants), Gliptines et glifozines, Rosuvastatine, Méthylphénidate en cas d’ADHD, Néobacitracine, Omalizumab. améliorer la politique de prix des médicaments orphelins, via une réévaluation de la rentabilité des médicaments orphelins par les affaires économiques dès qu’il y a une extension d’indication ou de patients. Un nouveau prix maximum doit alors être fixé. Egalement, le calcul du coût incrémental (ICER) doit être un prérequis obligatoire aux dossiers soumis à la CRM pour les médicaments orphelins. Pour les médicaments orphelins qui perdent ou renoncent à leur statut orphelin, une réévaluation serait également utile. élargir la forfaitarisation à l’hôpital de jour. instaurer un même niveau de remboursement pour certaines classes de médicaments avec une même valeur thérapeutique (même niveau de remboursement par DDD pour certaines classes ATC niveau 4). fixer un prix identique par comprimé, indépendamment de la taille du conditionnement. Actuellement, la détermination du médicament le moins cher ne concerne qu’un cluster déterminé, de sorte qu’un même comprimé peut être plus cher dans un grand conditionnement que dans un petit. réévaluer régulièrement une classe de médicaments. En effet, la présence de nouvelles molécules peut par exemple influencer la valeur thérapeutique. Permettre la communication des données diagnostiques aux OA. Renforcer la lutte contre la fraude et le mauvaise usage de la nomenclature, tels les prestations non effectuées, le sur-scorage et l’usage inapproprié de la nomenclature. Implémenter l’application d’un « test de fraude » lors de l’introduction d’une nouvelle prestation de nomenclature ou enrichissement de la nomenclature, pour prévenir les mauvais usages de la nomenclature. 23 [PROPOSITION DE VISION- CIN] 20 juin 2016 ANNEXES Annexe 1.1. Qualité des soins - Imagerie médicale et Biologie clinique Nos dépenses dans ces deux secteurs sont importantes. Examens par CT scans et IRM par 1000 habitants (OCDE 2013) Annexe 1.2. Santé publique et Qualité : Santé mentale L’état de santé mentale de la population est interpellant. Par exemple, l’ invalidité pour cause de troubles mentaux représente 34,8% de l’effectif total en 2013. 24 [PROPOSITION DE VISION- CIN] 20 juin 2016 Annexe 1.3. Santé publique et Qualité : Hétérogénéité des pratiques médicales L’hétérogénéité des pratiques médicales est forte en Belgique. Aandeel chinolonen in antibioticumconsumptie – verpakkingen 2013 Rapport de la consommation standardisée de méthylphénidate (en DDD) par arrondissement et du nombre attendu en 2008 avec la moyenne nationale pour les enfants et jeunes entre 6 et 17 ans 25 [PROPOSITION DE VISION- CIN] 20 juin 2016 Annexe 2.1. Accessibilité des soins : part à charge des patients La part à charge des patients est importante en Belgique. Dépenses totales et publiques de santé au sein de l’OCDE et espérance de vie (Eco santé 2015, données 2013) Versements nets des ménages et assurance privée en % des dépenses totales de santé (Eco santé 2015, données 2013) 50 45 40 35 30 Assurances privées 25 20 15 10 4,1 Versements nets des ménages 17,9 5 0 26 [PROPOSITION DE VISION- CIN] 20 juin 2016 Annexe 2.2. Accessibilité : Inégalités en termes de mortalités et de déterminants sociaux Les inégalités en santé sont importantes en Belgique. Inégalité des espérances de vie par communes (SPF économie) État de santé – Morbidité : maladie cardio-vasculaire 27 [PROPOSITION DE VISION- CIN] 20 juin 2016 Annexe 2.3. Accessibilité - Inégalités dans les indicateurs de soins préventifs Taux de bénéficiaires avec minimum 1 contact préventif chez le dentiste au cours de 2 années civiles différentes sur une période de 3 années civiles Les publics à risque sont les jeunes de 18 à 30 ans, les BIM et les personnes âgées. 28 [PROPOSITION DE VISION- CIN] 20 juin 2016 Annexe 2.4. Accessibilité - Inégalité importantes dans les reports de soins par régions Pourcentage des ménages reportant leur soins, par régions Annexe 2.5. Accessibilité - Dualisation des soins Montant moyen total à charge du patient pour l’accouchement naturel, par hôpital, données 2014 29 [PROPOSITION DE VISION- CIN] 20 juin 2016 Annexe 3. Organisation des soins - Hôpitaux Le nombre de lit d’hôpitaux aigus est très haut en Belgique. Lits aigus par 1000 habitants (Ecosanté 2015) Lits aigus par 1000 habitants (Ecosanté 2015) 1985 1990 1995 2000 Finlande 3 2,4 Suède 4,6 4,1 3 2,4 Turquie 1,9 Norvège 4,7 3,8 3,3 3,1 Etats-Unis* 4,2 3,7 3,4 2,9 Royaume-Uni 3,1 Portugal 3,1 3,2 3,2 3,1 Pays-Bas 4 3,5 3,2 Danemark 3,5 Italie (2012) 7 6,2 5,6 4,1 Suisse 4,1 France 4,1 Belgique 5,9 5,2 5 4,7 République Tchèque (2012) 8,2 8,1 6,9 5,7 Allemagne 6,9 6,4 2005 2,2 2,2 2,1 2,9 2,7 3 2,9 3,1 3,2 3,3 3,6 3,7 4,4 5,3 5,9 2010 1,8 2,0 2,4 2,4 2,7 2,4 2,8 3,0 2,9 2,8 3,1 3,5 4,1 4,9 5,7 2013 2,8 2 2,6 2,3 2,3 2,8 3,3 2,7 2,9 3,3 4 4,6 5,3 *Chiffre 2007 Annexe 4. Efficience : Dépenses pharmaceutiques conséquentes La part des médicaments dans les dépenses de santé est importante en Belgique. Egalement, les médicaments représentent une part importante dans les coûts à charge du patient. Ces dépenses élevées proviennent à la fois de prix élevés et d’une consommation par habitant plus élevée que la moyenne des pays voisins. Ventes pharmaceutiques totales par rapport aux dépenses totales de santé (Eco santé 2014, données 2012) 18,4% Portugal 14,6% Belgique 14,5% 12,0% 11,9% 11,7% 11,0% 11,0% 10,6% 10,5% Finlande Royaume-Uni Danemark Suisse 8,8% 8,2% 7,3% 6,7% 6,5% Norvège Pays-Bas 0,0% 16,6% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 30 [PROPOSITION DE VISION- CIN] 20 juin 2016 Dépenses totales médicaments par habitant (Rapport OCDE panorama de la santé 2015 – en Euros/ parité de pouvoir d’achat, données 2013 ou dernière année disponible) 31 [PROPOSITION DE VISION- CIN] 20 juin 2016 Annexe 5. Croissance des personnes âgées : urgence d’adaptation à l’enjeu du vieillissement Evolution de la population de plus de 85 ans (2015-2060, Bureau du Plan) 800000 700000 600000 500000 Bruxelles 400000 Wallonie Flandres 300000 Belgique 200000 100000 0 2015 2020 2030 2040 2050 2060 32 [PROPOSITION DE VISION- CIN] 20 juin 2016 Annexe 6.Conventionnement : état des lieux Taux d’adhésion par spécialité à l’accord médico-mutualiste 2016-2017 (dernière colonne) Specialiteit Geconventioneerd Partieel geconventioneerd Deconventionering Plastische heelkunde 37,5% 4,17% 58,33% Oftalmologie 36,18% 6,14% 57,68% Dermatovenereologie 22,83% 8,16% 69,01% Gynaecologie en verloskunde 41,90% 8,86% 49,24% Orthopedie 47,45% 11,84% 40,71% Stomatologie 55,04% 4,32% 40,63% Totaal specialisten 72,79% 4,69% 22,52% Tandarts 62,64% / 37,36% Erkend Huisarts 85,35% 0,77% 13,88% 33
