Traitement de la lithiase intradiverticulaire par abord percutané (à

Progrès en Urologie (1993), 3, 959-963
Traitement de la lithiase intradiverticulaire
par abord percutané (à propos de 19 diverticules caliciels)
Kamel LAGHA, Xavier MARTIN, Béatrice CUZIN, Albert GELET, Jean-Marie MARECHAL,
Olivier DESMETTRE, Jean-Michel DUBERNARD
Service d'Urologie et Chirurgie de la Transplantation, Hôpital Edouard Herriot, Lyon
INTRODUCTION
RESUME
Dix neuf diverticules caliciels (chez 18 patients)
contenant une lithiase ont été traités.Tous les
patients étaient symptomatiques, 12 d’entre eux
ont été traités après échec de la lithotritie extracorporelle(LEC).
Les temps essentiels de l’abord percutané comp renai ent : la ponction (“viser l e divert i c u l e
c’est viser la pierre”) et le traitement de la
poche calicielle par coagulation à l’anse à boule,
puis drainage temporaire par sonde à ballonnet
ou lame de caoutchouc permettant d’obtenir
une sclérose irritative.
Les diverticules caliciels peuvent être symptomatiques et notamment contenir des calculs [9].
La présence de calculs dans un diverticule, fait
poser le problème de son traitement. Il n’est pas
toujours facile de mettre en évidence le diamètre
du collet du diverticule caliciel sur les explorations
radiographiques.
Lorsque le collet est étroit la lithotritie extra-corporelle est souvent vouée à un échec bien qu’elle
améliore les symptômes tout en laissant la lithiase
en place [10, 14]. En revanche, il est parfois surprenant d’observer l’élimination de la lithiase alors
que le collet apparaissait très étroit. La chirurgie
p e r-cutanée est un traitement possible de cette
affection, permettant le traitement s imultané du
calcul et de la poche diverticulaire. Nous avons
revu entre juillet 1987 et janvier 1993 le traitement
de 19 diverticules caliciels chez 18 patients.
Aucune complication n’a été observée. Après un
échec de ponction 1 patient a refusé tout traitement. Le drainage était de 48 heures en moyenne, l’hospitalisation de 5 jours. Chez 3 patients
une séance de LEC complémentaire était nécessaire.
A 1 mois, 13 diverticules sur 18 traités avaient
disparu à l’urographie intraveineuse (72%).
A 3 mois, disparition de la doul eur chez 17
patients (94% des cas) et de la lithiase chez 15
patients (84%).
A l’issue de cette étude, la chirurgie per-cutanée
nous paraît être une technique efficace et sûre
dans le traitement de la lithiase intra-diverticulaire symptomatique surtout après échec de la
LEC.
Mots clés : Chirurgie pe rcutanée , lithiase, diverticule
caliciel.
MATERIEL ET METHODES
Les 18 patients se répartissaient en 13 femmes, 5
hommes, âgés de 42 ans en moyenne (22 à 69 ans).
Un patient, après échec de la ponction au cours de
la chirurgie percutané a refusé tout traitement complémentaire. Tous les patients présent aient une
lithiase intradiverticulaire et tous étaient symptomatiques. Ils se répartissaient ainsi: douleurs lombaires chroniques (4 cas); coliques néphrétiques
et/ou associées à des douleurs lombaires chroniques ( 12 cas); infection urinaire (8 cas; dont 3
pyélonéphrites aiguës).
Manuscrit reçu le 28 septembre 1993
Adresse po ur co rres pondance : Dr. K. Lag ha, 2, Boulev ard
Winston Churchill, 63000 Clermont-Ferrand.
Progrès en Urologie (1993), 3, 959-963.
959
A l’urographie intra-veineuse, le diverticule était
situé 13 fois à droite, 6 fois à gauche, 1 fois bilatéral. Il était de siège cortical dans 15 cas (pôle supéri eur : 6; médio-rénal : 4; pôle inférieur : 5);
médullaire dans 3 cas ( pôle supérieur: 2, médiorénal : l ); intrasinusal dans l cas.
La l ithiase était de diamètre supérieur à 20mm
dans 1 cas, de15 à 20 mm dans 4 cas, inférieur à 15
mm dans 14 cas.
Le diamètre de la lithias e correspondait le plus
souvent au diamètre du diverticule.
de travailler dans une petite cavité (inférieure à 15
mm en moyenne), le guide métallique s’enroulant
dans le diverticule . L’on peut très vite se retrouver
à dilater en “fausse route”
Mise en place du néphroscope : le repérage est
parfois difficile, car la cavité est petite. L’observation d’une muqueuse lisse est parfois le seul critère
objectif confirmant que l’on se trouve bien dans la
voie excrétrice du rein. Il faut alors rechercher le
calcul, qui est parfois situé en arrière de l’objectif
du néphroscope.
Des malformations ou anomalies urologiques associées étaient observées : duplicité urétérale bilatérale ( 1 cas); maladie de Cacchi-Ricci (1 cas); rein
unique congénital (l cas); lithi as e coralliforme
associée (l cas).
La fragmentation est en général facile car il
s’agit le plus souvent de calculs de phosphate, souvent déjà fragilisés par les ondes de choc. Les instruments utilisés le plus souvent sont la sonotrode,
le lithotriteur hydropneumatique ou la pince mécanique.
1. Intervention
Ponction (patient en décubitus ventral): avec une
aiguille cathéter ( permettant l’aspiration continue)
ou loretto métallique mise au point par KORTH.
Traitement de la cavité : le pertuis de communication avec la voie excrétrice peut parfois être intubé si l’on a la chance de pouvoir int roduire un
guide. En cas de difficulté de repérage de ce pertuis l’injection de bleu de méthylène peut aider.
Lorsqu’il est possible de passer un guide jusque
dans le bassinet, le trajet peut être dilaté jusqu’à 26
ou 28 Charrière. Une sonde es t laissée en place
quelques jours pour modelage. Lorsqu’il n’est pas
possible de cathétériser le chenal de communication, il faut tenter d’obtenir l’affaissement de la
poche, en provoquant une sclérose irritative par
coagulation de la paroi à l’anse à boule du résecteur et par positionnement d’une sonde en caoutchouc au contact des parois de la poche.
- Faci le dans l es divert icules caliciels peripheriques (pôle inférieur ou convexité).
2. La lithotritie extracorporelle.
Pour le traitement par voie percutanée, tous les
patients étaient apyrétiques, ECBU stérile, créatininémie normale.
La technique comportait:
Montée de sonde urétérale (position de la taille),
habituellement bout biseau ch. 7, permettant l’opacification des cavités excrétrices par du produit de
contraste dilué, ce qui facilite la ponction calicielle
sous amplificateur de brillance.
- Difficile pour les diverticules caliciels médullaires, du pôle supérieur ou intrasinusaux nécessitant une ponction au-dessus de la douzième côte ou
plus interne ( geste effectué de préférence sous
anesthésie générale, en raison du risque de pneumothorax ). La ponction du diverticule s’effectue
en “visant” le calcul, au contact de celui-ci, l’on
injecte par la sonde urétérale du produit de contraste coloré au bleu de méthylène, dont l’issu par le
trajet de ponction confirme la bonne position de
l’aiguille. Cette ponction est guidée par l’amplificateur de brillance à bras permettant le repérage de
face et de profil.
Dilatation souvent hasardeuse car il est difficile
En pré-opératoire: 12 lithiases intradiverticulaires ont été traitées par lithotritie extra-corporelle
première (l à 6 séances par calcul) sans effet sur
l’évacuation des calculs ou/et les douleurs.
Après chirurgie percutanée un traitement par
lithotritie extracorporelle com plémentaire a été
réalisé chez 3 patients.
RESULTATS
Aucune complication liée à l’abord percutané n’a
été observée. Chez un patient la poncti on a été
impossible et aucun autre traitement n’a été tenté.
960
Pour un autre patient un deuxième temps percutané pour calcul résiduel intradiverticulaire a été
nécessaire. La lithotritie extracorporelle réalisée en
complément chez 3 patients pour calcul résiduel a
été un succès dans deux cas. La durée moyenne de
séjour des patients a été de 5 jours.
ci el et que l a couche de parenchym e rénal le
recouvrant est mince.
Le cathétérisme du pertuis reliant le diverticule
aux voies excrétrices est souvent très diff i c i l e ,
même si on utilise des substances colorantes. Dans
le cas ou il est possible de passer un guide dans ce
pertuis il semble que la dilatation de celui-ci permette un bon drainage et soit un bon moyen thérapeutique. Dans la majorité des cas il est impossible
de retrouver l’orifice et l’on peut coaguler à l’anse
à boule la muqueuse du diverticule pour obtenir
son affaissement et l’accolement des parois. Cette
technique donne de bons résultats dans 80% des
cas [5 ].
A 1 mois, absence de diverticule à l’urographie de
contrôle dans 13 cas sur 18 (72%).
A 3 mois, 17 patients sur 18 étaient asymptomatiques (94%), avec absence de lithiase (abdomen
sans préparation et/ou échographie rénale) dans 15
cas (84%).
DISCUSSION
CONCLUSION
La revue de notre série, montre que l’on peut obtenir par abord percutané une disparition complète
de la lithiase dans environ 85% des cas, alors que
la disparition des symptômes est observée dans
prés de 95% des cas. La disparition de la poche
diverticulaire est, quant à elle obtenue dans plus de
70% des cas. Ces données sont semblables à celles
d’autres séries de la littérature [1, 4, 5]. Il est surprenant de cons tater que mêm e en prés ence de
fragments résiduels, les symptômes sont souvent
soulagés pour autant que la lithiase ait été fragmentée ou réduite en taille. Les résultats sur l’ablation de la lithiase, sont similaires à ceux obtenus
sur des calculs rénaux non compliqués situés dans
des cavités rénales normales [8]. Ils sont très supérieurs à ceux obtenus avec la lithotritie extracorporelle (25 à 35% d’élimination complète) [4, 13]. La
morbidité associée à la chirurgie percutanée dans
ces cas est très faible et n’est pas spécifique de la
situation intra-diverticulaire du calcul [5].
Le traitement des calculs inclus dans des diverticules caliciels ne doit s’adresser qu’aux cas symptomatiques. La lithotritie extracorporelle permet
dans la majorité des cas de diminuer les symptômes, mais n’obtient que 25 à 30% d’élimination
des fragments. Elle peut être tentée en première
intention surtout si l’analyse de la poche montre
un diverticule à collet court et large. L’abord percutané de ces lithiases permet l’ablation de cellesci et le traitement de la cavité dans le même temps
opératoire avec un taux de réussite de l’ordre de
80%. La chirurgie ouverte, quant à elle, n’a pas été
utilisée dans cette série, elle pourrait s’adresser
aux diverticules géants qui sont en fait très rares.
REFERENCES
1. AMPLATZ K., LANGE PH. Atlas of en dourologie-Year
Book Medical Publishers, ed. Chicago, l984, 267-270.
En revanche la technique de ponction, de dilatation
et d’extraction des calculs intradiverticulaires est
plus délicate. Il est en effet difficile de ponctionner
ces cavi tés, surtout lors qu’elles s ont de petite
taille. Le siège polaire supérieure et médullaire est
aussi un critère de difficulté technique. Le passage
du guide est rendu difficile du fait de l’absence
d’espace entre la pierre et la paroi, et du fait de la
petite taille de la cavité qui impose d’enrouler le
guide dans celle-ci. La dilatation est aussi délicate
puisque elle peut facilement se poursuivre dans
une faus se rout e en dehors du rein. Ceci es t
d’autant plus facile que le diverticule est superfi-
2. CLAYMAN R.V.,SURYA V.,MILLER R.P., CASTANEDAZUNIGA W.R., SMITH A.D., HUNTER D.H., AMPLATZ
K.:Percutaneous nephrolithotomy : extraction of rénal and
ureteral calculi from 100 patients. J.Urol., 1984, 131, 868871.
3. GELET A., DUBERNARD J.M. Atlas de chirurgie urologique : Chirurgie percutanée de la lithiase rénale. CUKIER
J., DUBERNARD J.M., GRASSET D., ed. Masson, 1991,
223-246.
4. HENDRIKX A.J.M ., BIERKENSA F., BOS R., OOSTERHOF G.O.N., DEBRUYNE M.J. : Treatment of stone in
caliceal divercitula : extracorporeal shock wave lithotripsy
versus percutaneous nephrolitholapaxy. Br. J. Urol., 1992,
70, 478-482.
961
5. HULBERT J.C., REDDY R.K., HUNTER D.W., CASTANEDA - Z UN I G A W. , AM PL AT Z K . , L AN G E Ph . :
Percutaneous techn iques for the management of caliceal
containing calculi. J. Urol., 1986, 135, 225-227.
6. LANG E.K. : Percutaneous infundibuloplasty : management
of caliceal diverticula and infundibular stenosis. Radiology,
1991, 3, 871-877.
7. LE DUC A., CARIOU G., CORTESSE A., TEILLAC P. :
C h i r u rg ie percu tanée d u rein . E.M . C. , Paris , Fran ce.
Techniques chirurgicales, Urologie-gynécologie, 41088, 4,
10.06, 16p.
8. L ING EM A N J . E. , COU RY T.A ., N EWM A N D .M . :
Co mp aris on of res ults and mo rbidity of p ercutaneo us
nephroslithotomy and extra corporeal shock wave lithotripsy. J. Urol., 1987, 138, 485-489.
9. MANGIN PH., MITRE A., PASCAL B., CUKIER J. : Les
diverticules caliciels. J. Urol. (Paris), 1980, 86, 653-664.
10. MART IN X. , MOURIQUAND P., HENRIET M. et al. :
Lithotritie extracorporelle par onde de choc (Premiers résultats 322 patients). J. Urol. (Paris), 1986, 3, 177-181.
11. M OSLI H., M AC DO NAL D P. , SCHI LLI NGE R J. :
Caliceal diverticula develo ping into simple rénal cyst. J.
Urol., 1986, 136, 658-661.
12. MOLLARD P. : Précis d'urologie de l'enfant. Ed. Masson,
1984, 5-7.
13. PSIHRAMIS K.E., DRETLER S.P. : Extracorporeal shock
wave lith otripsy of diverticula calculi. J. Urol., 1987, 138,
707-711.
14. RITCHIE A.W.S., PARR N.J ., MOUSSA S.A., TOLLEY
D. A. : Lithotripsy for calculi in caliceal diverticula. Br. J.
Urol., 1990, 66, 6-8.
15. WULFSOHN M.A. : Pyelo caliceal diverticu la. J . U r o l . ,
1980, 123, 1-8.
____________________
SUMMARY
We reviewed 18 patients with calculi in caliceal diverti cula (19 caliceal diverticula). All patients were sympto matic; 12 of them w ere treated after Extrac orporeal
Shock Wave Lithotripsy (E.S.W.L).
The main technical procedures in percutaneous nephro lithotomy are the direct puncture of the diverticulum
(prec ise puncture may be required to place the trac t
direc tly on to the stone), and treateme nt duration the
diverticulum could be coagulated and a large nephrosto my catheter could be left in place two days.
No complication was enc ountered. One patient refused
the treatement after unsuccessful puncture. The nephro stomy tube was left open for two days of drainage. Mean
hospital stay was 5 days. Three patients required E.S.W.L
because of persistent symptoms.
962
One month after treatement 13 of 18 patients intrav ei nous urography showed obliteration of the diverticulum
(72%); Three monthes after 84% (15/18) of our patients
were stone free and 94% (17/18) symptom free.
Percutaneous nephrolithotomy should be performed for
symptomatic patients, it has low complication rate and
should be reserved for patients with persistent symptoms
after E.S.W.L.
Key words : Pe rcutaneous surgery, lithiasis, calic eal
diverticulum.
____________________
ZUSAMMENFASSUNG
Pe rk ut an e B e han dlu n g von in tr adiv er t i k u l ä re n
Konkrementen bei 19 Patienten.
E s w urd e n 1 9 K e lc h d iv e rt ik e l m i t e in e r
K o n k rementbildung be i 18 Patienten behandelt. A l l e
Patienten waren symptomatisch, 12 von ihnen w urden
n ac h e i ne r m is s lu ng e n e n e x tr a k or p or al e n
St os sw e l le nl it ho tr ips ie th er ap ie r t . E s s e n t i e l l e
Bestandteile der perkutanen Operation beinhalteten : die
Punk tion ( die Dars tellung de s Div ertik e ls ist e ine
D ar st e ll un g d e s St e in e s) , di e B e ha nd lu ng d e s
Kelchdivertikels durch eine Koagulationsschlinge und
die temporäre Drainage des Divertikels mit de m Zie l
einer nachfolgenden Sklerosierung.
Es wurde keine Komplikation beobachgtet?. Ein Patient,
bei dem die Punktion misslang, verweigerte jede weitere
Behnadlung. Die Drainage wurde im Durchschnitt für 48
Stunden be lassen, die K ranke nhausaufe nthaltsdauer
betrug 5 Tage. Bei 3 Patienten war eine komplementäre
ES WL n otw e nd ig. N ac h e i ne m Mon at w are n 13
D i v e rt ik el be i 18 Pati en te n i n de r int rav e nöse n
Ausscheidungsurographie nicht mehr nachweisbar. Nach
3 Monaten war der Schmerz bei 17 Patienten (94% der
Fälle) und die Konkrementbildung bei 15 Patienten
(84%) verschwunden.
____________________
RESUMEN
Tratamiento de la litiasis intradiverticular por la via
percutanea (a proposito de 19 diverticulos de la pelvis
renal).
F u e ron tratados diecinueve div ertic ulos de la pe lvis
renal (en 18 pacientes) que contenian una litiasis. Todos
los pacientes eran sintomàticos, fueron tratados 12, des puès de fracaso de la litotricia extracorporal (LEC).
Los tiempos esenciales de la via percutanea comprendie ron : la puncion ("apuntar al diverticulo es apuntar a la
piedra") y el tratamiento de la bolsa de la pelvis renal
por coagulac ion con el asa de bola, y luego drenaje
temporal por sonda de blobito o làmina de caucho que
permita obtener una esclerosis irritativa.
No se ha observado ninguna complicacion. Despuès del
fracaso de 1 puncion, un paciente rechazo cualquier tra tamiento. El drenaje fue de unas 48 horas por termino
medio, la hospitalizacion de 5 dias. En 3 pacientes fue
necesaria una sesion complementaria de LEC.
A 1 mes, 13 divertic ulosn de los 18 tratados habian
desaparecido a la urografia intravenosa (un 72%).
A 3 meses, desaparicion del dolor en 17 pacientes (un
94% de los casos) y de la litiasis en 15 pacie ntes (un
84%).
Al termino de l presente estudio, la cirugia percutanea
nos parece ser una tecnica eficaz y segura en el trata miento de la litiasis intradiverticular sintomàtica, sobre
todo despuès de un fracaso de la LEC;
____________________
RIASSUNTO
Trattamento della litiasi intradiverticolare con accesso percutaneo (a proposito di 19 diverticoli caliciali).
19 diveticoli caliciali (su 18 pazienti) contentenenti una
litiasi son stati trattati. Tutti i pazienti erano sintomatici.
12 di loro son stati trattati dopo insuc ce sso della
Litotripsia Extracorporea (LEC ). Le fasi essenziali
dell'acc esso percutaneo sono : la puntura ("mirare il
diverticolo è mirare la pie tra") e il trattamento della
borsa caliciale con c oagulazione c on "anse à boule",
poi dre naggio te mporaneo con sonda a pallonetto o
lamella di caoutchouc che permette una sclerosi irritati va.
Nessuna c omplicazione è stata osserv a t a . Dopo un
insuccesso di puntura, un paziente ha rifiutato ogni
cura. Il drenaggio durava in media 48 ore, l'ospedaliz zazione 5 giorni. Su 32 pazienti una seduta complemen tare di LEC era necessaria.
Dopo un meso, 13 diverticoli sui 18 trattati erano scom parsi all'urografia intravenosa (72%).
Dopo 3 mesi, scomparsa del dolore su 17 pazienti (94%
dei casi) e della litiasi su 15 pazienti (84%).
Al termine di questo studio, la chirurgia percutanea ci
sembra una tecnic a efficace e sicura del trattamento
della litiasi intra-c iverticolare sintomatic a, sopratutto
dopo insuccesso della LEC.
____________________
963