Module_10_CC_2_Janvier_Quest_Rep (PDF, 146 Ko)
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DOSSIER CLINIQUE– PASCAL SEVE Madame C, 72 ans est adressée dans votre service pour un bilan d’altération de l’état général. Dans ses antécédents on note : une prothèse totale de hanche gauche pour une coxarthrose évoluée en 1999 – une hernie inguinale droite opérée il y a 3 mois – une hypertension artérielle traitée par Renitec – un diabète non insulinodépendant traité par Metformine (Glucophage) depuis quatre ans dans un contexte de surpoids (poids 75 – taille 1 m70). – une fibrillation auriculaire lente traitée par Préviscan seul. La patiente est veuve depuis 3 ans, mère de 2 enfants. Valide et autonome, elle vit en appartement à Feurs dans la Loire, avec son chien. – Il n’y a pas de prise de toxique, d’allergie connue. L’interrogatoire retrouve une notion de constipation et diarrhée apparue il y a deux mois. Sa voisine lui a dit que : « cela venait du Glucophage ». Elle est essouflée lorsqu’elle fait ses courses. La patiente se dit en fait fatiguée depuis cette époque et a maigri de 4 kgs : « Cela ne m’a pas fait de mal ». L’examen montre une paleur cutanéomuqueuse isolée. L’hémogramme dont vous disposez montre les résultats suivants. – Hémoglobine : 75 g/L – VGM : 70 u3 – TCMH : 25 – Réticulocytes : 55 G/L (N<120) – Leucocytes : 6 G/L dont 80% de polynucléaires neutrophiles – Plaquettes : 189 G/L La ferritinémie est à 30 umol/L (N : 50-250). Question 1. Quel(s) diagnostic(s) évoquez vous ? Justifiez. Question 2. Quel(s) investigations(s) complémentaire(s) réalisez vous à la patiente en premier lieu? Quelles sont les informations à donner à la patiente et les précautions à prendre avant leur réalisation ? Question 3. Le bilan réalise montre une masse unique bourgeonnante friable, saignant au contact du fibroscope, à 2 cm en amont du bas-fond caecal. La biopsie de cette masse est en faveur d'un cancer. Quelle est la forme histologique la plus fréquemment retrouvée ? Question 4. Comment annoncez-vous le diagnostic à la patiente et quelles informations lui donnez-vous ? Question 5. Devant ce cancer quel bilan initial d'extension proposez-vous ? Qu’en attendez vous ? Question 6. Une hémi-colectomie droite avec rétablissement de continuité est finalement réalisée. De quels éléments avez-vous besoin pour discuter d’un éventuel traitement adjuvant lors de la concertation multi disciplinaire ? Question 7. Trois ans après, une anomalie est détectée qui vous conduit à réaliser un examen tomodensitométrique abdominal (cf cliché joint). Quel est votre diagnostic? Quel bilan réalisez vous et dans quel(s) but(s) ? (10 pts) Question 1. Quel diagnostic évoquez vous? Justifier (15 points) Cancer du colon ...................................................................................................... 7 Ou cancer digestif ................................................................................................... 4 Terrain : femme âgée ........................................................................................... NC Alternance diarrhée-constipation récente ................................................................ 2 Altération de l’état général ....................................................................................... 2 Anémie ferriprive ..................................................................................................... 4 Hernie inguinale ................................................................................................... NC Question 2. Quel(s) investigations(s) complémentaire(s) indiquez vous à la patiente en premier lieu? Quelles sont les informations à donner et les précautions à prendre avant leur réalisation ? (20 points) Gastroscopie ........................................................................................................... 2 Colonoscopie........................................................................................................... 4 Sous Neurolept-analgésie .................................................................................... NC Biopsie(s) lésion(s) suspecte(s) ........................................................................... NC Information ........................................................................................................... NC Déroulement de l’examen ..................................................................................... 2 But de l’examen : bénéfice attendu : localisation de la maladie et permet d’effectuer des biopsies .......................................................................................... 2 Risque(s) de l’examen : perforation, anesthésie ................................................... 2 Consultation anesthésique ...................................................................................... 2 Evaluation cardiologique ...................................................................................... NC Correction de l’anémie ............................................................................................ 2 Arrêt Préviscan et Relais héparine non fractionnée ................................................ 4 Préparation colique .............................................................................................. NC Régime sans résidus ............................................................................................ NC X-prep .................................................................................................................. NC Arrêt Rénitec et biguanides .................................................................................. NC 0 à la question si pas d’arrêt des antivitamine K. Question 3. Le bilan réalise montre une masse unique bourgeonnante friable, saignant au contact du fibroscope, à 2 cm en amont du bas-fond caecal. La biopsie de cette masse est en faveur d'un cancer. Quelle est la forme histologique la plus fréquemment retrouvée ? (5 points) Adénocarcinome lieberkühnien ............................................................................. 5 Question 4. Comment annoncez-vous le diagnostic à la patiente et quelles informations lui donnez-vous ? (18 points) Dire le diagnostic de cancer .............................................................................. 3 Face à face .................................................................................................... NC Dans un cabinet ............................................................................................. NC En présence de la personne de son choix ........................................................ 2 L’information portera sur ................................................................................ NC Eléments législatifs (loi du 4 mars 2002) ....................................................... NC La maladie ......................................................................................................... 2 L’évolution prévisible ........................................................................................ 2 Les traitements envisagés ................................................................................ 2 Il faut s’assurer de la compréhension ................................................................ 2 Participation du patient à la décision thérapeutique ...................................... NC Proposer un soutien psychologique ................................................................. 3 Question 5. Devant ce cancer quel bilan initial d'extension proposez-vous ? Qu’en attendez vous ? (12 points) Radiographie pulmonaire/ Scanner thoracique ..................................................... 2 Métastases pulmonaires ....................................................................................... 2 Echographie hépatique / Scanner abdominal........................................................ 3 Métastases hépatiques ......................................................................................... 3 Adénopathies / carcinose péritonéale ................................................................... 2 ACE pour le suivi (si pas de notion de suivi : ACE non accepté) ...................... NC Question 6. Une hémi-colectomie droite avec rétablissement de continuité est finalement réalisée. De quels éléments avez-vous besoin pour discuter d’un éventuel traitement adjuvant lors de la concertation multi disciplinaire? (15 pts) Compte rendu opératoire .................................................................................. 2 Limite de résection ............................................................................................ 2 Compte rendu anatomopathologique ................................................................ 3 Type histologique, degré de différenciation de la tumeur ............................... NC Nombre de ganglions examinés ........................................................................ 2 Classification TNM ............................................................................................ 4 Accord de la patiente......................................................................................... 2 Question 7. Trois ans après, une anomalie est détectée qui vous conduit à réaliser un examen tomodensitométrique abdominal. Quel est votre diagnostic? Quel bilan réalisez vous et dans quel but ? (15 pts) Lésion(s) hypodense(s) hépatique(s) ............................................................. NC Non réhaussée(s) par l’injection de produit de contraste ............................... NC Métastase(s) hépatique(s) ................................................................................ 4 D’un cancer du colon...................................................................................... NC Cytoponction ou ponction hépatique de la lésion .............................................. 3 Après arrêt des anticoagulants ....................................................................... NC Confirmation de la maladie métastatique .......................................................... 2 TDM thoracique ................................................................................................. 2 Tomographie par émissions de positrons au 18-FDG ....................................... 2 Extension de la maladie .................................................................................... 2 Si pas de ponction : 0 à la question Total.............................................................................................................. 100 N° 142 . Prise en charge et accompagnement d’un malade cancéreux à tous les stades de la maladie. Traitements symptomatiques. Modalités de surveillance. Problèmes psychologiques, éthiques et sociaux. - Expliquer les principes de la prise en charge globale du malade à tous les stades de la maladie en tenant compte des problèmes psychologiques, éthiques et sociaux N° 148 . Tumeurs du colon et du rectum. - Diagnostiquer une tumeur du colon et une tumeur du rectum - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
