Épidémiologie d`intervention: notion de prévention
publicité
Master 1 et 2 Sciences et Technologies Santé Mention Biologie Santé Spécialité Génie physiologique, Biotechnologies et informatique, Développement du médicament UE EPIDEMIOLOGIE Épidémiologie d’intervention: notion de prévention Marion ALBOUY-LLATY 7 octobre 2009 1 Dr Marion ALBOUY-LLATY [email protected] Unité d’évaluation médicale Service d’information médicale et de santé publique Pôle Pharmacie-Santé Publique CHU de Poitiers http://medphar.univ-poitiers.fr/santepub/enseignements.php 2 Epidémiologie Epidémiologie descriptive Epidémiologie analytique Décrire d’état de santé d’une population Analyser les déterminants des problèmes de santé Epidémiologie évaluative Evaluer l’impact des interventions Proposer les interventions les plus efficaces 3 Epidémiologie Epidémiologie descriptive Epidémiologie analytique Décrire d’état de santé d’une population Analyser les déterminants des problèmes de santé Epidémiologie évaluative Evaluer l’impact des interventions Proposer les interventions les plus efficaces: Médicamenteuses ou non 4 Plan du cours Place de la Prévention hier et aujourd’hui Déterminants de la santé Prévention Dépistage Promotion de la santé Éducation pour la santé Education thérapeutique Communication en santé Évaluation en prévention 5 ED le 21 octobre de 14h-16h pour les M1 Présentation des actions en prévention de Sanofi-Aventis le 21 octobre de 16h15-17h pour les M1 et les M2 6 Plan du cours Place de la Prévention hier et aujourd’hui Déterminants de la santé Prévention Dépistage Promotion de la santé Éducation pour la santé Education thérapeutique Communication en santé Évaluation en prévention 7 Historique de la prévention en France Crises sanitaires Pas de Sécurité sociale traitement Progrès médecine 1945 Hygiène, vaccination, salubrité Vieillissement 1970 Soin santé ≠ maladie Maladies chroniques 2000 Prévention santé = OMS 8 IGAS. Santé, pour une politique de prévention durable. Rapport 2003 Santé : définition de l’OMS Etat de bien être total physique, social et mental de la personne Image POSITIVE de la santé ≠ simple absence de maladie ou d'infirmité 9 OMS 1946 Santé Publique Art et la science de prévenir les maladies, de prolonger la vie, d'améliorer la santé physique et mentale des individus par le moyens d'actions collectives pour : assainir le milieu lutter contre les épidémies enseigner l'hygiène corporelle organiser les services médicaux et infirmiers faciliter l'accès aux soins précoces et aux traitements préventifs mettre en œuvre des mesures sociales 10 OMS 1952 Prévention aujourd’hui Constats Inégalités sociales de santé Mortalité prématurée évitable Actions Politiques Financements 11 Inégalités sociales de santé 12 Mordidité déclarée IRDES INSEE Fort gradient social de l’état de santé déclaré après correction de l’effet de l’âge et du sexe: Les ménages d’ouvriers ou d’employés se déclarent en plus mauvais état de santé que les cadres et les professions intermédiaires 13 Mortalité prématurée évitable Mortalité prématurée = avant 65 ans : 20% des DC en France (107 000 DC en 2005) Mortalité évitable: 38% de la mortalité prématurée (41 000 DC en 2005) Tabac : cancer poumon, larynx Suicides Alcool : cirrhoses, psychoses alcooliques Accident de la route Années potentielles de vie perdue : nombre total d’années de vie non vécues en raison des décès prématurés 14 Mortalité prématurée 15 Mortalité prématurée 16 Politiques après 2000 2001/2003 Plan national d’éducation pour la santé 2001-2006 2002 Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé 2004/2005 Loi de SP / plans nationaux 2006/2007 EGP / Commission d’orientation de prévention Rapport TOUSSAINT Stratégies nouvelles de prévention 2007 Plan d’amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques 20072011 2008 Rapport SAOUT Pour une politique nationale d’EDT du patient 2007/2008 Recommandations de la HAS sur ETP 2009 Loi HPST 17 Plan national d’éducation pour la santé 2001-2006 1999 = prise de conscience : Enquête sur les pratiques des établissements de santé ANAES intègre éd. pour la santé dans ses référentiels Circulaire du 4 mai sur organisation et PEC du DNID Développement de la formation et la recherche en éd. pour la santé Généralisation de l’éd. pour la santé de proximité Valorisation de l’ETP 18 Loi du 4 mars 2002 Relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé Inscription pour la première fois dans la loi française d’une définition de la prévention article L 1417-1: « La politique de prévention a pour but d'améliorer l'état de santé de la population en évitant l'apparition, le développement ou l'aggravation des maladies ou accidents et en favorisant les comportements individuels et collectifs pouvant contribuer à réduire le risque de maladie et d'accident. A travers la promotion de la santé, cette politique donne à chacun les moyens de protéger et d'améliorer sa propre santé. » INPES Établissement public administratif Missions Expertise et conseil en PEPS Développement ETP et Ed. Santé Mise en oeuvre programmes de prévention 19 INPES 20 Loi HPST juillet 2009 Titre I: modernisation des ES Titre II: accès de tous à des soins de qualité Titre III: prévention et santé publique Titre IV: ARS LOI n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme d e l'hôpital et relative aux patients, à 21 la santé et aux territoires Titre III de la loi HPST 22 DEPENSE COURANTE DE SANTE 158 Milliards € Consommation médicale totale Autres dépenses individuelles Dépenses collectives Prévention 2% Indemnités jour. Gestion 7% CSBM 86% Soins aux PA Recherche Prévention 4% Subventions Formation •Soins hospitaliers (4%) •Soins ambulatoires (51%) •Transports de malades •Médicaments (45%) •Autres biens médicaux Prévention 1% ⇒ Prévention institutionnelle: 4.7 Milliards € + prévention : 5,8 Milliards € = 10,5 Milliards € (6,4% DCS) 23 DREES Etudes et résultats 2003 et 2006, comptes de la santé France 2002 Plan du cours Place de la Prévention hier et aujourd’hui Déterminants de la santé Prévention Dépistage Promotion de la santé Éducation pour la santé Education thérapeutique Communication en santé Évaluation en prévention 24 Déterminants de la santé Facteurs sanitaires Facteurs géographiques Richesses naturelles Climat Communications État des connaissances médicales et nutritionnelles Promotion, protection et récupération de la santé physique, mentale et sociale Facteurs démographiques Facteurs politiques Planification économique et sociale Législation sanitaire Aide internationale Facteurs socio-économiques Habitat Répartition par âge Aménagement du territoire Planification familiale Modes de vie Concentration urbaine Situation de l’emploi Dissémination rurale Facteurs psychoculturels Migrations Scolarisation Monnier Mentalité des populations devant Deschamps (1980) les problèmes sanitaires in Bury (1988) 25 Coutumes, croyances et traditions Déterminants de la santé Environnement physique La génétique La réaction individuelle comportementale et biologique Santé Le système de santé Environnement social Evans et al 1994 Lalonde 1974 26 Concept de santé: du modèle biomédical au modèle global Physique ENVIRONNEMENT Psychologique Social INDIVIDU Biologique Promotion de la santé Prévention primaire Prévention de maladie Prévention secondaire Diagnostic Traitement Secteur Curatif Prévention Accompagnement de l’invalidité (soins palliatifs) Prévention tertiaire Prévention quaternaire 27 Bury (1988) Plan du cours Place de la Prévention hier et aujourd’hui Déterminants de la santé Prévention Dépistage Promotion de la santé Éducation pour la santé Education thérapeutique Communication en santé Évaluation en prévention 28 Prévention Ensemble des mesures qui visent à réduire l’impact des problèmes de santé Mesures traditionnelles Actes médicaux individuels Génie sanitaire Mesures législatives Mesures socio-économiques Mesures plus récentes Éducation Psychologie Sociologie 29 Bury (1988) Classification classique de la Prévention (fondée sur le moment de l’intervention) Primordiale Primaire (pré-pathologique) Réduire prévalence : détecter et traiter précocement Dépistage Tertiaire Réduire incidence maladie: causes et FR Population saine Secondaire Empêcher l’apparition de facteurs prédisposants Réduire progression et complications Population malade Quaternaire Accompagnement de l’invalidité et du processus de la mort Ne vise pas l’amélioration de la santé 30 Bury (1988) Ex: tabac primaire secondaire tertiaire Actes médicaux Rééducation respiratoire post-BPCO Génie sanitaire Développement de médicament anti-tabac Mesures légales Loi anti-tabac Création de structures de consultations antitabac Mesures éco Éducation Action anti-tabac dans une école Action anti-tabac auprès de fumeurs Prévention rechutes du tabagisme 31 Ex: tabac Autres primaire secondaire tertiaire Actes médicaux vaccinations Dépistage actif: VIH, cancers Rééducation respiratoire post-BPCO Génie sanitaire Adduction d’eau potable Recherche de produits de substitution aux toxiques Développement de médicament anti-tabac Mesures légales Loi anti-tabac Réglementations du Pension travail (seuils) minimum vital Mesures éco Construction équipements sportifs Création de structures de consultations antitabac Création de structures d’EDT Éducation Action anti-tabac dans une école Action anti-tabac auprès de fumeurs Prévention rechutes du tabagisme 32 Autres classifications de la Prévention (fondées sur la population) Gordon 1982 San Marco 2009 (+ participative) P. universelle Toute la pop. PNNS: hygiène alimentaire +exercice physique P. sélective Sujets exposés Vaccination NR; grippe>65 ans P. ciblée Sujets exposés et malades Tous quel que soit son état de santé = PS Prévention des maladies Malades = EDT FRCV 33 Plan du cours Place de la Prévention hier et aujourd’hui Déterminants de la santé Prévention Dépistage Promotion de la santé Éducation pour la santé Education thérapeutique Communication en santé Évaluation en prévention 34 Dépistage Identifier une anomalie pouvant amener au diagnostic et à une prise en charge précoce chez les personnes à risque d’une pathologie : asymptomatiques ≠ diagnostic : symptomatiques Types Ciblés sur la population : trisomie 21 femme enceinte ≥ 38 ans Sur la pathologie: hypothyroïdie et phénylcétonurie à la naissance Généralistes: FRCV Obligatoires : dons de sang Systématiquement proposés: VIH pendant la grossesse 35 Critères de qualité d’un dépistage organisé (OMS, 1970) maladie = problème majeur de santé publique son histoire naturelle est connue (phase de latence) un diagnostic précoce est possible un traitement efficace existe le test de dépistage est sensible le test de dépistage est spécifique le test de dépistage est à forte valeur prédictive le test de dépistage est acceptable par la population et bénéfique en terme de santé publique (avantages supérieurs au coût économique). 36 Plan du cours Place de la Prévention hier et aujourd’hui Déterminants de la santé Prévention Dépistage Promotion de la santé Éducation pour la santé Education thérapeutique Communication en santé Évaluation en prévention 37 Promotion de la santé Première Conférence internationale pour la promotion de la santé Charte d’Ottawa 1986 « Santé pour tous d’ici 2000 » Processus qui confère aux personnes et aux communautés la capacité d’améliorer leur santé et d’accroître leur contrôle sur les déterminants de la santé 38 Charte d’Ottawa 1986 Promotion de la santé Stratégies d’intervention : 1. 2. 3. 4. 5. Élaboration de politiques publiques saines Création de milieux favorables Renforcement de l’action communautaire Acquisition des aptitudes individuelles Réorientation des services de santé 39 Charte d’Ottawa 1986 Promotion de la santé : Élaboration de politiques publiques saines « La santé exige un certain nombre de conditions et de ressources préalables, l’individu devant pouvoir notamment: se loger, accéder à l’éducation, se nourrir convenablement, disposer d’un certain revenu, bénéficier d’un écosystème stable, compter sur un apport durable de ressources, avoir droit à la justice sociale et à un traitement équitable » Ex: La santé des étrangers; publicités télévisuelles alimentaires aux heures de grande écoute des enfants; prix du tabac 40 Charte d’Ottawa 1986 Promotion de la santé : Création de milieux favorables Saturnisme – habitat insalubre (peintures au plomb) Tabagisme passif – espaces sans fumée 41 Charte d’Ottawa 1986 Promotion de la santé : Renforcement de l’action communautaire Pour promouvoir la santé, il ne suffit pas de mobiliser les décideurs mais il faut une participation active effective de l’ensemble de la communauté ≠ Campagnes médiatiques Ex: VIH en Afrique sub-saharienne : politiques de prévention vs adoption culturelle du préservatif 42 Charte d’Ottawa 1986 Promotion de la santé : Acquisition des aptitudes individuelles Capacité de promouvoir sa santé et sa qualité de vie grâce à l’information, l’éducation pour la santé disponibles dans tous les lieux de vie: école, famille, travail… Pédagogie de la santé : favoriser l’esprit critique et l’autonomie : développement de compétences 43 Charte d’Ottawa 1986 Promotion de la santé : Réorientation des services de santé Meilleure prise en compte de tous les déterminants de la santé ETP : développement des compétences des personnes atteintes de maladies chroniques 44 Charte d’Ottawa 1986 Plan du cours Place de la Prévention hier et aujourd’hui Déterminants de la santé Prévention Dépistage Promotion de la santé Éducation pour la santé Education thérapeutique Communication en santé Évaluation en prévention 45 Éducation pour la santé Ensemble des moyens qui permettent d’aider les personnes et les groupes à adopter des comportements favorables à la santé Quels moyens? 46 OMS Moyens en éducation pour la santé Habituels (centrés sur les risques) Rationalisme, médicalisation Injonctions Prescriptions Moralisation Culpabilisation Fondés sur la peur Autres Globale et positive (pas centrés sur les risques) Recherche d’alternatives d’un comportement à risque Recherche des facteurs déterminants les comportements connaître ces facteurs aide à planification des actions de prévention Modèles théoriques de comportements de santé 47 Moyens en éducation pour la santé : exemple du sida 1987 Peur « Le sida ne passera pas par moi » 1997 Rationalisme (épidémio) « Le sida existe toujours » 1998 Facteurs déterminants (obstacles) « À croire que d’attraper le sida ça fait moins peur que d’en parler » 2000 Rationalisme (remise à « Sida, aujourd’hui on meurt encore » niveau des connaissances) « L’épidémie reprend, reprenons le 2001 préservatif » 2003 Alternatives « Mets au moins du gel » 2005 Pop prioritaires « Sida, le seul moyen c’est de faire le test: se faire dépister c’est pouvoir bénéficier des traitements » 48 Moyens en éducation pour la santé Pénétration de l’information Respect de la liberté Information Éducation Persuasion 49 Bury (1988) Moyens en éducation pour la santé Habituels (centrés sur les risques) Rationalisme, médicalisation Injonctions Prescriptions Moralisation Culpabilisation Fondés sur la peur Autres Globale et positive (pas centrés sur les risques) Recherche d’alternatives d’un comportement à risque Recherche des facteurs déterminants les comportements connaître ces facteurs aide à planification des actions de prévention 50 Modèles théoriques de comportements de santé Modèles théoriques de comportements de santé modèles expliquant les mécanismes par lesquels des variables sociales et cognitives peuvent être amenées à influencer les comportements de santé 51 Modèles théoriques de comportements de santé Compréhensifs Descriptifs Transtheoretical Model = stades du changement Explicatifs/prédictifs Health Belief Model = croyances relatives à la santé Theory of Reasoned Action = action raisonnée Theory of Planned Behaviour = action planifiée Théorie de l’apprentissage social (Bandura) Modèle Predisposing, reinforcing, and enabling causes in educational diagnosis and evaluation Educatifs Pédagogie par objectif, du contrat, du projet… 52 Health Belief Model 5 variables vont influencer le comportement de santé 53 54 Facteurs déterminants les comportements Facteurs prédisposants facteurs personnels qui motivent l’individu à agir Facteurs de renforcement Facteurs qui contribuent au maintien d’un comportement Croire en l’efficacité du comportement préconisé Croire que avantages>contraintes Croire en son efficacité personnelle Bénéfices sociaux Bénéfices matériels Auto-renforcement Facteurs facilitants Facteurs personnels et environnementaux qui permettent effectivement à l’individu d’adopter le comportement qu’il désire Attitudes de l’entourage Conditions de vie 55 Approches en éducation pour la santé Approche spécifique Approche globale Centrée sur le risque, le problème de santé Centrée sur le développement des compétences psychosociales 56 Compétence psycho- exemple sociale Savoir résoudre des pb On vous propose un Avoir une pensée créative, critique Savoir communiquer efficacement Avoir cs de soi, empathie autres Faire face au stress cigarette alors que vous êtes au café entouré de copains fumeurs Liste de bénéfices à fumer: alternatives? La fumée de cigarette de votre voisin de table vous dérange.. Recherche de consensus 57 Relaxation et arrêt du tabac Conception d’un programme d’éducation pour la santé CONCEPTION diagnostic Demandes S I T Besoins U Contexte A T I O Résultats N Priorités Objectif de santé (général) K Contexte Ressources Intrants Objectifs opérationnels EVALUATION Extrants Objectifs d’action (spé) stratégies Processus Implantation Impact = objectifs pédagogiques Ajustements P R O G R A M M A T I O N REALISATION 58 Bury (1988) Formulation d’objectifs Objectifs définition exemple Général Santé à atteindre pour une pop Prévention des troubles chez le fœtus dus au tabagisme de la mère Spécifiques (intermédiaires) Axes de travail pour atteindre obj. général Info des femmes enceintes sur le tabac, formation des sagesfemmes à l’accompagnement à l’arrêt du tabac Opérationnels Actions concrètes à mettre en œuvre pour atteindre les obj. spécifiques Distribution de brochures, organisation de sessions de formation pour les sagesfemmes, cs aide au sevrage tabac… Pédagogiques Ce que les participants doivent être capables de faire La femme enceinte est capable de citer les csq du tabac 59 Education pour la santé et prévention L’éducation pour la santé, contrairement à la prévention, ne se fixe pas pour objectif de changer les comportements des individus mais de les accompagner dans une réflexion critique et spécifique de leur situation Ex: Dépistage K sein : augmenter le nombre de mammographies ciblées Ed santé sur K sein : évaluation individuelle coût (angoisse) –bénéfice 60 Éducation pour la santé et ETP Pour le patient, on distingue : éducation pour la santé du patient éducation du patient à sa maladie éducation thérapeutique du patient (ETP) Ed. santé et ETP Même but: acquérir des compétences pour entretenir et développer son « capital santé » Délai différent: urgence d’apprentissage pratique pour l’ETP 61 Deccache/recommandations de l’OMS (La santé de l’homme 1999) Plan du cours Place de la Prévention hier et aujourd’hui Déterminants de la santé Prévention Dépistage Promotion de la santé Éducation pour la santé Education thérapeutique Communication en santé Évaluation en prévention 62 Education thérapeutique (ETP) Informer ne suffit plus Compétences d’auto-observation Compétences de raisonnement et de décisions Injection insuline, dextro… Compétences sociales Choix d’une dose d’insuline, de l’alimentation Compétences d’auto-soins Signes hypo/hyperglycémie chez le diabétique Intégration sociale, engagement associatif.. Compétences d’adaptation Jugement appréciatif sur son état de santé: « patient expert » 63 Critères de qualité OMS (1998) d’un programme d’ETP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Processus continu centré sur le patient tient compte adaptabilité, représentations… intégré aux soins médicaux en collaboration patient/famille/soignants multidisciplinaire professionnels formés structuré méthodes variés d’apprentissage évalué 64 Deccache/recommandations de l’OMS (La santé de l’homme 1999) ETP dans la loi HPST 65 Place de l’industrie du médicament dans l’ETP Dans la loi HPST Prohibition du contact direct avec patient Prohibition d’élaboration et/ou de mise en œuvre de l’ETP Financement de programmes ETP seulement si organisés par les professionnels de santé et les patients 66 Plan du cours Place de la Prévention hier et aujourd’hui Déterminants de la santé Prévention Dépistage Promotion de la santé Éducation pour la santé Education thérapeutique Communication en santé Évaluation en prévention 67 Communication en santé publique « Avis au consommateur: des traces d’acide cyanhydrique, de mercure, d’acétone et d’ammoniac ont été décelés dans un produit de consommation courante. Pour en savoir plus, appelez gratuitement le 0800 404 404 » (INPES, 2002) 900 000 appels ⇒ Prévention Tabagisme 68 Communication en santé publique Interpeller et modifier les représentations des populations cibles Émetteurs INPES+++ INCa EFS ABM HAS CNAMTS : « les ATB c’est pas automatique » Thèmes multiples Cibles plurielles Supports =TV, radio,presse,NTIC : téléphonie santé,SMS, site internet: Toxic corp 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 Communication en santé publique Leviers Messages ouverts : vers la réflexion Messages responsabilisants : PNNS Messages avec des solutions 81 Communication en santé publique Écueils STIGMATISATION « Tu t’es vu quand t’as bu ? » (1990) Efficace sur les buveurs excessifs réguliers Dévastateur pour les personnes alcoolodépendantes RECOURS A LA PEUR Appelle des attitudes réflexes plus qu’à la réflexion et au développement des aptitudes Vache folle Sécurité routière 82 83 Communication en santé publique VISIBILITE-IMMEDIATETE-FACILITE-COUT MAITRISE Campagne d’incitation au sevrage tabagique coûte moins cher que la mise en place cs antitabac ou le remboursement de patchs antinicotiniques! Saturation de l’espace médiatique = prioriser Ce ne doit donc pas être la seule arme de la politique de santé INEGALITES (campagnes reçues par ceux qui en ont le moins besoin) EFFICACITE? : connaissances ≠ 84 comportements Plan du cours Place de la Prévention hier et aujourd’hui Déterminants de la santé Prévention Dépistage Promotion de la santé Éducation pour la santé Education thérapeutique Communication en santé Évaluation en prévention 85 Évaluation en prévention La prévention est-elle efficace? Quelles sont les actions de prévention les plus adaptées aux besoins, les plus acceptables, les plus efficaces et les plus efficientes? 86 Évaluation en prévention planifiée SOINS:Service médical rendu (SMR) Prévention: SPR n’existe pas car: Société entière créativité importante Demande sociale forte Impératif à agir Exigence de visibilité rapide Lobbyings Prévention naturelle spontanée (conseils,infos, exigences des proches) non quantifiable 87 Conception d’un programme d’éducation pour la santé CONCEPTION diagnostic Demandes S I T Besoins U Contexte A T I O Résultats N Priorités Objectif de santé (général) K Contexte Ressources Intrants Objectifs opérationnels EVALUATION Extrants Objectifs d’action (spé) stratégies Processus Implantation Impact = objectifs pédagogiques Ajustements P R O G R A M M A T I O N REALISATION 88 Bury (1988) Exemple 1 d’évaluation en prévention Contexte Défenestrations accidentelles : groupe de travail interministériel en 2005 Instaurer une surveillance épidémiologique Initier une stratégie préventive (renforcement de la réglementation) INPES: campagne de communication élargie aux intoxications par ingestion de médicaments et produits d’entretien 89 Objectifs de la campagne: •Sensibiliser et alerter les parents de jeunes enfants issus de milieux défavorisés •Informer –inciter les parents aux gestes à adopter 90 Exemple 1 d’évaluation en prévention Objectifs de l’évaluation Mesurer chez le public ciblé la compréhension et l’accessibilité des messages illustrés Mesurer l’agrément à la campagne Mesurer l’impact de la campagne en terme d’incitation et d’implication Méthode Étude par quotas en face à face réalisée en juin 2007 auprès de 213 parents d’enfants âgés de 4 à 6 ans dont le chef de famille est ouvrier ou employé ou demandeur d’emploi 91 Exemple 1 d’évaluation en prévention Résultats Vécu des accidents et perception du risque 26% a eu/a failli avoir accident domestique grave 74% très préoccupés par ce risque 41% chutes 38% ingestion de produits ménagers 14% intoxications médicamenteuses 32% ne laissent js enfant seul près d’une fenêtre 37% rangent les produits ménagers et 22% médicaments hors de portée des enfants Reconnaissance de la campagne 33% ont vu affiches sur défenestrations 27% ont vu affiches sur intoxications 92 Exemple 1 d’évaluation en prévention Mémorisation et accessibilité des messages Agrément à la campagne 95% apprécient les supports Impact de la campagne 52% situations dangereuses 31% moyens de prévention 17% interdictions 63% discussion avec enfants 57% changement de comportement Discussion Sensibiliser et alerter les parents de jeunes enfants issus de milieux défavorisés : OK! Informer-inciter les parents aux gestes à adopter : BOF! 93 Bibliographie Traité de prévention (F.Bourdillon) OMS INPES Education pour la santé (J.Bury) Abrégé « Education thérapeutique » Ed. Masson Dossier « Education thérapeutique » de la Revue Santé Publique 2007 n°4 94
