Le "bundle VAP"

GeNoVAP
Stratégie multimodale de prévention des
Pneumopathies Associées à la Ventilation Mécanique (VAP)
-Projet qualité SIA-
Valérie Nocquet Boyer, Forum Qualité, 04.02.2016
Qu’est ce qu’une VAP ?
Pneumonie survenant > 2 jours d’intubation
chez un patient ventilé sur tube naso/orotrachéal
ou trachéotomisé
Clinique
Signes cliniques de l’infection
(état fébrile, ↗leuco, DG, chute
du rapport PaO2/FiO2)
Radiologie
Nouvel(aux) infiltrat(s) et/ou
progression d’un infiltrat
Microbiologie
Signes bactériologiques mettant
en évidence une infection
pulmonaire
LBA ≥ 104 germes/mL ou miniLBA ≥103 germes/mL.
GeNoVAP
Conséquences des VAP
↑ de la durée de ventilation
↑ de la durée de séjour aux soins intensifs
↑ de la mortalité (~ 6 % mortalité attribuable aux VAP)
↑ utilisation des antibiotiques
↑ résistance bactérienne
↑ charge de travail
↑ des coûts (env. CHF 24’000.-/VAP)
GeNoVAP
Pourquoi un programme de prévention
des VAP aux SIA ?
2013 : Etude « VAP » menée aux SIA, en collaboration avec le
service d’infectiologie et la laboratoire de bactériologie
 Problématique de la VAP mis en lumière
 Nb de VAP important
 Pas de programme de prévention spécifique dans le service
GeNoVAP
Constitution de l’équipe projet
Transversale
SIA, SPCI, Pharmacie, Maladies inf.
 Multidisciplinaire
Médecins, Infirmiers, Pharmaciens
SPCI2
MALADIES INF. 3
PHARMACIE4
SIA1
 Collaborative
Anesthésie, Cardiomobile, ORL, Physios…
Equipe projet «GeNoVAP »
Nour Abidi1, Filippo Boroli1, Emilie Genevois1, Sébastien Naimo1, Valérie Nocquet Boyer1, Jérôme Pugin1, Ronan Raulais1,
Caroline Landelle2, Mohamed Abbas2,3, Stephan Harbarth2,3, Lucie Bouchoud4
GeNoVAP
Objectifs /Population cible
Objectif primaire :
Réduire la densité d’incidence des VAP aux soins intensifs adultes de Genève à
moins de 10 VAP/1'000 jours de ventilation par l’implémentation d’un « VAP
bundle »
Objectif secondaires
Augmenter le délai entre le moment de l’intubation et la survenue du premier
épisode de VAP
Réduire la durée de ventilation des patients intubés et trachéotomisés aux SI
Population cible
Tous les patients intubés et ventilés aux Soins Intensifs Adulte = 1’462 patients
entre septembre 2014 et septembre 2015
GeNoVAP
Le « bundle VAP »
 Qu’est ce qu’un « bundle » ?
C’est une méthode structurée pour améliorer le processus de soin
Il est composé d’un petit ensemble simple et cohérent de plusieurs
pratiques, bien définies, fondées sur des preuves scientifiques
solides et qui, mis en œuvre correctement, se traduit par un
meilleur résultat sur le pronostic des patients que lorsque chaque
mesure est utilisée seule
http://www.ihi.org/resources/Pages/ImprovementStories/WhatIsaBundle.aspx
GeNoVAP
Le « bundle VAP »
 Le concept du « bundle of Care » est intéressant pour plusieurs
raisons :
Il dit « ne soyez pas trop ambitieux », il conseille d’incorporer un
nombre limité de mesures préventives faisables et « evidencebased » pour favoriser une bonne mise en place
Il préconise de définir clairement chaque mesure préventive
pour éviter les variations de pratiques
Il donne l’opportunité à chaque service de choisir ses propres
mesures préventives
Il remet en lumière les pratiques plutôt que les résultats
GeNoVAP
Le « bundle VAP »
 Le choix du « bundle VAP » aux SIA à Genève
1. Recommandations* :
• American Thoracic Society (ATS)
• Infectious Diseases Society of America (IDSA)
2. Meta-analyses depuis 2005
3. Etudes mono-centriques: standard of care versus VAP bundles
*« Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilatorassociated, andHealthcare-associated Pneumonia, Am J Respir Crit Care Med, 2005 »
GeNoVAP
Le « bundle VAP »
 9 mesures
 Implémentation
en 3 blocs successifs
Rappels des recommandations
aux bonnes pratiques
Nouveaux matériels
Nouveau traitement préventif
GeNoVAP
Le projet en 3 phases
Observation
Janv. 2014
Implémentation
Sept. 2014
Pérennisation
Sept. 2015
GeNoVAP
Phase d’observation : Janvier 2014 – Septembre 2014
1- Mesure de la densité d’incidence des VAP
Probabilité de rester sans VAP
(= Nombre de VAP / 1000 jours de ventilation)
4/5
2/3
1/2
Temps (j)
GeNoVAP
Phase d’observation : Janvier 2014 – Septembre 2014
2- Evaluation des connaissances du personnel
médico-infirmier
Outil : Questionnaire
 Testé par un échantillon de personnel
médico-soignant
 Anonyme
 Questions de type fermées
 Adressé aux médecins, infirmiers, physios, AS.
GeNoVAP
Phase d’observation : Janvier 2014 – Septembre 2014
3- Mesure de l’adhérence des soignants aux
éléments du « bundle VAP »
Formulaires de récolte
de données
Données anonymisées
Recueil 1x/jour, 4x/semaine
GeNoVAP
Phase d’observation : Janvier 2014 – Septembre 2014
Difficultés rencontrées
Plusieurs définitions de la VAP
Actions
Pas de mesure de routine de la DI des VAP
Définition des critères de diagnostic de la
VAP
Revue rétrospective des dossiers patients
intubés > 48h par 2 mêmes membres de
l’équipe
Questionnaire adressé à ≈ 250
collaborateurs. 73% de réponses
Mails de rappel, box pour rendre le
questionnaire, infos colloques
Risque de biais si plusieurs personnes lors
de la récolte des données
1 infirmière chargée de récolter les données
Création d’un guide de l’utilisateur
GeNoVAP
Phase d’implémentation : Sept. 2014 – Juillet 2015
1 ER bloc de mesures
Rappels des recommandations
aux bonnes pratiques
Augmentation des observation à l’hygiène
des mains par le service SPCI
 Rappels en clinique lors du recueil de
données
Soutien pour favoriser les transmissions
d’informations entre les différents corps de
métier
GeNoVAP
Phase d’implémentation : Sept. 2014 – Juillet 2015
2 ÈME bloc de mesures
Introduction de nouveaux
matériels
Régulateur à pression de ballonnet
Tube endotrachéal équipé d’une voie pour
aspiration sous-glottique
GeNoVAP
Phase d’implémentation : Sept. 2014 – Juillet 2015
3 ÈME bloc de mesures
Introduction d’un nouveau
traitement préventif
Mise en place d’une solution topique antibiotique
oropharyngée (selective oropharyngeal décontamination,
SOD)
Surveillance par prévalence mensuelle des bactéries
multi résistantes dans la flore intestinale de tous les
patients des soins intensifs (détection de résistances) puis
en systématique pour chaque patient ayant reçu de la SOD
(frotti anal)
GeNoVAP
Phase d’implémentation : Sept. 2014 – Juillet 2015
Travail de fond
GeNoVAP
Projet qualité, mise en place d’une stratégie multimodale de prévention des
Pneumopathies Associées à la Ventilation Mécanique (VAP)
1er bloc de mesures
Evaluation des connaissances et
de l’adhérence aux mesures de
prévention des VAP
Formation du personnel médico-soignant
•Sur temps de chevauchement d’équipe
•Lors de la récolte des données d’adhésion
2ème bloc de mesures
Baseline
Implémentation
Densité d’incidence des VAP
Follow-up
Adhésion des soignants au « VAP bundle »
100
35
91.4
Nb de VAP / 1000 jours de ventilation
Feedback à l’équipe
- Présentation mensuelle lors du colloque d’équipe
- E-mails d’informations diffusés à toute l’équipe médicosoignante
- Posters dans le service pour le suivi du projet, accessibles
et consultables par toute l’équipe, mis à jour chaque mois
Réévaluation des connaissances
et de l’adhérence aux mesures de
prévention des VAP
SOD :
Solution antibiotique topique
Tube endotrachéal avec aspiration sous-glottique
Régulateur de pression pour maintien des
ballonnet >30 cm d’H2O
Début de l’évaluation de la
compliance aux mesures du VAP
bundle
90
31.6
30
80
27.6
77.8
27.4
25.7
70.2
70
25
64.9
22.9
61.3
22.7
60
51.8
19.3
49.3
50
16.6
16.5
15
58.3
56.2
20.7
21.1
20
40
14.5
14.3
14
12.4
30
« Incidence acceptable »
10
9
9
7
8
7
8.5
9
8
5
8.0
5
10
5
3
3
2
mai.14
juin.14
juil..14
Nb de VAP
août.14 sept..14 oct..14
nov..14
0
0
HDM
0
janv..14 févr..14 mars.14 avr..14
20
7
6
5
déc..14 janv..15 févr..15 mars.15 avr..15
Baseline
Taux d'incidence VAP
Tête de lit
>30°
Septembre
Soins de
bouche
Octobre
Pression
Ballonnet
>30
Novembre
Maintien Interruption
pression
sédation
ballonnet
Evaluation Mobilisation
extubabilité
active
Décembre
Février
Janvier
Mars
0
Tubes avec
aspi. sousglottique
Avril
aspi. sousglottique
fonctionnelle
Mai
Juin
SOD
Juillet
Formation des soignants au « VAP bundle »
200
AVRIL 2015
189
180
168
164
164
164
164
164
160
Nombre cumulé de soignants formés
Poursuite de l’évaluation de l’adhésion des soignants aux
mesures du bundle (4 jours/sem, tous les patients intubés)
Hygiène des mains
Tête de lit 30°
Soins de bouche à la chlorhexidine
Evaluation journalière sédation et extubabilité
Mobilisation précoce
160
150
141
137
140
130
121
120
113
105
99
100
90
86
78
80
66
61
60
49
40
20
34
19
18
17
19
18
31
29
26
24
21
19
11
7
0
4
0
0
0
0
4
4
4
7
7
9
38
35
33
31
9
9
9
38
9
38
9
38
9
38
9
38
9
38
38
9
9
9
39
10
0
05.09.14 12.09.14 16.09.14 18.09.14 19.09.14 23.09.14 02.10.14 03.10.14 09.10.14 31.10.14 07.11.14 14.11.14 18.11.14 09.12.14 15.12.201406.01.201522.01.201505.02.201519.02.201505.03.201519.03.201502.04.201516.04.2015
Infirmiers
Aides Soignants
Effectif total
Physiothérapeutes
Le Groupe « GeNoVAP » : Valérie Nocquet Boyer, Ronan Raulais, Sébastien Naimo, Emilie Genevois, Nour Abidi, Jérôme Pugin (SIA) ; Caroline Landelle,
Stephan Harbarth (SPCI) ; Mohamed Abbas (Infectiologie)
GeNoVAP
Phase d’implémentation : Sept. 2014 – Juillet 2015
Difficultés rencontrées
Actions
Perception de l’équipe ≠ adhésion réelle aux mesures de
prévention
Feedback réguliers sur les performances (taux d’incidence
mensuel des VAP, adhésion aux mesures)
•Habitudes de soins ancrées (rinçage lors du soin de
bouche…)
•Techniques de soins non conventionnelles (transmissions
aux nouveaux collaborateurs erronées)
Révision des protocoles de soins
Retour sur ces techniques lors d’ateliers
Application de certaines mesures considérée comme
attribuable à une catégorie de métier
Soutien pour développer la collaboration transdisciplinaire
Mise en évidence d’un dysfonctionnement du contrôleur
de pression du ballonnet du tube endotrachéal
Pb objectivé / mesures => rapport
Retrait des régulateurs, info ++ à l’équipe, réflexion en
cours pour trouver une alternative
Réalisation de frottis anal à l’arrêt de la SOD pour
surveillance BMR
Création d’Order set de service pour faciliter la requête
laboratoire. Contrôles ++, rappels ++
Effets indésirables lors de l’administration de la SOD (toux,
vomissement, agitation)
Adaptation de la solution, travail sur le gout.
Recommandations d’administration
GeNoVAP
Travail sur le goût : « dégustation »
GeNoVAP
Résultats
 Baisse de la densité d’incidence des VAP de plus de 50 % entre la phase
d’observation et la phase d’implémentation du « bundle VAP »
GeNoVAP
Résultats
Amélioration de l’adhésion des soignants aux mesures de prévention
du « bundle VAP »
GeNoVAP
Résultats
Probabilité de rester
VAP sans VAP
patients
Proportion desans
 Prolongation du temps sous ventilation mécanique « sans VAP »
APRES (n=318)
AVANT (n=468)
P < 0.0001
Temps (j)
Temps (jours)
GeNoVAP
Résultats
Baisse du pourcentage de
patients avec une VAP
Diminution du nombre de VAP
précoce (VAP survenant entre 2 et 5 jours
de ventilation) = Prolongation du temps sous
ventilation mécanique « sans VAP »
Diminution significative de la
durée de ventilation et de la durée
de séjour
Meilleur diagnostic (précoce) des
VAP par Combicath®
Absence de résistance
bactérienne à la SOD
Phases
Pré intervention
Intervention
P
value*
Nombre d’épisodes
inclus
318
468
Nombre d’épisodes
avec 1ère VAP
64 (20.1%)
42 (9.0%)
- VAP précoce (<5
Jours)
25 (39.1%)
22 (52.4%)
- VAP tardive (≥5
Jours)
39 (60.9%)
20 (47.6%)
Durée de séjour
(médiane, IQR)
8.42 [5.13-12.92]
7.17 [4.33-12.6]
0.011
Durée totale de
ventilation en jours
(médiane, IQR)
7.14 [4.61-11.06]
6.36 [4.16-9.47]
0.004
- Diagnostic par LBA
10 (15.6%)
5 (11.9%)
0.59
- Diagnostic par
mini-LBA
34 (53.1%)
34 (81.0%)
0.003
<0.0001
0.18
GeNoVAP
Phase de pérennisation : Dès Sept. 2015…
Formation au « bundle VAP »
pour les nouveaux collaborateurs
Incidence des VAP = Indicateur de « routine » aux SIA
Mesure de l’adhésion au
« bundle VAP »
maintenu à 2 fois par semaine
1 soignant « référent » pour
l’équipe médico-soignante
GeNoVAP
Phase de pérennisation : Dès Sept. 2015…
GeNoVAP
Conclusion
 De bons résultats !
• Efficacité du VAP bundle constatée dès les premiers mois
• Maintien des taux < 10 VAP /1000 jours de ventilation
• Vigilance de l’équipe se maintient / mesures de prévention
GeNoVAP
Conclusion
 Le concept de bundle permet de réfléchir à nos pratiques
cliniques et de les améliorer en se basant sur des preuves
scientifiques solides
 Peut s’appliquer dans d’autres domaines
 Nécessite une approche transversale, multidisciplinaire et
collaborative
GeNoVAP
Conclusion
 Il faut du temps pour changer les pratiques, rappels necessaires
 Transmission des recommandations aux nouveaux
collaborateurs pour pérenniser l’impact du bundle
 Il faut rester vigilant, continuer à mesurer !
GeNoVAP