Quand la thyroïde s`invite dans le désir d`enfant

Thyroïde et fertilité
Quand la thyroïde s’invite dans le
désir d’enfant
Emmanuelle Lecornet-Sokol, Paris
Club thyroïde Ile de France
28 Juin 2014
Conflits d’intérêts: aucun
Thyroïde et fertilité
• Chez l’homme
• Chez la femme
Chez l’homme: hyperthyroïdie
Chez l’homme: hyperthyroïdie
Hyperestrogénie
SHBG
Testostérone
biodisponible
Testostérone
libre
Pulsatilité de
GnRH
LH
Cellules de
Leydig
Testostérone
totale
Singh, 2011
Chez l’homme – Hyperthyroïdie
Dosages hormonaux
n=34
TSH (mU/l)
T3l (pg/ml)
T4l (ng/dl)
testostérone (ng/ml)
Avant traitement Après traitement
<0.01
1.6
5.9
3
2.9
1.3
8
5.9
SHBG (nmol/l)
54.5
36.8
prolactine (ng/ml)
4.5
4.8
Carani JCEM 2005
Chez l’homme: Hyperthyroïdie
Troubles sexuels
Carani JCEM 2005
Chez l’homme: Hyperthyroïdie
Effets sur le testicule
• Diminution de la mobilité des spermatozoïdes
• Densité abaissée
• NB: 5 études de 5 à 23 patients…
Chez la Souris: effets sur le testicule
Auharek, 2011
Chez l’homme - Hypothyroïdie
Troubles sexuels
Chez l’homme - Hypothyroïdie
Troubles sexuels
Carani JCEM 2005
Chez l’homme – Hypothyroïdie
Dosages hormonaux
N=14
Avant traitement Après traitement
TSH (mU/l)
T3l (pg/ml)
T4l (ng/dl)
18.6
1.4
0.5
2.4
3.1
1.2
testostérone (ng/ml)
3.2
4.7
SHBG (nmol/l)
24.3
28
prolactine (ng/ml)
10.5
6.1
Carani JCEM 2005
Hypothyroïdie
Pulsatilité
GnRH
TRH
Baisse de
LH FSH
Hyper
prolactinémie
Chez l’homme: Hypothyroïdie
Effets sur le testicule
• Existence de récepteurs aux
hormones thyroïdiennes sur
les cellules de Sertoli
– Effet inhibiteur de la
prolifération
– Stimule différenciation et
maturation
• Anomalies corrélées aux taux
de T4l
– Diminution de la concentration
en spermatozoïdes
– Diminution de mobilité
• Pas de corrélation avec la
présence d’Ac anti TPO
Jannini, JCEM 2000
Chez le garçon: Hypothyroïdie
Effets sur le testicule
• In utero
– Micropénis
– cryptorchidie
• En période pré-pubertaire:
macro-orchidie, retard
pubertaire
– Fibrose
– Prolifération fibroblastique
– Diminution du diamètre des
tubes séminifères
– Diminution du nombre de
cellules de Leydig
Wajner 2008, Mendis-Handagama, 2007
Modèle de rat avec cryptorchidie (INSL-/-)
traité par placebo (A) ou T3 (B)
Cas des patients traités par iode 131
Cas des patients traités par iode 131
• Élévation transitoire de FSH
– Normalisation en 9 mois
• Azoospermie: rare (multi-traitements)
N=122, suivi médian = 21 ans
Paternité: N= 59;
106 enfants (malformations = 0)
N=14: 4GBq
N=19: 14GBq
N=28: 44GBq
Hyer, Cl End, 2002
Garsi , 2009
Thyroïde et fertilité
• Chez l’homme
• Chez la femme
Chez la femme: hyperthyroïdie
Hyperestrogénie
Testostérone
biodisponible
SHBG
Testostérone
libre
Pulsatilité de
GnRH
LH
Absence de
pic de LH
DYSOVULATION
Testostérone
totale
Singh, 2011
Chez la femme: Hyperthyroïdie
Chez la femme: Hyperthyroïdie
Prévalence en infertilité
• 3/53 (5.8%) patientes en hyperthyroïdie ayant
une infertilité Joshi, 1993
• Prévalence de l’hyperthyroïdie chez les
femmes ayant une infertilité: 2.1% (9/438
couples), comparable a une population
contrôle (3%) Poppe, 2002
Chez la femme: hyperthyroïdie
• Maladie de Basedow
• Prise en charge spécifique en raison des
risques obstétricaux
– Risques fetaux du Basedow
– Risques maternels
– Impact des anti-thyroïdiens de synthèse
• Induction d’hypothyroïdie fetale
• Malformations
Chez la femelle: Modèles animaux
• Hyperthyroïdie: peu d’études
• Hypothyroïdie (études anciennes):
– Rat (PTU): petits ovaires, anomalies de
développement du vagin et de l’utérus; fertilité
conservée mais anomalies implantation, RCIU
– Souris en hypothyroïdie infertiles:
• Anomalies de la maturation folliculaire
• Hyperplasie endométriale
Krassas, 2010
Hypothyroïdie
Hypothyroïdie
Pulsatilité
GnRH
TRH
Baisse de
LH FSH
Hyper
prolactinémie
Chez la femme: Hypothyroïdie
Modifications hormonales
Krassas, 2000
Chez la femme: hypothyroïdie
Retentissement sur les cycles
• Anomalies des cycles
– Irréguliers: 23 à 68% (selon ancienneté des
études)
• Méno-métrorragies
– Baisse des facteurs de coagulation
• Impact sur la fonction ovarienne
– Cycles anovulatoires
– Anomalies du corps jaune
Krassas, 2000
Chez la femme: Hypothyroïdie
Prévalence en cas d’infertilité
Hypothyroïdie infra-clinique (TSH entre 4 et 10mU/l): 1 à 40%
Hypothyroïdie franche (TSH >10mU/l): 1 à 3%
Arojoki, 2000
Thyroïdite auto-immune et infertilité
féminine
Poppe, 2003
Auto-immunité et infertilité féminine
• Poppe, 2002
– 438 couples infertiles (comparés à 100 contrôles):
– TSH = 1,30 vs 1mU/l
– TAI chez la femme: RR = 2,5
• Si endométriose: RR = 3,57
• Janssen, 2004
n
Ac anti TPO +
Echographie:
parenchyme
hypoéchgène
TSHus élevée
SOPK
170
27%
contrôles
168
8%
p<0,001
42%
6%
p<0,001
11%
2%
p<0,001
Effets de la thyroïdite auto-immune
Pronostic en FIV
• Méta-analyse
– 4 études prospectives, 1098 patientes traitées
pour infertilité
Risque de FCS: RR = 1,9
Survenue de grossesse: NS
Toulis , Eur J Endocr 2010
Mécanismes
• Auto-immunité:
– Association avec d’autres maladies auto-immunes?
– Action directe des Ac anti TPO et TG sur le placenta?
• Altération de la production hormonale:
Inadéquation de la production hormonale et de
l’augmentation de la demande
• Age plus élevé des femmes ayant une TAI?
• Proposition par certaines équipes d’un screening
systématique (Poppe, 2008)
– Fréquence
– Traitement facile disponible
– Mais petites études
Une TSH entre 2.5 et 5mU/l, TPO
négatifs, augmente le risque de FCS du
1er trimestre
• 4123 patientes, Ac anti TPOTSH<2.5mU/l (n=3481)
FCS (n=127)
pas de FCS
3.6%
(n=3354) 96.4%
age (ans)
31.7
28.5
patientes ayant déja un enfant 88 (69.3%)
2359 (70.3%)
tabac (%)
1 (0.8%)
184 (5.5%)
date de FCS (semaine)
11.7
TSH au 1er T (mU/l)
0.72
0.82
T4l au 1er T (pmol/l)
12.4
12.2
ATCD familial (%)
10.20%
12.80%
goitre (%)
0%
1%
ATCD de FCS/prématurité (%)
3 (2.4%)
47 (1.4%)
Negro, JCEM 2010
2.5<THS<5mU/l (n=642)
FCS (n=39) pas de FCS (n=603)
6.1%
93.9%
31.3
29
28 (71.8%)
430 (71.3%)
0 (0%)
38 (6.3%)
11.8
3.29
3.14
9.9
10.6
17.90%
9.40%
0%
1%
0 (0%)
9 (1.5%)
Effets du traitement substitutif
• Normalisation du taux de prolactine
• Diminution des cycles perturbés
• Normalisation de la réponse de la LH au test a
la LHRH
• Augmentation de la fertilité spontanée
• Intérêt en PMA
– FIV :Corrélation du taux de TSH avec le taux de
grossesse par FIV (Cramer, 2003)
Impact du traitement par iode 131
• 496 patientes de moins de 40 ans
– 322 : 1 dose de 3 GBq
– 172: dose cumulee de 8.5 -59GBq
• Aménorrhée transitoire de 10 mois chez 8%
– Cycles irréguliers: 12%
– 19 patientes enceintes, dont 1 FCS précoce
• Insuffisance ovarienne transitoire
– Elévation de la FSH et de la LH
• 427 naissances
–
–
–
–
Aucun échec de conception
4 prématurés
14 FCS
Aucune malformation foetale
Vini, 2002
Conclusion
• Chez l’homme: dysfonctions thyroïdiennes
– Troubles sexuels
– Anomalies de spermatogenèse
• Chez la femme:
– Dysovulation
– Impact sur la fécondation: mécanismes mal compris
– Impact sur la qualité embryonnaire et l’implantation
• Iode 131: effet transitoire