Atelier A5 – Suivi intensif dans le traitement des premières psychoses

Emmanuelle Bouchard inf. clin. M Sc. (c)
AQIISM, juin 2016
1. Présentation de l’équipe S.I.I.P.
2. Approches et interventions
3. Le modèle de gestion de cas selon l’expérience de
l’équipe S.I.I.P.
4. Le rôle de l’infirmière clinicienne au sein du modèle
de gestion de cas
5. Vignette clinique et période d’échange
 Fondé en mars 2013 par la psychiatre Docteure Anne-Pierre
Bouffard
 Implanté au sein de la Clinique Notre-Dame des Victoires de
l’IUSMQ
 L’élaboration du modèle de l’équipe et de l’offre de services
est fortement inspiré des cliniques Australiennes de premiers
épisodes, reconnues mondialement pour leurs hauts standards
de qualité en matière d’intervention précoce.
 L’équipe S.I.I.P. vise comme principal objectif d’offrir un suivi
intensif dans la communauté à une clientèle présentant une
psychose en début d’évolution, à haut risque de détérioration et
difficile à joindre, afin de favoriser leur rétablissement en leur
offrant les traitements spécialisés reconnus en intervention
précoce.
 Réduire de façon significative la durée et la fréquence des
hospitalisations.
 Réduire la consommation à outrance des services de santé :
visites à l’urgence, services de crise et autres.
 Diminuer les incapacités fonctionnelles importantes de la
maladie par une plus grande stabilité du mode de vie : lieu de
résidence fixe, prise de la médication, hygiène de vie, etc.
 Contrer l’isolement et la détresse en permettant à la personne
de développer des liens significatifs dans son milieu.
 Améliorer, par des apprentissages adaptés, le fonctionnement
social : relations interpersonnelles, loisirs, emploi, études, etc.
 En plus des critères d’admissibilité standards, le concept
« à haut risque de détérioration » réfère à:
oDes troubles de comportements multiples ou d’utilisation de
substances
oDifficultés de collaboration importantes ou absence d’alliance
thérapeutique
oComplexités cliniques, par exemple: comorbidités,
hospitalisations récurrentes, instabilité résidentielle importante
ou itinérance, problématique familiale importante, trauma.
 Les plus hauts standards en matière de traitement en
intervention précoce visent un ajustement optimal de la
médication psychotrope, la psychoéducation sur la psychose
adaptée au stade primaire de la maladie psychotique, le
soutien et l’intervention familiale, l’accès à la psychothérapie de
type TCC, le soutien à l’emploi/retour aux études, le traitement
intégré des troubles reliés à l’utilisation des substances.
(NICE, 2009;2014)
 D’une durée approximative de 3 ans et basé sur ces prémices,
le modèle du S.I.I.P. s’appuie sur le « outreach » afin de
permettre aux jeunes de recevoir des traitements dans la
communauté.
 L’équipe de base du S.I.I.P. se compose d’un médecin psychiatre,
d’une travailleuse sociale, d’une technicienne en éducation
spécialisée, d’une infirmière clinicienne et d’un pair-aidant.
 L’équipe accueille une capacité de 24 jeunes adultes répartis
en 3 cohortes pour un ratio intervenant/patient de 1:8.
 Chaque intervenant détient un rôle de gestionnaire de cas
auprès des jeunes suivis au sein de sa cohorte
 Nous observons un ratio de genre approximatif d’une femme
pour 8 hommes (il s’agit là d’une statistique maison )
La théorie:
 La clientèle référée à l’équipe S.I.I.P. doit présenter un requis
d’intensité de service minimal de 2 visites par semaine.
La pratique:
 Individualisé à chaque jeune, l’intensité du suivi cherche à
demeurer le plus fidèle possible à la réalité, au besoin, à la
tolérance et au stade d’évolution.
 D’une rencontre/semaine à 1 visite/jour.
Si l’intervention précoce constitue le corps de l’équipe S.I.I.P. , les
principes du rétablissement en sont certainement l’esprit
En tout temps au cours du suivi les valeurs profondes du client ainsi
que son pouvoir d’agir sont au centre des décisions et du plan
d’intervention. Selon la vision de l’équipe, l’aspect non-linéaire du
rétablissement est fortement reconnue et fréquemment évoquée
aux jeunes. Cela renforce l’espoir mais également
l’autodétermination.
 Approche motivationnelle
 Approche de réduction des méfaits
 Approche axée sur l’alliance thérapeutique pour susciter
l’engagement de la personnes
 Approche cognitivo-comportementale
 Approche axée sur la validation des émotions intenses
Incontournable et essentielle car constitue le
pivot du traitement
Difficile à créer
Nécessite parfois beaucoup de créativité
Débute souvent par un aspect plus utilitaire
Les premiers mois (parfois même la première
année) lui est presque entièrement consacrée
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Évaluation de l’état physique et mentale
Examens et protocoles en lien avec la médication
Évaluation des effets secondaires de la médication
Évaluation des bilans métaboliques
Psychoéducation
Liaison et coordination des services et évaluations externes
Accompagnement résidentiel (relocalisation, hébergement temporaire, de crise, lutte à
l’itinérance, soutien dans le maintien fonctionnel)
Intervention et soutien familial
Traitement des troubles associés aux substances (motivationnel)
Interventions axés sur la réadaptation (modeling/coaching/accompagnement aux AVD)
Interventions axés sur la réinsertion au marché du travail et aux études
Intervention de crise
Continuité de suivi pendant les hospitalisations (visites, sorties, intégration au plan de
traitement, planification du congé)
Accompagnement dans les procédures judiciaires (rendez-vous avec l’avocat, comparution,
rendez-vous avec l’agent de probation, soutien et accompagnement dans les travaux
communautaires)
Le gestionnaire de cas est un point d’ancrage afin d’éviter une
fragmentation des ressources et services disponibles dans la
communauté. Il est indiqué dans le suivi de patients ayant un
trouble psychotique en début d’évolution vu le large spectre de
besoins de cette clientèle. Ce modèle permet une coordination
accrue des services c’est pourquoi il est reconnu comme probant
en intervention précoce.
 Continuité de services
 Évaluation des besoins de l’usager
 Formulation biopsychosociale
 Liaison
 Pivot des décisions cliniques
 Collaboration étroite avec le psychiatre
 Chaque intervenant intervient sous le modèle de gestion de cas
pour les huit patients de sa cohorte
 La réunion multidisciplinaire hebdomadaire est le lieu propice
aux échanges interprofessionnels
 Les intervenants connaissent chaque jeune de l’équipe mais
n’intervient auprès d’eux que pour une raison spécifique
(vacances, actes réservés à une discipline professionnelle).
 Un bref retour sur la diapo d’intervention....
 Permet de développer une alliance thérapeutique
incomparable
 Facilite le développement du lien de confiance
 Rassurant pour la famille et les proches car il n’y a pas
d’intermédiaire et les contacts sont soutenus avec la personne
 Évite le clivage entre les intervenants
 Facilite l’accès aux services externes et permet une meilleure
implication au sein des organismes communautaire
 Favorise une meilleure concertation clinique lorsqu’il y a un
grand nombre de partenaires impliqué
 Évite la fragmentation des services et donne l’assurance que la
personne ne puisse rencontrer de vide de service
 Procéder rapidement à la priorisation des besoin
 Déterminer le plan permettant d’offrir les meilleurs
soins/services
 Accompagner tout en demeurant responsabilisant
 Être proactif tout en respectant le rythme
 Demeurer interventionniste mais non-intrusif
Il est important de se rappeler régulièrement les objectifs du client
et se percevoir comme un outil d’accès aux moyens
 Sentiment d’impuissance
 Avoir l’impression de ne jamais en faire assez
 Se donner l’obligation de résultats (vouloir plus que le client)
 Se mettre dans un rôle du sauveur
 Tomber dans la sympathie
 Tout prendre sur soi
 Vouloir exceller dans tous les domaines d’intervention
 Perdre de vue le rôle du gestionnaire de cas et aller au-delà
 Déresponsabiliser le médecin
 La conceptualisation de cas et le plan de traitement
 Un espace pour se permettre de ventiler
 Un accès facile et régulier au psychiatre
 Une attention particulière au vécu du contre-transfert, aux
résistances émises par le patient, aux pièges potentiels
 Ne jamais tolérer un sentiment de malaise, d’hostilité ou de
menace
 Se donner du temps 
L’Office des professions en régit au total 17 (OPQ,2003; 2012)
3 plus spécifiques à la santé mentale et aux soins psychiatriques:
 Évaluation de la condition physique et mentale
 Surveillance clinique, incluant le monitorage et les ajustements
au PTI
 Effectuer le suivi infirmier des personnes présentant des
problèmes de santé complexes
(OIIQ, 2009)
Le rôle de gestion de cas n’est pas exclusif
Comme le rôle d'intervenant-pivot peut être assumé, selon le cas, par
divers professionnels, il ne peut donc pas être confié à un
professionnel en particulier
(OPQ,2001)
Rôle de l’infirmière repose surtout:
 Transfert de connaissances
 Optimisation des compétences et habiletés relationnelles
 Contribution au développement d’une vision plus holistique
 Interventions ponctuelles et suivis infirmiers brefs
 Transmettre les éléments de surveillance en lien avec la
médication ainsi que les effets secondaires spécifiques à
évaluer (ex.: R.E.P.)
 Transmettre les éléments de surveillance en lien avec les
examens diagnostiques (ex.: clozapine)
 Transmettre des connaissances sur le syndrome métabolique,
favoriser la collaboration sur le dépistage du syndrome et
encourager l’enseignement de méthodes non-pharmacologiques
 Transmettre des connaissances sur les drogues, en particulier sur
les symptômes d’intoxication et de sevrage
Parfaire le vocabulaire et les définitions sur l’état
mental
Compétence d’éducation à la santé: psychoéducation
sur la psychose, la prévention des rechutes et
l’observance pharmacologique
Contribuer au développement des connaissances en
lien avec les techniques de communication et de
relation d’aide
Rendre la conceptualisation de cas plus globale (biopsycho-sociale)
Prendre part aux discussions cliniques sous l’angle de
tous les besoins fondamentaux de la personne
 S’impliquer auprès de tous les clients de l’équipe ayant un
besoin de suivi infirmier, planifier et ajuster un PTI en
conséquence
 L’infirmière est le gestionnaire de cas ‘’clozapine’’ pour chaque
patient et reçoit les avis, délègue ensuite les tâches associées et
s’assure que les codes et protocoles hématologiques soient
respectés
 Évaluations physiques et soins ponctuels
Par sa profession, l’infirmière clinicienne occupe une place de
choix au sein d’une équipe de gestionnaires de cas. Il déployer
notre leadership clinique en demeurant soucieuses de parfaire
continuellement nos connaissances sur les pathologies, la
médication et les approches novatrices; en présentant une grande
disponibilité et en nous gardant à jour sur les besoins cliniques de
tous les clients de l’équipe de manière à pouvoir s’impliquer
rapidement dans un suivi qui requiert notre expertise.
 Capsules d’enseignements
 Documentation scientifique
 Révision du contenu psychoéducatif et transmission d’informations
L’Infirmière est essentielle mais ne peut fonctionner seule!
La gestion de cas implique des habiletés, connaissances et savoirs
que nous n’avons pas
Il faut s’inspirer d’autres modèles pour apporter un suivi
individualisé à chaque patient
Certains ‘’traits’’ de l’infirmière comme l’ultra perfectionnisme, le
caring et le ‘’tender loving care’’ s’inscrivent beaucoup dans la
conception ancestrale du soin.
est-ce toujours thérapeutique avec cette clientèle?
Et si cela menait tout droit vers les pièges, il faut accepter les reflets des
autres pour les éviter
Monsieur XYZ est un jeune homme de 24 ans sans domicile fixe. Il
est hospitalisé pour la 12e fois en 2 ans (dont plusieurs de
quelques jours) et compte plus d’une centaine de visites à
l’urgence. Malgré ses nombreuses consultations il n’a jamais eu de
traitement dont la durée était suffisamment longue pour être jugé
optimale. Les raisons de consultation sont multiples mais le plus
souvent en lien avec des idées de persécution. Il est référé à
l’équipe S.I.I.P. alors que plusieurs intervenants du réseau sont
impliqués de près ou de loin.
AXE I: Trouble psychotique de la lignée de la schizophrénie
Trouble anxieux N.S.
Trouble d’utilisation des substances sévère
AXE II: Trouble de personnalité du cluster B (limite et antisocial)
AXE III: VIH
AXE IV: Itinérance, aucun réseau de soutien primaire, Dx physique,
misère sociale extrême, barré de plusieurs organismes
AXE V: ≤ 30
Comme infirmière clinicienne/gestionnaire de
cas?
Comme équipe traitante?
1. Obtention d’une ordonnance de traitement avec volet
hébergement par le tribunal... Pourquoi?
2. Création du lien thérapeutique... Évidemment...
3. Plan Thérapeutique Infirmier… Notre plan de traitement!
4. Coordination d’un PSI afin d’établir contact avec tous les
intervenants impliqués au dossier afin d’être identifié comme
l’intervenante-pivot... Nous étions 12...
5. Rédaction d’une lettre à présenter aux urgences, dont le
patient fût cosignataire... Vraiment!?
Et maintenant?...
Brewer, W. J., Lambert, T. J., Witt, K., Dileo, J., Duff, C., Crlenjak,
C., ... & Murphy, B. P. (2015). Intensive case management
for high-risk patients with first-episode psychosis: service
model and outcomes. The Lancet Psychiatry,2(1), 29-37.
National Institute for Health and Care Excellence, NICE guidelines
(CG178), 2014 dans :
http://www.nice.org.uk/guidance/cg178/chapter/1recommendations#footnote_2