Bilan cardiovasculaire chez l`enfant sportifs

Certificat de non contre-indication (CNCI) à la
pratique du sport chez l’enfant
Pour qui demander un bilan cardiovasculaire ?
Alain Chantepie
Centre de compétence des cardiopathies
congénitales complexes
CHU Tours
Objectifs de la consultation médicale préalable
à la délivrance du CNCI

Dépister une incapacité à pratiquer du sport en compétition

Effectuer une évaluation de l’état de santé de l’enfant ou
de l’adolescent  objectif de santé publique

Rédiger un certificat de non contre-indication à la pratique
du sport en compétition
Que dit la loi?

Code de Santé Publique:

Les textes encadrant la pratique d’un sport en compétition ont
évolué au fil du temps : la loi du 29 octobre 1975, dite Mazeaud,
relative au développement de l’éducation physique et du sport ;
la loi du 23 mars 1999, dite Buffet, relative à la protection de la
santé des sportifs et à la lutte contre le dopage et la loi du 5 avril
2006 relative à la lutte contre le dopage et à la protection de la
santé des sportifs.

C’est le code du sport qui aborde le sujet du certificat médical
de nos jours
Que dit la loi?

Article L 231-2 du code du sport

Modifié par Ordonnance n° 2010-379 du 14 avril 2010 — art. 18


L’obtention ou le renouvellement d’une licence sportive permettant
la participation aux compétitions organisées par la fédération
sportive qui la délivre est subordonnée à la présentation d’un
certificat médical datant de moins d’un an et attestant l’absence
de contre-indication à la pratique en compétition de la discipline
ou activité sportive pour laquelle elle est sollicitée
Situations particulières (arrêté du 28 avril 2000): sports sousmarins, aériens, mécaniques motorisés, combat, armes à feu
CNCI au sport: par qui et comment?

Tout médecin peut délivrer un CNCI au sport

Contenu de la consultation:
- non stéréotypé: le médecin en est le seul juge
- un examen médical reporté dans le dossier et orienté en
fonction du type de sport
- interrogatoire
- examen général, locomoteur, cardiovasculaire, pulmonaire
- examens complémentaires si besoin
Risque cardiovasculaire au cours du sport

La mort subite (MS) lors du sport est d’origine cardiovasculaire
dans 80-90% des cas.

Prévalence de la MS mal connue: environ 1 pour 100000
pratiquants de 12 à 35 ans (sous-estimé)

Le certificat de non contre-indication ne peut être rédigé
qu’après avoir évalué ce risque

Un bilan cardiologique est justifié dans des situations bien
précises
Moyens d’évaluation du risque cardiovasculaire
au sport

Interrogatoire
Dépiste moins de 10% des anomalies
cardiaques latentes

Examen clinique
Dépiste au moins 60% des anomalies
cardiaques latentes

ECG

Examens cardiovasculaires spécialisés
Interrogatoire: identifier les jeunes sportifs à
risque d’accident cardiovasculaire

Antécédents familiaux:
- mort subite avant 50 ans
- syncope inexpliquée
- pathologie cardiaque comportant un risque de transmission:
Marfan, myocardiopathie, troubles du rythme (TDR)

Antécédents personnels: cardiopathie, TDR

Symptômes pendant l’effort: palpitations, syncopes, douleurs,
dyspnée

Niveau d’activité sportive
Évaluation du niveau sportif

Initiation aux sports

Compétitions sportives sans entraînements intensifs

Compétitions sportives avec entraînements intensifs

Sportifs de haut niveau et sportifs Espoirs ou Elite:
bilan CV systématique avec ECG, échocardiographie, test d’effort
Sport intensif si le nombre d’heures d’entraînement par semaine
est au moins égal au nombre d’années d’âge
Examen clinique: identifier des anomalies
cardiovasculaires probables

Examen cardiovasculaire
recherche d’un souffle organique, d’anomalies des BDC , d’une HTA,
d’une asymétrie des pouls, d’une arythmie cardiaque
 cardiopathie congénitale?, CMH ou CMD ? HTAP? Trouble du
rythme ?

Examen général

Test de Ruffier Dickson ?
Test de Ruffier Dickson
-
Test dynamique d’adaptation et de récupération cardiovasculaire lors d’un effort sous-maximal
Réalisation: 30 flexions-extensions en 45 secondes
FC avant et à la fin
FC une minute après la fin
 indices classant la qualité de l’adaptation CV
Test de Ruffier Dickson
limites

Non adapté avant l’âge de 10 ans

Réalisation pratique difficile

Interprétation non validée

Valeur prédictive d’accidents subits inconnue

Pas de valeur médico-légale
ECG

Il peut révéler des anomalies infra cliniques
potentiellement dangereuses lors de l’effort

L’ECG systématique chez tout sportif diminue le risque de
mort subite avant 35 ans en cas de myocardiopathie
hypertrophique

Les Sociétés Européenne et Française de Cardiologie
recommandent depuis 2009 la réalisation d’un ECG à
partir de 12 ans pour tout demandeur de licence sportive en
compétition (à renouveler tous les 3 ans)
Corrado et al. New Engl J Med 1998; 339: 364-9
Bilan cardiovasculaire
ECG
ECG normal
TV catécholergique
Pathologie coronaire
Tumeur cardiaque
Anomalies congénitales
BILAN CV SPECIALISE
ECG anormal
QT long
WPW PR court
BAV
ESV
Brugada
DAVD
HVD HTAP
HVG CMH CMD
Repolarisation anormale
Bilan cardiaque spécialisé
ECG et ECHOCARDIOGRAPHIE
Explorations électriques
Holter
Test d’effort
Électrophysiologie
Imagerie cardiaque
Coroscan
IRM
syndrome de QT long
torsade de pointe
Syndrome de Wolff-Parkinson-White
Tachycardie supraventriculaire classique
Syndrome de Wolff-Parkinson-White
Danger: « fibrillation » ventriculaire en cas de FA déclenchée
par l’ effort
Tachycardie ventriculaire catécholergique
• Forme dominante : mutations sur le gène du récepteur à
la ryanodine cardiaque RYR2 : augmentation de
l’excitabilité de la cellule myocardique à la stimulation
adrénergique
• Formes récessives : mutation du gène de la
calsequestrine (protéine qui se lie au calcium dans le RE)
Syndrome de Brugada






Autosomique dominant
Prédominance de garçons
Syncopes ou MS
Fièvre: facteur déclenchant
ECG: permet le diagnostic
Mutation gène SCN5A
Torsades de pointe
TV syncopale révélant une CMH
Dépistage des cardiopathies chez les jeunes
sportifs de plus de 12 ans
jeunes sportifs
compétition
histoire familiale et personnelle, signes fonctionnels
examen clinique, ECG
signes négatifs
signes positifs
compétition autorisée
complément d’examens
normaux
Corrado et al. Eur Heart J 2005; 26: 516-24
maladie cardiaque
Cardiopathies à risque élevé
contre-indication absolue

Myocardiopathie hypertrophique

Troubles du rythme ventriculaire congénitaux ou acquis

Rétrécissement aortique serré

Hypertension artérielle pulmonaire

Pathologie coronaire congénitale
Cardiopathies à risque faible

Cardiopathie congénitale opérée avec cicatrice ventriculaire

Cardiopathie opérée avec anomalies résiduelles significatives

Cardiopathie non opérée avec retentissement hémodynamique
 avis cardiologique
 possibilité d’aménagement des activités sportives
 contre-indication relative à certains sports
Composante
du sport
A- dynamique
faible
B- dynamique
moyenne
C- dynamique
fort
Iisométrique
faible
Billard
Bowling
Cricket
Golf
Tir
Base-ball
Tennis de table
Tennis en double
Volley-ball
Badminton
Ski de fond
Hockey sur gazon
Marche (athlétisme)
Squash
Course de fond
Football
Tennis
IIisométrique
moyen
Tir à l’arc
Course auto
Plongeon
Course moto
Équitation
Escrime
Sauts (athlétisme)
Patinage artistique
Football américain
Rugby
Course de vitesse
Natation synchronisée
Surf
Basket-ball
Hockey sur glace
Course demi-fond
Natation
Handball
IIIisométrique
fort
Luge, Bob
Lancers (athlétisme)
Gymnastique
Judo, Karaté
Escalade
Ski nautique, Voile
Haltérophilie
Planche à voile
Body building
Ski de descente
Lutte
Boxe
Canoë-kayak
Cyclisme
Décathlon
Aviron
Patinage de vitesse
Situation sans risque particulier

Souffle cardiaque fonctionnel (anorganique)

Symptômes fonctionnels sans rapport avec une cardiopathie

Cardiopathie congénitale mineure

Cardiopathie congénitale réparée sans anomalie résiduelle
Conclusions

Les antécédents familiaux, les symptômes fonctionnels survenant
pendant l’effort et l’examen clinique ont une valeur essentielle pour
repérer les enfants à risque d’accidents cardiaques lors des sports.

Le test de Ruffier-Dickson est inutile car il ne permet pas d’évaluer le
risque cardiovasculaire lors du sport.

L’ECG réalisé chez les jeunes sportifs à partir de 12 ans est un moyen
efficace pour dépister les sportifs à risque d’accidents graves, mais sa
réalisation et son interprétation constituent des obstacles à la mise en
pratique de cette recommandation.