la technique du comblement

les FICHEs THÉMATIQUEs par
La technique du comblement
sous-sinusien par voie crestale a 20 ans !
Problématique
Le manque de volume osseux dans les
régions sous-sinusiennes constitue souvent un obstacle à la pose d’implants
dentaires. Malgré l’existence d’implants
courts, certains cas ne pourront être résolus sans une augmentation osseuse.
La littérature scientifique et professionnelle relate plusieurs techniques. Summers a publié ses premiers articles sur le
sujet il y a 20 ans.
Cette fiche pratique se propose de vous
donner, pas à pas, une technique d’élévation sous-sinusienne par voie crestale,
ou technique de « Summers » modifiée.
La difficulté réside dans le fait qu’elle est
aveugle, et que le passage d’une corticale
très solide à une membrane très fragile
doit se faire avec beaucoup de tact. Elle
requiert une courbe d’apprentissage
lente pour arriver à d’excellents résultats.
Examen clinique
et tomographie
Espace interarcades suffisant
Sur la tomographie : hauteur minimale
d’os disponible 4 mm, jusqu’à 9 mm (ou
moins si on pose un implant court) Fig. 1.
Largeur d’os disponible : au moins 1 mm
de chaque côté de l’implant.
Evaluation de l’épaisseur de la corticale
occlusale, de la densité osseuse et de
l’épaisseur de la corticale du plancher
sinusien.
Présence ou non de septum osseux intrasinusien
Technique
L’élévation du lambeau pour accéder à
la crête osseuse respecte les règles habituelles.
Accès à la membrane de Schneider :
•Si la corticale sous-sinusienne est
épaisse, utilisation du protocole de
forage de son système implantaire à
vitesse réduite jusqu’à toucher cette
corticale.
Dérouler alors toute la séquence instrumentale, jusqu’au foret terminal, en
venant en butée sur la corticale. Si celleci est très épaisse, l’affiner délicatement
avec le foret terminal afin que l’ostéotome Fig. 2 l’emporte facilement, avec
des coups de maillet nets et maîtrisés.
Attention à ne pas taper trop fort afin
d’éviter des lésions des régions adjacentes dues à des vibrations trop fortes
(oreilles, yeux, …). Le franchissement du
plancher sous-sinusien donne un bruit
et une sensation caractéristiques : le
son est d’abord très mat et clair, et l’on
ressent une résistance. Au franchissement, le son devient creux et la vibration
beaucoup moins forte.
Eric NORMAND
Ancien assistant hospitalier-universitaire
Parodontologie-Implantologie exclusives (Bordeaux)
•Si la corticale sous-sinusienne est fine,
franchir la corticale occlusale avec le
foret pilote puis continuer avec la séquence d’ostéotomes, jusqu’à la longueur mesurée sur la tomographie. Attention, le franchissement du plancher
sous-sinusien se fait parfois de manière
insensible dans ce cas.
Utiliser ensuite dans les deux cas toute la
séquence d’ostéotomes pour arriver au
diamètre de l’implant, préférablement
celle du fabricant de l’implant qui l’aura
correctement calibrée. À ce stade, les
ostéotomes ne dépassent pas la hauteur
osseuse de plus d’un millimètre. Le fait
d’élargir jusqu’au dernier ostéotome permet de mettre ensuite en place le matériau plus rapidement et de manière plus
homogène.
L’intégrité de la membrane de Schneider
est vérifiée en réalisant la manoeuvre
de Valsalva : on bouche une narine du
patient puis les deux en lui demandant
de souffler très doucement dans le nez.
L’absence de bulle au niveau du puits de
forage montre le succès de la procédure.
Dans de très rares cas, la présence de
bulles montre une perforation, qui induit
un report de la procédure d’au moins
3 semaines.
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1
Fig. 1 : plannification
2
Fig. 2 : ostétotome concave
Le Fil Dentaire N° 94 • juin 2014
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les FICHEs THÉMATIQUEs par
La technique du comblement
sous-sinusien par voie crestale
a 20 ans ! (Suite)
Certains fabricants proposent des kits de
forage spécifiques pour les élévation par
voie crestale, rotatifs ou à ultrasons (Acteon, Mectron). Par exemple le système
intralift (Satelec) va permettre de forer
aux ultrasons puis d’élever la membrane
avec du sérum physiologique activé par
les ultrasons (Fig. 3 - Cet insert terminal
peut être utilisé seul en combinaison avec
des ostéotomes), ce qui a pour objectif de
réduire les risque de déchirure (voir leur
protocole).
Le passage du foret terminal a deux objectifs :
•éliminer le matériau de comblement qui
pourrait s’interposer entre os et implant ;
•calibrer la forme du forage au niveau de
la corticale sous-sinusienne. En effet, en
cas de sous-forage trop important, une
compression de celle-ci par l’implant est
extrêmement douloureuse.
4
Fig. 4 : porte matériau
L’implant est mis en place avec un couple
maximum de 40 N.cm.
Une radio postopératoire permet de contrôler la bonne réalisation de la procédure.
Celui-ci est d’abord placé sur le site (soit
à l’aide des seringues fournies avec celuici, soit à l’aide d’instruments spécifiques,
type porte-amalgame redessiné pour la
chirurgie - Fig. 4), puis poussé délicatement sous la membrane avec l’avant-dernier ostéotome. L’utilisation délicate du
maillet permet de sécuriser cette phase.
En cas de doute, si par exemple le comblement est invisible sur la radio rétroalvéolaire à cause d’une densité osseuse
trop importante, on peut procéder à une
tomographie de contrôle Fig. 5.
L’avant dernier ostéotome est progressivement amené à la longueur de l’implant,
poussant ainsi le matériau dans sa position définitive.
La quantité de matériau est proportionnelle à l’élévation désirée. On compte 1
mm d’élévation par remplissage du puits
de forage.
3
Fig. 3 : Insert TKW5
Élévation de la membrane
Elle se fait seulement avec les ostéotomes, sans ajout de biomatériaux, si la
hauteur d’os à gagner est inférieure à 2
mm. Au-delà, elle se réalise en poussant
progressivement le matériau de comblement à l’intérieur du puits de forage.
Préparation terminale et mise en place
de l’implant
Passage du foret terminal à la longueur
de l’implant moins 2 mm. On utilisera systématiquement un implant conique, le
risque de voir celui-ci passer dans le sinus
étant moindre qu’avec un implant cylindrique, surtout lorsque l’os est peu dense.
conclusion
La maîtrise de cette technique permet de repousser la limite des indications
des implants « simples ». Cette procédure permet des résultats reproductibles et fiables. Elle permet à nos patients de subir des interventions moins
invasives et moins onéreuses.
Il faut cependant ne pas éviter à réaliser un volet latéral si le volume osseux
est insuffisant.
Bibliographie : Summers R.B. A new concept in maxillary implant surgery. The osteotome
technique. Compend. Contin. Educ. Dent.1994a;15:152- 160 • Summers R.B. The oteotome
technique: Part 3. Less invasive methods of elevating the sinus floor. Compend. Contin. Educ.
Dent.1994b; 15: 698-708 • Wainwright M., Troedhan A., Kurrek A. The IntraLiftTM: A new
minimal invasive ultrasonic technique for sinus grafting procedures, Implants magazine,
Dental Tribune International, Vol.8, Issue 3/2007. 40
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Fig. 5 : contrôle tomographique. Noter
l’épaississement post-chirurgical de la
membrane.
Conseils postopératoires
On ajoute aux conseils postopératoires
d’usage le fait que des saignements de
nez et/ou une évacuation de granules
de biomatériaux peuvent apparaître à
distance de l’intervention. Ils ne doivent
pas inquiéter le patient mais doivent être
signalés.
Une nouvelle radio est prise 6 mois après
l’intervention, avec la validation d’usage
de l’ostéointégration.