Interprétation des valeurs de troponine T hypersensible dans le travail clinique quotidien Exemples de cas tirés de la pratique Auteurs: Prof. Dr méd. E. Giannitsis | Prof. Dr méd. H. A. Katus Hôpital universitaire de Heidelberg Clinique de médecine interne III Cardiologie, angiologie, pneumologie La troponine T dans le diagnostic cardiaque Le diagnostic d’un infarctus aigu du myocarde est un véritable défi, car les symptômes sont souvent peu spécifiques. Depuis plus de 10 ans, les troponines cardiaques aident les cliniciens à évaluer la situation lors d’une suspicion d’infarctus aigu du myocarde. Lors de la redéfinition de l’infarctus aigu du myocarde (IAM) en 2000 par les sociétés d’experts de cardiologie, on avait exigé des tests plus sensibles permettant de détecter le 99 e percentile d’une population de référence saine avec un coefficient de variation (CV) de 10 %. 1 Le test de la troponine T hypersensible remplit ces critères. Quels sont les avantages cliniques du nouveau test de la troponine T hypersensible? • Diagnostic de l’infarctus aigu du myocarde (IAM) conforme aux directives • Possibilité d’identification plus précoce d’un IAM • Identification d’un nombre supérieur d’infarctus aigus du myocarde • Possibilité d’identifier une atteinte aiguë ou chronique du muscle cardiaque qui aggrave le pronostic et n’aurait jusqu’ici été détectée que plus tard ou serait même passée inaperçue 2 Identifier plus tôt un nombre supérieur d’IAM 2, 3, 4 Diagnostic Infarctus aigu du myocarde 80 57 Nombre de patients 70 32 31 22 60 50 +10 % 40 +33 % 30 20 10 20 45 46 55 TnT 4 th Gen TnThs TnT 4th Gen TnThs 0 Diagnostic d’IAM à l’admission Diagnostic définitif Identifiez vos patients à risque 5,6 Pronostic Décès CV [%] 10 8 10 % 6 4 2 0 0 12 24 36 48 Temps [mois] 60 72 Mortalité [%] 45 40 30 40 % 20 10 0 0 6 12 Temps [mois] 18 24 10 % des patients présentant une cardiopathie coronarienne stable et un taux de troponine T supérieur à 10 pg/ml sont décédés en l’espace de 72 mois 5. Insuffisance cardiaque 40 % des patients avec un taux accru de troponine T sont décédés en l’espace de 24 mois6. 3 Que doit-on considérer lors de l’interprétation des résultats? Une concentration augmentée de troponine T supérieure à 14 pg/ml est par définition (> 99e percentile d’une population de référence saine) pathologique. Elle n’indique toutefois pas forcément un infarctus aigu du myocarde, mais une atteinte aiguë ou chronique du myocarde. On trouve fréquemment des résultats de ce type chez les patients asymptomatiques présentant une insuffisance rénale sévère et toujours chez les patients dialysés. Le diagnostic doit donc toujours être établi avec prise en compte de l’ensemble du contexte clinique! L’élévation de la troponine T est-elle due à un IDM ST- ou à une autre cause? Le contexte clinique est décisif! Critères de diagnostic de l’IAM 7: • Concentration pathologique de troponine cardiaque: cTn > 99 e percentile • Dynamique de la concentration de troponine cardiaque: augmentation ou réduction en l’espace de quelques heures • Contexte clinique: au moins l’un des critères suivants: symptômes d’ischémie, anomalies à l’ECG, objectivation d’une nouvelle zone d’infarctus à l’imagerie médicale Conclusion • Amélioration du diagnostic d’infarctus aigu du myocarde par exclusion et confirmation plus précoces • Davantage de patients sont diagnostiqués correctement lors d’un infarctus du myocarde, grâce à une plus haute sensibilité et à une plus grande précision de la méthode 4 • Stratification du risque des patients présentant des valeurs augmentées de troponine sans phénomènes cardiaques aigus Exemples de cas: de la théorie à la pratique Dans son travail clinique quotidien, le médecin traitant est confronté à une multitude de tableaux pathologiques différents dans le cadre du diagnostic différentiel cardiaque. En particulier lors d’un SCA, d’un IDM ST-, d’une angine de poitrine, d’une myocardite, d’une embolie pulmonaire et d’une insuffisance rénale, la troponine T fournit des informations précieuses qui permettent l’établissement définitif du diagnostic. Les exemples de cas présentés ci-après sont tirés de la pratique clinique quotidienne et montrent des exemples de situations pathologiques très fréquentes dans lesquelles la troponine T hypersensible joue un rôle décisif pour l’établissement du diagnostic. Recommandations pour la marche à suivre dans la pratique quotidienne en présence de valeurs élevées de troponine • Vérification du contexte clinique • Prise en compte de la cinétique pour distinguer entre les phénomènes chroniques et aigus • Investigation active de toute élévation de la troponine, même chez les patients sans SCA, car il s’agit d’une atteinte du myocarde 5 Cas n° 1 Homme de 69 ans Principaux symptômes Depuis 8 heures pression thoracique gauche aiguë au repos, durée de 30 à 40 minutes, courtes phases sans symptômes; présence d’une dyspnée à l’effort depuis plusieurs mois Antécédents AOMI IIa bilatérale, parcours de marche 270 m, fumeur actif, hypertension artérielle, hypercholestérolémie Laboratoire CRP 9 mg/dl (normale < 5mg/dl), D-dimères 1,3 mg/dl (normale < 0,5 mg/dl), DFG 55 ml/min/1,73m2, leucocytes 9,2/nl, NT-proBNP 250 ng/L ECG ECG typique d’un infarctus du myocarde strictement postérieur 500 Cinétique de la troponine pg/ml 400 300 200 100 0 6 Admission 3 h 6h 12 h 24 h 48 h Angiographie coronarienne Diagnostic: infarctus aigu du myocarde / IDM STSelon la nouvelle définition, il s’agit d’un infarctus aigu du myocarde, étant donné que la concentration de TnThs était au moins une fois supérieure au 99e percentile (14 pg/ml) en l’espace de 24 h après l’événement en question et qu’en outre une élévation et une baisse typique des valeurs de troponine a pu être constatée. Le contexte clinique d’une ischémie du myocarde est présent, ainsi que le montrent les symptômes typiques d’angine de poitrine et les anomalies à l’ECG. L’angiographie coronarienne montre une occlusion incomplète de l’artère circonflexe gauche, avec une forte charge thrombotique intracoronarienne et un flux coronarien réduit (TIMI 1 à 2). Tous les trois critères d’un infarctus aigu du myocarde sont remplis: élévation de la troponine T, cinétique et clinique. 7 Cas n° 2 Femme de 73 ans Principaux symptômes Depuis 2 semaines apparition d’une sensation de pression rétrosternale augmentant à l’effort, survenue à plusieurs reprises au repos et présente la dernière fois 10 h avant l’événement ; irradiation bilatérale dans le maxillaire inférieur, durée de 5 à 10 minutes, amélioration au repos Antécédents Diabète de type 2 depuis 12 ans, obésité, hypertension artérielle Examen Cœur et poumons sans particularités, RR 130/80 Laboratoire CRP 6 mg/dl DFG 65 ml/min/1,73m2, (normale < 5mg/dl), leucocytes 8,9/nl, D-dimères 0,8 mg/dl NT-proBNP 400 ng/L (normale < 0,5 mg/dl), créatinine sérique 1,2 mg/dl ECG ECG normal, rythme sinusal, aucun indice de lésions 10 8 pg/ml Cinétique de la troponine 6 4 2 0 8 Admission 3 h 6h 12 h 24 h 48 h Angiographie coronarienne Diagnostic: angor instable Angor instable avec les symptômes typiques, les facteurs de risque typiques d’une cardiopathie coronarienne, un ECG à 12 dérivations sans particularités et des résultats de laboratoire sans anomalies spécifiques. La concentration de TnThs est restée à plusieurs reprises au-dessous du 99e percentile. L’angiographie coronarienne a révélé plusieurs fortes sténoses en série de l’artère coronaire droite. Il manque le critère de la cinétique pour un diagnostic d’infarctus aigu du myocarde. 9 Cas n° 3 Homme de 64 ans Principaux symptômes Depuis 3 semaines apparition d’une dyspnée augmentant lentement, dernièrement dyspnée d’effort lors d’efforts légers; prise de poids de 3 kg en 1 semaine Antécédents Diagnostic d’une cardiomyopathie dilatée il y a 3 ans Examen Troisième bruit cardiaque, râles aux deux bases pulmonaires, veine jugulaire engorgée (12 cm H2O), légers œdèmes des chevilles Laboratoire CRP 4 mg/L, créatinine sérique 1,2 mg/dl, DFG 90 ml/min/1,73m2, NT-proBNP 1375 ng/L ECG Fibrillation auriculaire, troubles non spécifiques de la repolarisation dans les dérivations DI, II, aVL et V2 à V6. 50 Cinétique de la troponine pg/ml 40 30 20 10 0 Admission 3 h 10 6h 12 h 24 h 48 h IRM Diagnostic: insuffisance cardiaque avec décompensation aiguë dans le cadre d’une cardiomyopathie dilatée Sur le plan clinique, décompensation aiguë d’une insuffisance cardiaque chronique dans le cadre d’une cardiomyopathie dilatée, avec taux accru de NT-pro BNP et insuffisance cardiaque aiguë. L’IRM révèle une dilatation de toutes les cavités du cœur ainsi qu’une fonction systolique fortement restreinte du VG (FE = 24 %). La cinétique de la troponine présente une légère fluctuation de moins de 50 % des valeurs de troponine. Il manque le critère de la cinétique pour un diagnostic d’infarctus aigu du myocarde. L’évolution des valeurs de troponine Ths serait similaire dans le cas d’une myocardite. 11 Cas n° 4 Homme de 54 ans Principaux symptômes Dyspnée soudaine, douleurs dans les flancs en fonction de la respiration, tachycardie Antécédents Voyage en Asie 7 jours plus tôt Examen Jambe droite enflée, tachycardie à 102/min Laboratoire CRP 10 mg/dl (normale < 5mg/dl), D-dimères 12,2 mg/dl (normale < 0,5 mg/dl), Autres Thrombose veineuse profonde du membre inférieur 3 ans plus tôt Créatinine sérique 0,9 mg/dl, Leucocytes 11,2/nl, NT-proBNP 750 ng/L ECG Anomalies typiques à l’ECG, avec tachycardie sinusale, aspect SIQIII, bloc de branche droit. 350 Cinétique de la troponine pg/ml 300 250 200 150 100 50 0 Admission 3 h 12 6h 12 h 24 h 48 h Image du poumon Diagnostic: embolie pulmonaire aiguë Avec les signes cliniques typiques et des antécédents significatifs, à la suite d’un long voyage en avion. Anomalies typiques à l’ECG, avec tachycardie sinusale, aspect SIQIII et bloc de branche droit. L’angiotomographie (à 256 sections) révèle une thromboembolisation bilatérale multiple (flèches rouges). Les valeurs de troponine présentent une cinétique aiguë avec augmentation rapide, puis réduction. La distinction par rapport à un IDM ST- est possible surtout lorsque l’on prend en compte le contexte clinique. La clinique n’est pas en faveur d’un diagnostic d’infarctus aigu du myocarde. 13 Cas n° 5 Homme de 62 ans Principaux symptômes Depuis 4 jours sensation de pression thoracique gauche au moindre effort, durée de 15 minutes, nitropositive Antécédents Symptômes similaires il y a 3 ans, alors en raison d’un infarctus aigu de la paroi antérieure; depuis lors insuffisance cardiaque avec dyspnée à l’effort (NYHA II) Examen Sans particularités Laboratoire CRP 4 mg/dl (normale < 5mg/dl), D-dimères 1,1 mg/dl (normale < 0,5 mg/dl), Autres Diabète, hypertension artérielle Créatinine sérique 0,9 mg/dl, DFG 75 ml/min/1,73m2, leucocytes 7,92/nl, NT-proBNP 450 ng/L ECG Rythme sinusal, complexe QS en V1 à V3, susdécalages persistants du segment ST en V1 à V4, exprimant un ancien infarctus de la paroi antérieure. 25 Cinétique de la troponine pg/ml 20 15 10 5 0 Admission 3 h 14 6h 12 h 24 h 48 h IRM du cœur avec renforcement du contraste Diagnostic: angor instable (et insuffisance cardiaque suite à un ancien infarctus de la paroi antérieure) Angine de poitrine typique. On trouve cependant un taux élevé de troponine lors de l’admission, ce qui nécessite impérativement un contrôle des valeurs de troponine pour distinguer entre une élévation aiguë et chronique de la troponine. Dans le cas présent, les valeurs ultérieures sont constantes, ce qui suggère qu’il s’agit d’une atteinte chronique du myocarde suite à un ancien infarctus de la paroi antérieure du myocarde tel que constaté à l’IRM. Il manque le critère de la cinétique pour un diagnostic d’infarctus aigu du myocarde. 15 Cas n° 6 Homme de 73 ans Principaux symptômes Hypotension et douleurs thoraciques lancinantes de courte durée pendant la dialyse; nausée Antécédents Diabète depuis 12 ans, dialyse depuis 2 ans, hypertension de longue date Examen Troisième bruit cardiaque, RR 95/60 mmHg, poumons sans particularités, aucun œdème Laboratoire CRP 3 mg/L, DFG 7 ml/min/1,73m2, Créatinine sérique 7,5 mg/dl, NT-proBNP 5375 ng/L Hb 10,2 g/dl Autres ECG sans particularités ECG Hypertrophie du ventricule gauche avec index positif de Sokolow et modifications discordantes du segment ST dans les dérivations thoraciques latérales. 35 Cinétique de la troponine 30 pg/ml 25 20 15 10 5 0 Admission 3 h 16 6h 12 h 24 h 48 h Angiographie coronarienne Diagnostic: insuffisance rénale terminale Le patient a présenté des troubles non spécifiques pendant la dialyse. L’ECG a montré des signes d’hypertrophie du ventricule gauche, l’angiogramme coronarien une ondulation en vrille de l’artère circonflexe gauche dans le cadre d’une hypertension chronique. La probabilité clinique d’une cardiopathie coronarienne est élevée, ce qui exige une évaluation critique. Des valeurs élevées de TnThs sont toujours probables chez ces patients. Il est donc nécessaire d’effectuer des contrôles sériels. D’après une recommandation de la NACB 8 reposant sur l’utilisation de générations moins sensibles de troponines (par exemple cTnT de 4e génération), une augmentation de plus de 20 % lors d’une répétition au bout de 6 à 9 heures indique un phénomène aigu. Il manque le critère de la cinétique pour un diagnostic d’infarctus aigu du myocarde. 17 Références 1 Alpert, J.S., Thygesen, K., Antman, E., Bassand, J.P. (2000). Myocardial infarction redefined — a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol,36:959–69. 2 Giannitsis, E., et al. (2010). High-Sensitivity Cardiac Troponin T for Early Prediction of Evolving Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction in Patients with Suspected Acute Coronary Syndrome and Negative Troponin Results on Admission; Clinical Chemistry, 56:4,642–50. 3 Reichlin, T., et al. (2009). Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. N Engl J Med, 361:858-67. 4 Morrow, D.A., et al. (2001). Ability of minor elevations of troponin I and T to identify patients with unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction who benefit from an early invasive strategy: results from a prospective, randomized trial. JAMA, 286: 2405–12. 5 Omland, T., et al. (2009). High-Sensitivity Cardiac Troponin T for Early Prediction of Evolving Non– ST-Segment Elevation Myocardial Infarction in Patients with Suspected Acute Coronary Syndrome and Negative Troponin Results on Admission; N Engl J Med, 361:2538-47. 18 6 Latini, R., et al. (2007). Prognostic Value of Very Low Plasma Concentrations of Troponin T in Patients With Stable Chronic Heart Failure; Circulation, 116:1242–49. 7 Thygesen, K., Alpert, J.S., White, H.D. (2007). Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J, 28:2525–38. 8 Wu, A.H., Apple, F.S., Gibler, W.B., Jesse, R.L., Warshaw, M.M., Valdes, R. (1999). Jr. National Academy of Clinical Biochemistry Standards of Laboratory Practice: recommendations for the use of cardiac markers in coronary artery diseases. Clin Chem, 45:1104–21. 9 Wu, A., et al. (2007). National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: Use of Cardiac Troponin and B-Type Natriuretic Peptide or N-Terminal pro B-Type Natriuretic Peptide for Etologies other than Acute Coronary Syndromes and Heart Failure. Clin Chem, 53:12; 2086–91. 19 © 2011 Roche Roche Diagnostics (Suisse) SA Industriestrasse 7 6343 Rotkreuz www.roche-diagnostics.ch 06430503001 햲 0511 - 0.75 AD COBAS et LIFE NEEDS ANSWERS sont des marques de Roche.