Médicaments à haut risque
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Médicaments à haut risque Prof. Pascal BONNABRY Formation FHV « Prévention des événements indésirables liés aux médicaments » Prilly, 29 septembre 2010 Une simple confusion… • Insuline – héparine aux soins intensifs • Erreur de stockage (insuline ¤ frigo) • Erreur de sélection • Défaillance des contrôles • Détection clinique difficile ou tardive (coma hypoglycémique ou hémorragie massive) ¤ Conséquences potentiellement graves pour le patient Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 1 L’addition de 2 erreurs Erreur de commission ET Défaillance de contrôle Contrôle Double-contrôle Check-liste Electronique Sélection Calcul Comptage Utile d’analyser les mécanismes des erreurs Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 Stratégie de maîtrise • Réduire la fréquence de survenue Supprimer les possibilités d’erreurs • Intercepter avant que l’effet se manifeste Renforcer les procédures de contrôles • Réduire les conséquences Prendre en charge les incidents Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 2 Stratégie générale • • • • • • • • Simplifier Standardiser Réduire le recours à la mémoire Supprimer les retranscriptions Eliminer les étapes manuelles Diminuer la ressemblance Renforcer les barrières Améliorer la communication Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 Axes d’amélioration: les 3P Processus - « low cost », petits pas - « high cost », grands pas Personnes - Professionnels de la santé, pharmacie clinique - Patient Produits - Achetés - Fabriqués Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 3 Processus • « Low-cost », petits pas • « High-cost », grands pas • Modification ponctuelle d’un processus • Re-engineering majeur d’un processus • Moyens simples et facilement accessible • Moyens complexes, souvent informatisation • Impact souvent limité en étendue et en amplitude • Impact majeur sur la sécurité de l’ensemble du processus • Apparition éventuelle de nouveaux risques • Apparition probable de nouveaux risques Combiner les deux approches ! Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 Barrières « Hard » vs « Soft » « Bow Tie Model », Shell Pascal BONNABRY Hudson PT, PWS 2003;25:98-103 Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 4 Connaissance des soignants • Test des connaissances Hsaio GY, J Adv Nurs 2009;66:177-90 Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 Connaissance des soignants • Obstacles Hsaio GY, J Adv Nurs 2009;66:177-90 Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 5 Connaissance des soignants • Niveau de connaissance et besoins de formation Hsaio GY, J Adv Nurs 2009;66:177-90 Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 Par où commencer? • Par le début du processus • prescription • Par les processus à haut risque • chimiothérapies • Par les lieux à haut risque • soins intensifs, pédiatrie, anesthésiologie, … • Par les médicaments à haut risque • méthotrexate po, potassium, héparine, insuline, morphine, … • Par les voies d’administration à haut risque • intrathécal, intraveineux Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 6 Quelle stratégie particulière pour les produits à haut risque ? • Recommandations publiées par différents organismes: • Institute for Safe Medication Practices (ISMP) – www.ismp.org • ISMP’s list of high-alert medications • Institute for Healthcare Improvement (IHI) – www.ihi.org • Protecting 5 millions lives from harm – Getting starter kit: prevent harm from high-alert medications • National Patient Safety Agency (NPSA) – www.npsa.nhs.uk • Patient safety first – The « how to guide » for reducing harm from high-risk medicines – www.patientsafetyfirst.nhs.uk • Patient safety alerts • The Joint Commission (JCAHO) – www.jointcommission.org • High-alerts medications and patient safety Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 Médicaments à haut risque Définition Erreurs pas forcément plus fréquentes, mais conséquences pour le patient plus grandes en cas de problème www.ismp.org Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 7 Médicaments à haut risque Analyse des incidents déclarés • MEDMARX (USP, 2001) www.usp.org/products/medMarx Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 Médicaments à haut risque Incidence d’événements indésirables Bates D, JAMA 1995;274:29-34 Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 8 Médicaments à haut risque Liste www.ismp.org Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 Niveaux d’action Prévenir Identifier Atténuer www.patientsafetyfirst.nhs.uk Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 9 Méthodes pour prévenir • Développer des sets d’ordres, des feuilles de prescription pré-formatées, des itinéraires cliniques ou des protocoles pour refléter une approche standardisée de prise en charge des patients ayant des problèmes similaires. • Minimiser la variabilité en standardisant les concentrations et doses disponibles et en les limitant au strict nécessaire pour prodiguer des soins sûrs. • Envisager un service centralisé pour la gestion de l’anticoagulation. • Inclure des rappels et de l’information pour un suivi approprié des paramètres cliniques dans les sets d’ordres, les protocoles et les feuilles de suivi. • Envisager des protocoles spécifiques pour les populations vulnérables comme les personnes âgées, les enfants et les patients obèses. www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 Méthodes pour identifier • S’assurer que l’information critique des laboratoires est disponible à ceux qui en ont besoin pour décider d’actions. • Implémenter des double-contrôles indépendants lorsque c’est possible. • Instruire les patients sur les symptômes à surveiller et quand contacter un professionnel de la santé pour une assistance. www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 10 Méthodes pour atténuer • Développer des protocoles pour permettre l’administration des antidotes sans devoir contacter le médecin. • S’assurer que les antidotes sont disponibles et prêts à être utilisés. • Avoir des protocoles de secours disponibles. www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 Exemples d’actions concrètes dans notre contexte • Sélection des médicaments • Liste des médicaments critiques • Stockage • Restreindre le stockage (potassium iv concentré) • Prescription • Préformatée • Informatisée, avec aides à la décision et alertes • Préparation • Favoriser le prêt à l’emploi • Dilutions et étiquetage standardisés • Administration • Check-liste (cytostatiques) Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 11 Actions concrètes Sélection des médicaments • Liste des médicaments critiques Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 Actions concrètes Stockage • Restreindre le stockage (potassium iv concentré) MAIS… Démonstration de l’efficacité ? Réaliste dans la pratique ? Génération de déviations du processus ? Quick-alert N°13, 2010 Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 12 Actions concrètes Prescription • Pré-formatée forme galénique dose unitaire dose par prise fréquence voie horaires Chopard P, HUG, 2001 Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 Actions concrètes Prescription • Informatisée, avec aide à la décision et alertes Méthotrexate po Pascal BONNABRY I. Roten, ICHV, Congrès GSASA 2006 Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 13 Actions concrètes Préparation • Favoriser le prêt à l’emploi – injectables (CIVAS) Bupivacaine-fentanyl Phénylephrine Fabrication interne ¤ Sous-traitance ¤ Commercialisation Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 Actions concrètes Préparation • Favoriser le prêt à l’emploi – formes orales Morphine Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 14 Actions concrètes Préparation • Dilutions et étiquetage standardisés Standardisation au niveau romand ? Gattlen L, CHUV, 2006 Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 Actions concrètes Administration • Check-liste (cytostatiques) Moyenne [IC 95%] 100 90 80 70 60 n=62 50 Aucune aide Check-liste R. Balbaaki, HUG, 2006 Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 15 Quelques exemples • Héparine • Insuline • Méthotrexate po Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 Héparine Recommandations www.patientsafetyfirst.nhs.uk Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 16 Héparine Recommandations www.patientsafetyfirst.nhs.uk Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 Héparine Recommandations www.patientsafetyfirst.nhs.uk Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 17 Héparine Exemples d’actions aux HUG • Prescription Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 Héparine Exemples d’actions aux HUG • Prescription Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 18 Héparine Exemples d’actions aux HUG • Administration Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 Héparine Exemples d’actions aux HUG • Administration prêt-à-l’emploi Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 19 Insuline Recommandations • Facteurs de risque • Stratégies suggérées • Manque de système de contrôle des doses • Etablir une check-liste où une infirmière prépare les doses et une autre effectue le contrôle • Fioles d’insuline et d’héparine stockées à proximité l’une de l’autre, conduisant à des confusions • Ne pas stocker l’insuline et l’héparine côte-à-côte • Utilisation de l’abréviation “U” au lieu de “unités” dans la prescription (qui peut être confondue avec “0”, résultant à un surdosage de 10 fois) • Inscrire « unités » en toutes lettres au lieu de « U » • Erreur de programmation du débit sur la pompe de perfusion • Construire un système indépendant de contrôle du débit des pompes www.jointcommission.org Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 Insuline Recommandations Publication le 16 juin 2010 www.npsa.nhs.uk Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 20 Insuline Recommandations www.npsa.nhs.uk Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 Insuline Mesure de la compliance www.npsa.nhs.uk Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 21 Insuline Exemples d’actions aux HUG • Insuline – héparine aux soins intensifs Héparine • Fiole prête à l’emploi • Sous-traitée à une industrie Insuline • Seringue prête à l’emploi • Développement/production HUG Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 Methotrexate oral Données UK: 137 incidents, 25 décès NHS, Towards the safer use of oral methotrexate, 2004 Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 22 Méthotrexate oral Exemples d’actions aux HUG Fait grave 2000 Actions Pascal BONNABRY Fait grave 2008 Actions Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 Méthotrexate oral Exemples d’actions aux HUG • Fait grave 2000 • • • • Transfert d’un patient âgé, Ì capacité de discernement Feuille de transfert infirmier: MTX 2.5 mg 8h-12h-18h Æ lundi seulement Prescription médicale Æ MTX 3 cpr par jour Discordance relevée par l’équipe infirmière • Compendium Æ interprétation: « possible » • Pas de communication avec le médecin • Signes cliniques du patient non reliés au surdosage, traités de façon symptomatique • Découverte du problème lors du transfert du patient aux urgences suite à un melaena (après 11 jours de traitement) Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 23 Méthotrexate oral Exemples d’actions aux HUG • Actions post fait grave 2000 • Dispensation individualisée • Formulaire de demande nominative • Protocole de prescription hebdomadaire • Déclenche la commande à la pharmacie • Traçabilité dans les services et à la pharmacie • Dispensation : 1 boîte de 100 comprimés • Étiquetée nominativement • Indication de retourner la boîte à la pharmacie à la fin du traitement • Document d’information du patient Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 Méthotrexate oral Exemples d’actions aux HUG • Actions post fait grave 2000 Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 24 Méthotrexate oral Exemples d’actions aux HUG • Fait grave 2008 • Transfert d’une patiente âgée, démente • Traitement 3 cpr à 2.5 mg une fois par semaine le matin • Saisie dans la prescription électronique • Champ «dose»: ne voit pas de dose à 7.5mg et ne voit pas l’ascenseur, • Champ «fréquence»: utilise « autre » pour prescrire 3 cpr à 2.5 mg le matin, • Planification de l’ordre médical et retranscription • Interrogation des infirmières sur la fréquence quotidienne mais pensent que c’est en rapport avec la sévérité de la PAR et n’interrogent pas l’interne • Pas de commande à la pharmacie • MTX disponible dans le service Principale barrière tombe ! • Découverte de l’erreur après 17 jours Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 Méthotrexate oral Exemples d’actions aux HUG • Actions post fait grave 2008 • Prescription Eviter l’erreur • Paramétrage d’une alerte dans la prescription informatisée • Modification des champs dans la prescription électronique (doses, fréquence) • Commande • Modification du formulaire (max 1 mois de traitement) • Reconditionnement par la pharmacie • Kits de cpr blistérisés conditionnés pour 1 mois de traitement, • Mention « 1 fois par semaine » • Dispensation nominative mensuelle par la pharmacie • Etiquetage des kits au nom du patient • Traçabilité Pascal BONNABRY Détecter l’erreur Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 25 Méthotrexate oral Exemples d’actions aux HUG • Actions post fait grave 2008 Alerte lors de la prescription Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 Méthotrexate oral Exemples d’actions aux HUG • Actions post fait grave 2008 Laisser uniquement 1x/sem Paramétrage de la prescription Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 26 Méthotrexate oral Exemples d’actions aux HUG • Actions post fait grave 2008 Produit reconditionné Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 Besoin d’outils Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 27 Besoin d’outils • Choix des actions à conduire • Déclaration et investigation d’incidents • Révision systématique d’un processus • Analyse prospective des risques (ex. AMDEC) • Suivi de l’impact de mesures prises (indicateurs) • Audits • Trigger tool Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 Conclusions • Les médicaments à haut risque sont responsables de la majorité des incidents graves et sont prioritaires dans la conduite d’actions • De nombreuses recommandations existent, mais: • Elles ne sont pas toujours applicables dans la pratique • Elles ne proposent pas toujours des mesures de sécurisation très robustes • Elles ne sont généralement pas évaluées/validées • Les mesures à mettre en œuvre doivent être décidées en fonction de la faisabilité et elles doivent évoluer au cours du temps • Une évaluation de l’impact doit être conduite dans la mesure du possible Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 28 Moralité Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010 29
