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Dr Pierre PASCAL
Praticien Hospitalier
Département de Médecine Nucléaire - CHU de Toulouse
Médecine Nucléaire - IUCT Oncopole
Pr Fréderic COURBON
Médecine Nucléaire - IUCT Oncopole
Gamma camérasSPECT CT
X-Technetium 99m
….
TEP CT
Source: IRSN

Examen de référence

AFU: recommandé si PSA>10 ng/mL ou
Gleason ≥8 ou stade clinique ≥T3 (grade 2B).
Patient symptomatique (grade 3A).

Aucune métastase osseuse détectée si PSA<10
ng/mL, indépendamment du stade T et du score
de Gleason.

Sensibilité: 80 – 95% spécificité : 62 – 81 %,

Beheshti et al. : TEMP/TDM améliore
significativement la sensibilité (de l’ordre de 92
%) et la spécificité (de l’ordre de 82–92 %)

Proportion de lésions indéterminées passant de
48-72% (planaires et /ou SPECT) à 0-15%
(SPECT CT corps entier) (analyse per lesions,)
Prospective Multicenter Study of Bone Scintigraphy in Consecutive
Patients With Newly Diagnosed Prostate Cancer
Clinical Nuclear Medicine. 39(1):26-31, January 2014.
Whole-body SPECT/CT for bone scintigraphy
Palmedo et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging (2014) 41:59–67
Prostate Cancer: Role of SPECT and PET in Imaging Bone Metastases
Semin Nucl Med 39:396-407 2009

Stadification ganglionnaire loco-régionale :


Impact pronostique
Impact thérapeutique

Cancer de la prostate à risque intermédiaire ou à haut risque de récidive
biochimique,

Curage standard: fosse ilio-obturatrice, territoires iliaque interne et externe
(guidelines European Urologic Association 2008).

10 à 30% des ganglions sentinelles (premiers relais ganglionnaires de la tumeur)
et/ou des métastases ganglionnaires situées en dehors du territoire du curage
standard

Morbidité ++ (taux de complications 8 à 36 %)
INTERET DU GANGLION SENTINELLE ?

Plusieurs études publiées: superposition des ganglions
hyperfixant avec les ganglions métastatiques N+ retrouvés lors
des curages extensifs.

Indications:
 risque intermédiaire N+ de d’Amico
 haut risque de d’Amico.

Intérêts :
 mieux comprendre le drainage lymphatique prostatique
(multiples voies de drainage possible).
 confirmer que la topographie des N+ est située à l’origine
de l’artère iliaque interne dans plus de 50 % des cas.
 diagnostic de micrométastases (et de N+ < 4 mm, inférieure
à la résolution TEP)
 Meilleure stadification des patients: Mis en évidence plus
de 12 % de patients N+, chez des patients qui auraient été
classés N0.

GS + curage ganglionnaire standard étendu = alternative à la
lymphadénectomie extensive à haute morbidité
Weckermann D, et al. J Urol 2007;177:916–20.
Bastide C, et al . EJSO 2009;35:751–6.
Holl G, et al. Eur J Nucl Med 2009;36:1377–82.
Corvin et al.. Eur Urol 2006

Préparation du patient:
Matin de la ponction: 1cp ciprofloxacine 500mg +
lavement rectal. Soir: 1cp de ciprofloxacine 500 mg

Injection du patient:
Injection intraprostatique échoguidée de nanocolloides
marqués au 99mTc suivie de la réalisation d’un SPECT-CT
Une injection par lobe prostatique par voie transrectale,
soit deux injections au total. Chaque injection sera faite
depuis la base vers l’apex (en retirant l’aiguille),

Chirurgie
Repérage des ganglions sentinelles (ganglions
marqués) pelviens situés dans le territoire du curage
standard et en dehors (picking) à l’aide de l’imagerie
et de la sonde de détection.

Analyse histologique
Métabolisme glucidique: 18 F FDG
118GFDG
 Remodelage osseux: 18F NaF


Métabolisme lipidique: 11C-choline et 18F-fluoro-choline

Autres traceurs:
 11C-acétate
 Fluorocyclobutane-1-Carboxylic Acid
 Fluoro-5α-Dihydrotestosterone
 Prostate-Specific-Membrane Antigen
TEP/CT
Cancer de la prostate
•
Limité pour l’évaluation du
primitif et de l’évolution
locorégionale (sens. et spé.
faibles)
•
Non recommandé pour la
maladie métastatique
•
Sauf en cas de rechute avec
PSA>2.4 et une vélocité à
1.3 ng/mL/an (sens. 80% et
71%; spé.73% et 77%)
•
SUVmax corrélé à
l’agressivité du cancer,
facteur prédictif
indépendant de survie
18F
FDG
Molecular Imaging of Urogenital diseases
Steve Y.Cho and Zsolt Szabo
Semin Nucl Med 44: 93-109
TEP/CT
Cancer de la prostate
•
Marqueur de la perfusion et
du remodelage osseux
•
Meilleure sensibilité et
résolution spatiale, signal sur
bruit augmenté
•
Interet de la quantification:
évaluation de la réponse
thérapeutique
•
NaF PET ou PET/CT
(revue):
18F
NaF
sens 88.6% et spe 90.7% on perlesion basis,
Sens 86.9% and spe 79.9% on a perpatient basis
•
Ne semble pas plus performant
que SPECT/CT:
sensibilité 80–90 %
spécificité varie de 83–93 % selon
les études.
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Steve Y.Cho and Zsolt Szabo
Semin Nucl Med 44: 93-109
The Detection of Bone Metastases in Patients with High-Risk Prostate Cancer: 99mTc-MDP Planar Bone Scintigraphy, Singleand Multi-Field-of-View SPECT, 18F-Fluoride PET, and 18F-Fluoride PET/CT Even Sapir J Nucl Med 2006; 47:287-297
TEP/CT
Cancer de la prostate
18F
Choline (et 11C Choline)

Analogue de la choline (précurseur de la biosynthèse
des phospholipides).

Après avoir traversé la membrane, la choline est
phosphorylée par la choline kinase (CK), augmentée
dans les cellules malignes.

Puis phosphorylcholine convertie en cytidine
diphosphate choline [(CDP)-choline] et ensuite
incorporée dans la phosphatidylcholine, un composant
de la membrane cellulaire.

11C
Choline: excrétion urinaire inexistante mais demi
vie courte et cout de production+++
TEP/CT
Cancer de la prostate
18F
Choline (et 11C Choline)
Indications de la 18F Choline
AMM

Prostate:
 Détection des lésions métastatiques osseuses du cancer de la prostate

CHC:
 Localisation des lésions de carcinome hépatocellulaire bien différencié
 Caractérisation de nodule hépatique et/ou recherche de CHC lorsque la TEP-FDG n'est pas concluante et
qu'un traitement chirurgical ou une greffe est prévu
Etablies

Bilan d'extension régional ou à distance du cancer de la prostate si l'imagerie conventionnelle est douteuse

Recherche de récidive précoce du cancer de la prostate chez les patients en rechute biologique
En étude

Guider / aider au diagnostic initial de cancer de la prostate dans les cas difficile (biopsies multiples/répétées
négatives)

Confirmer une maladie localisée avant chirurgie / RTE des cancers de prostate à haut risque "borderline"

Evaluation thérapeutique

Avant une RTE ou curage pelvien
TEP/CT
Cancer de la prostate
18F
Choline (et 11C Choline)
Plusieurs Méta analyses et revues de la littérature….

Bilan d’extension initial:
 Basse sens.(49,2%) mais bonne spé. (95%)

Stadification ganglionnaire:
Etudes

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Steve Y.Cho and Zsolt Szabo
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Nb patients
Sens.
Spé.
Poulsen, BJU 2010
25
100%
95%
Beheshti, Radiology 2010
130
45% (>5 mm: 66%)
96%
Schiavina, Eur Urol 2008
57
60%
98%
De Jong, JNM 2003
67
80%
96%
Nb patients
Sens.
Spé.
FCH
91%
89%
FNa
91%
83%
FCH
74%
99%
FNa
81%
93%
Stadification métastatique:
Etudes
Langsteger JNMMI 2011
Beheshti, EJNMMI 2008
TEP/CT
Cancer de la prostate

Récidive:
 Fosse prostatique: sens.
75,4% et spé. 82%
 Ganglionnaire: sens. 100%
et spé. 81,8%
 Global (prost+ gg+ os): sens.
85,6% et spé. 92,6%

Modification de la prise en
charge:
 Impact chez 24% des
patients pour 11C Choline

Peu de donnees dans la littérature:
évaluation de la resistance à
l’hormonotherapie ? appreciation
de la réponse tumorale?.
18F
Choline (et 11C Choline)
Umbehr et al. (2013) Eur Urol : Se 85%, Sp 88%
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Steve Y.Cho and Zsolt Szabo
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TEP/CT
Cancer de la prostate
18F
Choline (et 11C Choline)
Recherche de lésion primitive (T)

Sens. fonction de la taille tumorale (captation faible si <5mm)

F+: prostatite, néoplasie intraépithéliale de haut grade, HBP

F-: en cas de micro-cancer.

Pas de corrélation entre SUVmax et prolifération (Ki), grade tumoral,
score de Gleason et taux de PSA initial.

SUVmax indépendant de l’agressivité du cancer

Beheshti et al. : acquisitions précoce et tardive avec corrélation
captation / histologie (biopsies ou prostatectomie):

SUVmax cancer > à SUVmax des lésions bénignes ( p < 0,001) ;

augmentation du SUVmax ≥ à 1 point, entre temps précoce
inférieur à dix minutes et temps tardif à une heure ( p = 0,002) ;

diminution du SUVmax ≥1 point dans les lésions bénignes ( p <
0,001).
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TEP/CT
Cancer de la prostate
18F
Choline (et 11C Choline)
Stadification Ganglionnaire (N)

20 à 30 % des patients traités de façon curative vont
rechuter

Schiavina et al. TEP-choline versus nomogrammes
(Briganti et Kattan):

Sensiblité à détecter des N+, identique à 60 %.

spécificité par patient de la TEP-choline est de 97,6 %
versus 73,8 % pour Briganti et 64,3 % pour Kattan

F- pour des adénopathies < à 5 mm

F+ si ganglions inflammatoires.

Contractor et al.:

Patient 46 ans ; biopsie score 7 (4
+ 3), PSA = 20 ng/mL, T2 clinique
gauche. IRM : T2N0 ; TDM
normale : scintigraphie osseuse
normale. Évaluation préchirurgicale.
acquisition précoce (15min) et tardive (60 min):
augmentation de la captation choline au niveau du ganglion
métastatique d’au moins 1 point et une diminution de la
captation choline au niveau des ganglions inflammatoires.
Mais ne permet pas pour l’heure de se substituer au curage…
Brenot-Rossi I. Mise au point : TEP-choline et cancer de la prostate. Prog Urol (2013),
Molecular Imaging of Urogenital diseases Steve Y.Cho and Zsolt Szabo Semin Nucl Med 44: 93-109
TEP/CT
Cancer de la prostate
18F
Choline (et 11C Choline)
Stadification Métastatique (M)

Even Sapir et al. / Langsteger et al.:

TEP-choline comparable SPECT et TEP FNA: sens.
variant de 74–91 % et spéc.de 89–99 %.

Meilleure spécificité et haute valeur prédictive positive

Décèle les métastases osseuses infra-radiologiques
intramédullaires osseuses.

Les lésions sclérotiques, et plus particulièrement
lorsque la densité HU est supérieure à 825,ont une
absence de captation de la choline (notamment après
hormonothérapie).

Pas de captation choline dans l’arthrose et la
dégénérescence.

Intérêt des images tardives.

Traceur optimal pour la détection
des lésions précoces.
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Steve Y.Cho and Zsolt Szabo
Semin Nucl Med 44: 93-109
Cancer de la prostate
18F
Choline (et 11C Choline)
Recherche de récidive


Dépend du taux de PSA et de la cinétique du PSA. (vélocité et temps de
doublement< 6 mois)


< 1 ng/mL: site de récidive visualisé que dans 20 % des cas.
> 1 ng/mL: la TEP devient rapidement performante


vélocité <1 ng/mL/an, TEP contributive que dans 20 à 30 % des cas
>1 ng/mL/an: augmente la contributivité
Site de récidive:




unique si PSA de l’ordre de 5 ng/mL : locale, ganglionnaire, ou osseuse.
> 15 ou 20 ng/mL: localisations métastatiques osseuses ou de récidives
multiples.
vélocité inférieure à 2 ng/ml/an: récidive isolée soit locale soit osseuse,
Récidive multisite lorsque la vélocité est très élevée
De manière optimale: PSA > 2 ng/ml, temps de doublement du PSA < 6 mois, score de Gleason ≥ 7
Arrêt de l’hormonothérapie non nécessaire ?
Mise au point: TEP choline et cancer de la prostate
I. Breno Rossi Progrès en urologie 2013
Is the detection rate of 18F-choline PET/CT influenced by androgen-deprivation therapy?
Euro J Nucl Med 2014 Jul;41(7)
Cancer de la prostate
18F
Choline (et 11C Choline)
Corrélation PSA et détection des récidives
Trigger PSA and PET detection rate. Detection rate
of 11C-choline PET/CT in 190 patients divided in 4
subgroups on basis of trigger PSA levels at time of
PET scan: PSA ≤ 1 ng/mL (51 patients), 1 < PSA ≤
2 ng/mL (39 patients), 2 < PSA ≤ 5 ng/mL (51
patients), and PSA > 5 ng/mL (49 patients).
Influence of trigger PSA and PSA kinetics on 11C-Choline PET/CT detection rate in patients with
biochemical relapse after radical prostatectomy JNM. 2009 Sep;50(9):1394-400.
Corrélation score de Gleason et détection des récidives
Analyse uni et multivariée: Gleason ≥7 = facteur prédictif indépendant d’une TEP Choline
positive pour une récidive, meme à un niveau bas de PSA ≤1 ng/mL
Gleason score at diagnosis predicts the detection rate of 18F-choline PET/CT performed at biochemical recurrence
of prostate cancer: experience with 1,000 patients J Nucl Med December 31, 2014
TEP/CT
Cancer de la prostate

Etude prospective 47 patients
Corrélation avec histologie

Comparaison 18F-Choline et
DWIMRI pour staging local et
régional avant prostatectomie
radicale avec extension
ganglionnaire (cancer haut risque)

18

IRM > choline:
 localisation tumorale
 évaluation locale (vésicules
séminales).
18F
Choline versus IRM
F-Choline :
 staging des cancers à haut
risque.
 statut ganglionnaire: haute
sensibilité et spécificité.
Comparative effectiveness of [18 F]-fluorocholine PET-CT and pelvic MRI with
diffusion-weighted imaging for staging in patients with high-risk prostate
cancer. Pinaguy et al. Prostate 2014 Nov 12.
TEP/CT
Cancer de la prostate
18F
Choline versus IRM
33 patients à risque intermédiaire et haut. Prostatectomie et curage
ganglionnaire
Prospective comparison of computed tomography, diffusion-weighted magnetic
resonance imaging and [11C]choline positron emission tomography/computed
tomography for preoperative lymph node staging in prostate cancer patients.
Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2014
TEP/CT
Cancer de la prostate

Incorporé dans les cellules cancéreuses
prostatiques en raison d’une
surexpression de l’acide gras synthase.

Métaanalyse 24 etudes


Recherche de primitif: Sens. 75.1%
Spé.75.8%
Recherche de récidive: Sens. 64% , majorée
si PSA> 1 ng/mL et/ou post prostatectomie
Spé. 93%

Sens. et spé. équivalentes à la 11C
choline (récidive et primitif)

Comparable à IRM si tumeur>0.9 cm

Performance globale pour extension
ganglionnaire avant prostatectomie:




Sens. 68.0%,
Spé. 78.1%,
VPP 48.6%,
VPN88.9%.
Beheshti et al:BrJUrolInt 2013.
Mena,et al: J Nucl Med2012;53(4):538-545
HaseebuddinM,et al:JNuclMed2013;54(5):699706
11C Acétate
Autres traceurs
TEP/CT
Cancer de la prostate
Fluorocyclobutane-1Carboxylic Acid

Analogue synthétique d’AA L-leucine

Détection de la maladie (50 pts): Sens. de
89%, spec. de 67%, précision de 83%.

Récidive extra prostatique: sens.100%,
spec. 100%, précision de 100%.
2014 SNMMI Highlights Lecture: Oncology
J Nucl Med. 2014;55:9N-24N.
Molecular Imaging of Urogenital diseases
Steve Y.Cho and Zsolt Szabo
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Fluoro-5αDihydrotestosterone
Analogue de la
dihydrotestosterone
Certaines lésions avides de
FDG mais pas de FDHT: ≠
entre récepteurs androgènes
et métabolisme?
Intérêt dans l’évaluation de
la réponse thérapeutique
18F-FDG and 18F-FDHT images of patient 1 before and
after treatment with 17-AAG.
2014 SNMMI Highlights Lecture: Oncology
J Nucl Med. 2014;55:9N-24N.
Molecular Imaging of Urogenital diseases
Steve Y.Cho and Zsolt Szabo
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Prostate-SpecificMembrane Antigen
PSMA
•
PMSA=protéine membranaire
exprimée à la surface des cellules
cancéreuses prostatiques
(carboypeptidaseII/ folate
hydrolase)
•
Biomarqueur spécifique de
l’agressivité: corrélation avec
histologie pour l’extension
métastatique
•
•
18 F
•
DCFBC PET CT
68 Ga labeled PMSA (37 pts, + de
lésions/choline, signal/bruit
amélioré)
123I MIP 1072 et 123I MIP 1095
SPECT
18F-DCFBC low-molecular-weight PSMAbased PET/CTimaging
99mTc-MIP-1404
2014 SNMMI Highlights Lecture: Oncology
J Nucl Med. 2014;55:9N-24N.

Etude de faisabilité: validité de l’acquisition
simultanée [18F] choline PET / IRM chez les
patients atteints de cancer de la prostate.

Pas de différences significatives dans la
détection des lésions hyper-métaboliques

Excellente corrélation des valeurs d'absorption
standardisés dérivées de PET / IRM et la TEP /
CT.

Plus performant pour la localisation des
lésions.

Etude prospective:
nette supériorité de
précision diagnostique du PET / IRM vs IRM
ou PET seuls. (pas de réelle acquisition simultanée; l'approche
multi-paramétrique MR n'a pas été appliquée).

Intérêt dans la détection de rechute de cancer
de la prostate après radiothérapie externe.

Caractérisation quantitative détaillée des
lésions tumorales

Faisabilité pour les nouveaux traceurs [68Ga]
(PSMA) : PET IRM>PET CT
Molecular Research in Urology 2014: Update on PET/MR Imaging of the Prostate
Axel Wetter
Int. J. Mol. Sci. 2014, 15, 13401-13405

Carcinome à cellules rénales RCC: type histologique
le plus fréquent

Méta analyse:


Lésions rénales: sens. 62% et spé.88%
Lésions extra rénales: sens. 84% et spé.91%

RCC:
glucose + production lactate avec
« switch » d’un métabolisme oxydatif à
glycolytique. Transporteur glucose type 1 fortement
exprimé

Filtration glomérulaire: 56% du glucose
(transporteur type 2) filtré avec réabsorption
tubulaire

Seulement 16% du FDG est réabsorbé dans le tubule
proximal

Accumulation du FDG dans les tubules rénaux,
système collecteur et vessie: facteur limitant +++

Dilution urinaire, insuffisance rénale: augmentation
de l’accumulation du FDG
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
Fixation du FDG reflète l’invasion
intravasculaire: Rôle +++ planification
chirurgie/radiothérapie/radiofréquence

Restaging après néphrectomie partielle ou
totale: haute VPP (100%) mais faible VPN
(67%)

Autres intérêts:

Lymphome

Histiocytome fibreux

Différentiel avec kystes Bosniak IIF et III

Lésion avec composante graisseuse au CT :
différencier un angiomyolipome avec une
tumeur maligne
Non valable si absence de graisse et extension
ganglionnaire: C11 acétate ++


Tumeurs urothéliales: importance du
lasilix
Bertagna et al. Nucl Med Rev Cent East 2013
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
Cibles moléculaires: mTOR et HIF

FDG: hétérogénéité de fixation selon type tumoral
notamment expression de HIF

Fixation élévée = mauvais pronostic

Traceur de l’hypoxie: 18F MISO

CAIX: carbonic anhydrase IX
 Glycoprotéine transmembranaire
 Exprimée++ dans RCC à cellules claires et modérément
dans les autres formes histologiques
 Multiples intérêts: pronostique, biomarqueur, cible
diagnostique et thérapeutique
 Corrélation entre expression CAIX et réponse
thérapeutique
 Application diagnostique et thérapeutique: 131 I, 89Zr,
124I
 Utilisation d’une version chimérique de l’Ac monoclonal
mAbG 250 issu de CAIX: cG250
▪
▪
▪
131I cG250
124I cG250 Girentuximab: sens. et spé. de 86% chez 195 patients/
quantification et estimation de la dose thérapeutique
177 Lu-labeled cG250 en thérapeutique
Chaitanya et al. JCO 2013
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Semin Nucl Med 44: 93-109

Stadification locale : sens. 82% et
spé. 89%

Excrétion urinaire: facteur limitant++
 Solutions: hydratation++, images
tardives, injection de furosémide
 2 études avec spé. à 100% et sens. entre
86 et 100%

Récidive et métastases à distance:
Peu d’études, faibles effectifs
 Intérêt potentiel


Intérêt de traceurs marqués au 11C
PET in Prostate and Bladder Tumors
Sze Ting Lee
Semin Nucl Med 42:231-246
SPECT / CT
Instrumentation
HDMP
99mTc
Radiopharmaceutiques
18F
FDG
TEP / CT
TEP / IRM
Nanocolloides
marqués 99mTc
18F
18F
FNa
Choline
11
FDHT
PMSA…..
C Acétate