Douleur Douleur : qu’est ce qui a changé ? Colloque Soins Palliatifs Angers 2015 Dr Thierry Delorme ((Département Anesthésie‐ p Douleur; ; Centre Paul Papin Angers) Champ de la discussion Champ de la discussion Introduction Situation palliative Situation palliative Douleur • Période palliative initiale : • Personnes le plus souvent « ambulatoires » • Limitations liées au cancer : variables • Durée : semaines / mois / années : situations qui changent Durée : semaines / mois / années : situations qui changent • Objectifs : soulagement / ré habilitation / ré insertion / passer « cap » personnes actives • Période palliative terminale : • Personne de moins en moins ambulatoire, mobile Personne de moins en moins ambulatoire, mobile • Parfois altérations du jugement, troubles communication, de la conscience • Objectif : surtout soulagement /régression du symptôme au repos Objectif : surtout soulagement /régression du symptôme au repos 3‐ ‐ Douleur vs souffrance • Notion Notion « total pain » décrite par C Sauders « total pain » décrite par C Sauders début années 60. • Composante : Somatique, Psychologique, Sociale, p q y gq É Émotionnelle, Spirituelle • Approche issue de la pratique • Validité +++ en fin de vie • Mais problème limite douleur / souffrance autre origine : « j’ai mal » vs « je suis mal » « Douleur totale » ou « souffrance totale » ? • Définition douleur IASP (1976) : • Remise Remise en question causalité lésionnelle. Dimension en question causalité lésionnelle Dimension sensorielle / affective‐émotionnelle. • Modèle bio‐psycho‐social • Limites existent, constat du quotidien • Questionnement : faire le point sur ce qui a Questionnement : faire le point sur ce qui a changé, sur ce qui peut changer • Dans le contexte des questions actuelles sur la sédation terminale (1) Ce qui n’a pas changé • En France, comme dans d’autres pays : pas de filière efficace vis‐à‐vis filière efficace vis à vis douleur du cancer douleur du cancer (généraliste/cancérologues/équipes spécialisées) • Certaines situations complexes, nécessitant Certaines situations complexes nécessitant hospitalisations prolongées sont la conséquence d’une d une situation non gérée en amont, qui se sont situation non gérée en amont qui se sont aggravées. « Effet bombe à retardement » • Retard Retard à la prise en charge de la composante à la prise en charge de la composante neuropathique de la douleur par exemple • Persistance Persistance d d’un un décalage entre ce qui peut être décalage entre ce qui peut être fait et ce qui est fait… Résultats attendus Stratégie OMS (1986) : efficacité prouvée dans douleur cancéreuse Tous stades de cancer : 80‐90% • Ventafridda 1987 : Cancer 59: 850‐856 • Zech 1995 : Pain 63:65‐76. Patients en phase terminale : 75% p • Grond 1991: J Pain Symptom Management 6: 411‐422 8- - • Cent établissements de santé tirées au sorts (parmi les 471 autorisés) Enquête sur site 2J ½ : q ‐ 1 ou 2 médecins (inclusion des patients à la consultation) ‐ patients ambulatoires consécutifs, non sélectionnés ‐ questionnaire médecin + patient questionnaire médecin + patient Reflet de l’ambulatoire Patients recrutés : 1541 Refus de participation : 34 (2%) Patients répondeurs avec données exploitables : 1507 Patients répondeurs avec données exploitables : 1507 Prévalence de la douleur : cancer « avancéé » 58% 58% France 2010 ((INCa)) 10 - - Douleur moyenne à forte : 66,1% Comparaison entre 2010 et résultats historiques (France 1991 et 2004) 63% patients « sous traités 2004) 63% patients « sous traités », pas de progrès depuis 1991 » pas de progrès depuis 1991 PMI = puissance antalgique - douleur 1991 (Larue) 2004 (Brasseur) 2010 (INCa) Nombre patients douloureux évaluables pour le calcul du PMI 273 336 401 PMI égal à -1 41,4% 15,4% 27% PMI égal à -2 9,5% 19,1% 28 % PMI égal à -3 5,4% 4% 8,3% Nbre de patients évaluables Nbre de patients évaluables PMI négatif PMI négatif Entin 2007 (Pays bas) 915 65% p ( ) Apolone 2009 (Italie) 1461 44,7% , Mitea 2011 (Canada) 2011 25,5% Pas spécifique à la France… n=2874 “Almost a quarter of patients who experience moderate to severe pain (rated 5 or more) are not receiving treatment p ( ) g for their pain” I am not receiving treatment for my pain; 23% Patients who rate 5 or more in terms of pain experience i I am receiving t t treatment t for my pain; 77% CROSS REFERENCE: 19% of patients who h suffer ff daily d il from f moderate d t to t severe pain, DO NOT receive treatment Base: all who score 5 -10 on pain scale (n=2874) S10. Are you currently receiving any treatment for your pain? 12 Breivik 2009 : Europe 12 (2) L’évaluation et ses limites Synthétiser l’évaluation capacité à avoir idées claires ? • N Nombreux outils auto‐évaluation pour les b til t é l ti l patients communiquant • Évaluation multi‐dimentionnelle Évaluation multi dimentionnelle • Problème : sur mesure, besoin d’objectifs • comment comment présenter sous forme synthétique (pour le présenter sous forme synthétique (pour le MG, le cancérologue) ? • Comment définir manière simple situation p « sévères », critères succès ou échec ? • Futur : place des objets connectés ( élé (accéléromètres tri axiaux : quantification activité è i i ifi i i ié et qualité du sommeil). Capacité à anticiper ? Capacité à anticiper ? (1) Les situations difficiles • Pour orienter plus rapidement les personnes p g p ( p ) sur prise en charge adaptée (expertise) • Edmonton Classification System for Cancer Pain (ECS CP) Pain (ECS‐CP) • Idée d’une classification TNM de la douleur du cancer (années 1990), pour décrire et pour stratifier degré de difficulté/complexité • Programme de développement, révision, mise en évidence intérêt prédictif • Mécanisme de la douleur (noci vs neuropathique) • Douleur incidente Douleur incidente • Dose opiace ‐> tolérance ‐> Opioid escalation index (OIE%) • Fonction cognitives • Détresse psychologique • Addiction tabac et/ou alcool ( (gras : 5 dimensions de la version révisée, bleu d d l é é bl : prédit difficulté dans éd d ff l é d études prospectives : facteur de risque ) • Intensité de la douleur, âge <60 ans (ne font pas partie outil) , g ( p p ) • Ex : 1100 pts (multicentrique) nombre de jours (médiane) pour obtenir soulagement stable : 0‐1 facteur = 5 jours, 2 facteurs=10 b i l bl 0 1 f j 2f 10 jours, 3 facteurs=11 jours, 4‐5 facteurs=3O jours (Nekolaischuk 2010) Capacité à anticiper ? (2) Les complications du cancer à l’origine de douleur persistantes • Lésions métastatiques rachidiennes • Capacité Capacité à anticiper et donc à prévenir existe à anticiper et donc à prévenir existe • Change +++ la douleur, la capacité à maintenir la fonction (activité, autonomie) ( ) • Outils prédiction • Risque fracturaire • Risque de compression lié à une épidurite • Formalisation approche NOMS • Progrès : traitement préventif possible !! Progrès : traitement préventif possible !! Atteinte majeure pan rachidienne Cancer du sein rechute osseuse Atteintes lytiques Cancer du sein Traitement préventif de l’instabilité vertébrale, pour toutes les vertèbre à risque. • Objectif : éviter la faillite mécanique et ses conséquences en terme de fonction et douleur • Cimentoplastie • Techniques per cutanées de chirurgie du rachis (3) Les traitements antalgiques et leur limites : g en terme de soulagement En 2015 les échecs persistent • Environ 10‐20% d’échec (douleur du cancer) • Douleurs non contrôlées (« ( rebelles »)) • Douleurs contrôlées au prix d’effets indésirables incompatibles avec le quotidien incompatibles avec le quotidien • Malgré une prise en charge adaptée par voie conventionnelle (orale iv ) conventionnelle (orale, iv…) • Changements d’opiacés • Tentatives association avec les traitements des douleurs T t ti i ti l t it t d d l neuropathiques Apports des techniques interventionnelles • Approches per cutanées : • Pour os : cimentoplastie, RF + chirurgie de stabilisation par voie percutanée… • Destruction tumorale : cryothérapie (RF) • Destruction plexus : caeliaque, hypogastrique… • Théoriquement satisfaisant Théoriquement satisfaisant • Problématique : accès aux équipes compétentes • Délais.. • Plateau technique… Traitement par voie intrathécale • Remboursement 1 modèle de pompe implantable pour traitement de la douleur du cancer • Permet utilisation anesthésiques locaux, ziconotide (non ou difficilement utilisables par autre voie) • Pas problème quand insuffisance rénale ou hépatique sévère • Débits faibles très précis Débits faibles, très précis • Nécessite technicité, moyens humains pour le suivi • Résultats intéressants en terme efficacité / effets indésirables • EEn situation d’échec ? Plus tôt avec it ti d’é h ? Pl tôt objectif meilleur QOL ? • • • 24 - - Kc pancréas Kc pelviens Compressions radiculaires ou plexiques t morales tumorales Efficacité durable +++ : Femme 70 ans. Echec avec 320 mg EMO/jour. Echec avec 320 mg EMO/jour. Fracture cotyle déjà irradiée, chirurgie et RI récusées • • • • • ‐ ‐ 25 - - Contexte maladie métastatique osseuse non traitée Avant PIT : EVA 10/10 lors moindre transfert somnolente transfert, somnolente. Douleur contrôlée (<2/10) de mars à octobre (8 mois) après implantation (Morphine + Naropeine) y compris à l la marche ! (500 m). Autonome au h ! (500 ) A t domicile. Contraintes acceptables : p g j remplissage / 14 j. Gestion douleur en fin de vie complexe malgré tout : Fractures cotes, fracture tête fémur, f ê fé humerus… Au‐delà du territoire couvert par le positionnement du cathéter. p The next step : voie ICV ‐ Les douleurs de la face ‐ Les douleurs diffuses ? Cathéter I.C.V extrémité Les traitements antalgiques et leur limites : « le coté obscur le coté obscur des opiacés» des opiacés» Opiacés peuvent majorer la douleur • Notion hyperalgésie induite par les opiaces (OIH) N ti h l é i i d it l i (OIH) • Mieux compris mais non totalement élucidé • transposition transposition difficile des modèles cellulaires ou animaux à difficile des modèles cellulaires ou animaux à être humain • Existe avec les opioïdes dans le cadre du traitement de la douleur du cancer douleur du cancer • Questions : • Q Quelles sont les conséquences d’une continuité de traitement q pendant des mois des années avec opioïdes forts ? Intérêt à faire des « fenêtres thérapeutiques » ? • Association molécules : publications gestion douleur en fin vie Association molécules : publications gestion douleur en fin vie par association de faibles posologie méthadone au traitement opioïde en cours (Salpeter J Palliat Med 2013‐ rétrospectif 240 pts) p ) Opioïdes pourraient favoriser Opioïdes pourraient favoriser la croissance tumorale • Question posée mais non résolue i é i é l • Modèles expérimentaux et animaux : • Résultats contradictoires • Impact possible majoration tumeur et processus métastatique par mise en jeu récepteur MOR (DOR ?) é i i j é MOR (DOR ?) • Premières publications chez homme •K Kc prostate, poumon, colon rectum : douleur et/ou l d l / prise opioïde forts sont des facteurs indépendants de survie (diminution) ( ) • Mise en jeu récepteurs MOR quand présent au niveau tumoral semble être un facteur Groupe Low Pain Low Opioid (LP LO) : survie médiane 16 mois Comparée autres groupes : HP LO : 5,5 mois LP HO : 6,5 mois HP HO : 7,8 mois Expression MOR (ir) Significatif Mais faibles effectifs Pour conclure Pour conclure • Prise en charge optimale de la douleur du cancer tout au long de la phase palliative reste un challenge l d l h lli ti t h ll • Malgré tout les progrès existent • Pour Pour les patients pris en charge dans un cadre cohérent et les patients pris en charge dans un cadre cohérent et coordonné • Pour les patient qui ont accès à des soins adaptés • Futur ? : traitement personnalisés au phénotype tumoral • Problématique de l’accès au soins et au financement des soins de l’ordre des soins de l ordre du recours reste entier. du recours reste entier • Ce parcours en amont a un impact sur les symptômes de fin de vie. de fin de vie. • Il ne faut pas que la sédation terminale deviennent une alternative économique à des soins de qualité