ECG

L'importance et la pertinence clinique de
l'électrocardiogramme (ECG)
Allison R. Edwards, MD, FACP, LTC-US Army (Ret)
Cardiologue
Solo Private Cardiology Practice
But et objectifs
BUT
1. Accroitre votre niveau de confort dans l'interprétation
d'ECG spécifiques
2. Vous aider à choisir le traitement correct en fonction de
votre interprétation de l'ECG
OBJECTIFS
• Objectif : 1. Syndromes coronariens aigus (SCA)
• Objectif : 2. Tachycardies
• Objectif : 3. "Aberrations" cardiaques
Divulgation
financière
AUCUN
Diagnostic et traitement SCA/ IDM
(A) Diagnostiquer et Traiter ACS/IDM
• Différencier les caractéristiques du SCA
• (i)Angor instable : symptômes d'ischémie mais thrombus non occlusive,
enzymes normales, non-diagnostic d'ECG
• (ii)Non-STEMI : symptômes d'ischémie avec : thrombus partiellement
obstrué et embolisation, biomarqueurs élevés et un non-diagnostic ECG.
• (iii)STEMI: symptômes d'ischémie avec Thrombus obstrué, diagnostic
d'ECG avec biomarqueurs élevés, symptômes plus sévères et prolongés
(B) Équivalents angineux : Symptômes d'ischémie myocardique autre que
l'angine. Plus courant chez les femmes, les personnes âgées et les
diabétiques. p.ex.
• -dyspnée
• -nausée
• -fatigue
• -lipothymie
AI/NSTEMI : Approche thérapeutique
nitiale
(a) Soulager la douleur ischémique : NTG SL, NTG IV, Morphine
(b) Éviter le NTG en cas d‘AS hypotensive sévère,
infarctus du VD ou Sildénafil <24h ou Tadalafil <48h
(c) Évaluer l'état hémodynamique et les anomalies correctes
(d) Supplémentation en O2 seulement si O2 sat <90% ou
détresse respiratoire
(e) Stratification du risque : Invasive VS conservative. Choisir une
stratégie invasive précoce VS conservative
(f) Bêta bloquants : commencer dans les 24h. A éviter si ICG, PA
basse, PR>0.24, HB 2nd, 3e deg., asthme
(g) Commencer une thérapie aux antiplaquettaires et
anticoagulants
(h) IECA ORAL si LVEF<40% ou ICG ; ARA ORAL if intolérance aux
IECA
(i) NE PAS UTILISER d'IECA en IV au cours de la période initiale
de 24h
(j) Arrêter les AINS (non-séléctif or Cox-2 séléctif)
Ne s'applique pas à l'aspirine
Antecedent Clinique Cardiorespiratoire
STEMI: Approche thérapeutique initiale
(a) Une reconnaissance rapide est essentielle
(b) ECG fait et lu dans les 10 mn suivant le triage
(c) Antécédent clinique cardiorespiratoire
(d) Soulagement de la douleur ischémique : NTG-0.4mg SLx3, IV
bêta bloquant*, morphine 2-4 mg IV
(e) Évaluer l'état hémodynamique et corriger les
anomalies
(f) Thérapie antiplaquettaire et antithrombotiques
(g) Arrêter les AINS (non-séléctif ou Cox-2 séléctif)
Ne s'applique pas à l'aspirine
(h) Déterminer si de fibrinolyse ou IPC (intervention coronarienne
percutanée) est préférable.
Rappelez-vous : Le temps c'est du muscle
(i) Pas de préférence pour une stratégie si se présente dans ≤3hrs
& et pas de délai dans la stratégie invasive
STEMI
Tachycardies
A. Généralement divisées en types en fonction de leur origine
(1) Supraventriculaire ou auriculaire prend son origine dans l'oreillette p.ex. le
flutter auriculaire
(2) Ventriculaire. Prend son origine dans le ventricule, p.ex. tachycardie
ventriculaire
(3) Voies accessoires ; cause AVRT, p.ex, le synd. WPW, Faisceau de Kent (A
directement à V)
B. Les tachycardies peuvent se sous-diviser en complexe "étroit" ou "large"
C : Il y a cinq questions à se poser face à la tachycardie
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Le rythme est-il régulier?
Quelle est la vitesse du cœur ?
Est-ce une tachycardie à complexe étroit ou large ?
Est-ce supraventriculaire ou ventriculaire ?
Est-ce que le patient est symptomatique ?
Diagnostic et traitement des
tachycardies supraventriculaires (TSV)
• Diagnostic : Une tachycardie régulière à complexe étroit, qui commence et
s'arrête soudainement, a un taux de 180 à 200 battements par minute
chez un adulte, est appelée tachycardie paroxystique supraventriculaire
(TPSV). La plupart des TSV sont le résultat de TRINAV causé par des
doubles voies nodale AV
Les autres types de TSV sont : A Fib., A FL, TA (tachycardie auriculaire) et
TAP ( tachycardie auriculaire paroxystique)
• Traitement : Le but du traitement est de ralentir la conduction à travers le
nœud AV ; utiliser des médicaments qui bloquent le nœud AV tels que
l'adénosine, des bêta bloquants, et des Inhibiteurs calciques
L'adénosine mettra brusquement fin au TRINAV et AVRT,
ne mettra pas fin à la TA et démasquera A Fib et A FL
Les patients instables avec SVT peuvent avoir besoin de cardioversion
synchrone, p.ex. 100 joules
Tachycardie ventriculaire (TV) Diagnostic et
traitement
•
Diagnostic : -Peut être à complexe étroit ou large
•
Peut être observé chez des patients avec des antécédents de CAD (coronaropathie)
• Si vous pouvez voir une dissociation A-V, des fusion beats, des capture beats sur l'ECG, pensez à la
TV
• S'il y a un modèle de BBG (bloc de branche droit) avec un une QRS large, pâteuse ou entaillée dans
V1, pensez à la TV
• S'il y a un modèle de BBD (bloc de branche droit) t qu'il y a un R monophasique en V1 ou qR en V&,
pensez à la TV
•
S'il y a un axe nord-ouest sur l'ECG: neg. en dérivation 1 et neg. en dérivation aVF, pensez à la TV
• S'il y a concordance dans les dérivations précordiales ; toutes positives ou toutes négatives, pensez
à la TV
•
Traitement : Il y a trois formes de TV
•
La TV "STABLE" est traitée avec des médicaments – Lidocaine, Amiodarone, Procainamide
•
TV instable, elle est traitée avec une cardioversion synchrone, p. ex. 100 joules
•
TV sans pouls traitée comme V Fib. Choquer le patient. 200 joules ; défibrillateur biphasique
TV
SyndromeWolf-Parkinson-White (WPW) et
A Fib/A FL: Diagnostic et traitement
• Diagnostic : L'ECG montre un intervalle PR court, une onde delta et
une tension accrue dans les dérivations précordiales
• Ce modèle ECG doit être mis en mémoire
• Le rythme est irrégulier par intermittence
• Traitement : Si le patient avec WPW & A Fib/ A FL est stable,
utilisez de la Procainamide pour ralentir le rythme cardiaque
• NE PAS UTILISER DE MÉDICAMENT BLOQUANT LE NOEUX AV p. ex.
l'adénosine, des bêta bloquants ou des inhibiteurs calciques. Ces
médicaments convertiront AFib /AFL en fibrillation ventriculaire.
• Si le patient avec de WPW & A Fib/ A FL est instable, utiliser la
cardioversion synchrone ; 100 joules
WPW/A Fib/A FL
WPW CARDIOVERSION POST
SYNCHROE
"Aberrations" cardiaques
(1) Le sous-décalage du segment ST et/ou l'inversion de l’onde T ne localisent pas l'artère coronaire avec
le blocage. Tout ce que cela indique est qu'il y a une ischémie quelque part. Toutefois, l'exception à
cette règle est :
Profonde inversion de l'onde T en V1 à V4 ce qui suggère une ischémie septale et antérieure
Ce type d'anomalie de l'onde T suggère une sténose sévère dans la portion proximale de l'artère
interventriculaire antérieure (LAI) avant la première perforation septale.
(2) Quand le cœur doit pomper contre une obstruction, c'est dans la systole que la charge est ressentie
p.ex., hypertension et sténose aortique. Toutefois, quand la charge principale est supportée dans la
diastole, p.ex. insuffisance aortique pure, insuffisance mitrale, et canal artériel, nous voyons alors un
motif ECG cohérent avec une "surcharge diastolique" : Les ondes R en V5 et V6 sont grandes et
accompagnée d'ondes T grandes et pointues.
(3) " Motif d'onde T juvénile" : les ondes T inversées en V1 à V3 ne doivent pas être confondues avec
une ischémie myocardique antérieure. Plus courant chez les femmes. Peut aussi se rencontrer chez les
femmes de 40-45 ans. Ces odes T inversées ne sont pas profondes ou symétriques.
STÉNOSE IVA
IA (insuffisance aortique)/MR/PD
ONDES-T JUVÉNILES
Résumé
• (1) Les patients avec un SCA (syndrome coronarien aigu) risque une
stratification précoce : si un patient subit un NSTEMI mais continue à avoir
des douleurs thoraciques et une hémodynamique instable malgré un
traitement médical maximum, alors ce patient doit aller au Cath Lab pour
une intervention invasive.
• (2) STEMI – parce que le Temps c'est du Muscle – un risque de
stratification précoce et une intervention coronarienne percutanée (ICP)
primaire si c'est faisable.
• (3)Une fois les tachycardies divisées en supraventiculaire ou ventriiculaire,
le traitement devient simple. Rappelez-vous qu'une tachycardie
vetriculaire "stable" ne restera pas "stable" très longtemps. Une fois
identifié, il faut la traiter avec des médicaments
• (4) Il n'y a que deux traitements pour WPW et A Fib/A FL
•
(a) Si le patient est stable, utiliser Procainamide
(b) Si le patient est instable, utiliser la cardioversion synchrone
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RÉFÉRENCES
1. American College of Cardiology ECG SAP I & II
2. Braunwald’s Heart Disease: Libby, Bono, Mann & Zipes - 8th
Edition
3. Electrocardiography - Cleveland Clinic Foundation, Curtis
Rimmerman, MD, FACC - May 1, 2010
4. Practical Electrocardiography - Henry J. L. Marriott, MD - 8th
Edition
5. Rapid Interpretation of EKG’s - Dale Dubin, MD - 6th Edition
6. The Complete Guide to ECG’s - James H. O’Keefe Jr., MD,
Stephen C. Hammill, MD and Mark Freed, MD
Coordonnées
Allison R. Edwards, MD, FACP, LTC US ARMY (RET)
Cardiologue
Solo Private Cardiology Practice – Bowie, Maryland
Email : [email protected]
Téléphone : (301) 262-8900