Les médicaments antiarythmiques

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Les médicaments antiarythmiques
point de vue du médecin d’urgence
par Bruno Baril
Mme Untel, 67 ans, qui souffre d’une sténose mitrale, consulte à l’urgence parce qu’elle a une sensation de cœur rapide depuis la veille qui l’incommode et la rend dyspnéique en plus de causer un malaise thoracique. Selon l’infirmière du triage, son rythme cardiaque se situe à 155 battements par minute, et sa tension artérielle est de 105/80 mmHg. Vous instaurez un traitement de l’arythmie, d’abord
par voie intraveineuse, puis par voie orale.
Cette même patiente consulte à nouveau deux semaines plus tard, car elle a été victime d’une syncope, précédée d’un profond malaise et de palpitations. Son rythme cardiaque est irrégulier, à environ 200 battements par minute, de faible amplitude (la tension artérielle systolique est à peine perceptible à 70 mmHg).
S’agit-il d’une arythmie différente ? Si oui, quels facteurs l’ont favorisée ?
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OUR PLUSIEURS MÉDECINS de première ligne, les médica-
ments antiarythmiques sont des molécules rébarbatives et mal connues. Au-delà des algorithmes de l’Advanced Cardiac Life Support (ACLS), le médecin d’urgence
ressent parfois un certain malaise face à cette panoplie
d’agents thérapeutiques.
Il ne fait plus de doute que pour le traitement à long
terme de certaines arythmies, les médicaments jouent de
plus en plus un rôle secondaire depuis l’extraordinaire essor des sciences et des interventions électrophysiologiques.
Pour le traitement à court terme, cependant, les antiarythmiques conservent leur rôle et leur importance.
La fibrillation auriculaire a été délibérément passée sous
silence, car elle fera l’objet d’un article du Dr Jean Levasseur
qui sera publié dans un prochain numéro du Médecin du
Québec.
Classification
Il existe de nombreuses façons de départager les antiarythmiques. La classification la plus reconnue et utilisée
depuis plus de 25 ans est celle de Vaughan-Williams1 (taLe Dr Bruno Baril, spécialiste en médecine d’urgence, exerce
à l’Hôpital Charles-LeMoyne, à Greenfield Park, et à l’Institut de cardiologie de Montréal.
bleau I). Cette classification n’est ni complète, ni clinique.
Elle omet des agents importants (adénosine, digoxine,
etc.), et plusieurs molécules ont des effets de plus d’une
classe (sotalol, amiodarone).
En 1991, un groupe d’experts a proposé une classification différente et plus complète, le Sicilian Gambit2. Elle a
eu peu d’influence sur la pratique clinique, surtout à cause
de sa complexité. Elle a cependant eu le mérite d’introduire la notion du maillon faible, concept clé en arythmologie moderne.
Ces classifications ne tiennent pas compte des profils
pharmacocinétiques ni des effets secondaires.
Les mécanismes d’arythmie
L’arythmie cardiaque survient par l’un des mécanismes
Il ne fait plus de doute que pour le traitement à long terme de certaines arythmies,
les médicaments jouent de plus en plus un
rôle secondaire depuis l’extraordinaire essor
des sciences et des interventions électrophysiologiques.
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Classification de Vaughan-Williams
des antiarythmiques
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Classe
Médicaments
Classe 1-a
Procaïnamide (Pronestyl®)
Quinidine
Disopyramide (Rythmodan®)
Classe 1-b
Lidocaïne (Xylocaine®)
Phénytoïne (DilantinMC)
Mexilétine (Mexitil®)
Tocaïnide (Tonocard®)
Classe 1-c
Flécaïnide (TambocorMC)
Propafénone (Rythmol®)
Classe 2
Propranolol (Indéral®)
Métoprolol (Lopresor®)
Esmolol (Brevibloc®)
Classe 3
Brétylium
Amiodarone (Cordarone®)
Ibutilide (Corvert®)
Sotalol (Sotacor®)
Classe 4
Vérapamil (Isoptin®)
Diltiazem (Cardizem®)
Non classés
Digoxine (Lanoxin®)
Adénosine (Adenocard®)
Magnésium
suivants3 :
i une augmentation de l’automatisme ;
i un phénomène de réentrée (au nœud auriculoventriculaire ou par faisceau accessoire) ;
i une activité engendrée.
La compréhension de ce mécanisme et l’identification
des voies de conduction impliquées (le maillon faible) nous
permettront d’intervenir efficacement pour mettre fin à
l’arythmie.
La tachycardie à QRS étroit
On amène à la salle de réanimation une patiente de 28 ans
présentant une tachycardie symptomatique depuis 45 minutes. Son rythme cardiaque est régulier à 170 battements
par minute, et sa tension artérielle est de 115/80 mmHg.
De tels cas de tachycardie supraventriculaire (TSV) sont
vus fréquemment à l’urgence. Elle découle d’une réentrée
nodale ou par un faisceau accessoire. Le maillon faible est
le nœud auriculoventriculaire ; les agents à utiliser seront,
en ordre décroissant d’efficacité : l’adénosine, un inhibiteur calcique, ou un β-bloquant (tableaux II et III)5.
L’adénosine sera utile et efficace, mais elle est rarement
essentielle. Elle provoque parfois un tel malaise chez les
patients que des explications, voire une prémédication sont
de mise. Plusieurs cliniciens préfèrent la réserver pour faciliter le diagnostic d’autres tachycardies (à QRS large)6.
La méthode d’administration, une injection rapide par
une veine principale immédiatement suivie d’un bolus de
soluté physiologique, est la clé du succès.
Mieux connus pour leurs autres indications, les inhibiteurs calciques constituent encore un choix judicieux, en
situation aiguë, pour ralentir ou convertir certaines arythmies (60 à 90 % de conversion des tachycardies supraventriculaires paroxystiques)7. On choisira alors un inhibiteur
nondihydropyridinique (en l’occurrence du diltiazem ou
du vérapamil). On connaît leur effet inotrope négatif, et
ils préviennent mal les rechutes.
Ce type de tachycardie peut aussi être jugulé par les bêtabloquants, utilisés plus souvent pour ralentir le rythme
ventriculaire d’autres arythmies (telle la fibrillation auriculaire) ou pour prévenir l’apparition d’arythmies malignes. Les différents agents disponibles ont une efficacité
semblable8, à dose équivalente. Pour traiter une TSV, l’esmolol est un choix judicieux à cause de sa très courte demivie (de deux à neuf minutes).
La tachycardie à QRS large
On vous amène plus tard une patiente de 76 ans, récemment
hospitalisée pour insuffisance cardiaque, qui souffre de tachycardie depuis 30 minutes. Son rythme cardiaque est de 220 battements par minute et sa tension artérielle de 100/65 mmHg.
Elle ne se sent pas bien, mais elle est consciente. Elle prend
L’arythmie cardiaque survient par l’un des mécanismes suivants : une augmentation de l’automatisme, un phénomène de réentrée (au nœud auriculoventriculaire ou par faisceau accessoire)et
une activité engendrée.
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Médicaments antiarythmiques
Médicaments de choix en phase
aiguë (à moins d’indication
immédiate de cardioversion
électrique)*
Arythmie
Mécanisme
Caractéristiques
Tachycardie
supraventriculaire
Réentrée nodale
ou par un faisceau
accessoire
Court intervalle entre les ondes
P et R précédant un rythme
régulier
Adénosine
Vérapamil
Diltiazem
Esmolol4
Fibrillation auriculaire
Réentrées multiples
au niveau auriculaire
Absence d’ondes P
Rythme irrégulier
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Ralentir la réponse ventriculaire :
diltiazem, vérapamil, métoprolol,
propranolol, (magnésium ?)
Amiodarone si la FE est abaissée
Cardioversion chimique si elle est
sécuritaire (après avoir pris des
mesures de prévention des
complications emboliques) :
amiodarone, procaïnamide,
ibutilide
Torsade de pointes
Activité engendrée
QRS large à morphologie
et à amplitude variables
Sulfate de magnésium
(lidocaïne, isoprotérénol)
i Chercher et corriger la cause.
i Envisager un entraînement
cardiosystolique précoce
(avec ou sans β-bloquant).
Tachycardie
ventriculaire
Réentrée principalement QRS large à morphologie
invariable
Procaïnamide
Amiodarone
Sotalol i.v. (si possible)
Propranolol, métoprolol, esmolol
* Pour toutes les indications, le vérapamil, les bêta-bloquants et la procaïnamide sont à éviter en cas d’insuffisance cardiaque et (ou) de fraction
d’éjection (FE) anormale ( 40 %).
une panoplie de médicaments, dont vous n’avez pas la liste.
Les QRS sont larges.
La tachycardie à QRS large demeurera toujours un défi
pour le médecin d’urgence. Si la situation n’exige pas une
cardioversion électrique immédiate, il faut intervenir rapidement avec un antiarythmique (tableaux II et III).
S’il y a polymorphisme, une torsade de pointes est à envisager, et l’on devra d’abord considérer l’usage de magnésium et du cardiostimulateur tout en recherchant une
cause réversible (médicamenteuse, métabolique)9.
Dans les cas plus fréquents de tachycardie ventriculaire
dans un contexte d’ischémie aiguë ou de cardiopathie, le
clinicien se trouve face à un vaste choix d’antiarythmiques.
Procaïnamide
Très utilisé dans nos salles d’urgence, cet antiarythmique
est aussi reconnu pour sa versatilité. Il convient au traitement de plusieurs arythmies supraventriculaires et ventriculaires, et se démarque par son innocuité en présence
d’une fibrillation auriculaire (FA) avec réponse ventriculaire rapide due à un faisceau accessoire (syndrome de
Wolff-Parkinson-White). Il ne faut pas omettre de ralentir
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Formation continue
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Posologies courantes par voie intraveineuse
Agents antiarythmiques
Dose intraveineuse habituelle
Adénosine
6 mg en deux secondes, suivis immédiatement de 20 mL de soluté physiologique après une minute ;
deuxième dose de 12 mg au besoin
Amiodarone
150 mg en 10 minutes (la dose peut être répétée au besoin jusqu’à concurrence de 2 g/jour),
puis perfusion : 1 mg/min pendant 6 heures, puis 0,5 mg/min
En situation d’arrêt cardiaque : 300 mg (dilués dans 20 mL de soluté physiologique ou dextrosé)
β-bloquants
Esmolol : 0,5 mg/kg en une minute (la dose peut être répétée), puis perfusion : de 50 à 100 µg/kg/min
Métoprolol : 5 mg (en deux minutes)
Inhibiteurs calciques
Vérapamil : de 2,5 à 5 mg en deux minutes (augmenter la dose et redonner de 5 à 10 mg après
15 et 30 minutes, au besoin, jusqu’à 20 mg). Perfusion : de 2 à 5 mg/h
Diltiazem : 0,25 mg/kg, puis 0,35 mg/kg après 10 minutes, au besoin. Perfusion : de 5 à 15 mg/h
Magnésium
1 à 2 g dans 100 mL de soluté dextrosé en deux minutes
Perfusion : de 0,5 à 1 g/h
Procaïnamide
Dose intraveineuse habituelle : 20 mg/min jusqu’à :
i un total de 17 mg/kg
i l’arrêt de l’arythmie
i une hypotension ou un QRS élargi
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d’abord le rythme avec un autre agent avant de s’en servir
pour la cardioversion chimique d’une FA10.
Amiodarone
Dans les salles de réanimation, l’amiodarone a repris
une place importante au cours des dernières années, où
son efficacité est au moins égale (et parfois supérieure) aux
autres antiarythmiques utilisés pour traiter des arythmies
supraventriculaires (de 60 à 80 %) ou ventriculaires (de 40
à 60 %). Elle s’est fait aussi connaître et reconnaître en
soins préhospitaliers, mais cet aspect reste beaucoup plus
controversé et ne se traduit pas en diminution de la mortalité11. Cela s’applique également à son indication, après
l’adrénaline, en cas d’arrêt cardiaque dû à une fibrillation
ventriculaire5.
Cet antiarythmique est très complet et complexe. Il sera
donc utile pour traiter une multitude d’arythmies, tant su-
praventriculaires que ventriculaires. Il a des effets alpha et
bêta-bloquants pouvant ralentir le rythme sinusal de 20 à
30 % et créer une vasodilatation périphérique et coronarienne importante12.
Ces deux agents ont des effets inotropes négatifs et vasodilatateurs. On peut aussi envisager d’administrer un
bêta-bloquant ou du sotalol par voie intraveineuse (si possible). La lidocaïne ne fait plus partie des médicaments de
premier choix pour traiter une tachycardie à QRS large5.
La prise d’antiarythmiques par voie orale
Le patient suivant est un homme de 77 ans qui consulte
pour une dyspnée progressive, apparue au cours des dernières
semaines, sans toux ni symptômes d’insuffisance cardiaque.
Vous notez qu’il prend depuis deux ans de fortes doses
d’amiodarone pour traiter une FA difficile à maîtriser. Y at-il un lien ?
L’amiodarone est un antiarythmique très complet et complexe. Elle sera donc utile pour traiter
une multitude d’arythmies, tant supraventriculaires que ventriculaires.
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Propafénone
Approuvé seulement pour traiter les arythmies ventriculaires, cet agent connaît une popularité croissante, paradoxalement, pour le maintien en rythme sinusal des patients ayant présenté, sur un cœur sain, une fibrillation
auriculaire ou une autre tachycardie supraventriculaire. Il
abaisse l’automaticité sinusale et l’excitabilité. De plus, il
exerce un effet inotrope négatif, effet qui semble bien to-
léré chez les patients ayant une fraction d’éjection de plus
de 40 %. Probablement pour des raisons génétiques, sa
pharmacocinétique est assez variable au sein d’une population, pouvant entraîner chez certains d’importants effets
β-bloquants et de blocage calcique10.
Amiodarone
En ce qui concerne sa prise à long terme, principalement
pour les patients atteints d’insuffisance cardiaque, des
études ont obtenu des résultats contradictoires quant à son
effet sur la mortalité3. Chez ceux qui ont survécu à un état
de mort apparente brutale, il a été démontré que l’implantation d’un défibrillateur était supérieure à tout antiarythmique, incluant l’amiodarone15.
Il est indispensable de mentionner les effets secondaires,
puisqu’ils toucheront 75 % des patients traités (à cinq ans),
et que certains sont malins. La toxicité pulmonaire est bien
connue. Elle résulte probablement d’un phénomène d’hypersensibilité et survient surtout, mais pas seulement, chez
les gens plus âgés qui prennent de fortes doses, et elle est
irréversible12.
Il est intéressant de constater que Braunwald8 considère
que ce médicament devrait être donné seulement à des patients hospitalisés, qui devraient ensuite bénéficier d’un
suivi serré dans une clinique spécialisée. Ces recommandations sont difficilement applicables dans notre contexte
de soins.
Sotalol
Il s’agit d’un β-bloquant non sélectif, qui associe ainsi
les effets des classes 2 et 3. Son efficacité et ses effets arythmogènes s’apparentent à ceux de la quinidine pour le traitement des arythmies supraventriculaires14, mais il est
mieux toléré. Pour les arythmies ventriculaires (sa seule
indication approuvée par la Food and Drug Administration [FDA] des États-Unis), il se compare à l’amiodarone8.
Il est cependant nécessaire de corriger la dose ou d’interrompre le traitement chez près de 20 % des patients
traités (torsade de pointes chez 2 à 4 %, bradycardie,
Une certaine humilité s’impose encore face à la plupart des traitements antiarythmiques médicamenteux à long terme. Une amélioration de la qualité de vie est probable, car ils diminuent la
fréquence ou les conséquences des arythmies, mais la plupart du temps, l’incidence sur la mortalité sera, au mieux, neutre. Le patient et son médecin doivent en être conscients.
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Formation continue
Bien que les arythmologues interventionnistes considèrent qu’il existe de réelles solutions de rechange à la prise
à long terme d’antiarythmiques, le médecin d’urgence
soigne quotidiennement des patients qui prennent des antiarythmiques sous forme orale.
La prescription d’un tel médicament repose sur le même
principe du maillon faible dont nous avons déjà traité.
Cependant, il est ici capital de considérer les maladies
concomitantes, l’état cardiaque et les autres médicaments
du patient avant d’instaurer ou de modifier une telle thérapie, puisque ces facteurs moduleront la prévalence et la
gravité des effets secondaires. Citons à titre d’exemple les
médicaments de classe 1-c, dont l’étude CAST a montré
qu’ils augmentent la mortalité chez les patients souffrant
de maladie coronarienne avec une fraction d’éjection (FE)
abaissée13. D’autres études semblent indiquer que ces molécules sont efficaces et sans danger pour les patients ayant
un cœur sain14, mais tous n’en sont pas convaincus.
Il est reconnu que la présence d’insuffisance cardiaque
(FE 40 %), la prise de diurétiques ou un intervalle QT
prétraitement allongé sont liés à une augmentation de la
mortalité, tant initialement qu’à plus long terme, dans cette
population10.
Une certaine humilité s’impose encore face à la plupart
des traitements antiarythmiques médicamenteux à long
terme. Une amélioration de la qualité de vie est probable,
car ils diminuent la fréquence ou les conséquences des
arythmies, mais la plupart du temps, l’incidence sur la
mortalité sera, au mieux, neutre. Le patient et son médecin doivent en être conscients13.
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prolongement de l’intervalle QT)16,17.
Quinidine
La quinidine est un agent antiarythmique versatile et efficace. Elle a été utilisée pour traiter plusieurs arythmies
supraventriculaires et ventriculaires. Comme tous les
autres agents de la classe 1-a, elle possède un potentiel
arythmogène (non lié à la dose), et son utilisation a même
été associée à une plus grande mortalité chez les patients
traités pour fibrillation auriculaire14. Connue pour sa posologie peu pratique (quatre doses par jour), cette molécule provoque un taux élevé d’effets secondaires digestifs
et anticholinergiques. Jusqu’à 40 % des patients doivent
ainsi abandonner le traitement.
Digoxine
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Pendant longtemps le seul antiarythmique utilisé, elle
n’a pour ainsi dire plus sa place, du moins dans l’arsenal
de la salle d’urgence. Rappelons son étroite marge thérapeutique, ses interactions importantes (y compris avec des
antiarythmiques) et sa perte d’efficacité sur le nœud auriculoventriculaire à l’effort.
Des patients âgés et (ou) sédentaires, en fibrillation auriculaire chronique ou récidivante, peuvent, encore aujourd’hui, la prendre en guise de seul antiarythmique. c
Date de réception : 11 février 2002.
Date d’acceptation : 12 avril 2002.
Mots clés : antiarythmiques, arythmie.
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Le Médecin du Québec, volume 37, numéro 8, août 2002
S
U M M A R Y
Antiarrhythmic medication in the ER. Despite the emergence of several forms of nonpharmacologic therapy for cardiac arrhythmias, antiarrhythmic drugs continue to play an
important role in the management of patients with this common clinical problem. The emergency physician must have
a thorough knowledge of their mode of action, but also of
their side effects. The goals of pharmacologic therapy are to
provide the maximum benefit in terms of arrhythmia suppression while maintaining patient safety.
Key words: antiarrhythmic drugs, arrhythmias.
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