Douleur en Gériatrie

LA DOULEUR DE LA
PERSONNE ÂGEE
Docteur DUFRENE Christian
Equipe mobile de soins palliatifs
Consultation pluridisciplinaire de la douleur
Centre hospitalier de Châteauroux
FMC le 7 juin 2011
Cas clinique N°1
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l
Mme B, 82 ans
Amenée par sa fille pour lombalgies chroniques
« rebelle à toute forme de prise en charge
thérapeutique y compris antalgiques de palier III »
évoluant depuis plus de 6 mois
ATCD: HTA équilibrée, cholécystectomie, époux
décédé d’une maladie d’Alzheimer. 2 enfants, 3
petits enfants. Notion de chute récente chez elle,
sans conséquence apparente.
Mode de vie: vit seule dans un petit appartement .
Autonome pour les AVQ. Aide ménagère. Sa fille
lui fait les courses. Ne sort pratiquement pas de
chez elle.
Cas clinique N°1
l
Examen clinique: démarche précautionneuse avec
une canne. ½ tour difficile. Raideur du rachis à la
mobilisation dans toutes les directions avec réflexe
d’appréhension. Palpation des muscles lombaire
douloureuse avec une zone gâchette
paravertébrale droite de niveau L4-L5. Pas de
radiculalgie mais des fessalgies augmentées à
l’étirement des muscles pelvi-trochantériens
l
Examens complémentaires: Polyarthrose
rachidienne, discopathies étagées, scoliose
lombaire modérée, pas de canal lombaire étroit.
VS, calcémie normales
Cas clinique N°1
l
Traitement actuel
- Association AA2-diurétique
- Vasodilatateur artériel pour une plainte
mnésique et des acouphènes
- anti-arthrosique
- Association Paracétamol et Tramadol
faiblement dosé à la demande
Cas clinique N°1
l
Comment évaluez-vous la douleur?
l
Quels sont les éléments à prendre en
compte dans cette évaluation?
l
Quelle prise en charge proposez-vous?
(1) proverbe chinois : le médecin commence à
avoir mal à la tête quand son patient a mal au
dos.
Définition de la Douleur
« La douleur est une expérience sensorielle et
émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire
potentielle ou réelle, ou décrite en des termes
évoquant une telle lésion. »
Association Internationale pour l’Étude de la Douleur
(IASP, 1979)
Douleur
La perception sensorielle: dépend de mécanismes
neurophysiologiques permettant le décodage de la
douleur
( localisation, symptômes, intensité).
La sensibilité varie d’un individu à l’autre. L’intensité de la
douleur n’est pas proportionnelle à la gravité de
l’atteinte physique.
v Les émotions: La peur, l’angoisse (surtout la nuit), la
dépression majorent la perception douloureuse.
v
Douleur
v
L’histoire individuelle: Douleur jugée comme
rédemptrice, positive ou négative, punitive.
v
L’expression de la douleur: « Mettre des mots sur les
maux ».Varie selon la culture, le caractère, l’éducation.
Certaines personnes sont très démonstratives, d’autres
beaucoup moins. Cela ne veut pas dire qu’elles ne
souffrent pas. Toujours croire le malade.
v
La douleur totale ou globale: « J’ai mal = je suis mal »
Intrication d’une douleur physique et d’une souffrance
psychologique, sociale, spirituelle.
DOULEURS AIGUES-DOULEURS CHRONIQUES
Douleur aiguë
Douleur chronique
l
Durée
< 3 mois
> 3 à 6 mois
l
Utilité
signal d’alarme
inutile
l
Origine
monofactorielle
plurifactorielle
l
Psycho
anxiété
dépression
l
Traitement Cause
Bio-psycho-social
l
Objectif
Réadaptation
Guérison
MODELE MULTIDIMENSIONNEL DE LA DOULEUR
MECANISMES
GENERATEURS
P
A
T
H
O
L
O
G
I
E
NOCICEPTIF
DOULEUR
PERCEPTION COMPORTEMENT
SENSATION
NEUROPATHIQUE
PSYCHOGENE
IDIOPATHIQUE
DEFICIENCE
ENVIRONNEMENT
FAMILIAL
MOTEUR
PROFESSIONNEL
COGNITION
VERBAL
EMOTION
SOCIAL
INCAPACITE
DESAVANTAGE
Comment évaluer?
DIFFICILE, mais systématique !
Qualitative :
Ø importance de l’examen clinique.
Ø D e l a r e c h e r c h e d ’ u n e c o m p o s a n t e
neuropathique.
Ø De l’étude du retentissement sur l’état
psychologique et la qualité de vie.
§
Quantitative :
Ø Par l’intermédiaire d’un outil adapté au patient.
Ø Avant et après l’introduction des antalgiques.
§
Evaluation de la douleur (1)
Patiente communicante: auto évaluation
l Considérée comme la meilleure évaluation.
l Patient = EXPERT.
l Utilisation d’échelles unidimentionnelles.
l
Evaluation de la douleur (2)
l
l
l
EVS>EN>EVA
N’est qu’une échelle d’intensité douloureuse
ressentie au moment de l’évaluation par la
personne. Perte de pertinence dans les douleurs
chroniques
50% des P.A. lucides et communicants, ne sont
pas capables d’utiliser une EVA.
Simon AM et al. Évaluation de al douleur chez la personne âgée. La
revue du généralise et de la gérontologie.1998;49:6-10
Eléments à prendre en compte dans
l’évaluation
l
La plainte du patient âgé douloureux chronique est la
résultante de composantes somatiques, psychologiques,
sociales,
l
Le parcours médical du douloureux chronique est
souvent complexe, mal vécu, avec sentiment d’échec,
d’incurabilité , qu’il soit âgé ou non.
l
Du fait d’une attente démesurée (demande de guérison
totale et définitive) génératrice de déceptions répétées.
Eléments à prendre en compte dans
l’évaluation
l
Du fait de paroles d’impuissance (« je ne peux plus rien
pour vous ») avec vécu d’abandon par le patient ;
l
ou de catastrophisme (« votre dos est foutu », « vous
risquez le fauteuil roulant », « vos os sont rongés »…).
Attention aux discours tenus aux patients !
l
Nomadisme médical : « je vais vous envoyer ailleurs, ce
n’est pas normal que vous ayez toujours mal »
l Intérêt
d’un travail en équipe
pluridisciplinaire et en réseau !!
Eléments à prendre en compte dans
l’évaluation
l Evaluation
de la dépression
MINI GDS
l
Vous sentez-vous souvent découragé(e) et triste ? oui = 1
Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ? oui = 1
l
Etes-vous heureux(se) la plupart du temps ? non = 1
l
Avez-vous l’impression que votre situation est
l
désespérée ? oui = 1
l
[Un score ≥ 1 permet de suspecter l’existence d’une
dépression]
Eléments à prendre en compte dans
l’évaluation
l
Evaluation du handicap
l
Intérêt du bilan-diagnostic kinésithérapique
Kinésiophobie fréquente chez la personne âgée
Littéralement « peur du mouvement ». Peur de se faire mal en bougeant
surtout après une chute, avec évitements comportementaux.
l
l
l
Cercles vicieux
Kinésiophobie
Douleurs
Contractures
Le cercle vicieux de la chronicisation de la
lombalgie
Eléments à prendre en compte dans
l’évaluation
l
l
l
l
l
l
l
l
Finir par une évaluation gériatrique
globale sur le modèle de l’ EGS
les troubles cognitifs (I.A.D.L., test de l’Horloge,
épreuve des 5 mots de Dubois),
la dépression (Mini-Geriatic Depression Scale),
l’équilibre et le risque de chutes (Épreuve de
Tinetti,
Get up and go Test, équilibre unipodal),
la dénutrition (Mini Nutritionnal Assessment),
le risque d’escarres (Échelle de Norton).
Quelle prise en charge?
l
Plus la douleur est chronique, moins les
antalgiques sont efficaces, quels que soient leurs
paliers. Cela s’explique par le caractère
multidimensionnel de la douleur chronique.
l
Plus la douleur est aigüe, plus les antalgiques sont
efficaces. L’auto ou l’hétéro-évaluation guide le
choix du palier de l’antalgique.
Quelle prise en charge?
l
Prévalence des douleurs chroniques non cancéreuses
dans la population générale: 25 à 40% selon les études.
l
Prévalence croissante de la douleur chez les hommes
et chez les femmes âgés (25% chez les personnes de
plus de 60 ans, 40% chez celles de plus de 80 ans).
l
Les échelles d’évaluation perdent de leur pertinence en
douleur chronique, ce qui ne veut pas dire qu’il ne faut
pas les utiliser
l
le recours excessif aux médicaments, notamment aux
DOULEURS CHRONIQUES NON CANCEREUSES
PLACE DES OPIOIDES FORTS
l
6 points essentiels (AFSSAPS)
l
1- Prise en charge globale
2- Les paliers de l’OMS ne s’appliquent pas à tous les syndromes
douloureux chroniques (pas d’indication dans les douleurs
myofasciales, les céphalées)
3- Il s’agit d’un traitement de 2ème intention
4- Certains syndromes douloureux chroniques ne sont pas sensibles
aux morphiniques
5- En cas de doute, ne pas faire de surenchère et solliciter l’avis
d’une structure douleur
6- Prendre en compte le rapport bénéfice/risque, les effets
indésirables et le risque à long terme : effets délétères endocriniens,
immunitaires, cognitifs, génotoxique.
l
l
l
l
l
Antalgiques
l
l
l
l
l
l
Mêmes molécules utilisées.
« Start low, go slow »
Débuter à faible dose, augmenter lentement
Importance de l’estimation de la CLAIRANCE de la
CREATININE.
Attention à la polymédication. Ici, association antihypertenseur et vasodilatateur: risque de chute
Attention aux effets secondaires indésirables souvent
plus fréquents. Réévaluation efficacité-tolérance
Si nécessité de morphiniques: Pas de forme à
libération prolongée d’emblée
(Fentanyl en patch)
Antalgiques
l
l
l
Penser systématiquement aux douleurs
neuropathiques
Importance des moyens non médicamenteux
dans les douleurs chroniques. Plus la douleur est
chronique, moins les antalgiques sont efficaces.
Les antidépresseurs ont une action antalgique
spécifique en cas de douleur associée à la
dépression, qui se manifeste plus rapidement
que l’effet antidépresseur
En cas de doute, faire un test avec un
antidépresseur
Problème des douleurs musculaires
chroniques
Douleurs myofasciales : souvent segmentaires
Association de la perception d’une corde musculaire
tendue individualisable, d’une zone gâchette et d’une
douleur référée. Rôle des postures, du stress, de
l’anxiété, du vécu de la douleur et du handicap.
• Situations les plus fréquentes: syndrome du piriforme,
du ligament ilio-lombaire, bandelette ilio-tibiale…
(Maigne)
• Les douleurs musculaires chroniques ne sont pas
sensibles aux morphiniques. (Action en périphérie sur les
terminaisons A Delta et C si et seulement si il y a
inflammation.)
• Intérêt des infiltrations locales (corticoïdes non fluorés +
Lidocaïne) suivies de massages transverses profonds et
d’étirements
l
Moyens non médicamenteux
Ø Ecoute
active, empathie, discours rassurant
Ø Thermothérapie (chaud – froid)
Ø Massages
Ø Relaxation, respiration abdominale
Ø Kinésithérapie
Ø Neurostimulation transcutanée
Cas clinique N°2
l
l
l
l
l
l
Mme S. 87 ans
Pensionnaire de l’EHPAD dans laquelle vous la suivez
depuis 5 ans pour une maladie d’Alzheimer
Dépendance physique et psychique importante. GIR 2
Communication verbale altérée. propos inadaptés,
aphasie d’expression et de compréhension.
ATCD d’HTA, de cancer du sein droit opéré il y a 10
ans.(mammectomie). Aucun traitement actuellement
A des enfants en région parisienne qui demandent peu
de nouvelles et des petits enfants qu’elle n’a pas revu
depuis son admission en EHPAD.
Cas clinique N°2
Depuis une dizaine de jours, s’oppose aux
soins en criant, refuse l’alimentation,
s’agrippe aux soignants lors de la toilette
en les griffant, s’oppose au lever au
fauteuil. Conséquence: apparition d’une
escarre sacrée stade 1.
l L’équipe est en difficultés devant l’attitude
de Mme S. et vous demande votre avis
l
LA PERSONNE AGEE DOULOUREUSE EST UNE
PERSONNE DOULOUREUSE COMME UNE AUTRE
UNE PERSONNE AGEE DOULOUREUSE
PRÉSENTANT DES TROUBLES
COGNITIFS EST UNE PERSONNE
DOULOUREUSE COMME UNE AUTRE
Spécificités de l’association douleurtroubles cognitifs
lDouleur
lImpact
et cognition
de la douleur chronique sur la cognition « normale »,
lAtteinte
des capacités attentionnelles (mémoire à court terme ,
de travail surtout),
lDifficultés
face à toutes tâches demandant un coût attentionnel
(tâche interférente, attention partagée, etc.),
lAtteinte
lRôle
des fonctions exécutives (difficultés d’inhibition)
joué par les traitements? (nombreux chez l’âgé!!),
pathologies somatiques? (effets iatrogènes ++)
Spécificités de l’association douleur- troubles
cognitifs
Douleur et processus démentiel
l
Même impact de la douleur chronique sur la cognition
« pathologique » (/cognition « normale »), Score au MMS peut être
diminué par la douleur…!!
l
Pas d’impact sur la perception de la douleur mais surtout sur son
expression
l
Le seuil de tolérance à la douleur est, comme dans la majorité des cas,
influencé par des variables psychologiques, culturelles et
Spécificités de l’association douleur- troubles
cognitifs
l
La mémoire à court terme est la plus touchée au début de la
pathologie, l’associativité douloureuse (mémoire à long terme ++)
est ainsi préservée même si le sujet a du mal à l’exprimer
l
Non considérer la douleur peut majorer un peu plus le vécu
d’étrangeté à l’égard de soi-même (abandon) ressenti par la
personne en raison de ses troubles cognitifs et conduire à des
angoisses archaïques de morcellement du moi (dysmorphophobie,
hallucinations, vécu de persécution, éléments psychotiques ++…..)
l
Non ou mal prise en charge la douleur peut favoriser l’apparition de
troubles anxieux et dépressifs qui compliquent le vécu et la prise en
charge de la personne
Spécificités de l’association douleur- troubles
cognitifs
l
Plutôt modification de l’expression de la douleur que du ressenti . La
démence n’a aucun impact ni sur le seuil, ni sur la tolérance à la
douleur.
l
Les problèmes se rencontrent surtout en douleur chronique et lors
des soins, des toilettes et des mobilisations.
l
La douleur chronique est présente chez 60% des PA , dont 1/3 de
douleurs sévères.
l
l
ö en fin de vie (60 - 70% dans le mois qui précède la mort).
Le traitement du syndrome douloureux du dément ne doit souffrir
d’aucun préjugé, ni d’idée reçue afin d’obéir aux stratégies à 3
niveaux de l’OMS.
Spécificités de l’association douleur- troubles
cognitifs
L’observation du COMPORTEMENT est
primordiale.
Plus la démence est sévère
plus la douleur influence les
troubles du comportement.
n
Parmi les patients souffrant d’une douleur chronique,
en dehors de tout épisode aigu, ceux atteints d’une
démence sévère présentent significativement des
troubles du comportement plus intenses et plus
fréquents que ceux atteints d’une démence moins
sévère.
l
Daisha J et al. Behavioral manifestations of pain in the demented elderly.jamda.2006:1-11
Spécificités de l’association douleur- troubles
cognitifs
TOUT CHANGEMENT DE COMPORTEMENT
DOIT ETRE SUSPECT.
•
•
•
•
•
Confusion, agitation, régression, prostration.
Troubles du sommeil.
ø spontanée de la MOTRICITE (refus de se
lever, de marcher).
Refus de s’alimenter.
Refus de soins.
Comment évaluer?
Les personnes totalement non
communicantes n’existent pas !
l La communication verbale et raisonnée
peut se perdre, la communication par
d’autres canaux, d’autres modalités non
verbales, reste possible (toucher+++).
l On parlera plutôt de personnes non
verbalisantes, non comprenantes ou non
participantes
l
HÉTÉRO-ÉVALUATION (1)
l
Utilisation d’échelles comportementales.
l
Indispensable chez le patient « non
communicant ».
l
Repose sur l’observation et l’appréciation du
comportement par :
• les médecins
• les soignants
• la famille
Nécessite un travail d’équipe.
l
HÉTÉRO-ÉVALUATION (2)
n
ECHELLE DOLOPLUS
•
Validée depuis Janvier 99.
•
Créée et retravaillée par un collectif de 15 gériatres
francophones formés aux soins palliatifs.
•
Nécessite un apprentissage.
•
Coter en équipe pluridisciplinaire.
•
Un score > 5 sur 30, signe une DOULEUR.
•
Si ITEM inadapté => coter 0.
Doloplus 2 = échelle la plus appropriée pour les
patients atteints de démence
HÉTÉRO-ÉVALUATION (3)
l
ECHELLE ALGOPLUS
•
Cette échelle évalue 5 domaines d’observation
l
l
l
l
RECOMMANDATIONS PRATIQUES.
Remplir la grille dans l’ordre des items (débuter par la cotation de
l’expression du visage)
La simple constatation d’un comportement dans le domaine
d’observation
suffit pour que l’item soit côté " OUI ", même si ce comportement
est connu et considéré comme habituel
Il ne faut pas interpréter le comportement du patient, mais le
coter systématiquement "OUI" s’il existe
INTERPRÉTATION.
l Chaque "OUI" est compté 1 point
l La somme des items aboutit à un score sur 5
l Un score ≥ 2 points signe la nécessité d’une prise en charge
antalgique
l
Evaluation du retentissement fonctionnel
de la douleur et de la démence
l
l
l
l
l
l
Régression psychomotrice allant jusqu’à la
grabatisation
Dépression
Réduction du périmètre de marche
Evitements des sorties
Kinésiophobie, troubles de la proprioception
Chutes…
Intérêt d’une évaluation globale
pluridisciplinaire
Importance du dépistage
TRAITEMENT (1)
Mêmes molécules utilisées.
l Prudence avec les médicaments aggravant
un déficit cholinergique.
l
•
•
Acupan®
Antidépresseurs tricycliques
Pas de Fentanyl en patch d’emblée.
Intérêt des tests antalgiques avec les
morphiniques d’action rapide
l Mêmes principes de traitement que chez la
P.A.:
l
(CLAIRANCE de la CREATININE, polymédication, effets secondaires
TRAITEMENT (2)
!
La population démente est souvent sous traitée.
La prescription d’antalgiques s’avère
plus faible chez les patients ayant une
altération des fonctions cognitives
plus importante.
§
Ce n’est pas le déclin cognitif seul,
mais son association à des comorbidités, qui limite la prise en
charge.
Cornali C et al. Diagnosis of chronic pain caused by
ostéoarthritis and prescription of analgésics in patients with
cognitive impairment. J Am Med Dir Assoc.2006;7:1-5
p=0,075 entre les 4 groupes
p=0,016 entre MMS 0-12 et MMS 25-30
§ 63,4% des patients atteints de démence décèdent avec un haut
niveau d’inconfort (évalué par le MMSE).
Aminoff BZ. Dying dementia patients : too much suffering, too little palliation. Am J Hosp Palliat Care.2005;22(5):
344-8
Conclusion
Attention aux pièges:
l Douleur minimisée ou banalisée :
douleur mal soulagée
l Douleur mal évaluée dans toutes ses
dimensions: surdosage ou escalade
thérapeutique
l Intrication plainte douleur et souffrance
globale : faire taire la plainte , pas la
douleur….