Formulaire de reddition de comptes

Reddition de comptes annuelle
SECTION
A
Identification de l’organisme et du projet
1.
Identification de l’organisme soumissionnaire
Nom de l’organisme :
Directeur/directrice :
Nom du projet :
Type de projet :
Caractéristiques
Reddition complétée par :
Information
Précoce
Répit
Formation
complémentaire
accru
soutien psychosocial
Personnalisé
accessible
Titre :
Téléphone :
Courriel :
Date du début du projet
Période couverte par la reddition
de compte :
Année de référence du projet :
(an 1, an 2, …)
1
Reddition de comptes annuelle
SECTION
B
Calendrier de réalisation
2.1
Dans son ensemble, le calendrier de réalisation et le plan d’action ont-ils été respectés?
Oui  Passer à la question 3.1
Non  Répondre aux questions 2.1.1
2.1.1 Quels sont les principaux écarts et qu’est-ce qui les explique?
2
Reddition de comptes annuelle
SECTION C
Activités déployées
3.1
Veuillez compléter le tableau suivant
Services
Nombre de
prestations
(heures
d’intervention)
Nombre de
proches aidants
d’aînés rejoints
Prévu
Prévu
Réel
Réel
Nombre de
participants
Prévu
Réel
Information
Formation
Soutien psychosocial
Répit
Total :
S’il y a une différence entre les prévisions et la situation réelle, veuillez expliquer ces écarts :
3
Reddition de comptes annuelle
SECTION
Partenariat
4.1
D
Quel a été l’apport concret de vos partenaires dans la réalisation de votre projet ?
Partenaires
Rôles et mandats
Contributions
Monétaires
En biens et
services
S’il y a une différence entre les rôles attendus au départ du projet et les rôles réels, veuillez expliquer ces écarts :
4
Reddition de comptes annuelle
SECTION E
Profil des proches aidants d’aînés rejoints
5.2
Veuillez remplir la grille de profil des proches aidants d’aînés participants.
Âge
Féminin (nombre)
Masculin (nombre)
Moins de 35 ans
35 à 44 ans
45 à 54 ans
55 à 64 ans
65 ans et plus
TOTAL
5.3
De quel type d’incapacité souffrent les personnes aînées soutenues par les proches aidants participants?
Incapacités
Nombre
Maladie d’Alzheimer ou autre déficit cognitif
Autres incapacités
TOTAL
5
Reddition de comptes annuelle
SECTION F
Évaluation générale du projet
6.1
Quels ont été les obstacles et les facilitateurs à la réalisation de votre projet?
Obstacles
Stratégies déployées/Apprentissage
Facilitateurs
6
Reddition de comptes annuelle
6.4
Y a-t-il une liste d’attente pour la participation des proches aidants d’aîné à votre projet ou à certaines activités de
votre projet?
Non
Oui  Veuillez spécifier les délais d’attente (nombre de jours en moyenne) :
6.5
Qu’avez-vous utilisé comme outils de communication pour promouvoir vos activités
Journaux locaux
Journaux régionaux (Hebdo, Echo, Nouvellistes, etc.)
Bulletin d’organismes et paroissiaux
Bouche à oreille
Encarts ou dépliants promotionnels distribués dans des organismes
Encarts ou dépliants promotionnels distribués dans d’autres endroits publics que des
organismes
Distribution promotion au domicile (public, envois postaux, etc.)
Publicité radio
Autres
7
Reddition de comptes annuelle
SECTION G
Suivi budgétaire
Veuillez compléter la fiche de suivi budgétaire
Dans son ensemble, le suivi budgétaire respecte-t-il la planification budgétaire déposée?
Oui
Non  Veuillez expliquer les écarts observés
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