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L’Encéphale (2009) Supplément 5, S146–S150
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep
Les états délirants aigus
T. Bougerol
Professeur de Psychiatrie, Clinique Universitaire de Psychiatrie, CHU de Grenoble, Pavillon Dominique Villars, BP 217,
38043 Grenoble Cedex
Le problème clinique posé par un sujet, plus souvent une
femme, présentant un état psychotique à début brutal avec
co-existence de symptômes dissociatifs et affectifs, est
fréquent. Le diagnostic est dans ce cas difficile, et l’évolution peu prévisible, vers un accès isolé, vers des rechutes
analogues avec des intervalles libres asymptomatiques,
vers une évolution bipolaire, ou vers une évolution schizophrénique.
Face à ces situations cliniques, la prise en charge précoce est essentielle, puisqu’elle détermine en partie le
pronostic à long terme : la durée de psychose non traitée
ayant été montrée, dans de nombreuses études, comme
l’un des facteurs pronostiques principaux.
Schizophrénie et symptômes thymiques
La présence de symptômes thymiques dans les schizophrénies avait déjà été décrite par E. Kraepelin. Ainsi, dans les
« Leçons cliniques », en 1907 : « La démence précoce commence volontiers par une phase de dépression susceptible
de créer quelques confusions avec certains états mélancoliques. ».
E. Bleuler également, dans « La démence précoce ou le
groupe des schizophrénies », en 1911, soulignait que
« …des états dépressifs chroniques aussi bien qu’aigus sont
rencontrés plus fréquemment au début de la maladie que
n’importe quels autres syndromes. » et « À ce jour, nous
n’avons aucun critère pour séparer les deux affections au
plan symptomatique. »
La même notion est soulignée en France par exemple
par E. Regis, dans son « Précis de psychiatrie », en 1923 :
« Le début de la démence précoce, habituellement très
long,… ressemble fort,… à un état neurasthénique. Souvent
en effet, l’identité est complète » « dans certains cas,
enfin, la démence précoce s’annonce comme un accès de
manie et surtout de mélancolie ».
Manie et symptômes psychotiques
De la même façon, les auteurs classiques décrivent la place
des symptômes psychotiques dans le diagnostic de manie.
E. Kraepelin, en 1921, écrivait ainsi : « Les idées délirantes
et les hallucinations acquièrent dans certains cas une complexité qui s’apparente aux attaques paranoïdes. Le
patient perçoit une transformation de son environnement,
il voit Saint-Augustin,… »
Un siècle plus tôt, Benjamin Rush (1812) soulignait déjà
la fréquence des idées délirantes dans les tableaux thymiques, décrivant une « forme affective de disjonction de
l’esprit et d’incohérence des conduites ».
Les études modernes montrent la fréquence des symptômes psychotiques au cours des accès maniaques, comme
le confirme la revue de la littérature de Goodwin et Jamison
en 2007 (Tableau 1) [10]. Goodwin et Jamison estiment
ainsi que 2/3 des patients bipolaires ont présenté des symptômes psychotiques à un moment donné de l’évolution :
seuls 30 % des bipolaires de type I ne présenteraient jamais
de symptômes psychotiques. Ceci a conduit Koukopoulos
* Auteur correspondant.
E-mail : [email protected]
Conflits d’intérêts : conférences : invitations en qualité d’intervenant (BMS Otsuka).
© L’Encéphale, Paris, 2009. Tous droits réservés.
Les états délirants aigus
S147
Tableau 1 Présence des symptômes psychotiques au
cours des accès maniaques [10]
Autres
Hallucinations
Idées
délirantes
%
Épisode Lifetime
Total
Total
53
53
Mégalomaniques
31
35
31
Persécution
39
22
29
Total
23
Auditives
18
18
18
Visuelles
14
10
12
Symptômes
psychotiques
61
60
61
Troubles du cours
de la pensée
19
9
19
Symptomes
de premier rang
17
34
18
23
[11], en 2005, à considérer que la manie est un trouble de
nature psychotique, avant d’être un trouble affectif.
La présence de symptômes psychotiques dans les accès
maniaques serait corrélée avec un âge de début précoce
pour certains auteurs [15, 16], tandis que d’autres pensent
qu’elle est indépendante de l’âge de début [3, 14].
La présence de ces symptômes psychotiques apparaît
également corrélée à la sévérité de la manie, avec une
covariance des scores de psychose et des scores de sévérité
de la manie [1, 5, 19]. Il existerait également une corrélation entre la présence d’hallucinations et la durée d’hospitalisation [3].
Au total, l’existence de symptômes psychotiques est
corrélée à un mauvais pronostic de la maladie bipolaire.
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel de ces situations cliniques reste
difficile. Le « sentiment de précoce » (« praecox gefühl »)
de Rümke orientait classiquement vers un diagnostic de
schizophrénie, mais cette notion d’une grande sensibilité
clinique est difficile à appréhender et surtout à opérationnaliser.
De même, les premiers travaux de Leonhard et al. [12]
avaient déjà montré le faible pouvoir prédictif de certains
symptômes comme les hallucinations, ou le vol de la pensée pour un diagnostic de schizophrénie. De nombreux travaux ont, depuis, souligné la faible stabilité diagnostique
en début d’évolution, remettant en question la possibilité
du diagnostic précoce de schizophrénie.
En France, la définition de la bouffée délirante aiguë
constitue une particularité nosographique, puisqu’on ne la
retrouve pas dans les classifications internationales.
Historiquement, cette conception de la BDA émerge à la fin
du XIXe siècle, d’abord en 1893 avec le « délire polymorphe
des dégénérés » (Magnan), puis en 1894 avec la « paranoïa
aiguë » (Seglas) et en 1895 avec la « confusion mentale primitive » (Chaslin). Le diagnostic en sera finalement formalisé en 1895 sous l’appellation de « bouffées délirantes
polymorphes » (Magnan et Legrain).
Sa description se fonde sur la survenue brutale des
symptômes : le délire « jaillit violemment avec l’instantanéité d’une inspiration » ; « dès son apparition, le délire
est constitué, armé de toutes pièces … c’est un délire
d’emblée ». La BDA se caractérise par son « polymorphisme », et son évolution favorable « sans conséquence,
sinon sans lendemain ». La participation affective est également d’emblée décrite.
L’ensemble des psychoses aiguës ont été inscrites dans
la nosographie française, dans sa formalisation la plus classique, par Henri Ey partant d’un point de vue organo-dynamique. S’appuyant sur les modalités de désorganisation de
l’être conscient, il décrivait ainsi les psychoses aiguës
comme « des déstructurations du champ de la conscience »
et distinguait, en fonction de la profondeur de cette déstructuration, les crises maniaco-dépressives, les bouffées
délirantes et hallucinatoires, et les psychoses confuso-oniriques.
Le débat nosographique
Hors de France, la notion de bouffée délirante sera peu
utilisée. L’évolution de la nosographie en Europe, sous l’influence fondamentale des travaux d’E. Kraepelin, s’est
appuyée principalement sur l’opposition entre « folie
maniaque dépressive » et « démence précoce », sur la base
de l’évolution différente des deux entités. Dans cette
conception, les manifestations aiguës sont le plus souvent
rattachées à la folie maniaque dépressive, même si des
« délires psychogènes curables » sont reconnus, dont la
description correspond pour partie à celle des BDA de la
nosographie française. Toutefois, dans la conception de la
« schizophrénie » de Bleuler (1911), ces psychoses aiguës à
caractère curable sont intégrées à la schizophrénie.
Néanmoins, force a toujours été de constater l’irréductibilité de certains tableaux cliniques à la dichotomie schizophrénies/troubles affectifs, ce qui a donné lieu de façon
récurrente à des propositions nosographiques diverses,
comme les psychoses schizo-affectives (Kasanin, 1933) qui
ont été intégrées dans les classifications actuelles.
D’autres propositions nosographiques mériteraient
d’être mieux connues.
Les psychoses schizophréniformes (Langfeldt, 1937) ont
également été reprises dans les classifications modernes.
Elles correspondent à un sous-groupe de schizophrénies de
bon pronostic, caractérisées par un début aigu, une dimension relationnelle avec des facteurs précipitants nets, une
symptomatologie mixte, thymique et confusionnelle, une
durée d’évolution brève (2 semaines à 6 mois), une personnalité sous-jacente non-psychotique, souvent cyclothymique, et un morphotype pycnique.
S148
Les psychoses cycloïdes de Leonhard et al. [12, 13],
caractérisées par une évolution sous forme d’accès récurrents, appartiennent avec les « schizophrénies atypiques »
au groupe des « psychoses atypiques » qu’il propose de
définir. Leonhard en décrit 3 grandes formes cliniques : soit
des « psychoses avec troubles de la motilité » (psychose
motrice hyperkinétique, psychose motrice akinétique), soit
des « psychoses confusionnelles » (psychose confusionnelle
agitée, psychose confusionnelle inhibée), soit, enfin, des
« psychoses avec anxiété - félicité » correspondant peu ou
prou à nos états schizo-affectifs.
Autre apport aux débats, les psychoses paranoïdes à
évolution périodique décrites par Sutter en 1970 [18]. Il
décrit sous ce terme des tableaux aigus marqués par un
remaniement délirant de l’existence, vécu dans une
ambiance affective bouleversante. Il note leur caractère
récurrent, avec la périodicité des accès séparés par des
intervalles libres, sans signe séquellaire. La clinique associe en proportions variables des signes de dissociation et
des symptômes thymiques (principalement du registre
maniaque), de la manie atypique à la bouffée délirante
polymorphe. La personnalité sous-jacente est fragile (schizoïdie ou sensitivité), et Sutter et al. en font des formes de
transition entre la PMD et la schizophrénie, avec deux formes extrêmes, la forme cycloïde et la forme paranoïde.
Les états délirants aigus dans
les classifications internationales
Dans les classifications actuelles, les états délirants aigus
sont décrits comme des troubles psychotiques aigus, le
terme « psychotique » renvoyant à la « présence d’hallucinations, d’idées délirantes ou de comportements manifestement anormaux » (CIM 10) ou à la « présence de l’une ou
l’autre des manifestations suivantes : idées délirantes, hallucinations prononcées, discours désorganisé, comportement désorganisé ou catatonique » (DSM IV TR).
Dans la CIM 10, la catégorie F23 regroupe les troubles
psychotiques aigus et transitoires. Ces troubles présentent
un caractère aigu, avec passage d’un état exempt de symptômes psychotiques à un état manifestement psychotique
en moins de 2 semaines (le début est qualifié de brutal s’il
se fait en moins de 48 h) ; ils présentent un caractère transitoire, avec une durée des manifestations psychotiques
inférieure à 1 mois en présence de symptômes schizophréniques, ou inférieure à 3 mois en l’absence de symptômes
schizophréniques.
La CIM 10 identifie des syndromes typiques, avec un
trouble psychotique aigu polymorphe caractérisé par des
symptômes multiples, changeant rapidement de nature et
d’intensité, (avec 2 sous-types en fonction de la présence
ou non de symptômes schizophréniques typiques), et un
trouble psychotique aigu non polymorphe, caractérisé par
la présence de symptômes schizophréniques typiques ou
par des symptômes délirants ou hallucinatoires sans symptôme schizophrénique.
T. Bougerol
Au total, on retrouve donc dans la catégorie « troubles
psychotiques aigus et transitoires » (F23) quatre tableaux
caractéristiques :
– le trouble psychotique aigu polymorphe sans symptôme
schizophrénique, qui comprend certaines « bouffées délirantes » et la « psychose cycloïde sans symptôme schizophrénique »
– le trouble psychotique d’allure schizophrénique, qui comprend la « réaction schizophrénique » et la « schizophrénie aiguë indifférenciée »
– les autres troubles psychotiques aigus essentiellement
délirants, qui comprennent la « psychose paranoïaque
psychogène » et la « réaction paranoïaque ».
On retrouve aussi deux entités moins structurées : les
autres troubles psychotiques aigus et transitoires, et les
troubles psychotiques aigus et transitoires sans précision,
qui comprend la « psychose réactionnelle brève ».
Le 5e digit permet de spécifier la présence ou l’absence
d’un facteur de stress aigu associé au début du trouble, ou
dans les 2 semaines précédentes.
Dans le DSM IV, ces troubles sont classés de manière
franche du côté des schizophrénies, dont ils se distinguent
seulement par un critère de durée :
– le trouble psychotique bref, de début brutal est de durée
inférieure à 1 mois ;
– le trouble schizophréniforme, de début brutal ou insidieux, est de durée supérieure à 1 mois et inférieure à
6 mois. On y décrit la présence ou l’absence des facteurs
classiques de bon pronostic, familiers aux psychiatres
français : un début rapide, avec survenue de symptômes
psychotiques prononcés dans les 4 semaines qui suivent le
premier changement observable du comportement, la
présence d’une confusion ou d’une perplexité à l’acmé
du trouble, un bon fonctionnement social et professionnel prémorbide et l’absence d’émoussement ou d’abrasion de l’affect.
Difficultés diagnostiques
Face à ces états délirants aigus, les pièges diagnostiques sont évidemment nombreux. Akiskal et Puzantian, [2]
en soulignaient certains, parmi les plus fréquents :
– distinction clinique souvent difficile entre anhédonie ou
dépersonnalisation dépressive et émoussement affectif
schizophrénique,
– expressions d’une personnalité prémorbide, en particulier la personnalité introvertie, sur laquelle surviennent
les symptômes psychotiques maniaques ou dépressifs,
– comorbidité entre symptômes psychotiques affectifs et
retard mental, qui modifie profondément le tableau clinique,
– l’allure évolutive qui peut égarer le diagnostic : rémission
inter-épisodique incomplète avec symptômes résiduels,
évolution à cycles rapides, états mixtes…
Les états délirants aigus
– sur le plan symptomatique, l’importance de la dimension
irritabilité/hostilité parfois au premier plan peut conduire
à des errances diagnostiques, de même que l’existence
d’idées de persécutions prévalentes,
– les troubles de la pensée formelle peuvent être confondus avec une fuite des idées, de même que l’idéation
bizarre de certaines manies peut être confondue avec les
symptômes schizophréniques. D’une façon générale, il
faut éviter une confiance excessive accordée aux symptômes de premier rang,
– l’association avec les troubles addictifs et avec un syndrome de sevrage doit être recherchée.
La prise en charge
Ces difficultés diagnostiques doivent être prises en compte
dans la détermination de la stratégie thérapeutique.
Le traitement doit être adapté de façon juste, avec une
attention particulière accordée à la place de la sédation,
qui ne doit pas être systématiquement recherchée.
Il faut par ailleurs envisager d’emblée le long terme
quant au choix du traitement et à sa durée.
a) Recommandations dans les épisodes
psychotiques aigus liés à un trouble
schizophrénique
Les recommandations du NICE (2002) comme celles de l’APA
(2004) placent les antipsychotiques atypiques en première
intention, de préférence par voie orale, et à dose minimale
efficace.
En ce qui concerne la durée de traitement, les recommandations de la Conférence de Consensus en France
(ANDEM, 1994) suggèrent qu’un arrêt du traitement est
possible, en cas d’épisode unique, après 2 ans de traitement (bouffées délirantes à bon pronostic) ; dans les autres
cas, il faut attendre une période de stabilisation de 5 ans.
L’arrêt doit se faire de manière progressive. Selon les
recommandations de l’APA (1997-2004), un arrêt du traitement est possible s’il s’agit d’un épisode positif unique et
que le patient est en rémission pendant au moins un an. En
cas d’épisodes multiples, il faut une rémission (définie par
l’absence de signes positifs) pendant au moins 5 ans et un
patient compliant pour envisager un arrêt. Enfin, le traitement doit être continu en cas d’antécédents suicidaires ou
de comportements agressifs.
La réduction du traitement doit être progressive, sur
plusieurs mois, avec une surveillance accrue, en s’appuyant
sur des programmes d’éducation familiale à la prévention
des rechutes.
En France, la Conférence de Consensus de janvier 2003
(FFP) sur les schizophrénies débutantes recommande également l’utilisation en première intention des antipsychotiques de seconde génération ou l’adjonction d’un
thymorégulateur.
Elle souligne les enjeux du diagnostic et du traitement,
avec les difficultés du diagnostic précoce et la place des
prodromes ; sur le plan thérapeutique, elle pose la question
de l’information, et celle des aspects éthiques.
S149
b) Recommandations dans les épisodes délirants
aigus liés à un trouble bipolaire
Depuis 2000, les recommandations considèrent que les neuroleptiques atypiques sont les traitements de première
ligne, olanzapine et rispéridone étant les traitements de
choix, mais que les neuroleptiques conventionnels incisifs
(« high-potency ») restent indiqués dans les manies avec
symptômes psychotiques ; elles soulignent l’absence
d’avantage à associer neuroleptique atypique et neuroleptique conventionnel.
Les recommandations plus récentes, comme celles du
NICE en 2006, placent les antipsychotiques atypiques en
première ligne et en monothérapie dans la prise en charge
des épisodes maniaques.
Une synthèse récente de l’efficacité des antipsychotiques atypiques dans le traitement des épisodes maniaques
ou mixtes a été proposée par Derry et Moore [9], montrant
leur supériorité d’efficacité par rapport au placebo
(Fig. 1).
On peut également souligner l’intérêt des nouvelles formes galéniques de certains antipsychotiques atypiques dans
le traitement de ces situations aiguës, avec les formes orodispersibles, et les formulations injectables de l’olanzapine
[4, 6, 7] et de l’aripiprazole [8, 17, 20].
Reponse (%) AAP
Reponse (%) AAP
100
100
80
80
60
60
500
40
500
40
250
20
0
0
0
20 40 60 80 100
Reponse (%) placebo
250
20
0
0
0
20 40 60 80 100
Reponse (%) placebo
Figure 1 Efficacité des AAP dans le traitement des épisodes
maniaques ou mixtes [9].
À gauche : taux de réponse aux antipsychotiques atypiques (AAP) et au
placebo dans les études contrôlées de moins de 6 semaines.
À droite : taux de réponse aux antipsychotiques atypiques (AAP) et au
placebo dans les études contrôlées d’une durée de 6 à 12 semaines.
Le cartouche indique le nombre de patients de chaque étude représentée
par un cercle.
Conclusion
Les états délirants aigus soulèvent de nombreuses questions, notamment celle du diagnostic à partir de tableaux
cliniques souvent équivoques : faut-il considérer que ces
troubles s’intègrent dans une schizophrénie ou dans un
trouble bipolaire ?
Les conceptions contemporaines en font des troubles
intermédiaires, qui peuvent se situer entre les deux grands
pôles des schizophrénies et des maladies bipolaires.
S150
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