Prescrire l’Activité Physique Pour le système cardiovasculaire… POURQUOI ? COMMENT ? J.C. VERDIER Institut Cœur Effort Santé Paris Mise à jour septembre 2012 A.P.S. et Mortalité Cardiovasculaire…… Haskell WL. MSSE 1994 LES PREUVES SCIENTIFIQUES A.P.S ET MORBIMORTALITE « LA CAPACITE FONCTIONNELLE PREDIT LA MORTALITE » 3400 Sujets ; Suivi de deux ans Facteur prédictif de mortalité indépendant le plus puissant : La capacité fonctionnelle lors de l’épreuve d’effort…. R. R. = 3,96 si capacité faible versus capacité normale NB: l’âge ne s’accompagne que d’un R. R. de 2,25 SNADER C.E. J.A.C.C 1997 LES SUPPORTS PHYSIOLOGIQUES I • LE SYSTEME CARDIOVASCULAIRE Tension Artérielle Variabilité Sinusale Résistances Périphériques Totales Fréquence Cardiaque…… Taux Adrénaline et Adrénaline • LE MYOCARDE Consommation Myocardique d’Oxygène Myosine Type I Mitochondries Densité Capillaire La F.C. Un investissement à haut rendement…. 2 Séances de 45 min. / semaine Intensité: 60% à 80% de VO2 max. Durée: 6 semaines d’entraînement Résultat: 5 battements / min. Soit 2.628.000 Battements / an…. La F.C. Un investissement à haut rendement…. 3 Séances de 45 min. / semaine Intensité: 60% à 80% de VO2 max. Durée: 6 Mois d’entraînement Résultat: 10 battements / min. Soit 5.256.000 Battements / an…. Fréquence cardiaque et longévité Age (années) Fréquence cardiaque (min-1) 140 1000 600 Battements cardiaque/ vie chez les mammifères Souris Hamster Développement de l’espérance de vie chez l’homme 120 7,3 x 10 8 300 100 Rat Singe Marmotte Chien 100 80 Chat Homme Girafe Tigre 50 Ane Lion 60 Cheval 40 Eléphant Baleine 20 20 0 20 40 60 80 Espérance de vie (années) Levine J. Rest heart rate and life expectancy. JACC 1997; 30 : 1104-1106 1000 1200 1400 1600 Année 1800 2000 2200 LES SUPPORTS PHYSIOLOGIQUES II • LE BILAN SANGUIN – Lipides: HDL « Bon Cholestérol » LDL «Mauvais Cholestérol » – Glucides: Glycémie Sensibilité à l’insuline – Coagulation: Facteurs pro thrombogènes circulants • LES CAPACITES FONCTIONNELLLES – W max VO2 Max. – – Coût Energétique Seuil Ventilatoire H.T.A. : Les Réalités……. H.T.A.: Les Réalités……du terrain Sportif ! BILAN INITIAL de l’ H.T.A H.T.A TAS>140 +/- TAD>90 H.T.A secondaire H.T.A stade I H.T.A stade II H.T.A stade III TAS<160 +/- TAD<100 TAS<180 +/- TAD<110 TAS>180 +/- TAD>110 A.P.S adaptées Lutte contre F.D.R Atteinte Organique TRT + A.P.S (endurance,faible intensité) BILAN à 6-12 mois H.T.A / A.P.S / F.D.R H.T.A CONTROLEE avec ou sans monothérapie A.P.S sans restriction Lutte contre F.D.R H.T.A PERSISTANTE TRT adapté A.P.S endurance, faible intensité Hypertension et Capacités Maximales VO2 max (ml/min) HTA : limite la performance 3500 3000 2500 Choix du traitement: * Efficacité au repos et à l’effort * Baisse des résistances * Respect de la Performance * Législation anti - dopage 2000 1500 1000 80 100 120 140 PAM (mm Hg) Fagard R et al. Physical exercise in hypertension 1990 Capacités d’effort et pronostic chez les sujets Cardiaques (n = 3679) Myers et al. N. Engl J Med 2002;346 : 793-801 Risque Relatif de Mortalité et de Récidive d’I.D.M. en fonction du niveau d’Activité Physique N = 406 post IDM Durée de suivi : 7 ans Risque relatif de mortalité : Groupe bleu : 0.11 Groupe rouge : 0.21 Corpus Christi Heart project. Circulation 2000; 102 : 2204-9 Risque Relatif de décès chez le Coronarien En fonction de l’intensité de l’Activité Physique 772 Coronariens stables Durée de suivi : 5 ans Données ajustées pour: •Age •Tabagisme •Diabète •ATCD ( IDM / AVC ) Wannamethee et al. Circulation 2000; 1358-63 Les Risques chez le pratiquant….. • Etiologies de la Mort subite lors du Sport: – 80% coronarienne après 40 ans – 30% coronarienne avant 40 ans Complication C.V. : 1/60.000 participant-heures • I.D.M. et Sport: – 5% des I.D.M. – R.R. à l ’effort : 6 ( < 70 ans ); 12 ( > 70 ans. ). – R.R. Sédentaire / sportif : x 3 • Circonstances favorisantes : – Période de récupération – Effort inhabituel ; Températures inhabituelles – Compétition ou « esprit de compétition « – Type de sport (balles 57% ; collectifs 34% ; endurance 31%) Müller 1996 Conclusion ….. « No sport » ? Winston Churchill Stress aigu: Adrénaline et Noradrénaline ! – – – – – – Augmentation de la FC et de la contractilité myocardique Vasoconstriction « viscérale » Vasodilatation : coeur, poumon et muscle Contraction Splénique Glycogénolyse Bronchodilatation BUT : ACTION IMMEDIATE Les Expositions aigues : Supports physiologiques Séance d ’A.P.S Stress aigu Stimulation sympathique Stimulation sympathique N.A N.A A Glycémie Contrôle statique : Réponse inadaptée A Glycémie Activité physique : Réponse adaptée ! Le Stress du Non Sportif…….. « Surmortalité des infarctus 48 h après Argentine/Angleterre coupe du Monde 1998 » Carroll D,et col:BMJ,2002;325:1439-42 Exposition chronique: Supports physiologiques Stress chronique F.C. T.A. Glycémie Cholestérol B.M.I. variable Facteurs de risque Entraînement physique F.C. T.A. Glycémie Cholestérol B.M.I. Facteurs de risque Prescription des A.P.S en Cardiologie La Prescription standard Fréquence des entraînements: 2-3 séances / semaine Durée des entraînements 20-60 minutes Intensité Fonction du bilan réalisé 40-80% de la PMT 75% de la FMT ou : 60-80% de la réserve chronotrope OBJECTIFS: SECURITE EFFICACITE Prescription des A.P.S en Cardiologie La Prescription « sur mesure » A la maladie cardiaque Ischémie myocardique à l’effort Troubles du rythme à l’effort Fonction ventriculaire gauche Profil Aux tensionnel autres limitations organiques Appareil pleuropulmonaire Appareil locomoteur A la culture du patient A l’environnement OBJECTIF: Observance Prescription des A.P.S. chez le chien sédentarisé ( Revue canine 2002 ) La Radiologie à la fin du XIXème siècle ( Auteur inconnu ) Rappel: Les Contre-indications aux A.P.S. • Angor instable, IDM récent • Insuffisance cardiaque décompensée • Troubles du rythme complexes • HTAP > 60 mmHg • Thrombus intracardiaque mobile • Péricardite ou myocardite évolutive • Gêne à l’éjection ventriculaire • Thrombophlébite ou EP récente • Incapacité physique (locomoteur, neurologique, vasculaire) A.P.S. : Les règles à respecter par tout pratiquant • Prendre son traitement • S’échauffer; Récupérer • Connaître son programme d’entraînement ……cardiofréquencemètre (?) • Savoir écouter TOUT son corps: – Cœur; Poumons; Muscles et Tendons; Articulations – Sensations inhabituelles ( Métabolisme; Hydratation ) • S’hydrater avant, pendant, après… • Savoir consulter en cas de doute +++ • …… Les Règles d’or du C.C.S. A.P.S ET TRAITEMENT MEDICAMENTEUX • DANS L’HYPERTENSION ARTERIELLE – Après échec du traitement par A.P.S et hygiène de vie – Traitement respectant la performance – Monothérapie ( première intention ) + A.A.II + I.E.C + INHIBITEURS CALCIQUES – BITHERAPIE ( Attention au dopage: Bêta bloquant; diurétique ) • DANS LES CORONAROPATHIES – Respect du traitement instauré – Surveillance régulière – Dialogue avec le spécialiste A.P.S. : A quelle intensité ? • Effets bénéfiques pour W > 40 % W max….. • Effets d’autant plus bénéfiques que l’intensité augmente…….. • Moindres bénéfices pour des intensités élevées ( supérieures à 85 % de W max ) + + + • F.C. max.: Toujours inférieure à celle autorisée + + • Fonction du profil tensionnel d’effort ++++ LA COMPETITION: L’AUTORISER ? • Contre: – Pour W > 85% de W max, des catécholamines – Pour W > 90% de W max, bénéfice global des APS WALLACE J.P. and all; Exercise in Hypertension: A clinical Review Sports Med. 2003: 33 (8): 585 - 598 • Pour: – Stimulation physique et psychologique – Insertion dans les Clubs sportifs • Dans tous les cas – profil tensionnel d’effort – respect des contre – indications: 27 th Bethesda Conference J. AM Coll Cardiol. 2005 F.C. d’entraînement en endurance ( FCE ) • Exprimée en fonction de la F.C. max – Obtenue Lors de l’épreuve d’effort ( ECG ) – Recueillie sur le terrain ( cardiofréquencemètre ) – Estimée * : 220 – âge ( mais variations de +/- 15 ) F.C.E. = 75 % de F.C. max F.C.E. = F.C. repos + 0.6 à 0.8 % (F.C. max – F.C. repos) • Déterminée par épreuve avec analyse des échanges gazeux – F.C. au seuil d’adaptation ventilatoire * Les causes d’erreur: degré d’entraînement; traitements Les Réalités des A.P.S.: Le Coût énergétique !!! • Niveau 1 3 – 5 M.E.T.S. « Faible » – Marche 3km/h; Pèche; jardinage; Vélo loisir; Golf…. • Niveau 2 5 - 7 M.E.T.S. « Modéré » – Marche rapide; Vélo 15 Km/h; Natation lente; Rameur – Musculation douce; Aérobic; Stretching….. • Niveau 3 7 – 9 M.E.T.S. « Elevé » – Marche à 6Km/h; Course à pied; Vélo 20 Km/h; Natation – Tennis; Football….. ( Hors compétition ! ) • Niveau 4 – > 9 M.E.T.S. « super sportif » Rugby; Althèrophilie; Squash; Sports de combat..... Prescrire l’Activité Physique Pour le système cardiovasculaire… POURQUOI ? COMMENT ? J.C. VERDIER Institut Cœur Effort Santé Paris