les lésions conjonctivales pigmentaires

MARS 2004
Volume 2, numéro 3
Ophtalmologie
MC
Conférences Scientifiques
Pathologie oculaire : les lésions
conjonctivales pigmentaires
PAR
Y E N I H. Y ÜC E L , M.D., P H .D., FRCPC
COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES
SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT
D’OPHTALMOLOGIE ET
DES SCIENCES DE LA VISION,
FACULTÉ DE MÉDECINE,
UNIVERSITÉ DE TORONTO
FACU LT Y O F M E D I C I N E
Un i v e r s i t y o f To r o n t o
La richesse et la diversité qui caractérisent le domaine de la pathologie oculaire
ont servi d’assise à la pratique de l’ophtalmologie clinique. L’application de la pathologie en ophtalmologie a eu un impact phénoménal sur notre compréhension de l’histoire naturelle des maladies oculaires et de la réponse des tissus aux différentes
modalités thérapeutiques. De plus, en tentant de déterminer comment et pourquoi des
cellules oculaires en viennent à abandonner leurs relations physiologiques et leurs
rôles normaux, la pathologie oculaire constitue une interface entre l’ophtalmologie
expérimentale et l’ophtalmologie clinique. Le présent numéro d’Ophtalmologie —
Conférences scientifiques met en lumière ce rôle d’interface en examinant trois cas de
lésions mélanocytaires conjonctivales.
Comme l’œil peut être examiné et imagé directement, l’ophtalmologie a pu
exploiter considérablement la corrélation entre les manifestations cliniques et les données pathologiques de la maladie. Qu’il soit effectué à la suite d’une cytoponction,
d’une biopsie, d’une éviscération, d’une énucléation ou d’une exentération, l’examen
pathologique d’un échantillon de tissu oculaire joue un rôle important dans l’arbre
décisionnel conduisant au diagnostic et au traitement des patients. Le fait de procurer
des renseignements cliniques pertinents au pathologiste peut donner une valeur
ajoutée aux études pathologiques. Les corrélations clinico-pathologiques continuent
d’avoir une importance fondamentale pour la pratique clinique de l’ophtalmologie et
sont hautement pertinentes dans l’étude des nouvelles maladies et des nouveaux
traitements en émergence.
Le rôle de la pathologie oculaire n’est nulle part plus évident que dans la prise en
charge d’un patient présentant une tumeur primaire ou secondaire soupçonnée ou
avérée. L’examen pathologique est essentiel pour établir une distinction entre des lésions
bénignes, précancéreuses et cancéreuses. Cette information est nécessaire pour permettre
le traitement adéquat des tumeurs malignes, tout en évitant un traitement trop agressif
Département
d’ophtalmologie et des
sciences de la vision
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur
Professeur et président
Martin Steinbach, Ph.D.
Directeur de la recherche
The Hospital for Sick Children
Elise Heon, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Mount Sinai Hospital
Jeffrey J. Hurwitz, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Princess Margaret Hospital
(Clinique des tumeurs oculaires)
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Directeur, Service d’oncologie oculaire
St. Michael’s Hospital
Alan Berger, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Sunnybrook and Women’s College
Health Sciences Centre
William S. Dixon, M.D.
Ophtalmologiste en chef
The Toronto Hospital
(Toronto Western Division and
Toronto General Division)
Robert G. Devenyi, M.D.
Ophtalmologiste en chef
des lésions bénignes et précancéreuses. Le traitement des lésions épibulbaires est un
exemple classique d’une situation dans laquelle la collaboration entre le chirurgien et le
pathologiste permet la meilleure issue possible pour les patients.
Les lésions conjonctivales épibulbaires
Dans le cas des lésions conjonctivales épibulbaires non pigmentaires, le diagnostic est
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Faculté de médecine
Université de Toronto
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Bureau 1-003
Toronto (Ontario) M5G 1X5
habituellement basé sur les caractéristiques cliniques des lésions. Le diagnostic différentiel comprend la pinguécolite, l’épisclérite, le kyste conjonctival, la conjonctivite
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Conférences scientifiques est déterminé
exclusivement par le Département
d’ophtalmologie et des sciences de la vision,
Faculté de médicine, Université de Toronto.
allergique, le granulome à corps étranger, le lymphan1
que la mélanose conjonctivale d’origine ethnique, la
giome, et la néoplasie de l’épithélium pavimenteux .
mélanose primaire acquise, la mélanose secondaire, le
Dans le cas des lésions conjonctivales épibulbaires
nævus, le mélanome, la mélanocytose oculaire, et
pigmentaires, les renseignements qui aident à dis-
l’extension extraoculaire d’un mélanome uvéal 1. Il peut
tinguer les lésions pigmentaires bénignes des lésions
ne pas être possible de baser un diagnostic uniquement
malignes et des lésions qui ont un potentiel de mali-
sur les caractéristiques cliniques d’une lésion; la biopsie
gnité comprennent l’âge et la pigmentation cutanée du
aux fins d’examen histopathologique peut alors aider
patient, de même que la localisation, la couleur, la taille
à formuler un diagnostic et à établir le pronostic du
et la hauteur de la lésion. Le diagnostic différentiel
patient. Pour illustrer nos propos, nous vous présentons
comprend un certain nombre de manifestations, telles
trois cas de lésions conjonctivales mélanocytaires.
Cas n° 1 — Un nævus conjonctival pigmentaire
Un homme blanc âgé de 45 ans présente une
lésion kystique pigmentaire dont le volume aug-
s’agit d’un nævus conjonctival pigmentaire complètement réséqué.
mente progressivement dans la conjonctive bul-
Commentaire : Dans ce cas de nævus conjonc-
baire temporale de l’œil droit (figure 1). La lésion
tival pigmentaire, le changement de la taille
de couleur brune mesure 3,5 x 3 mm. Après une
apparente de la lésion résulte probablement
excision chirurgicale, le spécimen est soumis à un
d’une augmentation du volume des kystes intrin-
examen pathologique.
sèques. L’implication des kystes épithéliaux dans
La figure 2, avec coloration à l’hématoxyline-
l’augmentation de la taille de ces lésions a été
éosine, montre l’épithélium conjonctival (flèche)
décrite à plusieurs reprises2-4. D’autres causes pos-
et la substantia propria. On note la présence de
sibles d’une telle augmentation peuvent être une
cellules de nævus pigmentaire dans l’épithélium
inflammation au cœur du nævus, une augmenta-
et d’autres nids de cellules næviques dans la sub-
tion de la pigmentation de régions du nævus qui
stantia propria. De nombreux kystes épithéliaux
ne contenaient auparavant pas de mélanine, ou
sont également présents (C). Les marges de résec-
encore une croissance néoplasique. C’est l’exa-
tion (non montrées) ne présentent pas de cellules
men histopathologique qui est le plus à même
næviques. Selon le diagnostic pathologique, il
d’évaluer ces différentes causes.
Figure 1 : Lésion kystique pigmentaire dans la
conjonctive bulbaire temporale
Figure 2 : Coupe histologique colorée à
l’hématoxyline-éosine montrant l’épithélium
conjonctival (flèche) et la substantia propria
C
c = kyste
La calibration indique 250 µm.
Cas n° 2 — Une mélanose acquise primaire (MAP) avec atypie
Une femme blanche âgée de 37 ans présente
ment sous la forme d’une lésion unilatérale plate
4 lésions brun doré dans la conjonctive bulbaire
et d’un brun irrégulier chez des patients blancs
de son œil gauche. Ces lésions sont une source
âgés ou d’âge moyen. On doit la distinguer de la
de préoccupations parce qu’elles ont changé au
MAP sans atypie, et l’examen histopathologique
cours d’une période de plusieurs années. On
est donc nécessaire5. La MAP sans atypie est une
effectue plusieurs biopsies-exérèses, et les spéci-
affection bénigne caractérisée par la présence de
mens sont soumis à un examen pathologique. La
pigments de mélanine dans la conjonctive avec
figure 3 montre une lésion pigmentaire à la posi-
ou sans épaississement de mélanocytes cyto-
tion « 12 heures ».
logiquement bénins. Les lésions désignées
La figure 4, sur coloration à l’hématoxyline-
comme étant des MAP sans atypie n’ont pas
éosine, montre la biopsie-exérèse d’une lésion
évolué vers un mélanome5. La MAP avec atypie
située dans le limbe, à la position « 12 heures »;
se caractérise par des mélanocytes conjonctivaux
on y voit l’épithélium conjonctival (flèche) et la
cytologiquement atypiques. Une étude des
substantia propria. L’épithélium conjonctival
lésions classées comme des MAP avec atypie a
présente un épaississement de la membrane
démontré que 46 % d’entre elles évoluent
basale et des nids de mélanocytes atypiques
jusqu’au mélanome5. La présence de mélanocytes
(sous la flèche), ainsi que les manifestations d’un
atypiques dans l’épithélium n’importe où ailleurs
rapport noyau/cytoplasme élevé et un manque
que dans la couche basale de l’épithélium est
de cohésion (voir la microphotographie à fort
associée à une évolution vers un mélanome dans
grossissement, dans l’encadré). On n’observe pas
90 % des cas, alors que la présence de mélano-
d’invasion franche de la substantia propria. Des
cytes atypiques intraépithéliaux avec cytoplasme
données similaires ont été notées pour toutes les
abondant (cellules épithélioïdes) est associée
autres lésions excisées, et les marges de résection
à une évolution vers un mélanome dans 75 %
ont montré une conjonctive normale. Selon le
des cas 5 . Le taux de récidive de la MAP avec
diagnostic pathologique, il s’agit d’une mélanose
atypie est d’approximativement 60 %, et il est
acquise primaire (MAP) avec atypie.
relié à une exérèse incomplète ou à une atteinte
Commentaire : La MAP avec atypie a un
de la cornée5.
potentiel de malignité et se présente habituelleFigure 3 : Lésion pigmentaire à la position « 12
heures »
Figure 4 : Coloration à l’hématoxyline-éosine
de la biopsie-exérèse d’une lésion située dans
le limbe
La flèche pointe des mélanocytes atypiques.
La calibration indique 125 µm. (encadré)
Cas n° 3 — Un mélanome conjonctival malin
Une femme âgée de 70 ans présente à
l’œil droit une lésion conjonctivale pigmentaire, bulbaire temporale récurrente. Onze
mois plus tôt, la lésion a déjà été réséquée
du limbe inféro-temporal, et le diagnostic
pathologique a alors été un mélanome nodulaire. La lésion récurrente atteint à présent la
cornée à partir du limbe et mesure 3 x 2,5
mm (figure 5). On pratique l’exentération
de l’œil droit et on demande un examen
pathologique du spécimen.
La coloration à l’hématoxyline-éosine
(figure 6) montre le limbe à gauche, et le
centre de la cornée à droite. À partir du
limbe, la tumeur (T) envahit la cornée périphérique et la substantia propria superficielle
et intermédiaire. Le tissu cicatriciel (S) correspond au site de la résection antérieure et à la
membrane de Bowman qui a été altérée
(pointe de flèche). La flèche pointe la membrane de Descemet, ce qui signifie que l’on
voit une section de cornée de pleine épaisseur. On note l’absence de cellule tumorale
dans l’épithélium. Selon le diagnostic pathologique, il s’agit d’un mélanome conjonctival
malin récurrent, avec envahissement de la
cornée.
La microphotographie à fort grossissement (figure 7) montre les cellules du mélanome malin, qui sont en feuillets. On peut
voir les noyaux ovoïdes avec cytoplasme
éosinophile; plusieurs des cellules tumorales
présentent des nucléoles proéminents. On
note aussi la présence de rares dépôts de
pigments de mélanine (pointes de flèche).
Commentaire : Le mélanome conjonctival
est rare, mais il est associé à un taux de
mortalité d’environ 30 %. Selon des études
démographiques réalisées dans les pays occidentaux, l’incidence annuelle du mélanome
conjonctival atteint 0,02 à 0,05 cas par
100 000, et touche autant les hommes que
les femmes 6 . Jusqu’à 75 % des cas de
mélanomes conjonctivaux sont associés à la
MAP, alors que jusqu’à 20 % des cas de
mélanomes sont associés à des nævi conjonctivaux 7 . Les mélanomes conjonctivaux
migrent souvent par les vaisseaux lymphatiques jusqu’aux ganglions lymphatiques les
plus proches, où l’examen histopathologique
révèle souvent la présence de métastases8-12.
Ceci contraste avec les mélanomes du tractus
uvéal, qui migrent par la voie hématogène,
de préférence vers le foie.
Suite à la page 5
Figure 6 : Coloration à l’hématoxylineéosine d’une section du limbe et de la
cornée
Figure 5 : Lésion bulbaire temporale
pigmentaire s’étendant à la cornée
T
S
T = tumeur du limbe S = tissu cicatriciel
Pointe de flèche = membrane de Bowman altérée
Flèche = membrane de Descemet
La calibration indique 250 µm.
Ophtalmologie
Conférences Scientifiques
Conclusion
Cas n° 3
(suite)
Les renseignements cliniques pertinents au
sujet des lésions, tels que le nombre de lésions,
leur localisation, leur pré-existence, leur taille,
leur couleur et tout changement documenté,
aident le pathologiste à poser un diagnostic
pathologique. Ces cas de lésions conjonctivales
illustrent l’importance de la relation entre le
pathologiste et le chirurgien-ophtalmologiste
pour le traitement des patients qui présentent des
lésions apparemment inoffensives, et pour
prévenir des conséquences potentiellement
dévastatrices.
Figure 7 : Microphotographie des
cellules d’un mélanome malin
Références
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conjunctiva. In: Atlas of Eyelid and Conjunctival Tumors.
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins Co.;
1999:199-334.
Pointes de flèche : de rares dépôts de pigments de
mélanine
La calibration indique 25 µm.
2. Myles M, Brownstein S. Cystic subepithelial nevus of the
caruncle. Ophthalmic Practice 1990;8:160-162.
Lors de la surveillance d’un patient
atteint d’un mélanome conjonctival après
le traitement primaire, il ne faut pas oublier
que les récidives locales sont fréquentes et
qu’elles surviennent chez plus de 50 % des
patients. Les récidives sont habituellement
évidentes dans les premiers cinq ans après
l’épisode initial13. Il est indiqué d’exercer un
suivi attentif, puisqu’approximativement
30 % des patients présenteront des métastases aux ganglions lymphatiques10.
Les prédicteurs cliniques d’un mauvais
pronostic comprennent une atteinte de la
conjonctive aux marges des paupières, une
atteinte de la conjonctive palpébrale, du
fornix, du pli et de la caroncule, ainsi
qu’une distribution multifocale. Les prédicteurs pathologiques d’une aggravation
du pronostic comprennent la présence de
mélanocytes atypiques intraépithéliaux
(une migration pagétoïde)7, ou un diagnostic de tumeur à cellules mixtes (cellules
épithélioïdes et fusiformes) 8. Des signes
histologiques d’un envahissement lymphatique sont associés à un taux de mortalité quatre fois plus grand, comparativement
aux patients dont le système lymphatique n’est pas atteint8. L’augmentation de
l’épaisseur de la tumeur7,8 et de l’activité
mitotique7,10,14-16 est également un prédicteur d’un pronostic moins favorable.
3. Folberg R, Jakobiec FA, Bernardino VB, Iwamoto T. Benign
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review and an analysis of a series. Trans Am Ophthalmol Soc
1980;78:467-502.
Ophtalmologie
Conférences Scientifiques
Résumés d’intérêt connexe
Événements à venir au
Département d’ophtalmologie
Les tumeurs de la conjonctive et de la cornée
S H I E L D S C L , S H I E L D S JA ; P H I L A D E L P H I E , PA
Dans cet article, les auteurs présentent une révision des tumeurs de la
conjonctive et de la cornée, qui constituent un spectre de tumeurs
nombreuses et variées. On regroupe ces tumeurs en deux grandes
catégories : les lésions congénitales et acquises. Les lésions acquises se
divisent quant à elles en plusieurs catégories, selon l’origine de la
masse : ce sont les tumeurs épithéliales de surface, mélanocytaires,
vasculaires, fibreuses, neurales, histiocytaires, myxoïdes, myogènes,
lipomateuses, lymphoïdes, leucémiques, métastatiques et secondaires.
Les lésions mélanocytaires comprennent le nævus, la mélanose d’origine ethnique, la mélanose acquise primaire, le mélanome et d’autres
affections de la surface oculaire comme la mélanocytose oculaire et
le dépôt pigmentaire secondaire. Les lésions néoplasiques non
mélanocytaires les plus fréquentes comprennent l’épithélioma spinocellulaire et le lymphome, qui ont tous deux des manifestations qui
peuvent être décelées lors de l’examen clinique. La caroncule est
touchée par une gamme de tumeurs légèrement différente de celle
qui touche le reste de la conjonctive; si le nævus et le papillome sont
les plus fréquentes tumeurs touchant la caroncule, cette dernière peut
aussi présenter un oncocytome et une hyperplasie des glandes
sébacées, un adénome ou un carcinome. Les auteurs donnent une
description et une illustration clinique des nombreuses tumeurs de la
conjonctive et de la cornée, et ils discutent du traitement des tumeurs.
Surv Ophthalmol 2004; 49:3-24.
Le nævus conjonctival : manifestations cliniques et
évolution naturelle chez 410 patients consécutifs
S H I E L D S C L , FA S I U D D E N , A , M A S H AY E K H I A ,
S H I E L D S JA ; P H I L A D E L P H I E , PA
Cette étude rétrospective avait pour but de décrire les manifestations
cliniques d’un nævus conjonctival et d’évaluer les changements de
couleur et de taille du nævus dans le temps. Les deux principaux
critères d’évaluation ont été les changements de couleur et de taille.
Les nævi étaient bruns dans 65 % des cas, ocre dans 19 % des cas et
complètement dénués de pigments dans 16 % des cas. Les nævi
étaient situés sur la conjonctive bulbaire dans 72 % des cas, sur la
caroncule dans 15 % des cas, sur le pli semi-lunaire dans 11 % des
cas, sur le fornix dans 1 % des cas, sur le tarse dans 1 % des cas et sur
la cornée dans <1 % des cas. Les lésions de la conjonctive bulbaire
étaient le plus souvent contiguës au limbe cornéo-scléral. Le nævus
se trouvait dans le quadrant temporal (46 % des cas), nasal (44 % des
cas), supérieur (6 % des cas) et inférieur (5 % des cas). Les autres
manifestations comprenaient des kystes intralésionnels (65 % des
cas), des vaisseaux nourriciers (33 % des cas) et des vaisseaux intrinsèques visibles (38 % des cas). Des kystes ont été décelés lors de
l’examen clinique dans 70 % des cas de nævus mixte, 58 % des cas
de nævus sous-épithélial, 40 % des cas de nævus jonctionnel, et 0 %
des cas de nævus bleu confirmés par l’histopathologie.
Chez 149 patients qui ont subi des examens périodiques pendant
une moyenne de 11 ans, la couleur de la lésion est graduellement
devenue plus foncée chez 5 % des patients (7 patients), plus pâle
chez 8 % des patients (12 patients) et est restée la même chez 87 %
des patients (130 patients). La taille de la lésion a augmenté chez 7 %
des patients (10 patients), a semblé diminuer chez 1 % des patients (1
patient) et est restée la même chez 92 % des patients (137 patients).
Chez trois patients, un mélanome malin s’est développé à partir d’un
nævus mixte (deux cas) ou d’un nævus bleu (un cas) préexistants sur
un intervalle moyen de 7 ans. Les auteurs ont conclu que le nævus
conjonctival est une tumeur bénigne le plus souvent située dans le
limbe nasal ou temporal et rarement au niveau du fornix, du tarse ou
de la cornée. Avec le temps, un changement de la couleur de la
tumeur a été décelé dans 13 % des cas (20/149), et un changement
de la taille de la tumeur a été décelé dans 8 % des cas (12/149).
Arch Ophthalmol 2004;122:167-175.
22 avril 2004
PPI – Dr Donald Fletcher, Birmingham, Alabama
Advances in Low Vision Rehabilitation
29 avril 2004
PPI – Dr Douglas Coster, Australie
Development in corneal therapeutics
6 mai 2004
PPI – Dr Kathleen Digre, Salt Lake City, Utah
Neuro-ophthalmic changes in pregnancy
13 mai 2004
PPI – Dr Shaun Singer, Toronto, Ontario
Quality Assurance Rounds
20 mai 2004
PPI – Dr David Apple, Charleston, Caroline du Nord
U of T & TOS Combined Rounds
27 mai 2004
PPI – D. Marian Macsai, Glenview, Illinois
Refractory blepharomeibomitis – The bread & butter
of your clinical practice
Note : Programme à l’intention des professeurs invités (PPI)
Adresse du centre : Toronto Western Hospital,
Aile Ouest, Salle 2-401, 399 Bathurst Street, Toronto
Réunions scientifiques à venir
4 au 5 juin 2004
Age-related Macular Degeneration Update 2004
Baltimore, Maryland
Renseignements : Tél. : 410-955-5880
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16 au 19 juin 2004
Canadian Ophthalmological Society Annual Meeting
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