Les nouveaux médicaments en parasitologie

MedQual Juin 2007
Les nouveaux médicaments en parasitologie
I. Contre le paludisme :
Aujourd hui, comme pour les antirétroviraux ou les antituberculeux, l usage d association
d antipaludiques de mode d action différents est largement recommandé afin de limiter l extension des
résistances.
RIAMET® Artéméther-Luméfantrine (Comprimés 20 mg/120 mg)
Artemisia annua est une armoise, utilisée depuis près de 2000 ans en médecine traditionnelle chinoise
comme fébrifuge et antihémorroïdaire. Son activité antipaludique n a été démontrée qu au début des
années 1970 et suivie par l isolement de son principe actif, le quinghaosu ou artémisinine dont dérive
l artéméter.
Cette famille de molécules est la seule pour laquelle aucune résistance n a encore été confirmée.
- Les dérivés de l artémisinine, grâce à leur rapidité d action, pourraient remplacer la quinine dans le
traitement de l accès pernicieux. Un effet de réduction de la transmission du paludisme est espéré, du fait
d une action partielle sur la forme de transmission à l anophèle : les gamétocytes.
- La luméfantrine appartient à la même classe thérapeutique que l halofantrine, et commence sa carrière
avec un niveau négligeable de résistance. Elle présente une action plus durable (1/2 vie de 5 jours en
moyenne).
Nouveauté : le choix par pratiquement tous les pays d endémie du paludisme de traiter l accès
palustre simple par une bithérapie comprenant un dérivé d artémisinine, souvent l artéméter +
luméfantrine.
Renseignements administratifs :
Liste I/ Réservé à l usage hospitalier/ Prescription restreinte
Renouvellement d AMM française le 21/11/2005
Actuellement, non distribué en France, sans date de commercialisation fournie par le laboratoire Novartis.
L association Artéméther-Luméfantrine est disponible dans d autres pays d Europe et dans tous les pays
d endémie.
Indication :
Traitement de l accès palustre non compliqué à Plasmodium falciparum chez l adulte, chez l enfant à partir
de 12 ans ou à partir de 35kg.
Posologie :
L administration se fait au cours du repas.
La dose totale sera administrée en 6 prises de 4 comprimés répartis sur une durée totale de 3 jours (0, 8,
24, 36, 48, 60 heures).
Effets indésirables :
Céphalées, troubles du sommeil, asthénie, vertiges, étourdissement, éruption cutanée, prurit, anorexie,
nausées, vomissements, douleurs abdominales.
Contre-indication :
Hypersensibilité à l artéméther, à la luméfantrine ou à l un des excipients.
Paludisme compliqué, trouble cardiaque (bradycardie, arythmie, insuffisance cardiaque ), traitement
concomitant par un médicament inhibiteur du cytochrome CYP3A4 (tel que l'érythromycine, le
kétoconazole, l'itraconazole, la cimétidine, les inhibiteurs des protéases du VIH), traitement concomitant par
un médicament métabolisé par le cytochrome CYP2D6 (tel que la flécaïnide, le métoprolol, l'imipramine,
l'amitriptyline, la clomipramine), anomalies du ionogramme sanguin, tels que hypokaliémie ou
hypomagnésémie.
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MALARONE® Atovaquone-Proguanil (Comprimés 250 mg/100mg, comprimé pédiatrique
62,5mg/25mg)
L atovaquone possède un large spectre d activité contre les protozoaires. En effet, elle est active sur
Plasmodium, Leishmania, Pneumocystis jiroveci et Toxoplasma gondii.
Au début des années 1990, le besoin urgent de traitement contre les infections opportunistes chez le sidéen
assure son développement rapide.
Utilisée seule dans le paludisme, les échecs thérapeutiques sont apparus rapidement chez un tiers des
sujets traités, certains liés à l émergence de parasites résistants.
Pour contrer ces résistances, le Proguanil, très bien toléré a été choisi pour potentialiser l action de
l Atovaquone. Cette association est mise sur le marché en France en 1999, pour le traitement de
Plasmodium falciparum chez l adulte. En 2001, l Autorisation de Mise sur le Marché est étendue au
traitement prophylactique et depuis 2003 une forme pédiatrique est disponible.
Très bien tolérée, la MALARONE® est devenue un des traitements de choix des accès palustres simples à
Plasmodium falciparum.
Nouveauté : L émergence de parasites résistants à l atovaquone-proguanil est fréquente, mais le
risque actuel de sa dispersion est négligeable, le coût élevé de la Malarone® dissuade son usage
chez les résidents de zones impaludées.
Renseignements administratifs :
Liste I
Non remboursé par la Sécurité sociale
La seule indication thérapeutique ouvrant droit à la prise en charge ou au remboursement par l'assurance
maladie est la suivante « Traitement prophylactique du paludisme des sujets assurés sociaux de Guyane
non résidents des zones impaludées et effectuant un séjour unique ou occasionnel inférieur à 3 mois en
zone d endémie palustre guyanaise. »
Indication :
Traitement curatif et préventif de paludisme à Plasmodium falciparum.
Posologie :
Traitement curatif :
- Adulte et enfants >12 ans
- 4 cps en une prise unique/ jour pendant 3 jours consécutifs à 24 heures d intervalle.
A prendre au cours d un repas gras
Traitement préventif :
- Adulte et enfant > 40 Kg
- 1 cp/prise/j
- La veille du départ jusqu à 7 jours suivant la sortie de la zone à risque.
Durée maximale du traitement : 3 mois.
Effets-indésirables :
Fièvre, céphalée, nausées, vomissements, douleurs abdominales.
Précaution d emploi :
En l absence d étude spécifique l utilisation chez la femme enceinte n est envisageable que si nécessaire.
Par précaution, il est préférable de ne pas administrer cette association au cours de la conception et
pendant le 1er trimestre de grossesse.
II. Contre la Leishmaniose Viscérale :
AMBISOME® Amphotéricine B Liposomale 50 mg (poudre pour suspension de liposomes
pour perfusion)
L Amphotéricine B liposomale (AMBISOME®) est un antifongique systémique très coûteux, efficace sur les
mycoses à Aspergillus et Candida. Elle est indiquée dans le traitement de la leishmaniose viscérale.
Beaucoup mieux tolérée que l amphotéricine B (FUNGIZONE®) elle présente une moindre toxicité rénale.
L amphotéricine B liposomale est un macrolide polyénique, qui est vectorisé dans des liposomes
unilamellaires de diamètres inférieur à 100nm, ce qui permet d utiliser des concentrations plus élevées
d amphotéricine B, d où une meilleur réduction de la charge parasitaire par rapport à la FUNGIZONE®.
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Renseignements administratifs
Liste I
Médicament soumis à prescription hospitalière
Inscrit sur la liste de rétrocession avec prise en charge à 65 %. Collect.
Inscrit sur la liste des spécialités prises en charge en sus de la T2A.
Mécanisme d action de l amphotéricine B :
Les liposomes, éléments particulaires, sont en partie filtrés au niveau du foie et de la rate, permettant une
accumulation sélective d amphotéricine B dans ces organes où sont principalement localisées les
leishmanies.
Une fois au contact de la membrane du parasite, l amphotéricine B se lie aux stérols, et en particulier
l ergostérol présent chez les leishmanies et les champignons. Cette liaison est à l origine de la formation de
pores dans la membrane entraînant la fuite d ions puis la mort cellulaire.
Posologie :
- Patients immunocompétents et enfant :
la dose cumulative recommandée est de 18 à 24 mg/kg en 6 perfusions : une perfusion par jour pendant
5 jours consécutifs et une 6e perfusion le 10e jour.
- Patients immunodéprimés :
4 mg/kg/j sur 5 jours consécutifs, suivi d une administration à J10, J17, J24, J31 et J38.
Mode et voie d administration :
Ambisome® doit être administré en perfusion intraveineuse stricte de 30 à 60 minutes. Si le patient ressent
une gêne au cours de cette perfusion, la durée de la perfusion peut être prolongée. La concentration
recommandée pour la perfusion intraveineuse est comprise entre 0,2 mg/ml et 2 mg/ml d'Ambisome. Après
reconstitution, ce médicament ne doit normalement pas être conservé plus de 24 heures à une température
comprise entre de + 2°C et + 8°C.
Effets indésirables :
Fièvre, frissons, hypokaliémie, nausées, vomissements, diarrhée, céphalées, troubles rénaux et hépatiques.
Contre-indications
Hypersensibilité connue à l'amphotéricine B ou à tout autre constituant.
IMPAVIDO® Miltéfosine (Gélules 50 mg) :
La miltéfosine, une alkylphosphocholine, est la première molécule active par voie orale dans les
leishmanioses viscérales, elle dispose d une ATU en France depuis 2005. Outre son activité par voie orale,
la milfétosine est active sur les formes de la maladie résistantes aux dérivés de l Antimoine, habituellement
utilisé en première intention.
Renseignements administratifs
ATU nominative.
Médicament orphelin pour l indication orpheline : « traitement de la leishmaniose viscérale ».
Dispensation dans les pharmacies à usage intérieur d établissements hospitaliers.
Dispensation à usage intérieur.
Indications
Ce médicament est indiqué dans la leishmaniose chez des patients atteints de la forme viscérale ou de la
forme cutanée.
Mécanisme d action et Perspectives :
Son mécanisme d action n est pas encore élucidé, mais la miltéfosine interfère avec le métabolisme des
phospholipides parasitaires et provoque l apoptose chez les leishmanies. La miltéfosine est active sur les
modèles expérimentaux de leishmaniose chez des animaux immunodéprimés, ce qui montre que son action
est indépendante du système immunitaire. De plus, il a été mis en évidence en Amérique du sud, une
activité de la milfétosine sur la leishmaniose cutanée, selon un traitement identique à celui employé contre
la leishmaniose viscérale.
Ces données laissent entrevoir des perspectives intéressantes dans le traitement des patients co-infectés
par la leishmaniose et le VIH.
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Posologie :
A la fois chez l adulte et chez l enfant : 2,5 mg/kg/j sur une période de 28 jours.
Précaution d emploi :
La milfétosine est déconseillée chez la femme enceinte, elle a parfois présenté des effets tératogènes et
embryotoxiques sur les modèles animaux.
III. Contre la Cryptosporidiose et la Giardose :
ALINIA® nitazoxanide (suspension buvable à 100 mg/ml et comprimés 500 mg)
Le nitazoxanide est un protozoocide qui est actif sur les diarrhées provoquées par Crypyosporidium parvum
et Giardia intestinalis chez les adultes et les enfants immunocompétents.
Ce traitement est commercialisé aux Etats-Unis depuis 2002, en France le nitazoxanide a fait l objet d une
ATU en 2005.
Par ailleurs, l administration de nitazoxanide pendant 3 jours réduit de manière significative la durée d une
diarrhée sévère à rotavirus chez les enfants, l infection à rotavirus étant une cause de mortalité infantile
dans les pays en voie de développement.
Renseignements administratifs
ATU nominative.
Dispensation à usage intérieur dans les établissements de santé.
Mécanisme d action :
Après administration par voie orale, le nitazoxanide est rapidement hydrolysé en un métabolite actif, le
désacéthylnitazoxanide.
Son activité protozoocide repose en grande partie sur son interaction avec le pyruvate ferreux
oxydoréductase, enzyme impliquée dans les réactions de transfert d électrons du métabolisme énergétique
anaérobie.
Posologie :
Adulte :
1cp, 2 fois par jour pendant 3 jours au cours d un repas.
Enfant :
1 à 3 ans : 5 ml par administration, 2 prises par jour espacées de 12 heures pendant 3 jours.
4 à 11 ans : 10 ml par administration en 2 prises quotidiennes espacées de 12 heures pendant 3 jours.
La suspension buvable doit être prise avec de la nourriture.
Effets indésirables :
Douleurs abdominales, nausées, diarrhée, vomissements, maux de tête
IV. Contre la Fasciolose :
EGATEN® triclabendazole (Comprimés de 250 mg)
Le triclabendazole est un antihelminthique dérivé du benzimidazole, qui a fait l objet d une AMM en France
en 2002.
Le triclabendazole est le traitement curatif de premier choix des fascioloses dues aux douves Fasciola
hepatica et Fasciola gigantea chez l adulte et l enfant de plus de 6 ans.
Renseignements administratifs
Liste I
Non remboursé par l assurance maladie
Posologie :
Dose unique de 10 mg/kg après le repas.
Si l infestation est sévère, une deuxième dose de 10 mg/kg peut être envisagée chez l adulte et l adolescent
de plus de 15 ans dans les 12 à 24 heures suivantes.
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Interactions médicamenteuses :
Troubles possibles du rythme ventriculaire avec : cisapride, pimozide, quinidine
Risque d ergotisme et de nécrose des extrémités avec : ergotamine, dihydroergotamine
Précautions d emploi :
Patients souffrant d un allongement de l espace QT, ou chez les patients souffrant d un déficit en glucose-6phosphate déshydrogénase car il y a un risque d hémolyse avec le triclabendazole.
L élimination massive des douves mortes par les voies biliaires peut provoquer un ictère et des douleurs
qui justifient un traitement antispasmodique dans la semaine qui suit le traitement.
Effets indésirables :
Douleurs abdominales, ictère et manifestations cutanées urticariennes, souvent associés à l élimination du
parasite.
Perspectives d avenir :
Actuellement, cinq médicaments antipaludiques sont en cours d évaluation : étaquine, pipéraquine,
ferroquine, trioxane, bisthiazolium.
Sources :
La Revue du Praticien. 57, 31 janvier 2007
www.Thériaque.org
www.vidal.fr
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