Initiatives Maladies chroniques : le réseau nantais Née en avril 2015, l’association MC44 intervient à la demande des médecins de Loire-Atlantique pour contribuer à l’éducation thérapeutique et faciliter la coordination des soins de leurs patients chroniques en situation complexe. Anne Le Pennec, journaliste D ans les locaux nantais de l’association MC44, il n’y a ni stéthoscope ni consultation. « Nous n’avons pas vocation à nous substituer aux médecins, mais à les suppléer, afin d’améliorer le confort de vie du malade et de diminuer le risque de complications ou d’hospitalisations à répétition », souligne le Dr Magali Abram-Winer. Diabétologue, elle est l’une des quatre médecins coordinateurs de l’association. Depuis bientôt un an, les médecins de Loire-Atlantique peuvent se tourner vers cette structure pour bénéficier d’un appui dans la prise en charge de leurs patients atteints de maladie chronique. Financé par l’agence régionale de santé, le dispositif est issu de la fusion de trois réseaux de santé respectivement dédiés à l’insuffisance cardiaque, au diabète et aux pathologies pulmonaires (asthme, BPCO). En leur temps, ces structures proposaient déjà, qui des programmes d’éducation thérapeutique (ETP), qui un accompagnement à la coordination des soins des patients complexes. Médecins coordinateurs, infirmières, diététiciennes, kinésithérapeute mais aussi éducateurs physiques, psychologues, secrétaires et responsable administratif font désormais partie d’une TOME 138 | N° 2 | FÉVRIER 2016 seule et même équipe pluridisciplinaire au service des professionnels médicaux hospitaliers et libéraux du département. Les uns sont salariés de l’association, les autres mis à disposition par le CHU de Nantes. Effecteur et promoteur d’ETP MC44 dispense actuellement six programmes d’ETP autour de l’asthme et de la BPCO, du diabète, du risque artériel et de l’insuffisance cardiaque, du surpoids. Diagnostics éducatifs, ateliers éducatifs de groupe et séances ouvertes à tous ont lieu dans les murs de l’association. L’équipe est mobile et peut se déplacer, soit pour se rendre au domicile d’un patient, soit pour animer des séances dans des cabinets de groupe, dans des maisons ou des pôles de santé, à la demande des professionnels. « Les médecins qui nous sollicitent sont à la recherche d’un soutien éducatif et/ou organisationnel car ils manquent de temps pour répondre aux besoins multiples de leurs malades chroniques, a fortiori si la pathologie est grave et doublée de difficultés sociales, pointe le Dr Anne-Laure Laprérie, cardiologue et médecin coordinateur. Or ce sont précisément ces patients qui ont le plus besoin d’éducation thérapeutique pour gagner en autonomie. » L’association MC44 a également pour missions d’informer les médecins sur les possibilités offertes par l’ETP et de les accompagner dans la mise en place de leurs propres actions éducatives de proximité. « La culture de l’ETP s’étend doucement et certains médecins font eux-mêmes les diagnostics éducatifs. Quand les professionnels sont formés à l’ETP, nous offrons simplement un soutien thématique et organisationnel pour élaborer un programme, construire des outils ou coanimer des séances », explique le Dr Laprérie. Favoriser la coordination La coordination des soins autour du malade chronique constitue l’autre volet de l’activité de MC44. « Il s’agit de faire le lien entre les différents praticiens qui gravitent autour du malade chronique », indique le Dr Laprérie. Pour les diabétiques, un bilan est effectué avec le médecin traitant à six mois puis à un an. « Nous l’alertons si le patient qui s’est engagé à suivre le programme d’ETP ne vient pas aux séances ou si la pathologie s’aggrave », rapporte le Dr Abram-Winer. Dans les mois qui viennent, MC44 aimerait développer son offre autour de la BPCO et de l’asthme, pour l’heure peu étoffée sur le territoire. L’association envisage également de frapper à la porte des Ehpad, qui ne sont pas encore acquis à la cause de l’ETP. Enfin, l’équipe s’intéresse de près aux initiatives déployées pour améliorer la coordination des soins autour de la personne âgée. « Certaines pourraient sans doute être adaptées au malade chronique », juge le Dr Laprérie. • LE CONCOURS MÉDICAL | 99