Sémiologie radiologique - L3 Bichat 2013-2014

UE4 Uro-Nephro
Pr Schouman Claeys
Le 19/12/12 de 10h30 à 12h30
RT : Claire BALLOUÉ
RL : Rudy OKRAGLA
Sémiologie radiologique
Cours 23
Produits de contraste
PLAN
Partie 1 : Produits de contraste (PC)
I) Catégories de produits de contraste
II) Eléments de risque
III) Bonnes pratiques basique : Règles communes, Jeûne et extravasation
IV) Produits de contraste iodés (PCI)
A) Fréquence et sévérité des réactions
B) Catégories de réactions, facteurs de risque patient, et contreindications
C) Hypersensibilité, Insuffisance rénale, Manifestations
cardiovasculaires, Thyroïde, Extravasation
D) En pratique
V)
Produits de contraste gadolinés
I)
Catégories de produits de contraste
A condition que le bénéfice soit supérieur au risque, on utilisera des produits de contraste pour
rehausser certaines anomalies dans les organes.
• Classification
•
Aux rayons X (scanner), on utilise des Produits de Contraste Iodés (PCI).
Il existe différentes classes de PCI :
Les PBO (produits de basse osmolalité) sont les plus utilisés. Ce sont des produits qui peuvent être
ioniques ou non-ioniques, mais les non-ioniques sont majoritairement utilisés.
•
En IRM, ce sont essentiellement des chélats de gadolinium qui sont utilisés :
On distingue plusieurs type de chélats de structure et de stabilité variable, qui peuvent être linéaires,
linéaires substitués ou encore macrolytiques. Les chélats macrocycliques sont les plus utilisés en
France
• Effets en imagerie
En imagerie par rayons X, le rehaussement induit par les les PCI est parallèle à la quantité de produit
utilisé.
En IRM, avec les chélats de gadolinium, le rehaussement est étudié en T1. Celui-ci n’est pas parallèle
à la quantité de produit utilisé. Il augmente jusqu’à atteindre un plateau, puis chute à concentration
élevée.
II)
Eléments de risques
LE PDC
Le Patient
La voie d’administration Le geste
•
Quelque soit le
produit de
contraste, il est
confronté au risque
allergique. Les
risques rénaux et
cardio-vasculaires
sont plus
spécifiques à
certaines catégories
de PdC.
•
•
•
Le risque varie
en fonction de :
-La molécule
(structures,
osmolalité,
ionicité,
viscosité,
stabilités)
-la dose
Une injection intraartérielle comporte plus de
risques de complications
qu’une voie intraveineuse
ou même intracavitaire.
• Egalement un
facteur de risque
en lui-même
III)
Bonnes pratiques basiques
Règles communes :
-
-
-
Il faut bien évidemment vérifier la pertinence de l’indication à la fois de l’examen et de
l’injection avant toute investigation : « la radio, ça se justifie », « l’injection, ça se
justifie également»
On regroupe les examens avec injection qui peuvent se faire en un temps, en laissant un
intervalle entre deux injections pour laisser le temps de l’élimination du PDC.
On recherche également les facteurs de risque et contre-indications.
Le choix du produit (type, dose, voie d’administration) doit être adapté à l’examen, et au
patient (poids et facteurs de risque).
Le patient doit être informé et assurer un consentement concernant :
→Les risques encourus
→Les risques inhérents à un refus d’examen
→Le déroulement de l’examen
Il faut également être apte à identifier les éventuelles réactions et savoir les prendre en
charge.
Rq : Le jeûne n’est pas recommandé avant une injection de produit de contraste en imagerie,
c’est une pratique à abandonner !
L’extravasation :
C’est un risque général à toute injection. Elle représente 0,03% - 1,3% des patients, soit en pratique
1 à 2/1000 patients.
Les facteurs de risque d’une extravasation sont l’emploi d’une
veine fragile ou d’une veine périphérique (par exemple de la
main ou du pied), l’utilisation d’injecteur, les produits à haute
osmolalité (PHO).
Ci-contre : une extravasation importante au niveau du bras
droit
Un examen clinique immédiat doit être effectué lors d’une
extravasation et il faut contrôler qu’il n’y a pas de syndrome de
loges.
Le traitement se fait par aspiration, ainsi qu’une surélévation
membre et la pose de glace. Les séquelles sont rarissimes.
du
Parfois ces extravasations peuvent avoir des conséquences gravissimes ; exemple ci-contre lors d’une
utilisation de produit à haute osmolalité (peu utilisés).
IV)
Produits de contraste iodés
A) Réactions : fréquence et sévérité
Les réactions minimes concernent 1 patient sur 100. Elles ne nécessitent pas de traitement.
Des réactions modérées peuvent survenir avec une incidence de 1/1000. Mais la résolution des
symptômes est relativement rapide et nécessite seulement une surveillance attentive et/ou un
traitement ambulatoire.
Cependant, des accidents rares (<1/1 000 à 1/10 000) peuvent entrainer des réactions graves qui
mettent en jeu le pronostic vital, le décès survenant dans moins de 1 cas sur 100 000.
B) Catégories de réactions au PCI
Lors d’une injection de PCI, le patient peut ressentir une sensation de chaleur (dû à la
vasodilatation), ou encore un goût désagréable dans la bouche. Ces symptômes sont normaux et
attendus.
Cependant, des réactions beaucoup plus inattendues peuvent survenir, il faut donc les prévenir :
Les réactions
d’hypersensibilité
+++
Concernent aussi bien les PCI
que les PDC gadolinés.
La charge
osmotique
La charge osmotique apportée
par le PDC injecté entraine un
volume d’eau déplacé pour 120
cc à 300 mg Iode/ml
Cela peut déclencher sur un
terrain fragile une insuffisance
cardiaque qui peut se
manifester par un œdème aigu
du poumon.
Les effets propres à
certains PCI
-Rein : insuffisance rénale +++
-Cœur : troubles du rythme
(injection intra-artérielle)
-Coagulation : effet
anticoagulant (injection intraartérielle)
-Thyroïde
C) Les réactions d’hypersensibilité
Elles peuvent être sévères. Elles s’observent avec tout type de produit de contraste (iodés et
gadolinés) et il n’y a pas d'effet dose, contrairement à la charge osmotique ou les réactions sur le
rein.
Les réactions immédiates surviennent dans les 30 mn, elles peuvent être du domaine de l’allergie,
voire de l’anaphylaxie dans les formes graves (réactions médiées par les IgE). Il y a également des
réactions d’histaminolibération non spécifique qui peuvent au départ donner des symptômes
similaires aux réactions allergiques.
Les réactions plus tardives sont cutanées, elles surviennent dans les 24-48h et sont médiées par les
lymphocytes T.
Facteurs de risque :
Le facteur de risque à rechercher pour une réaction allergique est un (ou des) antécédent(s) de
réaction après injection de PDC ++
Mais tout patient doit être considéré comme potentiellement à risque concernant les réactions
allergiques !
Les facteurs de risque pour l’histamino-libération non-spécifique sont l’asthme ou un terrain
atopique avéré (oedème de Quincke, eczéma…)
Manifestations de l’hypersensibilité immédiate
Classification de Ring et Messmer :
GRADE
I
II
III
SYMPTOMES
Signes cutanéo-muqueux : érythème, urticaire, avec ou sans angioedème
Atteinte multi viscérale modérée : signes cutanéo-muqueux
± hypotension artérielle
± tachycardie
± toux, dyspnée
± signes digestifs
Atteinte mono ou multiviscérale sévère :
Collapsus cardiovasculaire, tachycardie ou bradycardie
± troubles du rythme cardiaque
± bronchospasme
± signes digestifs
Les signes cutanéo-muqueux peuvent être absent ou n’apparaitre qu’au
moment de la restauration hémodynamique.
Arrêt cardiaque
IV
Allergie
Symptômes :
ANGIOEDEME
URTICAIRE
ERYTHEME
Si allergie il y a, des tests cutanés dans une consultation d’allergologie spécialisée sont effectués
pour vérifier si le patient est bien allergique au PDC. L’agent responsable peut être la molécule de
produit de contraste mais PAS l’iode.
Attention : Un patient allergique à un produit peut l’être aussi à d’autres dans la même famille
(possibles réactions croisées).
D) Insuffisance rénale post-PDC
Survient après injection de produits de contraste iodés (scanner, angiographie). C’est la 3ème cause
d’insuffisance rénale acquise pendant l’hospitalisation. Son diagnostic est souvent retardé.
Facteurs de risque :
• La déshydratation +++
• Une insuffisance rénale pré-existante :
Estimation du DFG d’après la créatininémie par la formule MDRD, le seuil à considérer est :
DFG < 45ml/mn pour une injection intra-veineuse +++++
• Une hypoperfusion rénale : insuffisance cardiaque, cirrhose décompensée, syndrome
néphrotique, hypotension
• Un traitement à potentiel néphrotoxique : aminosides, AINS
• Myélome, répétition des doses, dose élevée
E) Facteurs de risque cardio-vasculaire
-
Une insuffisance cardiaque mal compensée
Une hypertension artérielle sévère
Un angor instable, infarctus récent
Un âge extrême : < 1 an, patient très âgé
F) Utilisation des PDC : Points pratiques
Allergie
Devant une réaction potentiellement allergique, il faut distinguer une allergie vraie d’une histaminolibération non-spécifique en s’appuyant sur :
-
La description clinique
Les dosages d’histamine et tryptase dès que la situation clinique le permet
La caractérisation secondaire par des tests allergologiques (IDR)
Si le patient a ou prétend avoir des antécédents de réaction potentiellement allergique, il faut si
possible effectuer un examen de substitution sans PCI.
A défaut et si l’examen est incontournable, on essaie de changer de PDC, mais très souvent le
produit antérieurement utilisé est souvent non identifié. Sinon, on peut effectuer des tests cutanés
pour cibler la molécule allergogène.
Rq : La prémédication ne prévient pas les réactions graves, elle n’est pas donc pas réellement utile,
sauf pour diminuer les petites réactions d’hypersensibilité spécifiques.
Insuffisance rénale
Dépistage
Le dépistage passe bien sûr par l’interrogatoire.
On effectue également un 1er dosage de la créatininémie chez les patients qui présentent un facteur
de risque rénal, dont le diabète compliqué d’insuffisance rénale, et chez les patients hospitalisés.
Un 2e dosage est effectué 48-72h après si le patient présentait un facteur de risque rénal, si il est
traité par des biguanides ou si le 1er dosage s’est avéré anormal.
Les biguanides sont des anti-diabétique oraux. Ceux-ci seront stoppés pendant l’injection et seront
repris après vérification de la non-détérioration de la fonction rénale car ils comportent un risque
d’acidose lactique.
Attitude selon la créatininémie
DFG < 45ml/mn en IV
(mais >30ml/mn)
On recherche un examen de substitution
Vigilance sur :
La qualité de l’hydratation
La dose
Le produit utilisé (pas de PHO)
DFG <30ml/mn
Examen de substitution +++
Avis spécialisé
Prévention
La prévention se fait via l’assurance d’une bonne hydratation : Il faut donc que le patient boit
abondamment avant et après l’examen, sauf contre-indication. Et les déshydratations doivent être
corrigées avec des perfusions de sérum salé :
NaCl à 0,9% :
1ml/Kg/h 12h avant et après
Ou 2L la veille et le jour de l’examen, dont 1L min de Vichy
NB : à adapter selon la fonction cardiaque
Bicarbonate de sodium
3ml/kg/h 1h avant
puis 1ml/kg/h pendant 6h
Traitements en cours :
-
Biguanides (metformine)
Stagid, Glucinan, Glucophage et Glucophage retard
Génériques : Eddia Gé, Glymax, Metformine Biogaran, Metfirex
Il y a un risque d'acidose lactique si l’insuffisance rénale est secondaire à l’injection, mais le
phénomène est méconnu, ainsi, par précaution il est nécessaire d’arrêter le traitement le jour de
l’examen. Il sera repris après stabilisation de la créatininémie.
-
Médicaments à potentiel néphrotoxiqueµ
Les interrompre si possible
-
β bloquants
Ne pas interrompre, mais à signaler
V)
Produits de contraste gadolinés
L’allergie est exactement la même que pour les PCI. L’insuffisance rénale ne concerne pas les doses
usuelles en IRM.
Une autre réaction est la fibrose néphrogénique systémique
(FNS) :
Elle entraîne une fibrose étendue des tissus, imputable à un
relargage de gadolinium libre.
Elle peut notamment survenir si il y avait insuffisance rénale
préalable (classe 4 ou 5 : DFG ≤ 30 ml /mn).
Le risque est lié à la catégorie de chélat utilisé :
produits linéaire contre-indiqués si IR 4 ou 5
VI)
Lors d’une réaction après injection
Il y a coresponsabilité du demandeur et du radiologue.
Il faut absolument savoir identifier précocement la réaction, dont la nécessité de deux personnes
dont le médecin à proximité. Il faut que la qualité de la prise en charge soit optimum et que les
intervenants soient formés.