Table de matières - polys-ENC
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Table de matières LES SURDITES DU SUJET AGE La presbyacousie Rappel anatomophysiologique Clinique Bilan ORL spécialisé Les autres surdités L'otospongiose Otite chronique Surdité de perception LES VERTIGES ET TROUBLES DE L'EQUILIBRE DU SUJET AGE L'interrogatoire L'examen clinique Le diagnostic étiologique Maladies du système vestibulaire souvent rencontrées en gériatrie. Atteinte des autres organes participant à la fonction de l'équilibre Troubles de l'équilibre du sujet âgé sans pathologie particulière Les chapitres en rouge sont très importants à retenir Ceux en vert sont donnés à titre indicatif LES SURDITES DU SUJET AGE La presbyacousie • RAPPEL ANATOMOPHYSIOLOGIQUE La presbyacousie touche l'organe de Corti situé dans l'oreille interne. Les cellules sensorielles de l'organe de Corti subissent une dégénérescence qui est plus importante à la base de la cochlée (sons aigus), qu'au sommet (sons graves). De plus, ce sont les cellules ciliées externes qui sont les plus touchées. Ce sont des cellules contractiles qui ont pour rôle d'adapter la déformation de la membrane basilaire (cordes acoustiques) au stimulus : pour un son pur de faible intensité (1000 Hz à 20 dB par exemple) elles amplifient le mouvement de la zone de la membrane basilaire correspondante à cette fréquence (1000 Hz dans l’exemple) et elles en freinent les mouvements de part et d'autre de la zone correspondant à cette fréquence. Lorsqu'à la même fréquence le son est plus intense, la zone de la membrane basilaire qui vibre est plus large puisque le freinage effectué par les cellules ciliées externes est dépassé. Conséquences chez le sujet sain : il y a une parfaite adaptation entre le stimulus et le codage de la fibre nerveuse : bonne discrimination fréquentielle. Toutefois, cette discrimination diminue au fur et à mesure que le son augmente en intensité (dans un concert de techno nous ne percevons que le rythme et pas la mélodie !). Conséquences chez le sujet presbyacousique : Il y a élévation des seuils du fait de la dégénérescence des cellules ciliées internes (il faut augmenter l'intensité du son pour qu'il soit perçu : c'est ce que tente de faire l'audioprothèse). Il y a une diminution de la discrimination fréquentielle par dégénérescence des cellules ciliées externes et par l'augmentation du niveau sonore induit par l'audioprothèse : ceci aboutit à une altération de la compréhension de la parole (« j'entends mais je ne comprends pas ! ») • CLINIQUE • BILAN ORL SPECIALISE o Stade infraclinique Il s'agit surtout d'une surdité de perception sur les fréquences aiguës : elle passe inaperçue tant que la perte est inférieure à 30 dB aux fréquences supérieures ou égales à 2000 Hz. o Stade social La gêne apparaît quand il y a une perte de 30 dB à 2000 Hz et une perte supérieure aux fréquences plus élevées. C'est à ce stade que le patient doit être pris en charge pour éviter l'isolement. o Stade d'isolement On observe une réduction drastique de la communication due à l'élévation des seuils auditifs et à la régression de la discrimination (cf. supra). La consultation d'ORL doit apprécier les troubles de la communication, rechercher les antécédents otologiques et généraux. L'examen ORL est habituellement strictement normal, en particulier le tympan est très peu modifié. Le bilan audiométrique tonal fait apparaître une surdité de perception plus sur les fréquences aiguës que sur les fréquences moyennes : Une audiométrie vocale est systématiquement réalisée. Elle peut faire apparaître une nette dissociation entre le seuil tonal et le seuil vocal ce qui traduit l'existence de troubles de la discrimination (atteinte des cellules ciliées externes). Si la perte auditive est supérieure à 30 dB pour la fréquence 2000 Hz, la prise en charge doit être envisagée. En fonction des résultats de l'audiométrie vocale, on peut prévoir une adaptation plus ou moins facile à la prothèse auditive. La prise en charge de ces patients fait appel à plusieurs techniques. Il n'y a ni thérapeutique médicale ni chirurgicale à ce type de surdité. Appareillage auditif : l'audioprothèse doit être proposée. L'audioprothèse est un amplificateur qui va augmenter l'intensité du son perçu pour permettre une meilleure compréhension de la parole tout en sachant que l'augmentation de l'intensité sonore va encore diminuer la discrimination qui peut elle-même être déjà altérée. Raison pour laquelle des essais doivent être réalisés avant l'achat de la prothèse auditive (le score de l'audiométrie vocale réalisée avant l'appareillage donne un élément de pronostic). Rééducation orthophonique : la prescription de l'audioprothèse doit être suivie d'une prescription de rééducation orthophonique. En effet, il faut proposer à ces patients un apprentissage de la lecture labiale qui permet au sujet appareillé une meilleure compréhension de la parole. Le dépistage audiologique systématique est indispensable pour les personnes âgées ; appareillage précoce de la surdité suivi d'une réadaptation efficace (audioprothèse et apprentissage de la lecture labiale) permettent seuls d'éviter l'isolement social. Enfin, il faut savoir que le sujet agé peut présenter un passé otologique avec surdité, handicap qui va être potentialisé par l’évolution de la presbyacousie. LES VERTIGES ET TROUBLES DE L'EQUILIBRE DU SUJET AGE L'interrogatoire Ne diffère pas de l’adulte plus jeune L'examen clinique Ne diffère pas de l’adulte plus jeune Le diagnostic étiologique • MALADIES DU SYSTEME VESTIBULAIRE SOUVENT RENCONTREES EN GERIATRIE. o Le vertige paroxystique positionnel bénin Particularités de ce diagnostic chez le sujet âgé : C’est la cause la plus fréquente de vertige chez le sujet agé. L’interrogatoire est souvent trompeur. En effet le sujet ne décrit pas spontanément le caractère positionnel de ce vertige, réduit souvent à de simples troubles de l’équilibre. L’interrogatoire retrouve de véritables attitudes d’évitements au cours du sommeil : position semi-assise par exemple. o La maladie de Menière Elle n’a pas de caractère spécifique et peut apparaître à tout âge. Toutefois, les capacités de compensation vestibulaire sont moindre chez le sujet agé. o La névrite vestibulaire Elle n’a pas de caractère spécifique et peut apparaître à tout âge. L’examen neurologique est normal. Il n'y a pas de syndrome cérébelleux. En cas d’atteinte des nerfs crâniens, de syndrome cérébelleux, ou de céphalées, il faudrait rechercher : un hématome ou un infarctus cérébelleux ou du tronc cérébral (syndrome de Wallenberg). o L'ischémie cochléo-vestibulaire La symptomatologie vertigineuse est identique mais s'y ajoute une surdité de perception voire une cophose. L'examen cardiovasculaire peut faire apparaître une cardiopathie emboligène. • ATTEINTE DU SYSTEME NERVEUX CENTRAL Etiologie vasculaire ¾ Le syndrome de Wallenberg ¾ Hémiplégie ¾ Accidents ischémiques transitoires du territoire vertébrobasilaire ¾ Ataxie cérébelleuse ou ataxie pseudo-tabétique ¾ Syndrome lacunaire ou pseudobulbaire Syndrome de Parkinson Les causes médicamenteuses : l'association d'hypotenseurs, d'anxiolytiques et de somnifères aboutit immanquablement à des troubles de l'équilibre : il faut pouvoir proposer courageusement une "toilette" de l'ordonnance. • TROUBLES DE L'EQUILIBRE DU SUJET AGE SANS PATHOLOGIE PARTICULIERE o Rappel physiologique Les afférences La vision peut être progressivement altérée chez le sujet âgé soit par cataracte ou atteinte de la rétine. Heureusement, la fonction visuelle de la rétine périphérique est conservée : c'est elle qui a le rôle le plus important dans la fonction de l'équilibre. Troubles de la sensibilité profonde. o Les centres Le tronc cérébral et le cervelet : Il peut y avoir des atteintes de type vasculaire qui peuvent altérer la fonction d'équilibre. Les efférences Le système pyramidal, le système extrapyramidal et les noyaux gris centraux, toutes structures qui peuvent être atteintes. Etiologies Déficience du recueil des informations ¾ Réduction de la vision ¾ Réduction de la proprioception Les omissions vestibulaires : les sujets qui ont une fonction vestibulaire normale (testée par l'examen électro- ou vidéo-nystagmographique) mais qui n'utilisent pas leur fonction vestibulaire, car l'ayant progressivement abandonnée du fait de la diminution progressive de leur mobilité. Un bilan vestibulaire bien conduit (associant épreuves caloriques qui sont normale et Equitest qui montre un score vestibulaire nul) doit pouvoir les dépister et permettre une prise en charge par la rééducation vestibulaire. Altération du traitement de l'information par le système nerveux central Diminution des capacités physiques o Facteurs aggravants Manque d'activité physique Facteurs nutritifs Effets médicamenteux délétères o Conduite à tenir La stimulation L'entraînement physique L'apport protéique La réduction des psychotropes Syndrome de Wallenberg Le syndrome de Wallenberg se caractérise par : une atteinte homolatérale des nerfs crâniens IX, X et XI une atteinte homolatérale du V (hémianesthésie faciale dissociée respectant la sensibilité tactile) une atteinte homolatérale du sympathique (syndrome de Claude BernardHorner) un syndrome vestibulaire (avec un nystagmus rotatoire) un syndrome cérébelleux statique une hémianesthésie controlatérale, dissociée (anesthésie thermoalgésique) des membres, respectant la face (syndrome alterne).
