Formation de mise à jour Échelle de triage et de gravité
publicité
Formation de mise à jour Échelle de triage et de gravité Novembre 2010 1 Collaborateurs à l’élaboration de cette formation: • • • • Joë Joël Brodeur, Brodeur, infirmierinfirmier-conseil, conseil, OIIQ Lise Langevin, Langevin, infirmiè infirmièrere-conseil, conseil, DNU, MSSS Mélanie Marceau, infirmiè infirmièrere-clinicienne CHUS MarieMarie-Noë Noël Ouellette, conseillè conseillère en soins spé spécialisé cialisés, CSSS PierrePierre-Boucher, repré é sentante de l ’ AGIUQ repr Dr Franç François Parent, urgentologue, urgentologue, Centre Hospitalier Régional de TroisTroisRiviè è res Rivi Marcel Rheault, Rheault, coordonnateur de l’urgence et du programme de traumatologie, traumatologie, Centre Hospitalier Régional de TroisTrois-Riviè Rivières, res, repré représentant de l’AGIUQ Carine Sauvé Sauvé, pré présidente AIIUQ Mélanie Sheridan, conseillè conseillère en soins spé spécialisé cialisés, Hôpital Général Juif de Montré Montréal • • • • 2 Plan de présentation • • • • • • • • • • Mise en contexte Objectifs de la formation Historique de l’ETG Définition du triage et rôle de l’infirmiè infirmière Rappel du processus du triage Modificateurs de premier ordre Modificateurs de deuxiè deuxième ordre Straté Stratégies pédagogiques Histoires de cas Références 3 Mise en contexte -Le comité de travail sur le déploiement de la mise à jour de l’ETG -Les constats: diminution de l’expertise et disparité dans le contenu et la qualité des outils de formation utilisés pour former les infirmières au triage -La démarche choisie par le comité de travail sur le déploiement de l’ETG -L’outil de formation standardisé -A qui s’adresse la formation -Le contenu de la formation: -qui ne revoit pas tout le contenu de l’ETG , mais une partie de la base et les modifications de la dernière version -expliquer le choix du contenu: Objectifs de la mise à jour Historique du triage But du triage Rôle de l’infirmière Processus du triage Les niveaux de triage Modificateurs de 1er ordre Modificateurs de second ordre Stratégies pédagogiques Histoires de cas Références Objectifs de la formation 1. 2. 3. 4. 5. 6. Décrire l’l’origine et le rôle du triage Réviser les processus de base au triage Amé Améliorer les compé compétences évaluatives Introduire la liste des raisons de consultation du SIGDU Prioriser adé TG adéquatement selon l’É l’ÉTG Connaî Connaître et appliquer les modificateurs de 1er ordre et de 2e ordre 4 4 Historique de l’ÉTG • National Triage Scale – Australia ACEM 1994 • CAEP Triage and Acuity Scale – Canada 1995 • CTAS/É CTAS/ÉTG– TG– Canada (CAEP, NENA, AMUQ ) 1999 • ÉTG Pédiatrique 2001 • Révision ÉTG Adulte 2004 • Liste des raisons de consultation CEDIS 2003 & 2008 • Révision ÉTG Adulte 2008 • Révision ÉTG Pédiatrique 2008 5 National Triage Scale- Australia (Australian College Emergency Medicine) La National Triage Scale in Australia a été élaborée à partir de travaux effectués par Jelinek et Fitzgerald dans les années 1980 et au début des années 1990. L’échelle à cinq niveaux se basait sur le délai optimal pour que des patients qui se présentent à l’urgence reçoivent un traitement. L’échelle fut modifiée à partir de la Ipswich Triage Scale (Royaume-Uni), 1989. L’échelle australienne a été validée par Jelinek (Emergency Medicine 1996; 8:226-230). Hollis a confirmé la fiabilité de l’Échelle nationale de triage (ou National Triage Scale) (Emergency Medicine 1996; 8:231-234) ainsi que l’a fait Bond (1998; 10: 103-110) Association canadienne des médecins d’urgence (ACMU) En 1995, le Dr Beveridge a amorcé l’élaboration de l’Échelle canadienne de triage et de gravité (ÉTG), une échelle à cinq niveaux fondée sur le temps optimal pour voir le médecin( Communiqué de l’ACMU 1995? ) L’ÉTG était basée sur la Australian National Triage Scale (NTS). La National Emergency Nurses Affiliation Inc. (NENA Inc.) 1997 amorça une révision de leurs normes de triage en 1997 et accepta de collaborer à l’élaboration d’une norme de triage à cinq niveaux pour le Canada. Échelle canadienne de triage et de gravité (ÉTG) Le groupe nationale de travail sur l’ÉTG (GNTÉTG) publia des lignes directrices définitives en 1999. Y étaient représentés: l’Association canadienne des médecins d’urgence (ACMU), le National Emergency Nurses Affiliation (NENA Inc.), l’ Association des médecins d‘urgence due Québec (AMUQ) et la Société canadienne de pédiatrie (SCP). L’ÉTG a été endossée et acceptée aux fins de son implantation dans les services d’urgence à travers le Canada. Échelle canadienne de triage et de gravité pédiatrique (ÉTG-P) ACMU, NENA Inc., AMUQ, SCP 2001 Le Groupe nationale de travail sur l’ÉTG a identifié le besoin d’améliorer les lignes directrices afin d’aborder les questions relatives au triage des enfants. Jarvis, LeBlanc et Warren ont élaboré l’ÉTG-P et l’ont publié en 2001. Liste des raisons de consultation du Système canadien d’information de gestion des départements d’urgence (SIGDU). Publiée en 2003 comprenant 161 raisons de consultation réparties en 18 groupes. Révision des lignes directrices de l’ÉTG applicable aux adultes 2004. Publiée afin d’incorporer la liste des raisons de consultation du SIGDU et d’y ajouter les modificateurs de 1er ordre et de 2ème ordre pour davantage raffiner les cotes de gravité obtenues à l’application de l’ÉTG. 5 Échelle canadienne de triage et de gravité pour les départements d’urgence • Échelle de douleur (1998) + Modificateur de premier et deuxiè deuxième ordre (2004 et 2008) ETG 2008 Mise à jour 2010-2011 6 Définition du triage 1. Évaluer la condition du client. 2. Déterminer le niveau de priorité priorité des soins selon une classification pré prédéterminé terminée (ETG). 3. Diriger le client vers l’ l’aire de traitement ou d’ d’attente ou encore l’ l’orienter vers une autre ressource. 4. Réévaluer éévaluer périodiquement et systé systématiquement des clients en attente de prise en charge. Tiré de: Le triage à l’urgence; lignes directrices de l’OIIQ 2007 Qu’est le triage? Il s’agit d’un processus opérationnel appliqué dans les services d’urgence, par lequel une infirmière d’expérience utilise des compétences en pensée critique et une série de lignes directrices normalisées pour évaluer & prioriser les patients afin de déterminer combien de temps ils peuvent attendre de façon sécuritaire avant d’être traités. La définition du National Emergency Nurses’ Affiliation est : « un processus de tri qui utilise la pensée critique et qui permet aux infirmières d’expérience de rapidement évaluer les patients à leur arrivée à l’urgence afin de: Évaluer et déterminer la gravité des raisons de consultation Attribuer aux patients un niveau de priorité au triage Déterminer la réponse appropriée (accès au traitement) Attribuer de façon effective et efficiente les ressources humaines appropriées du réseau de la santé ». (NENA 2002) 7 Le rôle de l’infirmière au triage 1. 2. 3. 4. Évaluer les patients et dé déterminer la gravité gravité Communiquer avec le public et les professionnels de la santé santé Déterminer l’l’aire d’ d’attente ou de traitement Amorcer les protocoles de traitement/mesures de premiers soins 5. Monitorer et réé valuer réévaluer 6. Participer à la gestion du flot des patients 7. Documenter Le triage est un processus qui implique des personnes et des ressources. • L’infirmière au triage établit un rapport avec le patient et/ou les personnes qui l’accompagnent et recueille l’information nécessaire à la prise d’une décision informée au sujet de son état. • L’infirmière au triage doit communiquer avec l’infirmière responsable ou les infirmières de l’urgence, les médecins d’urgence, le personnel paramédical, les infirmières praticiennes, les médecins et professionnels consultants et les services de sécurité et ce, afin d’assurer que les patients ayant besoin de soins immédiats soient vus et afin de fournir de l’information sur l’état des patients qui attendent, etc. • Selon l’état du patient, l’infirmière au triage désigne une aire de traitement ou une aire d’attente et peut amorcer des mesures thérapeutiques ou diagnostiques via des ordonnances collectives. • L’infirmière au triage est responsable de surveiller et de réévaluer les patients qui attendent afin d’identifier les changements chez ceux-ci • Essentiel au rôle de l’infirmière au triage, est la capacité de rapidement reconnaître qui est « malade » et qui est « moins malade ». Cette habileté sera fondée sur les connaissances, l’expérience, le jugement clinique et sur une bonne compréhension de la fonction du triage. Documenter l’évaluation est une composante essentielle du processus de triage. La documentation de l’évaluation doit être pertinente à la raison de consultation mais ne devrait pas être prioritaire si des soins immédiats sont requis. Obligations professionnelles de l’infirmière au triage « L'infirmière ou l'infirmier doit tenir à jour ses compétences professionnelles afin de fournir des soins et traitements selon les normes de pratique généralement reconnues » Tiré Tiré : Code de dé déontologie des infirmiè infirmières et infirmiers, art.18). 9 Le formateur doit insister sur les points suivants: 1.Obligation déontologique 2.Se tenir à jour 3.Agir selon les normes Articles complémentaires du code de déontologie: 8. L'infirmière ou l'infirmier doit, dans la mesure de ses possibilités, échanger ses connaissances avec les autres infirmières et infirmiers, les étudiants et les candidats à l'exercice. 19. L'infirmière ou l'infirmier doit, si l'état du client l'exige, consulter une autre infirmière ou un autre infirmier, un autre professionnel du domaine de la santé ou toute autre personne compétente, ou le diriger vers l'une de ces personnes. 26. Dans le cas où sa compétence spécifique dans un domaine donné est nécessaire pour fournir des soins et traitements sécuritaires à un client, l'infirmière ou l'infirmier consulté par une autre infirmière ou un autre infirmier doit fournir à ce dernier son opinion et ses recommandations dans un délai raisonnable. 9 Processus de triage 10 Processus de triage Évaluation visuelle Évaluation brève Raison de consultation/Pré consultation/Prévention des infections/Anté infections/Antécédents Évaluation complète Signes vitaux– vitaux– Paramè Paramètres physiologiques Application des modificateurs de premier ordre, 1ère étape Paramè Paramètres additionnels Modificateurs de premier ordre, 2ème étape Modificateurs spé spéciaux relié reliés à la raison de consultation Application des modificateurs de deuxiè deuxième ordre (type 1 et 2) Application du niveau ÉTG Désignation de l’l’aire de traitement Application des protocoles diagnostiques et thé thérapeutiques Réévaluation 11 11 Évaluation Visuelle « Quick look ! » • Duré Durée de quelques secondes • Évaluation visuelle de l’l’apparence gé générale du patient dè dès son arrivé arrivée à l’urgence • Évaluation ABCD Visuelle Brève Complète Réévaluation 12 Faite de façon systématique par l’infirmière du triage 12 Évaluation Brève • Moins de 2 minutes • 2 questions: – Raison de consultation ? – Anté Antécédents ? • 1. 2. 3. 3 issues: Prise en charge immé immédiate Prise en charge rapide (prioritaire) Retour dans la salle d’ d’attente (tour de rôle) Visuelle 1. 2. 3. Brève Complète Réévaluation Prise en charge immédiate Suspect: Patient qui en raison de ses antécédents, état général ou triangle d’évaluation anormal, doit être vu plus rapidement par l’infirmière Tour de rôle: Triangle d’évaluation normal Dès que l’information minimale permet l’attribution du niveau de triage et de l’aire d’attente ou de soins, elle doit être appliquée si elle permet de garantir la sécurité du patient. L’évaluation brève doit être appliquée si l’attente avant le triage est excessive, ou si l’évidence de la présentation permet de déterminer la sévérité potentielle et l’attribution d’un niveau urgent P1 ou P2. 13 Évaluation complète • Environ 5 minutes • Évaluation dé détaillé taillée nécessaire à déterminer le degré degré de priorité priorité – Raison de consultation – SOAPIE – PQRST – UAMPLE Visuelle Brève Complète Réévaluation Détails de PQRST, UAMPLE en commentaires au besoin seulement, selon l’auditoire Pour documenter adéquatement l’information recueillie Subjectif Objectif Analyse Plan Intervention Évaluation/réévaluation L’information fournie par le patient: Raison de consultation Appréciation détaillée du motif de la visite Évaluation de la douleur ou du problème (PQRSTUAMPLE) P : Provoquée/Pallié A : Allergies Q : Qualité/Quantité M : Médication R : Région P : Passé S : S/Symptôme L : Last meal T : Temps E : Événement U : Understand Observations vérifiables et quantifiables Signes vitaux Saturométrie Poids Orientation: Dirige vers l’endroit le plus approprié selon l’état du patient te ps m Évaluation complète Évaluation brève Évaluation visuelle P1 - P5 P2 – P5 P3 - P5 L’objectif: attribuer un niveau de triage Aborder le concept d’évaluation « suffisante » Par exemple: Si mon évaluation visuelle me permet de voir que le client est un P1, c’est suffisant et mon triage prend fin. Si je n’ai pas eu besoin de questionner le client sur l’ensemble des médicaments qu’il consomme et que j’ai identifié sa priorité, le triage prend fin. Le triage est une étape cruciale et son objectif pur est d’attribuer une priorité. Une fois cet objectif atteint, ce n’est pas efficace de poursuivre la collecte de données. Ainsi, une évaluation dite « complète » au triage est une évaluation suffisante, et non pas une évaluation du client de la tête au pied. Dépistage pour le contrôle des infections • Des mesures de dépistage et protection appropriées doivent être appliquées (étiquette respiratoire, lavage des mains, isolement) • Respecter les politiques locales et provinciales. Évaluation rapide initiale Contrôle des infections Raison de consultation Signes vitaux Autres modificateurs •MRSI – Maladie respiratoire sévère infectieuse •Varicelle, SARM, ERV, C.Difficile, etc… • De l’information sur les maladies infectieuses est disponible à partir de diverses sources – Bulletins de santé publique, avis du MSSS, Santé Canada, CDC, OMS, etc. Avant même que le patient n’arrive au triage, il est nécessaire de prendre ces éléments en considération. La pertinence dépendra de s’il existe une maladie à l’échelle internationale et ensuite aux autres niveaux, jusqu’à la présence d’une épidémie au plan local. Il devrait y avoir à la fois du dépistage passif au pré-triage et un dépistage actif au triage. Si les patients voient positivement l’auto-dépistage et portent les masques, ils peuvent avancer plus rapidement au triage et une aire d’attente séparée peut ne pas être requise. 17 Raison de consultation SIGDU 18 Liste des raisons de consultation du Système canadien d’information de gestion des départements d’urgence (SIGDU) • • • • Endossé Endossée par l’l’ACMU, NENA, SCP, l’l’AMUQ Liste normalisé normalisée des raisons de consultation 17 caté catégories 167 raisons de consultation diffé différentes 19 – Raisons de consultation du SIGDU 19 Raison de consultation • Est un des déterminants du niveau de triage. • La raison de consultation guide l'application de modificateurs spé spécifiques objectifs de premier et de deuxiè deuxième ordre pouvant modifier le niveau de triage 20 Choix de la raison de consultation (SIGDU) • Dicté par le patient – « Quelle pré préoccupation vous amè amène à l’urgence aujourd’ aujourd’hui ? » • Céphalé phalée, toux, dyspné dyspnée, etc. – « Quel trouble vous dé dérange le plus? » • « Ma fiè fièvre et mes frissons ! » • Dicté par l’infirmière – « Le patient se plaint d’ d’enflure à la jambe & de douleur modé modérée à la hanche, mais l’l’infirmiè infirmière note une dyspné dyspnée modé modérée ». • Peut choisir dyspné dyspnée ou douleur à un membre infé inférieur Évaluation rapide initiale Contrôle des infections Raison de consultation Signes vitaux Autres modificateurs Pourquoi est-ce important que la raison de consultation soit normalisée? Pas nécessairement pour les cliniciens puisque vous pourriez probablement utiliser des termes différents pour communiquer la même information. L’importance réside dans la fiabilité des banques de données & dans la comparabilité. Pour quoi? Deux mesures clés: 1. Évaluation comparative de votre propre urgence d’année en année & la capacité de se comparer avec d’autres urgences sur la base de raisons de consultation courantes. 2. Surveillance – par exemple, si vous suivez les chiffres des cas de toux & fièvre en temps réel, vous pouvez voir évoluer une éclosion d’influenza dans la communauté, la diarrhée et les vomissements peuvent annoncer la maladie de Norwalk, etc. Ceci est un travail évolutif Notez que pour la raison de consultation au bas de la diapositive, les deux raisons de consultation auraient mené à un triage de niveau 2 en raison du modificateur de 1er ordre « détresse respiratoire modérée ». 21 5 niveaux de priorité de l'ÉTG Harmonisation des couleurs Niveau 1 - Réanimation Niveau 2 – Très urgent Niveau 3 – Urgent Niveau 4 – Moins urgent Niveau 5 – Non urgent Les niveaux de l’ÉTG - Réanimation - Très urgent - Urgent - moins urgent - Non urgent Il n’y a plus de distinction adulte et pédiatrique. 22 Évaluation clinique pertinente à la raison de consultation Allergies •Apparence générale Prévention des infections •Langage Niveau ETG & orientation •Signes vitaux incluant Sat O2 •Signes neuro •Examen physique •Examens diagnostiques (CBGM) •Médication pertinente Antécédents de santé •Lorsqu’il y a un gros volume d’achalandage à l’urgence ,on observe une tendance à attribuer un niveau d’ETG plus bas. Rappelez-vous d’évaluer avec justesse le niveau de triage , même si ça signifie une attente plus longue que souhaitée avant que le patient ne soit vu par le médecin.. •Triez votre patient, pas l’achalandage de l’urgence. En vous basant sur le “quick look”, sur l’évaluation subjective et objective, ainsi que sur l’application des lignes directrices de l’ETG, décidez: Quel est le niveau d’ETG de ce patient? 23 Gestion de l’attente Vous êtes ici depuis quand ? 24 Patients dans la salle d’attente • Avisez les patients de revenir à la salle de triage si leur état change • Si le nombre de cas est excessif, demandez de l’aide ! Constat: Le nombre de patients dans la salle d’attente et la durée de leur attente vont en s’accroissant, d’où la nécessité de gérer la salle d’attente. L’état d’un patient peut changer rapidement. Impliquez les patients en leur demandant de revenir si leur état change. Les infirmières au triage devraient continuellement passer en revue l’aire d’attente, afin de déceler des signes de changement à l’état des patients. Rappeler aux participants que l’infirmière au triage a une responsabilité envers tous les patients dirigés à l’aire d’attente. Tous les patients dirigés à l’aire d’attente ont besoin d’être réévalués et il faut que ceux-ci et leurs accompagnateurs soient avisés qu’ils doivent demander l’aide de l’infirmière au triage si l’état du patient change. Afin d’assurer que l’état du patient ne se détériore pas suivant le triage initial, il est recommandé d’effectuer les réévaluations selon les délais recommandés pour les soins médicaux: Niveau III aux 30 minutes Niveau IV aux 60 minutes Niveau V aux 120 minutes Lorsque les patients ont reçu des soins médicaux, la réévaluation dépendra alors des protocoles mis en place dans l’établissement. Il est important de tenir les patients bien informés lorsqu’ils attendent dans les aires d’attente du service d’urgence. Les directives médicales /ordonnances collectives doivent être appliquées et leur efficacité être réévaluée pour tous les patients qui attendent de recevoir des soins dans l’aire d’attente. Les patients qui demandent à partir sans avoir vu un médecin, devraient être encouragés à rester. Fournissez des directives médicales (ordonnances collectives) si applicable, documentez les réévaluations et les conversations et l’heure à laquelle le patient ou l’accompagnateur a demandé à partir. Pour l’enfant dont l’accompagnateur désire quitter avant que l’enfant n’ait été évalué ou traité, l’infirmière au triage devrait les encourager à rester et procurer un soulagement des symptômes selon les directives médicales. Si l’infirmière au triage s’inquiète pour la sécurité de l’enfant, il pourra être nécessaire de déplacer l’enfant vers une salle de traitement à l’intérieur du département. L’aire d’attente devrait fournir un endroit séparé pour que l’enfant puisse jouer et pour qu’il puisse être vu par ses accompagnateurs. 25 Réévaluation Niveau 1&2 – Soins infirmiers continus Niveau 3 – aux 30 minutes Niveau 4 – aux 60 minutes Niveau 5 – aux 120 minutes Visuelle Brève Complète Réévaluation Donnez des exemples de documentation à noter lors des réévaluations 26 Réévaluation • • • • Documenter toujours les changements de l’é tat du patient l’état Modifier le degré degré de priorité priorité à la hausse ou à la baisse en consé conséquence. Ne jamais modifier le niveau de triage INITIAL Reprioriser à l’inté intérieur du même niveau de triage lorsque le dé délai pré valuation est dé prévu d’é d’évaluation dépassé passé 27 Les patients de niveau 3 présentent un RISQUE POTENTIEL DE LÉTALITÉ, lorsqu’ils sont dans la salle d’attente. L’infirmière au triage doit mettre à contribution ses connaissances et son expérience afin de prioriser ces patients à l’intérieur de ce niveau et, non pas en fonction du temps d’attente. Il y a différents degrés de sévérité à l’intérieur du niveau 3, certains sont plus malades que d’autres et l’infirmière au triage doit être consciente de cela lorsqu’elle fait le suivi des patients de niveau 3 à la salle d’attente. IMPORTANCE DE l’INTERVENTION PRÉCOCE BASÉE SUR UN DIAGNOSTIC ANTICIPÉ, L’ ÂGE, LE NIVEAU DE STRESS DU PATIENT, DISPONIBILITÉ DES AIRES DE TRAITEMENT(CORRESPONDANTS À LA RAISON DE CONSULTATION), ETC.. 27 La gestion de l’attente entre les différents niveaux de priorité • Lorsque l’l’attente des patients assigné assignés à un niveau de priorité priorité infé inférieur s’ s’allonge, il est raisonnable que ces patients soient vus par le mé médecin avant des patients arrivé arrivés plus ré récemment ayant reç reçu un niveau de priorité priorité plus élevé levé. • Gestion des dossiers en ambulatoire un juste milieu entre les piles de dossiers !!! 28 Par exemple « Les vieux P4 avant les nouveaux P3 » Le temps d’attente peut donc devenir un critère de priorité à considérer 28 Patients dans la salle d’attente • Comment dé déterminezterminez-vous des priorité priorités lorsque vous avez cinq cas de niveau 3 selon l’É ’ÉTG TG qui attendent? l Combien de temps ce patient peutpeut-il attendre de faç façon sécuritaire? Les patients de niveau 3 présentent un RISQUE POTENTIEL DE LÉTALITÉ, lorsqu’ils sont dans la salle d’attente. L’infirmière au triage doit mettre à contribution ses connaissances et son expérience afin de prioriser ces patients à l’intérieur de ce niveau et, non pas en fonction du temps d’attente. Il y a différents degrés de sévérité à l’intérieur du niveau 3, certains sont plus malades que d’autres et l’infirmière au triage doit être consciente de cela lorsqu’elle fait le suivi des patients de niveau 3 à la salle d’attente. IMPORTANCE DE l’INTERVENTION PRÉCOCE BASÉE SUR UN DIAGNOSTIC ANTICIPÉ, L’ ÂGE, LE NIVEAU DE STRESS DU PATIENT, DISPONIBILITÉ DES AIRES DE TRAITEMENT(CORRESPONDANTS À LA RAISON DE CONSULTATION), ETC.. Exercice : Utiliser pour animer une discussion de groupe 29 Temps d’attente 2h 1 pt 1h 3pts 20m 1pt P1 P2 P3 6h 2pts 2h 6pts 1h 6pts 30m 2pts P4 8h 4pts 4h 8pts P5 Modificateurs de 1er ordre 31 Processus de triage Évaluation visuelle Évaluation brève Raison de consultation/Pré consultation/Prévention des infections/Anté infections/Antécédents Évaluation complète Signes vitaux– vitaux– Paramè Paramètres physiologiques Application des modificateurs de premier ordre, 1ère étape Paramè Paramètres additionnels Modificateurs de premier ordre, 2ème étape Modificateurs spé spéciaux relié reliés à la raison de consultation Application des modificateurs de deuxiè deuxième ordre (type 1 et 2) Application du niveau ÉTG Désignation de l’l’aire de traitement Application des protocoles diagnostiques et thé thérapeutiques Réévaluation 32 32 Modificateurs de premier ordre • Informations additionnelles objectivé valuation objectivées lors de l’é l’évaluation complè complète, selon la raison de consultation, en vue de faciliter et standardiser un niveau de priorité priorité adé adéquat. • Le modificateur vient potentialiser ce niveau de priorité priorité. 33 Modificateurs de premier ordre • • Modificateurs de premier ordre 1ère étape – Détresse respiratoire……………… respiratoire………………..…. A – ………………………………………... ………………………………………... B – Stabilité C Stabilité hémodynamique……………… modynamique………………C – Niveau de conscience …...…………… .D ...…………….D – Tempé Température • – – – 2e étape Échelle de douleur Troubles de la coagulation Mécanisme de blessure 34 Les modificateurs de 1er ordre incluent: A. Modificateurs liés aux signes vitaux: 1. Détresse respiratoire 2. État hémodynamique 3. Niveau de conscience 4. Fièvre B. Cote de la douleur C. Mécanisme de blessure Modificateurs 1er ordre, 1ère étape Adultes : Modificateurs respiratoires Niveau ETG Niveau de détresse respiratoire Saturation en O2 DEP valeur pré prédite 1 Sévère: re: Fatigue lié liée à un travail ventilatoire laborieux, cyanose, phrases à un mot, incapacité incapacité de parler, obstruction des voies aé aériennes supé supérieures, lé léthargie ou confusion <90% - 2 Modé Modéré: Augmentation du travail ventilatoire , phrases complè complètes ou coupé coupées, stridor important ou qui s’aggrave, mais permé perméabilité abilité des voies aé aériennes pré préservé servées <92% <40% 3 Léger / modé modéré: Dyspné Dyspnée, tachypné tachypnée, essoufflement à l’effort, pas d’ d’augmentation du travail ventilatoire évidente, capable de faire des phrases complè complètes, stridor sans signe évident d’ d’obstruction. 92 - 94% 40 - 60% 35 Sévère : Fatigue en raison de travail respiratoire excessif, cyanose, discours monosyllabique, incapable de parler, obstruction des voies aériennes supérieures, léthargie ou confusion, apnée, intubé ou requérant de l’assistance à la respiration. Modérée : Travail respiratoire accru, parle en phrases courte ou coupées, aggravation significative du stridor, mais voie aérienne protégée. Légère /modérée : Dyspnée, tachypnée, dyspnée à l’effort, pas de travail respiratoire accru apparent, capable de parler en phrases, stridor sans obstruction apparent de la voie aérienne. 35 Modificateurs 1er ordre, 1ère étape Adultes : Modificateurs hémodynamiques Niveau ETG Niveau de triage sur l’É TG et stabilité l’ÉTG stabilité hémodynamique Choc: Signes d’hypoperfusion grave des organes terminaux : pâleur extrême, 1 peau moite, diaphorè diaphorèse, pouls faible ou filant, hypotension, syncope posturale, tachycardie ou bradycardie importante, ventilation ou oxygé oxygénation inefficace, alté tat de conscience. Peut aussi paraî altération de l’é l’état paraître rouge, fé fébrile, toxique, comme s’il était en état de choc septique Instabilité Instabilité hémodynamique: modynamique: Signes de perfusion limite : pâle, histoire de 2 diaphorè diaphorèse, tachycardie inexpliqué inexpliquée, hypotension posturale identifié identifiée à l’histoire (sensation de faiblesse en s’ s’assoyant ou en se levant) ou hypotension soupç soupçonné onnée (infé (inférieure à une tension arté artérielle normale ou pré prévue chez un patient donné donné). 3 Tension arté artérielle et pouls aux limites des valeurs normales en lien avec la raison de consultation, surtout s’ s’ils sont diffé différents des valeurs habituelles pour ce patient particulier. 36 Choc : signes d’hypoperfusion des organes termonaux: pâleur marquée, peau fraîche, diaphorèse, pouls faible ou filant, hypotension, syncope posturale, tachycardie ou bradycardie significative, ventilation ou oxygénation inefficace, niveau de conscience diminué. Peut également paraître rougeaud, fébrile, toxique, comme dans le cas d’un choc septique. Instabilité hémodynamique : signes de perfusion limite : pâle, antécédents de diaphorèse, tachycardie inexpliquée, hypotension posturale (selon antécédents), sentiment d’étourdissement au moment de s’asseoir ou de se mettre debout, ou hypotension soupçonnée (pression sanguine plus basse que la normale ou que la pression attendue pour un patient donné). 36 Modificateurs 1er ordre, 1ère étape Adultes : Modificateurs état de conscience État – niveau de conscience Inconscient : incapable de proté protéger ses voies aé aériennes, ré réaction Échelle de Glasgow Niveau selon l'É l'ÉTG 3–9 1 10 – 13 2 14 – 15 3, 4 or 5 à la douleur et aux bruits forts uniquement et ce, sans objet, convulsions continues ou dé détérioration progressive du niveau de conscience Niveau de conscience alté altéré : ré réponse inapproprié inappropriée aux stimuli verbaux; perte du sens de l’l’orientation personne/espace/temps; dé déficience nouvelle au niveau de la mémoire ré récente, comportement alté altéré Normal : d’ d’autres modificateurs sont utilisé utilisés pour dé définir le niveau de gravité TG gravité selon l’É l’ÉTG Premier ordre, 1ère étape Inconscient : incapable de protéger sa voie aérienne, réaction à la douleur et aux bruits forts uniquement et ce, sans objectif, convulsions continues ou détérioration progressive du niveau de conscience Niveau de conscience altéré : réponse inappropriée aux stimuli verbaux; perte du sens de l’orientation personne/espace/temps; déficience nouvelle au niveau de la mémoire récente, comportement altéré Normal : d’autres modificateurs sont utilisés pour définir le niveau de gravité selon l’ÉTG Modificateurs 1er ordre, 1ère étape Adultes : Température Niveau ETG 38 Tempé Température >38. 5 C ( âge ≥16 ans) ans) 2 Immunosupprimé Immunosupprimé: patient avec neutropé neutropénie (ou suspicion de neutropé neutropénie), en chimiothé chimiothérapie ou qui prend des immunosuppresseurs, y compris des sté stéroï roïdes. 2 Apparence septique: septique: patient pré présente des signes d’ d’infection, ré répond à 3 critè critères du SRIS: •(T ◦> 38◦ 38◦C ou <36◦ <36◦ C, Pls > 90 /min, tachypné tachypnée, resp. resp. > 20/min.) •signes d’é tat hé d’état hémodynamique alté altéré (hypoperfusion, hypoperfusion, hypotension, dé défaillance d’ d’organe, oligurie) •de dé détresse respiratoire modé modérée •un état de conscience alté altéré. 3 •(T ◦> 38◦ 38◦C ou <36◦ <36◦ C, Pls > 90 /min, tachypné tachypnée, resp. resp. > 20/min.) 4 Bonne apparence: apparence: la fiè fièvre est le seul critè critère de SRIS; patient semble bien et n’ n’est pas en dé détresse. Mauvaise apparence: apparence: patient ré répond à moins de 3 critè critères du SRIS: •a mauvaise mine (rougeur au visage, lé léthargique, anxieux ou agité agité). Modificateur de 1er ordre, 2e étape La sévérité de la douleur • Déterminé terminée selon une échelle de douleur par le patient, la réponse physiologique du patient à la douleur et l’l’appré appréciation par l’l’infirmiè è re. infirmi • Est dé déterminé terminée, en distinguant la douleur centrale de la douleur périphé riphérique et la douleur aiguë aiguë de la douleur chronique. • Le niveau de gravité gravité assigné assigné est basé basé sur le niveau le plus élevé levé identifié identifié par n'importe lequel des modificateurs. 39 14/02/2011 39 Exemple: Pt SV normaux peut être assigné à un niveau de triage III, IV ou V selon la raison de consultation. Cependant, s'il souffre d'une douleur centrale sévère ( 8-10/10), il serait alors assigné au Niveau II La synthèse des informations subjectives et objectives par l’infirmière est la clé pour déterminer la sévérité de la douleur servant à l’attribution du niveau de priorité. 39 La douleur centrale • Douleur soupç soupçonné onnée de prendre naissance dans une cavité cavité du corps ou dans un organe, peutpeut-être associé associée à une atteinte menaç menaçant la vie ou l'inté l'intégrité grité d'un organe. • Exemples: – événements isché ischémiques • syndrome coronarien aigu, ané anévrisme dissé disséquant, torsion testiculaire – événements expansif/obstructifs • glaucome, blocage intestinal – événements irritants • hémorragie soussous-arachnoï arachnoïdienne, perforation intestinale – événements infectieux • fasciite nécrosante, infections profondes au cou 40 14/02/2011 40 La douleur périphérique • Douleur soupç soupçonné onnée de prendre naissance sous la peau, dans les tissus mous, dans le squelette axial ou à la surface des organes superficiels • Exemples: – les lé lésions, lacé lacérations et abrasions cutané cutanées, les contusions, les fractures (poignet, côtes) et les corps étrangers (yeux, oreilles, nez). 41 14/02/2011 Si le membre est menacé, prioriser comme une douleur centrale. 41 La douleur aiguë versus chronique • La douleur aiguë aiguë est d'installation ré récente – (premiè (première fois) • La douleur chronique évoque un syndrome de douleur à long terme ou ré récurrent bien identifié identifié dont la manifestation ou la nature n'ont pas changé changé et ne suscitent donc pas d'inquié d'inquiétude. 42 14/02/2011 42 Adultes : Détermination de la sévérité de la douleur Sévère Aiguë Aiguë Modé Modérée Légère 810 2 47 <4 3 4 Centrale 810 3 47 <4 4 3 4 Légère 810 47 <4 Sévère 810 4 Modérée <8 5 Sévère Chronique Modé Modérée Légère Sévère Aiguë Aiguë Modé Modérée 5 5 Périphé riphérique Chronique L’infirmière au triage doit appliquer une échelle de la douleur et consigner le niveau de douleur rapportée par le patient. Toutefois, l’infirmière au triage devrait déterminer le niveau de triage en fonction du niveau rapporté et des autres observations objectives. En général, les patients ont certaines modifications physiologiques associées à leur douleur et paraissent avoir un certain niveau de détresse. Les patients peuvent avoir une douleur significative et le nier, mais montrent par ailleurs des signes clairs tels que la tachycardie, les grimaces faciales, sont distraits et retirés. D’un autre côté, l’inverse peut être vrai et le patient peut rapporter un niveau élevé de douleur sans exhiber des signes de détresse ou des changements physiologiques. L’infirmière au triage devrait consigner a la fois ses observations et le niveau de douleur rapporté par le patient pour en arriver à déterminer un niveau de gravité selon l’ÉTG. 43 Modificateur 1er ordre, 2e étape Classification des troubles de la coagulation Saignements importants pouvant entraî entraîner la perte d’ d’un membre ou de la vie Saignements lé légers ou modé modérés ETG niveau 2 ETG niveau 3 • Tête (intracrâniens) et cou • Nez (é (épistaxis) • Thorax, abdomen, pelvis, colonne verté vertébrale • Bouche (y compris les gencives) • Hémorragie vaginale massive • Articulations (hé (hémarthrose) • Muscle psoaspsoas-iliaque et hanche • Ménorragie • Loges musculaires • Abrasions et lacé lacérations superficielles • Fractures ou luxations • Lacé Lacérations profondes • Tout épisode de saignement non contrôlé contrôlé 44 Concepts pour l’enseignement: 1. Troubles de la coagulation incluent les patients souffrant d’hémophilie, de la maladie de Von Willebrand et ceux qui prennent des anticoagulants ou ayant une insuffisance hépatique, tout en reconnaissant qu’il y a des risques variables entre ces patients selon la gravité de la maladie et les niveaux de RIN/PTT. 2. Le but du traitement pour l’hémophilie est d’infuser des facteurs le plus rapidement possible (< 30 minutes pour un saignement majeur et < 1 heure pour les saignements mineurs). L’administration de facteurs prend préséance sur toutes les autres investigations. 3. Tous les patients ayant des troubles de saignement devraient avoir un bracelet ou collier «MédicAlert » et les personnes hémophiles ou ayant la maladie de Von Willebrand devraient avoir une carte « Facteur D’abord» pour guider le traitement. 4. Les patients qui prennent des anticoagulants à des niveaux thérapeutiques ont un risque accru de saignements et peuvent être cotés plus haut sur l’ÉTG en utilisant ces modificateurs, toutefois, seuls les patients ayant un niveau de RINs dangereusement élevé présentent un risque semblable à celui posé par les personnes hémophiles. Pour ceux-ci, le traitement est un Concentré de complexe de prothrombine (CCP), du plasma frais congelé et/ou de la vitamine K (à être déterminé par le médecin). CCP 1000 unités sur 5-10 minutes (préférablement en substitution au plasma frais congelé) inactif au plan viral et plus rapide à obtenir et à administrer. 44 Modificateur 1er ordre, 2e étape Adultes: Mécanisme de blessure ETG niveau 2 Mécanisme de blessure Traumatisme général Accident de voiture : éjection du vé véhicule, tonneau, dé délai jusqu’ jusqu’au dé dégagement > 20 min, (pé (pénétration importante dans l’l’espace du passager), dé décès dans le même espace du passager, impact > 40 km/h (sans ceinture) ou impact > 60 km/h (avec ceinture) ceinture) Accident de moto, moto, collision avec voiture > 30 km/h, surtout si motocycliste a été éjecté jecté de sa moto. Pié Piéton ou cycliste renversé renversé ou heurté heurté par un vé véhicule à > 10 km/h Chute de > 6 mè mètre Blessure pé pénétrante à la tête, au cou, au torse ou aux extré extrémité mités en amont du coude et du genou Accident de voiture : éjection du vé véhicule, passager non attaché attaché s’étant ’étant heurté heurté la tête contre le parepare-brise. Pié Piéton heurté heurté par un vé véhicule Chute de > 1 mè mètre ou 5 marches Assaut avec un objet contondant. Accident de voiture : éjection du vé véhicule, tonneau, haute vitesse (surtout si le conducteur n’ n’est pas attaché attaché) Accident de moto : collision avec voiture > 30 km/h, surtout si motocycliste a été séparé paré de sa moto. Chute de > 1 mè mètre ou 5 marches Charge axiale à la tête Traumatisme crânien Traumatisme au cou 46 En dehors de critères de sévérités présentés, l’évaluation et l’attribution du niveau de priorité se base sur la plainte spécifique et les autres modificateurs, tels les signes vitaux, l’échelle de douleur, la localisation et la sévérité de la blessure. 46 Modificateurs de 2e ordre 47 Processus de triage Évaluation visuelle Évaluation brève Raison de consultation/Pré consultation/Prévention des infections/Anté infections/Antécédents Évaluation complète Signes vitaux– vitaux– Paramè Paramètres physiologiques Application des modificateurs de premier ordre, 1ère étape Paramè Paramètres additionnels Modificateurs de premier ordre, 2ème étape Modificateurs spé spéciaux relié reliés à la raison de consultation Application des modificateurs de deuxiè deuxième ordre (type 1 et 2) Application du niveau ÉTG Désignation de l’l’aire de traitement Application des protocoles diagnostiques et thé thérapeutiques Réévaluation 48 48 Modificateurs de deuxième ordre • Spé Spécifiques à un certain nombre de raisons de consultation • Type 1: – Complè Complètent les modificateurs de premier ordre • Type 2: – Lorsque les types 1 sont inapproprié inappropriés – Complè valuation de problè Complètent l’é l’évaluation problèmes spé spécifiques 49 Modificateurs de deuxième ordre • Type 1: – Déshydratation – Glycé Glycémie • Type 2: – – – – 50 Hypertension Obsté Obstétrique Santé Santé mentale Autres modificateurs Modificateur 2e ordre, type 1 Sévérité de la déshydration Raison de consultation selon le SIGDU Nausé Nausée & / ou vomissements; Diarrhé Diarrhée; Faiblesse généralisé ralisée Modificateur de deuxiè deuxième ordre Déshydratation sé sévère: perte marqué marquée de volume avec les signes Niveau à l’ÉTG ’ÉTG 1 classiques de dé déshydratation et signes et symptômes de choc Déshydratation modé modérée: muqueuses sè sèches, tachycardie, signe du pli cutané cutané (turgor) turgor) plus ou moins diminué diminué et diurè diurèse diminué diminuée. 2 Déshydratation lé légère: signes vitaux stables avec des plaintes de soif croissante et d’ d’urine concentré concentrée et histoire de prise de liquides diminué diminuée ou de pertes liquidiennes augmenté augmentées ou les deux. 3 Déshydratation potentielle: aucun symptôme de dé déshydratation mais 4 plainte de perte de liquides continue ou de difficulté difficulté à tolé tolérer les liquides pris oralement. Notez que l’ensemble des modificateurs de 1er ordre, 1ère étape, s’appliquent aussi à ces raisons de consultation et qu’ils peuvent avoir déjà permis d’attribuer au patient la cote appropriée selon l’échelle de triage. Modificateur 2e ordre, type 1 Niveau de glycémie Raison de consultation selon le SIGDU Alté Altération du niveau de conscience; Confusion; Hyperglycé Hyperglycémie; Hypoglycé Hypoglycémie Niveau de glycé glycémie <3mmol/L >18mmol/L Symptômes Niveau à l’ÉTG ’ÉTG Confusion, diaphorè diaphorèse, changements comportementaux, convulsions 2 Aucun 3 Dyspné Dyspnée, dé déshydratation, faiblesse 2 Aucun 3 Quoiqu’historiquement, la mesure du niveau glycémique ne faisait pas partie du processus de triage, celle-ci est devenue nécessaire avec l’augmentation des temps d’attente, même pour les patients les plus urgents. Ainsi, pour les patients qui ont le diabète, dont la raison de consultation peut être associée à un niveau de glycémie anormal, une lecture glycémique peut être prise afin d’aider à déterminer le niveau final au triage. Notez que les modificateurs de 1er ordre peuvent déjà avoir mené à l’attribution d’un niveau égal ou plus élevé au triage (par ex.: en fonction de la présence de convulsions ou d’une altération du niveau de conscience). Modificateur 2e ordre, type 2 Adultes - Hypertension Symptômes Niveau à l’ÉTG TAS >220 ou TAD >130 Avec tout autre symptôme 2 TAS >220 ou TAD >130 Sans autre symptôme 3 TAS 200 - 220 ou TAD 110 - 130 Avec tout autre symptôme 3 TAS 200 - 220 ou TAD 110 – 130 Sans autre symptôme 4&5 Pression sanguine Hypertension: Les patients ayant de l’hypertension peuvent se faire attribuer une cote de gravité en fonction du degré de sévérité d’autres symptômes ou de la présence ou l’absence d’autres symptômes (par ex.: céphalée, nausée, souffle court) Modificateurs 2e ordre, type 2 Modificateurs pour les patientes obstétricales avec complications liées à la grossesse > 20 sem. de gestation Raison de consultation selon le SIGDU Complications lié liées à la grossesse > 20 semaines Modificateur de 2ème ordre Niveau à l’ÉTG Pré Présentation de parties fœ fœtales, cordon prolapsé prolapsé 1 Saignement vaginal, 3ème trimestre 1 Travail actif (contractions ≤2 min) 2 Absence de mouvement fœ fœtal / absence de tonalité tonalité cardiaque fœ fœtale 2 Céphalé phalée +/+/- œdème +/+/- douleur abdominale +/+/hypertension 2 Post accouchement 2 Travail actif (contractions >2 min) 3 Perte possible de liquide amniotique 3 Ou grossesse de 20 semaines, les modificateurs de 1er ordre s’appliquent quand même alors ces modificateurs spécifiques peuvent être redondants, toutefois, pour les infirmières qui n’ont pas l’habitude de gérer les patientes ayant des troubles aigus au cours des 2ème et 3ème trimestres ces présentations sont décrites pour aider à déterminer un niveau d’urgence approprié. Modificateurs 2e ordre, type 2 Santé mentale Modificateur de 2ème ordre Raison de consultationconsultationSIGDU Dépression / Suicidaire / Automutilation Anxié Anxiété / Crise situationnelle Hallucinations / Dé Délire Niveau à l’ÉTG ’ÉTG A tenté tenté de se suicider ou a un projet clair 2 Intention suicidaire active 2 Risque incertain de fuite ou pour la sé sécurité curité 2 Idé Idéation suicidaire, sans projet 3 Déprimé primé, pas d’ d’idé idéation suicidaire 4 Anxié Anxiété sévère / agitation 2 Risque incertain de fuite ou pour la sé sécurité curité 2 Anxié Anxiété modé modérée / agitation 3 Anxié Anxiété légère / agitation 4 Psychose aigue 2 Anxié Anxiété sévère / agitation 2 Risque incertain de fuite ou pour la sé sécurité curité 2 Anxié Anxiété modé modérée / agitation 3 Anxié Anxiété légère / agitation 4 Anxié Anxiété légère / agitation, hallucinations chroniques 5 Modificateurs 2e ordre, type 2 Santé mentale Modificateur de 2ème ordre Raison de consultationconsultationSIGDU Insomnie Comportement violent/homicidaire violent/homicidaire Problè Problème social Comportement bizarre Niveau à l’ÉTG Aigue 4 Chronique 5 Danger imminent pour luilui-même ou pour les autres ou projet spé spécifique 1 Risque incertain de fuite ou pour la sé sécurité curité 2 Idé Idéations homicidaires / sans projet 3 Abus physique, mental, stress émotif élevé levé 3 Incapable de faire face, de gé gérer 4 État tat chronique, non urgent 5 Incontrôlé Incontrôlé 1 Risque incertain de fuite ou pour la sé sécurité curité 2 Contrôlé Contrôlé 3 Comportement nonnon- dangereux 4 État chronique, non urgent 5 Modificateurs 2e ordre, type 2 Définitions en santé mentale Termes lié liés au suicide Définition Tentative de suicide Comportement d’ d’automutilation à issue non fatale accompagné accompagnée de signes (explicites ou implicites) qu’ qu’une personne a tenté tenté de mourir. Intention suicidaire Expectative et dé désir subjectif pour que se produise un acte autodestructeur qui entraî entraînerait la mort. Idé Idéation suicidaire Idé Idées d’ d’être l’l’instigateur de sa propre mort. Le degré degré de sé sérieux de l’l’idé idéation suicidaire peut varier en fonction de la spé spécificité cificité des projets de suicide et du degré degré d’intention suicidaire. Risque incertain de fuite/ ou pour la sé sécurité curité Les patients qui menacent d’ d’être violents envers euxeux-mêmes ou envers les autres; qui démontrent de la colè colère incontrôlé incontrôlée, de l’l’agitation, de la paranoï paranoïa ou des comportements hallucinatoires; ou des patients qui sont incapables incapables ou non dé désireux de collaborer à l’évaluation ’évaluation du risque suicidaire et qui repré représentent un risque de fuite. Requiè Requièrent une surveillance étroite selon les capacité capacités et les ressources en place. (Si un membre de la famille accepte de rester et que les deux personnes personnes paraissent pouvoir attendre, une surveillance étroite par personne dé désigné signée de l’l’hôpital peut ne pas être requise.) Modificateurs 2e ordre, type 2 Définitions en santé mentale Anxié Anxiété / Agitation Définition Anxié Anxiété sévère / agitation Inquié Inquiétude, appré appréhension ou souci extrêmes avec signes de caté catécholamines excessives en circulation; ou dangereusement agité agité et non coopé coopératif et ne se calme pas lorsqu’ lorsqu’on le lui demande Anxié Anxiété modé modérée / agitation Inquié Inquiétude, appré appréhension ou souci évidents, mais pas de tachycardie ni de tremblements apparents; ou signes d’ d’agitation et n’obé façon constante aux commandes (c. à d. pourra obéit pas de faç s’assoir ou se calmer si on le lui demande, mais devient rapidement rapidement agité agité à nouveau) Anxié Anxiété légère / agitation Inquié Inquiétude, appré appréhension ou souci lé légers, mais arrive à être rassuré rassuré; ou agité agité mais coopè coopère; obé obéit aux commandes. Modificateurs 2e ordre, type 2 Définitions en santé mentale Hallucinations / Délires Définition Psychose aigue Peut se pré présenter avec une né négligence de soi extrême, des idé idées désordonné sordonnées ou qui dé déboulent rapidement ou les deux, des structures déficientes de la parole, dé déficiences à l’évaluation ’évaluation de la ré réalité alité avec « manque d’ d’introspection ou «insight» insight», peut ré réagir à des pensé pensées hallucinatoires ou dé délirantes ou les deux, qui peut s’ s’accompagner d’hostilité hostilité. Paranoï Paranoïa Délires de persé persécution – être suivi, empoisonné empoisonné ou blessé blessé d’une maniè manière quelconque. Idé Idées de ré référence – la croyance que les gens parlent de vous. Peut s’ s’accompagner de peur, d’ d’agitation ou d’ d’hostilité hostilité Hallucinations chroniques Anté Antécédents connus d’ d’hallucinations sans changements ré récents quant à leur nature, et/ou leur fré fréquence, ou dans le niveau de dé détresse du patient en ce qui les concerne. État chronique, non urgent Le patient est bien connu à l’urgence et a une raison de consultation récurrente qui a soit été entiè entièrement ré réglé glée ou le patient recherche simplement de la nourriture, de la chaleur ou un abri temporaire. temporaire. Modificateurs 2e ordre, type 2 Définitions en santé mentale Comportement bizarre Définition Incontrôlé Incontrôlé Comportement bizarre, dé désorienté sorienté ou irrationnel, les communications verbales et tentatives de le raisonner n’ n’arrivent pas à le contrôler et ceci place le patient et les autres en situation situation de danger physique. Contrôlé Contrôlé Comportement bizarre, irrationnel qui est perç perçu comme étant menaç menaçant mais contrôlable avec du soutien verbal et le raisonnement; le patient est accompagné accompagné par un ami ou membre de la famille. Comportement non dangereux Comportement bizarre ou excentrique (habituellement de longue date avec aucun changement ré récent de la normale pour le patient) qui ne menace ni le patient, ni les autres et qui ne requiert pas pas d’intervention intensive. Modificateurs en bref Signes vitaux– vitaux– Paramè Paramètres physiologiques Application des modificateurs de premier ordre, 1ère étape Détresse respiratoire Stabilité Stabilité hémodynamique Niveau de conscience Tempé Température Paramè Paramètres additionnels Modificateurs de premier ordre, 2ème étape Échelle de douleur Problè Problèmes de coagulation Mécanisme de blessure Modificateurs spé spéciaux relié reliés à la raison de consultation Application des modificateurs de deuxiè deuxième ordre Type 1 Déshydratation Glycé Glycémie Type 2 61 Hypertension Obsté Obstétrique Santé Santé mentale Spécificités pédiatriques 62 Lignes directrices pour le triage des cas pédiatriques S’applique aux : Enfants de la naissance jusqu’à jusqu’à l’adolescence (0 à ≤16 ans) Individus >16 ans ayant un handicap ou une dé déficience ou dépendants d’ d’une aide technologique * Les politiques sur l’l’âge des patients pé pédiatriques varient selon les établissements La définition des services pédiatriques dépend des politiques internes des établissements et ceux-ci peuvent s’étendre jusqu’à l’âge de 16 ans, 18 ans ou autre. Les lignes directrices en matière pédiatrique ont été élaborées pour un groupe d’âge allant jusqu’à et incluant les jeunes de 16 ans. Sont également inclus les enfants ayant des besoins spéciaux, qui ont des déficiences développementales ou physiques. Exemples: paralysie cérébrale, trouble convulsif. Sont aussi inclus les jeunes qui sont dépendants d’aides technologiques. Exemples: jeunes dépendants d’un ventilateur, de tubes d’alimentation. Les individus qui s’expriment peu ou pas peuvent être évalués par les échelles et les techniques pédiatriques :Triangle évaluation pédiatrique, échelle de douleur, Glasgow pédiatrique. Triage pédiatrique VS Triage des adultes Qu’ Qu’estest-ce qui est pareil? • Processus de triage • Les cinq niveaux de l’É TG l’ÉTG • Décision de triage – fondé valuation visuelle, la raison de fondée sur l’é l’évaluation consultation et l’l’application de modificateurs Qu’ Qu’estest-ce qui est diffé différent? • Les techniques d’é valuation pé d’évaluation pédiatriques et les mé méthodes d’entrevue sont spé spécifiques à l’âge • Modificateurs spé spécifiques aux cas pé pédiatriques 64 Mettez l’emphase sur le fait que le processus de triage est le même pour les adultes et les enfants— • Le processus de triage est le même •Évaluation brève - triangle d’évaluation pédiatrique ou PAT - Paediatric Assessment Triangle •Contrôle des infections • Raison principale de consultation •Modificateurs- etc. •Les cinq niveaux de l’ÉTG et les définitions sont les mêmes • La décision de triage est fondée sur l’évaluation, la raison de consultation selon le SIGDU et l’application de modificateurs Par contre, chez les enfants, les méthodes d’évaluation et d’entrevue sont différentes. En quoi les cas pédiatriques sont différents - Différences anatomiques - Différences physiologiques - Différences psychologiques/sociales - Historique/CIAMPEDS (PQRSTUAMPLE au Québec) Dépend de l’âge de l’enfant – croissance et développement, doit se fier davantage sur l’accompagnateur pour les plus jeunes enfants, alors l’aspect subjectif est absent, de même que la capacité d’entrer en relation avec le patient Les modificateurs sont essentiellement les mêmes 64 64 Triage pédiatrique VS Triage des adultes • Évaluation brè valuation brève est fondé fondée sur le Triangle d’É d’Évaluation Pédiatrique • Diffé valuation anatomique et physiologique Différence dans l’é l’évaluation • Les principales raisons de consultation /symptômes sont diffé différentes • Les symptômes rapporté rapportés ne reflè reflètent pas né nécessairement et fidè tat de l’l’enfant fidèlement l’é l’état • Impact significatif de considé considérations lié liées à l’âge/é âge/état développemental et psychosocial 65 Présentez la logique derrière le système de triage à cinq niveaux de l’ÉTG-Pédiatrique : Les enfants peuvent se présenter à l’urgence plus tardivement dans le cours de leur maladie, ce qui requiert une évaluation plus spécifique au triage; Les enfants ayant des maladies chroniques complexes sont pris en charge dans la communauté ce qui accroît la gravité des cas pédiatriques qui se présentent à l’urgence; Le délai pendant lequel un patient peut attendre dans l’aire d’attente est plus facilement déterminé en utilisant ce nouveau système à 5 niveaux; Le système est centré sur le patient (ce que nous voudrions tous pour nos enfants) et fondé sur le besoin d’interventions rapides visant à améliorer les issues. Il ne s’agit pas ici d’un cours sur l’évaluation des cas pédiatriques, mais nous soulignerons quelques-unes des différences clés. La réaction d’un enfant à la maladie et/ou à une blessure est influencée par son âge, son stade développemental, de même que par les caractéristiques mêmes de la maladie et/ou de la blessure. Nous passerons en revue les différences anatomiques chez les enfants et comment l’évaluation pédiatrique est influencée par les différences physiologiques…. et quelques considérations psychologiques/sociales. Quelques exemples : Épisodes d’apnée – peut sembler bien maintenant Difficultés d’alimentation Étant donné que les enfants sont capables de compenser pendant de longues périodes de temps, il est impératif que les infirmières au triage fassent des réévaluations et qu’elles demandent aux parents/accompagnateurs de revenir si nécessaire. Les délais ciblés pour la réévaluation infirmière sont fonction du niveau initial attribué au triage. Afin d’assurer que l’état du patient ne se détériore pas suivant l’évaluation initiale, les réévaluations suivantes sont recommandées : Niveau I – en continu Niveau II – aux 15 minutes Niveau III – aux 30 minutes Niveau IV – aux 60 minutes Niveau V – aux 120 minutes 65 65 Évaluation brève Contrôle des infections Raison de consultation Signes vitaux Autres modificateurs 66 Pour les patients/enfants gravement atteints, l’évaluation brève est souvent faite par le personnel ambulancier et cette information est communiquée au triage avant l’arrivée afin d’aider à se préparer pour une évaluation et un traitement rapides dès l’arrivée. L’évaluation brève est une évaluation rapide qui se réalise en 5 à 15 secondes. Essentiellement, est-ce que l’enfant a l’air malade ou pas au premier coup d’oeil? Discutez de la relation entre l’évaluation visuelle et demandez aux participants de fournir des exemples. Quels seraient, pour vous, certains indicateurs d’un problème lors de l’évaluation brève (Triangle d’évaluation pédiatrique ) dans le cas d’un enfant??? Le participant devrait faire le lien entre « évaluation visuelle» et le « Triangle d’évaluation pédiatrique ou PAT ». Le triangle est le premier coup d’œil au patient pédiatrique afin de déterminer s’il est malade en fonction de son apparence, de sa respiration et de sa circulation. À n’importe quel stade du triage, si on soupçonne la présence d’une maladie grave, le processus de triage doit être abandonné et le patient doit être immédiatement amené à une aire de réanimation pour des soins immédiats. L’évaluation faite par les services pré-hospitaliers peut suggérer une maladie grave et doit entraîner la même réponse. Lorsqu’il n’y a apparemment pas un état de santé coté de niveau 1 au moment du contact initial, l’infirmière au triage devrait procéder à compléter le Triangle d’évaluation pédiatrique ou PAT. Le triangle d’évaluation pédiatrique résume les plus importantes composantes de l’évaluation brève. La prochaine diapositive aborde en détail l’évaluation brève. Il est impératif que les participants connaissent et comprennent les signes et symptômes subtils des maladies infantiles graves. 66 66 Raisons de consultation courantes Cinq raisons de consultation communé communément rencontré rencontrées chez les enfants: Fiè Fièvre Difficulté Difficultés respiratoires Vomissements et/ou diarrhé diarrhée (dé (déshydratation) Blessures Changement de comportement 67 Notez qu’il s’agit de raisons de consultation pédiatriques courantes à l’urgence, toutefois, aucune n’emploie la formulation correcte selon le SIGDU, alors assurez-vous de ne pas créer de confusion chez les étudiants. Ces cinq principales raisons de consultation ont été tirées de la littérature en pédiatrie. Puisqu’’elles proviennent d’une source en pédiatrie, et que les définitions spécifiques des raisons de consultation n’étaient pas disponibles, nous les avons laissées dans cette forme plutôt que d’employer la désignation du SIGDU. Par exemple: « fièvre » (Raison de consultation du SIGDU Fièvre non spécifiée); « difficultés respiratoires » (raison de consultation du SIGDU: Dyspnée, toux/congestion, Stridor, Sibilance – sans autre plainte, épisode d’apnée du nourrisson, etc.); « vomissement &/ou diarrhée (déshydratation) » (raison de consultation du SIGDU sont Diarrhée, nausées et/ou vomissements avec la déshydratation comme modificateur de 2e ordre); « blessures » (les raisons de consultation du SIGDU sont trop nombreuses pour les énumérer ici); et « changement de comportement » n’est pas une raison de consultation du SIGDU, mais est discuté dans la prochaine diapositive, et est décrit en partie par les modificateurs du niveau de conscience et les autres raisons de consultation spécifiques du SIGDU, telles que : « difficulté alimentaire du nouveau-né », « trouble de comportement pédiatrique », « enfant hypotonique », « pleurs inconsolables du nourrisson », etc. Les projets d’investigation/traitement devraient être communiqués au patient et aux accompagnateurs. En fonction de ces raisons de consultation, vous devrez utiliser les modificateurs pour déterminer quel est le niveau de priorité au triage – selon l’âge de l’enfant et sa réaction à ces symptômes. Toutes ces raisons de consultation peuvent se coter sur les divers niveaux de priorité de l’ÉTG, en fonction du modificateur spécifiqueLa fièvre peut être un niveau 2,3, ou 4 selon l’âge et les symptômes 67 67 Modificateurs pédiatriques spécifiques Signes vitaux– vitaux– Paramè Paramètres physiologiques Application des modificateurs de premier ordre, 1ère étape Détresse respiratoire Stabilité Stabilité hémodynamique Niveau de conscience Tempé Température Paramè Paramètres additionnels Modificateurs de premier ordre, 2ème étape Échelle de douleur Problè Problèmes de coagulation Mécanisme de blessure Modificateurs spé spéciaux relié reliés à la raison de consultation Application des modificateurs de deuxiè deuxième ordre Type 1 et 2 Déshydratation Glycé Glycémie Hypertension Santé Santé mentale 68 Signes vitaux : Évaluation physiologique • Rythme et effort respiratoire • Rythme cardiaque et perfusion – remplissage capillaire • Apparence/é Apparence/état neurologique • La documentation est essentielle au triage à moins qu’ qu’un enfant soit immé immédiatement dirigé dirigé vers une aire de soins Évaluation brève Contrôle des infections Raison de consultation Signes vitaux Autres modificateurs 69 Les enfants classés de niveau I au triage (réanimation) ou de niveau II (très urgent) ne devraient jamais être retenus au triage afin de compléter l’anamnèse ou pour mesurer les signes vitaux afin de confirmer leur niveau de triage. (En cas de doute – classez-les plus haut dans l’ETG/ triage up !) Évaluation de l’effort respiratoire : Pour évaluer l’effort respiratoire, vous devez faire l’examen des voies aériennes et de la respiration de l’enfant. L’examen des voies aériennes devrait aussi inclure d’exposer le thorax, de vérifier le thorax pour observer les manifestations de la respiration. Observez la posture préférée par l’enfant, bave (après la petite enfance), la dysphasie et des sons anormaux des voies aériennes. Examen de la circulation L’examen devrait inclure: rythme cardiaque, coloration de la peau, remplissage capillaire, pression sanguine, saignement La déshydratation et l’hypovolémie peuvent menacer la survie d’un enfant Chez les enfants, la tachycardie est une réponse hâtive alors que la brachycardie et l’hypotension se manifestent tardivement, signalant un arrêt cardiaque imminent. Les enfants à qui on a attribué un niveau I au triage (réanimation) ou un niveau II (très urgent), ne devraient jamais être retenus au triage pour compléter l’anamnèse ou pour la prise des signes vitaux afin de confirmer leur niveau de triage. Les paramètres physiologiques doivent correspondre à l’état général de l’enfant. Exemple : Un nourrisson de deux mois avec une bronchiolite et une température de 39.0 C devrait avoir un rythme respiratoire et un rythme cardiaque apical au-dessus de la moyenne pour son âge. Des valeurs normales basses indiquent probablement une situation de pré-arrêt cardiaque. Lorsque vous vérifiez les pouls, comparez le pouls central et le pouls périphérique – ils devraient être égaux Le temps de remplissage capillaire devrait toujours être de < 2 secondes. Dans un environnement froid, le temps de remplissage capillaire est très peu fiable. 69 69 Signes vitaux et détermination de la gravité • Tentez de mesurer les signes vitaux alors que l’l’enfant est tranquille • Les signes vitaux varient individuellement – Selon l’l’âge, l’é tat dé l’état développemental & physique • Les signes vitaux anormaux dé détermineront le niveau de priorité priorité selon l’É TG l’ÉTG • Les signes vitaux doivent être approprié tat appropriés compte tenu de l’é l’état général de l’l’enfant – Chez l’l’enfant qui paraî paraît être malade, des signes vitaux dans les normes peuvent indiquer un état de pré pré-arrêt cardiocardiopulmonaire 70 Il faut insister sur le fait que les patients de niveau I et de niveau II ont des signes vitaux anormaux. La différence est que les patients de niveau I ont des signes vitaux anormaux instables. Il peut s’agir de signes vitaux anormaux qui s’aggravent ou de l’apparition de signes d’hypoperfusion. Voici les signes vitaux qui sont des modificateurs Demandez aux étudiants: Quels signes indiquent une instabilité hémodynamique? Altération du niveau de conscienceBradycardie et/ou l’hypotension sont des signes inquiétants Demandez aux étudiants: Pourquoi la bradycardie et/ou l’hypotension sont considérés comme des signes tardifs et inquiétants 70 70 Signes vitaux normaux chez les enfants Âge Limites normales Rythme respiratoire Limites normales Rythme cardiaque naissance – 3 mois 30 – 60 90 – 180 3 mois – 6 mois 30 – 60 80 – 160 6 mois – 1 an 25 – 45 80 – 140 1 an – 3 ans 20 -30 75 – 130 6 ans 16 – 24 70 – 110 10 ans 14 – 20 60 – 90 Il s’agit ici des limites normales pour le rythme cardiaque et le rythme respiratoire que vous pouvez vous attendre de voir chez les enfants. Les limites normales avec les écarts-types se retrouvent à l’Annexe F. Modificateurs 1er ordre Enfants: Modificateurs relatifs à la température Niveau ETG (âge ≤ 16 ans) ans) 2 tous les enfants immunodé immunodéprimé primés 2 < 3 mois, T < 36° 36°C OU > 38° 38°C 2 3-36 mois, T < 32° 32°C OU > 38,5° 38,5°C, patient moche (toxique) 3 3-36 mois, T 32° 32°- 35° 35°C OU > 38,5° 38,5°C, bonne apparence (non(non-toxique) 3 > 36 mois, T > 38,5° 38,5°C, apparence malade (toxique) 4 > 36 mois, T > 38,5° 38,5°C bonne apparence (non toxique) 72 •Fièvre et ne semble pas bien - « patient moche » (Niveau 2 ou 3 à l’ÉTG) veut dire qu’il a le teint rouge, est dans un état hyperdynamique (pouls rapide et bondissant avec une pression sanguine plus large) il est anxieux, agité ou confus. •Fièvre et semble bien – « bonne apparence » (Niveau 3 ou 4 à l’ÉTG) veut dire qu’il semble être confortable, pas de détresse, avec un pouls de qualité normale, est alerte et orienté. Un guide sur le type de thermomètre et les limites normales est inclus dans l’annexe D. Vérifiez la politique de l’établissement sur les méthodes de mesure de la température. On ne doit pas prendre la température par voie rectale chez les nouveau-nés et chez les enfants immunocompromis. La température rectale est recommandée pour tous les enfants de moins de 2 ans, toutefois, vous devriez vérifier la politique en vigueur à votre établissement Les nouveau-nés, les nourrissons et enfants ayant des déficiences cérébrales peuvent se présenter avec de l’hypothermie lorsqu’ils sont septiques. Les aidants naturels sont habituellement capables de percevoir les signes de sepsie chez les enfants ayant des déficiences. Les enfants dans un état immuno-supprimé (par ex.: oncologie et drépanocytose peuvent se présenter avec des températures basses et quelques autres symptômes lorsqu’ils développent une sepsie). 72 Évaluation de la douleur • L’évaluation ’évaluation de la douleur est subjective. La fiabilité fiabilité des échelles de douleur varie selon l’l’âge. • La tachycardie, la pâleur, la transpiration et les autres signes physiologiques sont utiles pour évaluer le niveau de douleur • Les expé expériences anté antérieures peuvent influencer la ré réaction de l’enfant à la maladie ou à une blessure • Une douleur intense peut être associé associée à des processus bé bénins (otite moyenne) (note: tableau des échelles de douleur selon l’âge, Ste-Justine, Karine) L’utilisation d’une échelle adaptée selon l’âge et le stade de développement devrait être tentée auprès des enfants qui ont de la douleur. Les échelles de douleur ne sont pas absolues, alors permettez aux patients de vous exprimer l’intensité d’un problème de leur point de vue. La perception de la douleur est subjective. La variabilité individuelle est influencée par l’âge, les expériences passées et les différences culturelles. Une expérience passée de gestion de la douleur (par ex.: des injections intramusculaires; peut faire en sorte que l’enfant nie sa douleur actuelle). L’anxiété peut être confondue avec la douleur ou peut compliquer les situations douloureuses. L’apparence générale et les paramètres physiologiques devraient aussi être pris en compte lorsqu’on évalue le niveau de douleur d’un patient. En pédiatrie, essayer de différencier l’anxiété de la douleur. Voir l’Annexe E pour plus d’information sur comment différencier la douleur. 73 73 Modificateurs 1er ordre Évaluation de la douleur Sévérité rité et cote* Sévère 8–10 Modé Modérée 4–7 Légère 0–3 Douleur Niveau d’ETG Aiguë Aiguë 2 Chronique 3 Aiguë Aiguë 3 Chronique 4 Aiguë Aiguë 4 Chronique 5 L’ÉVALUATION DE LA DOULEUR EN PÉDIATRIE NE DISTINGUE PAS LE CENTRAL DU PÉRIPHÉRIQUE. Afin d’aider à comprendre comment les échelles de douleur sont utilisées, considérez ce qui suit. Les échelles de la douleur sont utilisées pour « coter un patient vers le haut sur l’ÉTG » ou « up triage », s’il n’y a pas d’autres facteurs donnant une cote plus élevée à l’ÉTG. La douleur peut être quantifiée chez les enfants. La fiabilité varie avec l’âge et le stade de développement. Voir les annexes pour les outils d’évaluation de la douleur. Chez les adultes, une douleur à la tête, au thorax ou à l’abdomen peut être associée à des maladies plus graves et exige des investigations spécifiques. Chez les nourrissons et les jeunes enfants, ceci n’est habituellement pas le cas. Une douleur thoracique chez un enfant indique rarement une pathologie importante. Vous devez aussi différencier entre la douleur chronique et la douleur aigue, la douleur récurrente ou la douleur épisodique. La douleur aigue est une nouvelle apparition (première fois) de la douleur. La douleur chronique suggère un syndrome de la douleur bien reconnu ou récurrent. Les patients ayant une aggravation aigue de la même douleur chronique peuvent se voir attribuer un niveau de priorité plus bas au triage. Les enfants peuvent avoir une douleur de niveau 10 sur 10 et ne pas avoir une pathologie menaçant la vie. Chaque établissement devrait avoir une directive médicale/ordonnance collective/protocole/plan de soins visant à fournir un soulagement de la douleur au triage. Notez que les lignes directrices en matière pédiatrique ne distinguent pas entre la douleur centrale et périphérique. Les indicateurs de la douleur chez les enfants diffèrent de ceux des adultes. Par exemple: une douleur thoracique est habituellement musculo-squelettique. Les échelles de la douleur sont moins utiles et moins fiables chez les nourrissons et les jeunes enfants. Toutefois, l’évaluation de la douleur est utilisée pour déterminer la gravité au triage afin d’ assurer une identification rapide des symptômes d’une maladie/blessure et afin de contrôler les symptômes. 74 74 Échelles de douleur pédiatriques Échelle FLACC VISAGE Pas d’expression particulière ni sourire Grimace ou froncement des sourcils occasionnels, repli sur soi, indifférence Tremblement du menton fréquent à constant, mâchoires crispées 0 1 2 JAMBES Position normale ou détendue 0 Gênées, agitées, tendues 1 Coups de pieds ou jambes ramenées sur le corps 2 ACTIVITÉ Allongé calmement, position normale, bouge facilement 0 Se tortille, se tourne et se retourne, tendu 1 Cambré, rigide ou agité par des secousses 2 PLEURER Ne pleure pas (éveillé ou endormi) 0 Geint ou gémit ; plaintes occasionnelles Pleure régulièrement, cris ou sanglots, plaintes fréquentes 1 2 RÉCONFORT Content, détendu Rassuré par les contacts occasionnels de la main, par des étreintes ou quand on lui parle, se laisse distraire 0 Difficulté à consoler ou à réconforter 2 0 Confortable Réf. : Pediatric Nursing (1997) 23(3), pp. 293-297 Validation française provenant de RNAO 1 10 Inconfortable Modificateur 2e ordre, type 2 Pédiatrie - Hypertension • Paramè Paramètre qui se modifie tardivement chez les enfants • Non fiable pour appré apprécier la condition • Mesure approprié appropriée lors de conditions spé spécifiques: – Condition ré rénale – Prise de mé médicament affectant la tension arté artérielle – Instabilité Instabilité hémodynamique 76 Nouveaux modificateurs de 2ème ordre Niveau d’ETG Raison de consultation Modificateur de second ordre Inquié Inquiétude face à la sé sécurité curité du patient Conflit ou situation instable 1 Risque de fuite ou d’ d’abus continu 2 Agression physique ou sexuelle 3 Anté Antécédents / signes d’ d’abus ou de mauvais traitements 4 Risque incertain de fuite ou sé sécuritaire / dé détresse familiale 2 Difficulté Difficultés aigues avec les autres / avec le milieu 3 Comportements problé problématiques persistants 4 Comportements chroniques, inchangé inchangés 5 Trouble de comportement pédiatrique L’inquiétude face à la sécurité du patient s’applique autant chez l’enfant que chez l’adulte que vous soupçonnez d’être victime de négligence ou encore d’abus physique ou psychologique. Les enfants peuvent être triés selon n’importe laquelle raison de consultation ou modificateur de santé mentale, mais peuvent aussi présenter un “trouble du comportement” pour lequel il y a des raisons de consultation spécifiques pour l’enfant. 77 Nouveaux modificateurs de 2ème ordre Niveau d’ETG Raison de consultation Modificateur de second ordre Enfant hypotonique Sans tonus, incapable de soutenir sa tête 2 Tonus musculaire limité limité/moindre qu’ qu’attendu 3 Trouble de l’équilibre/boiterie ’équilibre/boiterie Problè quilibre ou de boiterie avec fiè Problème de l’é l’équilibre fièvre 3 Marche avec difficulté difficulté 4 Maladie congé congénitale des enfants État ou protocoles identifiant les situations à risque de détérioration rapide ou le besoin de thé thérapie immé immédiate. Vomissements/diarrhé Vomissements/diarrhée chez les enfants ayant une maladie métabolique hé héréditaire, le diabè diabète de type 1 ou une insuffisance surré surrénale 2 Les accompagnateurs qui identifient un besoin de recevoir des soins 3 Enfants stables ayant une maladie congé congénitale à potentiel de problè problèmes 4 78 Nouveaux modificateurs de 2ème ordre Niveau d’ETG Raison de consultation Modificateur de second ordre Stridor Compromission des voies aé aériennes 1 Stridor marqué marqué 2 Stridor audible 3 Épisode apné apnéique lors de la consultation 1 Épisode ré récent correspondant à l’apné apnée ou à une compromission respiratoire 2 Anté pisodes correspondant à l’apné Antécédents d’é d’épisodes apnée 3 Nourrisson inconsolable – signes vitaux anormaux 2 Nourrisson inconsolable – signes vitaux stables 3 Irritable, mais consolable 4 Épisode d’ d’apné apnée du nourrisson Pleurs inconsolables du nourrisson L’utilisation des modificateurs de 1er ordre peut rendre redondante celle des modificateurs de 2ième ordre 79 Annexes pédiatriques 80 Écarts-types – Rythme respiratoire Niveau Âge 1 2 3 4/5 3 2 1 0-3 mois < 10 1010-20 2020-30 3030-60 6060-70 7070-80 >80 3-6 mois < 10 1010-20 2020-30 3030-60 6060-70 7070-80 >80 6-12mois < 10 1010-17 1717-25 2525-45 4545-55 5555-60 >60 1-3 ans < 10 1010-15 1515-20 2020-30 3030-35 3535-40 >40 3-6 ans <8 8-12 1212-16 1616-24 2424-28 2828-32 >32 6-10 ans <8 8-10 1010-14 1414-20 2020-24 2424-26 >26 81 Les enfants classés de niveau I au triage (réanimation) ou de niveau II (très urgent) ne devraient jamais être retenus au triage afin de compléter l’anamnèse ou pour mesurer les signes vitaux afin de confirmer leur niveau de triage. (En cas de doute – classez-les plus haut dans l’ETG/ triage up !) Affichez ce tableau dans toutes les aires d’évaluation au triage!! ÉTG 1 – signes vitaux en-dehors des limites normales par 2 écarts-types ou plus ÉTG 2 – signes vitaux en-dehors de limites normales par 1 écart-type ÉTG 3 – signes vitaux en-dehors de limites normales selon l’âge ÉTG 4 et 5 – signes vitaux doivent être dans les limites normales selon l’âge Affichez ce tableau dans toutes les aires d’évaluation au triage. Ce tableau est fourni à titre de lignes directrices de référence pour aider dans l’attribution d’une cote de priorité appropriée. Toutefois, le rythme du pouls devrait être appliqué conformément aux définitions du choc et de la compromission hémodynamique. Les faibles rythmes cardiaques indiquent qu’il n’y a pas de critères établis au triage pour la bradycardie chez les enfants. 81 81 Écarts-types – Rythme cardiaque Niveau Âge 1 0-3 mois <40 3-6 mois 2 3 4/5 3 2 1 4040-65 6565-90 9090-180 180180-205 205205-230 >230 <40 4040-63 6363-80 8080-160 160160-180 180180-210 >210 6-12mois <40 4040-60 6060-80 8080-140 140140-160 169169-180 >180 1-3 ans <40 4040-58 5858-75 7575-130 130130-145 145145-165 >165 3-6 ans <40 4040-55 5555-70 7070-110 110110-125 125125-140 >140 6-10 ans <30 3030-45 4545-60 6060-90 9090-105 105105-120 >120 •Il n’y a pas de limites inférieures établies sur l’expérience clinique (ou sur des preuves) aux fins du triage. 82 Les enfants classés de niveau I au triage (réanimation) ou de niveau II (très urgent) ne devraient jamais être retenus au triage afin de compléter l’anamnèse ou pour mesurer les signes vitaux afin de confirmer leur niveau de triage. (En cas de doute – classez-les plus haut dans l’ETG/ triage up !) Affichez ce tableau dans toutes les aires d’évaluation au triage!! ÉTG 1 – signes vitaux en-dehors des limites normales par 2 écarts-types ou plus ÉTG 2 – signes vitaux en-dehors de limites normales par 1 écart-type ÉTG 3 – signes vitaux en-dehors de limites normales selon l’âge ÉTG 4 et 5 – signes vitaux doivent être dans les limites normales selon l’âge Affichez ce tableau dans toutes les aires d’évaluation au triage. Ce tableau est fourni à titre de lignes directrices de référence pour aider dans l’attribution d’une cote de priorité appropriée. Toutefois, le rythme du pouls devrait être appliqué conformément aux définitions du choc et de la compromission hémodynamique. Les faibles rythmes cardiaques indiquent qu’il n’y a pas de critères établis au triage pour la bradycardie chez les enfants. 82 82 ETG milieu rural Déploiement de l’ÉTG dans les hôpitaux ruraux Caracté Caractéristiques: • Il se peut que les mé médecins d’ d’urgence ne soient pas sur le site même • Protocole pour que les ambulances appellent d’ d’avance lorsque les patients sont de niveau 1 et 2. • Le personnel infirmier peut amorcer les procé procédures de réanimation. • Les soins dirigé dirigés par un mé médecin peuvent être fournis en personne, par té téléphone ou par ordonnance collective Tiré Tiré de : CAEP and SRPC Position StatementStatement-Rural Implementation of CTAS; CTAS; CJEM JCMU 2003; 5(2):1045(2):104-107 84 L’ÉTG dans les hôpitaux ruraux Les patients de niveau 5 à l’ÉTG ’ÉTG peuvent être retardé retardés à un autre moment ou dirigé dirigés vers un autre lieu si: 1) Le patient est âge de 6 mois ou plus 2) Les signes vitaux sont jugé jugés satisfaisants par l’l’infirmiè infirmière et la tempé température est 35 - 38.5C (38.3C pour >60 ans) 3) Le patient est évalué TG valué comme étant de niveau 5 selon l’É l’ÉTG 4) Il n’ n’y a pas d’ d’indication clinique requé requérant l’l’attention d’ d’un mé médecin 5) Lorsque l’l’infirmiè infirmière est incertaine, une consultation té téléphonique avec le mé médecin a dé déterminé terminé que le problè problème est non urgent 6) Une politique approprié tablissement appropriée a été mise en place dans l’é l’établissement 7) Il y a une entente entre le personnel mé médical et infirmier local à l’effet d’accepter le processus Tiré Tiré de: CAEP and SRPC Position StatementStatement-Rural Implementation of CTAS; CTAS; CJEM JCMU 2003; 5(2):1045(2):104107 and revised 2006 & posted at (http://srpc.ca/librarydocs/revCtas.pdf) 85 Discuter des protocoles ou procédures de réorientation ruraux et urbains. 85 Stratégies pédagogiques 86 Examen Clinique Partie I • L’entrevue… entrevue…. 87 L ’Entrevue • Approche initiale – Votre nom et votre rôle – Le but de l’l’entrevue – La duré durée pré prévue Exemple: Je m’ m’appelle « X », je suis l’l’infirmiè infirmière à l’évaluation, ’évaluation, j’ai de 3 à 5 min. pour évaluer le degré degré de priorité priorité rélié lié à votre raison de consultation • Lui demander ses coordonné coordonnées nominatives (carte) – S’adresser à l’usager en lui demandant son nom et sa date de naissance • ( vérication des donné données nominatives ) (double identification) – Faire l’l’ouverture de l’é pisode de soins l’épisode – Suite normale du processus de triage 14/02/2011 88 Direction de l’entrevue • • • • Énoncer une question à la fois Langage simple adapté adapté au patient Maintenir le contact avec le patient Complé Compléter les donné données sur chaque sujet avant de poser d ’autres questions (organisation du questionnaire) 89 Questions Ouvertes ou Fermées ? • Ouvertes: – Qu’ Qu’estest-ce qui vous amè amène ? – Qu’ Qu’estest-ce qui vous arrive ? – Qu’ Qu’estest-ce que vous ressentez ? – (Quessé Quessé ça fait ???) • Questions fermé fermées: – Pré Précisions en rapport au problè problème – PQRST 90 Techniques de communication • • • • • • Écoute active Paraphrases (reformuler en d’ d’autres mots) Pré Préciser (donner des exemples) Expliciter, concentrer l’l’information Reflé Refléter Utiliser le toucher approprié approprié exemples… exemples… 91 Terminer l ’entrevue • L’information est suffisante pour dé déterminer le niveau de priorité priorité, ou dé débuter les interventions • La limite de temps est dé dépassé passée • Diriger l’l’usager vers l’l’aire approprié appropriée • Se lever, ouvrir la porte • Offrir et expliquer le processus de réé valuation réévaluation 92 Jeu de rôle 1. 2. 3. Choisissez des rôles - patient et infirmiè infirmière au triage Menez un jeu de rôle Faites le compte rendu PENSEZ À ATTRIBUER AUX ÉTUDIANTS DIFFÉRENTS TYPES DE PATIENTS/SCÉNARIOS POUR DES JEUX DE RÔLE AFIN DE SUSCITER DIFFÉRENTES RÉPONSES EN FEEDBACK? Exercice : Demandez aux participants de se mettre en groupes de deux. Demandez-leur d’avoir, en jeu de rôle, une conversation patient/infirmière au triage. Compte rendu: Est-ce que les qualités suivantes ont pu être observées: contrôle de soi, écoute, rassurance, confiance, empathie. Allouez de 3-5 minutes pour faire l’exercice. Exemples préférés de communication pauvre : • L’infirmière a dit à tous les patients « nous ne traiterons qu’un seul problème par visite, alors quel est votre plus grand problème aujourd’hui? » • « Dites-le moi en trois mots ou moins » • « Non vous n’avez droit qu’à un problème aujourd’hui » •« Pourrais-je avoir le résumé du pourquoi vous êtes ici » • Plusieurs infirmières s’éloignent des patients alors que ceux-ci leur parlent afin d’aller chercher un autre formulaire ou un ordre de congé basé sur ce que le patient a dit jusqu’alors. • L’infirmière de triage est entourée de vitre de protection et nous avons vu du personnel qui faisait des signes de main de l’intérieur de l’aire de triage aux patients attendant un contact initial dans l’aire d’attente afin qu’ils s’assoient dans les chaises « appropriées ». 93 Modificateurs en bref Signes vitaux– vitaux– Paramè Paramètres physiologiques Application des modificateurs de premier ordre, 1ère étape Détresse respiratoire Stabilité Stabilité hémodynamique Niveau de conscience Tempé Température Paramè Paramètres additionnels Modificateurs de premier ordre, 2ème étape Échelle de douleur Problè Problèmes de coagulation Mécanisme de blessure Modificateurs spé spéciaux relié reliés à la raison de consultation Application des modificateurs de deuxiè deuxième ordre Type 1 Déshydratation Glycé Glycémie Type 2 94 Hypertension Obsté Obstétrique Santé Santé mentale L’entrevue…. 95 Gestion de l’attente Vous êtes ici depuis quand ? 96 Histoires de cas 97 Cas #1 • Homme de 75 ans • Souffre d’un malaise généralisé, céphalée, fièvre depuis 3 jours mais semble bien • Effort respiratoire léger, toux légère • Signes vitaux: Resp. 22, Pouls 98 et régulier, TA 140/80, Échelle de Glasgow de 14, Temp 38.5C, Sa O2 94% Niveau 3 à l’ÉTG – Urgent Raison de consultation selon le SIGDU – Faiblesse généralisée POURRAIT AUSSI ÊTRE « CONFUSION », « FIÈVRE » OU « DYSPNÉE » Raisonnement: Son niveau de conscience est près de la normale avec une cote de 14 à l’échelle de Glasgow. Il n’y a rien qui suggère des symptômes d’AVC et le patient dit qu’il n’a pas de douleur au thorax et pas de dyspnée. Il s’agit d’un niveau 3 à l’ÉTG parce qu’il a une température élevée et deux critères SIRS (fièvre et P >90/min) mais semble bien, et il a une légère détresse respiratoire, alors que tous les autres signes vitaux et l’échelle de Glasgow sont dans les limites normales. **N’oubliez pas qu’il faut le soumettre à un dépistage des IVRS afin de protéger le personnel et les autres patients d’un risque possible de maladie infectieuse. 98 Cas #2 • 5h. am le dimanche matin un homme de 26 ans se présente en se plaignant qu’il a une douleur au coude 6/10 depuis les 3 dernières heures • Pas de signe évident d’enflure ou de difformité et pas d’historique de trauma, mais le patient dit qu’il est hémophile et a besoin d’un traitement • N’a pas sa carte Facteur d’abord avec lui • Signes vitaux sont normaux et il est afébrile • La main est de coloration et fonctionnement normaux & bons pouls distaux Niveau 3 à l'ÉTG - Urgent Raison de consultation selon le SIGDU – Douleur au membre supérieur ou Gonflement articulaire Raisonnement: Le modificateur de 1er ordre, 2ème étape, de niveau 3: trouble de saignement, s’applique aux patients qui ont un trouble évident ou soupçonné de saignement ou une maladie de saignement congénitale ou acquise. Il s’agit ici d’un saignement Modéré ou Léger soupçonné dans les articulations (hémarthrose). Il est recommandé que les urgences aient des protocoles en place afin d’assurer que le Facteur est commandé dès que possible. Dans ce cas-ci, le patient a oublié sa carte Facteur d’abord et il est incertain de son traitement, les options incluent: aller au site Web de la Société canadienne de l’hémophilie pour connaître leurs lignes directrices au www.hemophilia.ca/emergency ou www.hemophilia.ca/urgence; ou d’avoir vos propres lignes directrices élaborées avec vos consultants en hématologie. Concepts pour l’enseignement 1. Le but du traitement pour l’hémophilie est d’infuser le facteur aussi rapidement que possible (< 30 minutes pour les saignements majeurs et < 1 heure pour les saignements mineurs). L’administration de facteur prend préséance sur toutes les autres investigations. 2.Tous les patients ayant des troubles de coagulation devraient avoir un bracelet ou collier «MédicAlert» et les personnes hémophiles ou ayant la maladie de Von Willebrand devraient avoir une carte Facteur d’abord pour guider le traitement. 3. Les patients qui prennent des anticoagulants en doses thérapeutiques sont à risque accru de saigner et peuvent être cotés vers le haut au triage en utilisant ces modificateurs, toutefois, seuls les patients ayant un niveau de RIN dangereusement élevé représentent le même risque de saigner que les hémophiles. Pour eux le traitement est un concentré de complexe de prothrombine, de plasma frais congelé et/ou de vitamine K (à être déterminé par le médecin). CCP 1000 unités sur 5-10 minutes (préférablement au lieu du plasma frais congelé) qui est inactivé sur le plan viral et plus facile à obtenir et à administrer. 99 Cas #3 • Femme de 68 ans avec une douleur thoracique au point sous-sternal, qui irradie jusqu’au cou antérieur, associée à la dyspnée, au travail respiratoire accru et parle en phrases coupées • Signes vitaux: Resp. 24, Pouls 86, TA 112/78, Sat O2 91% Niveau 2 à l'ÉTG- Très urgent Raison de consultation selon le SIGDU – Douleur au thorax, angineuse (meilleur choix) mais vous pourriez aussi choisir Douleur au thorax, non angineuse ou Dyspnée Raisonnement: Vous pouvez attribuer le niveau de l’ÉTG, sans requérir d’autres modificateurs si vous choisissez Douleur au thorax,, angineuse (en prenant pour acquis qu’il n’y pas de signes de choc ou de détresse respiratoire sévère; ce qui ferait du patient un niveau 1 à l’ÉTG). Si les autres raisons de consultation sont retenues, alors le modificateur lié à la douleur ou les modificateurs liés à la détresse respiratoire modérée devraient être utilisés pour attribuer une cote de niveau 2 à l’ÉTG. 100 Cas #4 • Femme de 30 ans, arrive en ambulance avec collier cervical et fixée à la planche des SMU • Mécanisme de blessure – voiture voyageant à 100 km/h, a frappé un poteau de téléphone et fait un tonneau, pas de perte de conscience rapportée • Détresse respiratoire légère, peau pâle, fraîche et moite • Se plaint de douleur au cou et d’une vague douleur abdominale, cote de douleur 5/10 • Signes vitaux: Resp. 24, Pouls 130, TA 104/78, échelle de Glasgow 15, Temp. 36.8C, Sat O2 94% Niveau 2 à l'ÉTG- Très urgent Raison de consultation selon le SIGDU – Trauma majeur – non pénétrant Raisonnement: Ce sont à la fois le mécanisme de blessure à risque élevé et les signes de compromission hémodynamique qui en font une patiente de niveau 2 selon l’ÉTG. 101 Cas #5 • Femme de 42 ans se plaint de rougeur et d’inconfort au mouvement (jusqu’à 6/10), à son avant-bras dorsomédial distal droit, évoluant depuis 2 jours. • Douleur au repos est 2/10 seulement • Signes vitaux: Resp. 17, Pouls 77, TA 140/89, Temp 36.8C Niveau 5 à l'ÉTG - Non urgent ou possiblement niveau 4 – Moins urgent (selon le modificateur de 2ème ordre) Raison de consultation selon le SIGDU – Enflure localisée / rougeur Raisonnement: Aucun modificateur lié aux signes vitaux ne s’applique. Au repos, sa douleur est à <4 ce qui équivaut à un niveau 5 à l’ÉTG pour les patient qui se présentent avec une douleur aigue, périphérique légère. Il ne serait pas approprié de la coter en fonction de sa cote de douleur « en activité ». Si nous regardions les modificateurs de 2ème ordre, le modificateurs du niveau 5 indiquent « éruption cutanée localisée »; les modificateurs du niveau 4 indiquent « cellulite localisée ». Selon l’anamnèse, il semble s’agir d’une tendinite, mais il faudrait déterminer si elle de nature inflammatoire ou infectieuse. 102 Cas #6 • Femme de 24 ans se présente avec la nausée et une douleur abdominale insoutenable, cote 9/10 • A eu des rapports sexuels non protégés il y a deux mois • Alerte mais en détresse respiratoire légère • Signes vitaux: Resp. 24, Pouls 120, TA 90/60, Sat O2 de 94% Niveau 2 à l'ÉTG- Très urgent Raison de consultation selon le SIGDU – Douleur abdominale Raisonnement: La douleur de la patiente est centrale, aigue et sévère (modificateur de 1er ordre, niveau 2); ses signes vitaux, pouls et pression sanguine sont tous les deux en-dehors des limites normales, mais nous aurions besoin de plus d’informations cliniques afin de déterminer s’il s’agit d’un modificateur de niveau 2 « compromission hémodynamique » ou de niveau 3 « signes vitaux anormaux ». Elle est un niveau 2 et requiert une intervention très urgente. Note du groupe : -SV normaux avec douleur constante -petits saignements -test de grossesse ou -TA 90/60: normale pour elle: message : ne pas attendre que TA baisse pour considérer un choc 103 Cas #7 • Homme de 42 ans se plaint de douleur à l’abdomen inférieur et a une enflure intermittente à son bassin droit depuis 7 mois. Pas de vomissements, ni de constipation. L’enflure disparaît s’il s’allonge. • Il dit que la douleur est toujours de 6 ou 7 sur 10, mais qu’elle peut monter à 8 ou 9. • Il a pris des biscuits et du jus pendant son attente. Il ne semble pas avoir de douleur ni être en détresse. • Signes vitaux: Resp 18, Pouls 72, TA 138/94, Temp 36.7C Niveau 4 à l'ÉTG – Moins urgent ou niveau 5 – Non urgent Raison de consultation selon le SIGDU – Douleur au bassin / masse ou douleur abdominale Raisonnement: Ce patient a des signes vitaux normaux alors les modificateurs de la 1ère étape n’entrent pas en compte. Parmi les modificateurs de la 2ème étape, il faudra évaluer la douleur pour attribuer une cote à l’ÉTG. Il s’agit d’une douleur « centrale », mais aussi d’une douleur « chronique », plutôt qu’aigue. Bien que le patient exprime qu’il souffre d’une douleur modérée, son apparence et ses actions ne semblent pas soutenir cette affirmation. Si vous l’évaluez selon son apparence, il devrait être coté de niveau 4. Si, en tant qu’infirmière au triage vous croyez subjectivement que sa douleur est une véritable douleur « chronique légère », alors il sera un niveau 5. Étant donné que les autres aspects de sa raison de consultation suggèrent qu’il est sans abri ou du moins qu’il est défavorisé, il peut être raisonnable de le maintenir au niveau 4, en espérant qu’il pourra être vu et qu’un plan de suivi puisse être mis en place, même s’il arrive qu’il ait de la difficulté à le suivre. 104 Cas #8 • Un garçon de 7 ans est amené par son père. Il tousse depuis 3 jours et semble maintenant congestionné avec une température rapportée de 37.6C. Le garçon a la dystrophie musculaire (diagnostiqué à l’âge de 4 ans). Il a commencé un traitement d’antibiotiques oraux aussitôt qu’il est devenu malade. Le triangle d’évaluation pédiatrique indique que la respiration est rapide, irrégulière et légèrement déprimée; la peau est marbrée et le remplissage capillaire est >2 sec Niveau 1 à l’ÉTG - Réanimation Raison de consultation – Dyspnée ou possiblement Fièvre Raisonnement : Sur la base de l’évaluation brève, le PAT (ou triangle d’évaluation pédiatrique) suggère qu’il fait trop d’efforts pour respirer et qu’il montre des signes de choc. Tous deux: détresse respiratoire sévère et le choc sont de modificateurs de 1er ordre, de niveau 1. La condition sous-jacente de dystrophie musculaire (DM) est associée à des infections aspiratoires et pulmonaires récurrentes, compliquées par l’insuffisance respiratoire. Le diaphragme est épargné par la dystrophie musculaire. Tous les autres muscles respiratoires sont faibles. Une infection respiratoire, même relativement légère, peut entraîner une détresse/insuffisance respiratoire modérée. Les enfants ayant la dystrophie musculaire peuvent nécessiter sur de courtes périodes, de l’assistance respiratoire lorsqu’ils ont une infection respiratoire. Soyez à l’écoute du patient et de la famille afin de déceler des signes d’insuffisance respiratoire imminente. 105 105 Cas #9 • Une fille de 14 ans se présente avec une douleur sévère au thorax (9/10). • Signes vitaux : Resp. 20, Pouls 140, TA 160/120 Niveau 2 à l’ÉTG – Très urgent Raison de consultation selon le SIGDU – Douleur au thorax – non angineuse Raisonnement : La douleur thoracique chez les patients pédiatriques est le plus souvent causée par des conditions musculo-squelettiques et des problèmes respiratoires. Les modificateurs pédiatriques et les antécédents seront les clés d’une attribution correcte de niveau de priorité à l’ÉTG chez les enfants ayant des signes vitaux normaux. Cette patiente a de la tachycardie et une hypertension importante qui pourraient aisément être considérées comme une compromission hémodynamique; de plus, la douleur sévère est aussi un modificateur de 1er ordre, de niveau 2. On doit vérifier s’il y présence d’un syndrome toxique (par. ex.: consommation de cocaïne). 106 106 Cas #10 • Un garçon de 3 ans est trouvé dans un garage, il ne répond pas aux stimuli. Amené par les services ambulanciers, glycémie 4.0 mmol/l, • Signes vitaux : Resp. 40, Pouls 120, Sat O2 95% Niveau 1 à l’ÉTG - Réanimation Raison de consultation selon le SIGDU – Altération du niveau de conscience Raisonnement : Il ne répond pas aux stimuli (inconscient est un modificateur des signes vitaux de 1er ordre, 1ère étape, de niveau 1). Considérez la possibilité d’une intoxication selon le rapport des services pré-hospitaliers. Les toxines probables incluent le monoxyde, l’alcool et les produits chimiques d’agriculture. 107 107 Cas #11 • Un nourrisson de 10 mois se présente avec des antécédents de toux croissante depuis une semaine. Aujourd’hui les parents étaient inquiets du changement à sa coloration lorsqu’il tousse. L’enfant est alerte, tranquille et rose • Signes vitaux : Resp. 30, Pouls 130, Temp 37C, Sat O2 98% Niveau 4 à l’ÉTG – Moins urgent Raison de consultation selon le SIGDU - Toux Raisonnement : L’enfant est bien à présent et il y a absence de modificateurs de 1er ordre pouvant accroître son niveau à l’ÉTG. Pensez à l’isolement et à observer l’enfant de près pendant qu’il attend. Le besoin pour des équipements de protection du personnel devrait être considéré puisqu’il pourrait s’agir de coqueluche. 108 108 Cas #12 Une fillette de 6 ans arrive avec un professeur qui déclare que la fillette est tombée dans la cour d’école et qu’elle a heurté le côté de la glissade. Le visage de la fillette est recouvert de sang séché et elle pleure. La fillette est alerte, sa respiration est normale et elle est inconfortable. Son avant-bras droit a été mis dans une attelle et il y a une lacération de 4 cm au-dessus de son sourcil gauche. Se plaint de douleur modérée. Signes vitaux : Resp. 18, Pouls 110, Glasgow 15. Niveau 3 à l’ÉTG - Urgent Raison de consultation selon le SIGDU – Blessure à un membre supérieur ou traumatisme facial Raisonnement : les signes vitaux (1er ordre, étape 1) de la patiente et la description physiologique semblent normaux. Le modificateur de la douleur, de 1er ordre, 2ème étape en font un cas de niveau 3. Le mécanisme de blessure de la patiente n’est pas à risque élevé et ne s’applique donc pas. 109 109 Cas #13 • Un enfant de 6 ans se présente avec de la fièvre et de la douleur abdominale deux jours après son retour de vacances. • Signes vitaux : Resp. 32, Pouls 140, Temp 41C. Niveau 2 à l’ÉTG – Très urgent Raison de la consultation selon le SIGDU – Fièvre ou douleur abdominale Raisonnement : Le pouls et le rythme respiratoire sont tous les deux à deux écarts-types de la normale, ce qui en fait des modificateurs de signes vitaux de niveau 2. Bien qu’il s’agisse de lignes directrices, le fait que l’enfant est à 2 écarts-types de la norme dans deux paramètres physiologiques et que sa température est de 41C, on peut appliquer « détresse respiratoire modérée » ou « compromission hémodynamique ». S’il avait voyagé dans des endroits où la malaria est endémique, et même s’il était plus stable, il serait quand même considéré un niveau 2 à l’ÉTG si l’infirmière au triage croit qu’il « semble septique ». 110 110 Cas #14 • Une jeune fille de 12 ans se présente avec ses premières menstruations. Elle a des saignements depuis 10 jours et se plaint d’étourdissements lorsqu’elle se met debout et elle semble pâle • Signes vitaux : Resp. 32, Pouls 150, TA 90/65 Niveau 2 à l’ÉTG – Très urgent Raison de consultation selon le SIGDU – Saignement vaginal Raisonnement : Elle semble être « instable sur le plan hémodynamique » avec de la tachycardie, pâleur et des étourdissements aggravés lorsqu’elle s’assoit, un modificateur de signes vitaux de niveau 2. Une telle présentation devrait alerter les soignants à la possibilité d’un défaut de coagulation. Son rythme cardiaque et ses symptômes d’hypotension indiquent un besoin urgent de transfusion. 111 111 Case #15 • Une fille de 14 ans se présente avec une douleur récurrente au genou, qui est pire lorsqu’elle gravit des escaliers. Actuellement, 4/10, s’améliore avec de l’ibuprofène & s’aggrave avec l’activité. Ça fait deux ans que ça la dérange de temps à autre, et s’aggrave lorsqu’elle joue au volleyball. Il n’y a pas de rougeur ni d’enflure. Les signes vitaux sont normaux. Niveau 4 à l’ÉTG – Moins urgent Raison de consultation selon le SIGDU – Douleur au membre inférieur Raisonnement : Il n’y a pas de modificateurs de 1er ordre, 1ère étape. Son modificateur de la douleur, de 1er ordre, 2ème étape, est douleur modérée (niveau 3), toutefois, la nature chronique de la douleur indique qu’elle doit être triée plus bas (down triaged) à un niveau 4. 112 112 Cas #16 • Une fillette de 7 ans se présente avec des antécédents d’une lésion cutanée qui dure depuis 6 mois sur son doigt. Il n’y a pas d’antécédent de contacts infectieux, de voyage ou de maladie sous-jacente. Elle semble bien. Niveau 5 à l’ÉTG - Non urgent Raison de consultation selon le SIGDU – Enflure localisée – rougeur ou autre problème de la peau Raisonnement : Aucun modificateur de 1er ordre, ni aucun modificateur spécifique de 2ème ordre, ne sont applicables dans ce cas, ce qui en fait une patiente de niveau 5 à l’ÉTG. Des plaintes mineures se présentent souvent à l’urgence en raison du manque de services en première ligne. 113 113 Cas #17 • La fille de 4 ans d’immigrants chinois se présente avec des antécédents de vomissements contenant du sang rouge vif. Elle semble être chroniquement malade et les parents admettent que sa croissance est lente et qu’elle est souvent malade. Elle n’a pas eu de vaccins infantiles et elle a l’abdomen distendu. • Signes vitaux : Resp. 24, Pouls 112, TA 96/68. Niveau 2 à l’ÉTG – Très urgent Raison de consultation selon le SIGDU – Vomit du sang Raisonnement : Il n’y a pas de signes de choc ou d’instabilité hémodynamique (modificateurs de 1er ordre, 1ère étape). Son état est possiblement dû à une cirrhose du foie, secondaire à l’hépatite, étant donné que nous n’avons pas d’informations antérieures. En tant que tel, on doit considérer la possibilité d’appliquer le modificateur de niveau 2, Troubles de la coagulation – menaçant la vie ou la survie d’un membre. 114 114 Cas #18 • Une femme de 61 ans a des vomissements marc de café, une pression à l’abdomen supérieur ( douleur 3/10), des ballonnements et une diminution des ingestas • Pas de diarrhée, pas de méléna, mais a de plus en plus soif • Peau pâle, tiède et sèche • Signes vitaux : Resp. 20, Pouls 100, TA 102/70, Temp 37C, Échelle de Glasgow 15, Sat O2 98% Niveau 3 à l’ÉTG - Urgent Raison de consultation selon le SIGDU – Nausée &/ou vomissements Raisonnement : Un modificateur de 2ème ordre pour la nausée et les vomissements est « vomissements marc de café/méléna », niveau 3 à l’ÉTG. Aussi, des signes vitaux stables avec une soif croissante et une diminution de l’absorption orale suggèrent une légère déshydratation. (Déshydratation légère: les signes vitaux normaux avec des plaintes de soif croissante et une urine concentrée & antécédents d’absorption diminuée de liquides ou de perte de liquides ou les deux), un modificateur de 2ème ordre, type 1, de niveau 3. 115 Cas #19 • Jeune homme de 16 ans amené par la police qui l’a rescapé alors qu’il menaçait de sauter d’un balcon • A des antécédents de tentative de suicide • A des antécédents de psychose maniacodépressive et prend du lithium • Est escorté par la police à son arrivée et ne collabore pas • Difficile d’obtenir les signes vitaux mais paraît stable • Ne savons pas s’il a ingéré des drogues ou médicaments et on n’en a pas trouvé sur les lieux Niveau 2 à l’ÉTG – Très urgent Raison de consultation selon le SIGDU – « Dépression/suicidaire/automutilation » semble le plus approprié Raisonnement: La description des événements semble appuyer l’applicateur de 3 modificateurs de 2ème ordre, type 2: « tentative de suicide ou projet clair de suicide », « tentative active de suicide » et « risque incertain de fuite ou pour la sécurité ». 116 Cas #20 • Un homme de 76 ans a eu une faiblesse soudaine au bras droit et un empâtement de la parole, il y a 2.5 heures de cela. Son état commence à s’améliorer • Nie avoir de la douleur au thorax ou d’autres symptômes • Pas d’antécédents d’hypertension, pas de médicaments • Signes vitaux : Resp. 19, Pouls 107, TA 146/92, Échelle de Glasgow 15, Sat O2 94% Niveau 2 à l’ÉTG – Très Urgent Raison de consultation selon le SIGDU – Faiblesse membre/symptômes AVC Raisonnement: Il s’agit d’un cas plutôt évident d’un accident vasculaire cérébral. Si le patient se présente dans les trois heures, alors il est un niveau 2 à l’ÉTG (parce qu’il est dans la fenêtre d’opportunité thérapeutique); si, comme c’est le cas ici, il se présente plus de 3 heures après l’événement (en tenant pour acquis que les signes vitaux sont stables) le patient est un niveau 3 (ce sont des modificateurs de 2ème ordre) Il s’agit de quelque chose qui doit être suivi et potentiellement ajusté selon les normes de soins applicables dans votre établissement. Certains centres de neurologie préconisent une extension de la fenêtre thrombolitique à 4.5 heures, ce qui aurait pour effet de changer la définition du niveau 2 afin qu’elle soit à <4.5 heures, si c’était le cas. Modificateur de 2ième ordre-Type 2 -autres 117 Cas #21 • Un enfant de 4 ans est amené par ses parents suite à des convulsions à la maison. Il en a déjà eu trois fois par le passé, toujours liées à de la fièvre. Les parents indiquent qu’il était bien jusqu’au coucher, qu’il a fait de la fièvre, a eu une convulsion tonique généralisée d’une minute qui était identique aux manifestations précédentes. Il semble bien et court partout. • Signes vitaux : Resp. 24, Pouls 100, Temp 39C. Niveau 3 à l’ÉTG - Urgent Raison de consultation selon le SIGDU – Convulsion ou fièvre Raisonnement: en fonction des modificateurs pédiatriques de 1er ordre, 1ère étape, le patient est un niveau 4 pour la fièvre (semble bien). Si vous choisissez la convulsion comme raison de consultation, un modificateur de 2ème ordre, niveau 3 s’applique « résolu, niveau de vigilance normal ». Les antécédents de cet enfant suggèrent des convulsions fébriles bénignes. En ce moment, il peut attendre en toute sécurité une intervention médicale. L’infirmière au triage devrait amorcer la gestion de la fièvre et donner de l’information aux soignants naturels. 118 118 Cas #22 • Une femme sans abri de 43 ans est amené amenée par la police en raison de plaintes d’ d’un voisin. • De toute évidence elle est dé délirante, et ré répond à voix haute à son ange gardien. Mais elle est calme et ré répond de faç façon approprié appropriée lorsqu’ lorsqu’on lui pose des questions. Nie avoir des idé idéations suicidaires. Ne sait pas pourquoi on l’ l’amè amène à l’urgence. • Son apparence est né négligé gligée et elle est habillé habillée chaudement pour l’ l’automne • Signes vitaux : Resp. Resp. 18, Pouls 92, TA 130/80, Temp. Temp. 37.1C • Accepte de s’ s’assoir avec une bé bénévole lorsqu’ lorsqu’on lui offre de la nourriture et que la police promet d’ d’aller chercher ses affaires personnelles et de les amener à l’urgence. Niveau 5 à l’ÉTG – Non Urgent Raison de consultation selon le SIGDU – « Problème social », « Comportement bizarre », ou même « Hallucination/délire » pourraient être de bons choix Raisonnement : La patiente montre des signes « de comportement bizarre ou inapproprié » signes vitaux normaux; sous « comportement bizarre », « état chronique » est le modificateur de 2ème ordre, niveau 5. Si l’infirmière est inquiète que la patiente représente un risque de fuite et que la bénévole n’est pas disponible ou doit quitter, il y aurait de bonnes raisons de s’assurer d’un environnement ou d’une surveillance minimale, ou de valider avec la patiente le risque de dangerosité et de fuite. 119 Références 120 Références • • • • • • • • • The Canadian Triage and Acuity Scale, Scale, Combined Adult/ Adult/Paediatric Educational Program. Participant’ Participant’s manual. manual. Triage Training Resources , November 2008. version 2.2. Le triage à l’urgence. Lignes directrices pour l’l’infirmiè infirmière au triage à l’urgence. O.I.I.Q. 2007. Guide de gestion de l’l’urgence (2006). AQESSS, MSSS. Échelle canadienne pé pédiatrique de triage & de gravité gravité pour les dé départements d’ d’urgence (2001). Guide d’ d’implantation. BULLARD, MJ., B. UNGER, J. SPENCE et E. GRAFSTEIN. Révision des lignes directrices de l’É chelle canadienne de triage et de gravité l’Échelle gravité (ÉTG) pour les adultes. ED Administration. CJEM 2008; 10(2): 143143-150. WARREN, DW., A. JARVIS, L. LEBLANC et J. GRAVEL,(2004). Révision des lignes directrices de l’É chelle canadienne de triage et de gravité l’Échelle gravité (ÉTG) applicable aux enfants. ED Administration. CJEM 2008; 10(3): 233233-243. Marceau, M. et Sauvé Shebrooke. Sauvé. C., (2010), Le triage à l’urgence, urgence, Université Université de Shebrooke. Parent, F. et Rheault , M., Démarche clinique et application de l’l’ETG, ETG, Collè Collège Laflè Laflèche TroisTrois-Riviè Rivières. Sheridan, M. (2010) Canadian Triage Acuity Scale and Complaint Oriented Triage. Hôpital Général Juif de Montré Montréal.
