EXAMENS PARACLINIQUES Audiométrie Spirométrie Tests
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EXAMENS PARACLINIQUES EN SANTE AU TRAVAIL DU BTP FORMATION DES SECRETAIRES EN SANTE AU TRAVAIL Formation interne SMEBTP C – RENNES ----------- Audiométrie Spirométrie Tests de la vision ----------- Jeudi 29 & vendredi 30 mai 2008 Dr Gérard ARASZKIEWIRZ GNMST BTP - 6-14 rue La Pérouse 75784 Paris cedex 16 - 01 40 69 53 77 - Fax : 01 47 23 53 57 EXAMENS PARACLINIQUES EN SANTE AU TRAVAIL DU BTP PROGRAMME Date du stage : jeudi 29 mai (13H30 -17H) et vendredi 30 mai 2008 (8H-16H) Lieu : SME BTP C 1 Allée du Bâtiment BP 41609 35016 RENNES CEDEX Public concerné : Auxiliaires en médecine du travail Intervenants : Dr Gérard ARASZKIEWIRZ (SMI BTP de l’Oise) Objectifs : Savoir utiliser les moyens d’investigations mis à disposition, audiomètre, spiromètre, visiotest dans les services de santé au travail Rappel de leurs indications, analyse des résultats obtenus. Contenu : Audiométrie - Le bruit : rappel physique, sonométrie. - Rappel d’anatomie et de physiologie de l’oreille - Audiométrie, travaux pratiques et manipulation. - Surdité professionnelle, prévention, réparation. Spirométrie - Rappel d’anatomie et de physiologie de l’appareil respiratoire. - Pratique de la spirométrie, dépistage de l’insuffisance respiratoire. - Principales pathologies respiratoires rencontrées dans le BTP. Visiotest - Rappel d’anatomie et de physiologie de la vision. - Principales anomalies de la vision. - Mesure de l’acuité visuelle. - Travaux pratiques et manipulation du visiotest - Vision et aptitude. Evaluation GNMST BTP - 6-14 rue La Pérouse 75784 Paris cedex 16 - 01 40 69 53 77 - Fax : 01 47 23 53 57 29 & 30 mai 2008 L’AUDIOMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN SANTE AU TRAVAIL L AUDIOMETRIE L’AUDIOMETRIE FORMATION INTERNE – SMEBTP C RENNES – 29 & 30 MAI 2008 – DR G. ARASZKIEWIRZ LE BRUIT La nuisance qu’on ne voit pas... celle qu’on n’entend plus ! LE BRUIT Tout son non désiré Ensemble de sons Sensation auditive désagréable ou gênante Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 1 29 & 30 mai 2008 L’AUDIOMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL LE SON Vibration mécanique qui se propage dans différents milieux élastiques L air est un milieu élastique, L’air élastique le son ss’y y propage, propage c’est la voie principale d’accès à l’appareil auditif Le son se propage aussi dans les liquides et les solides 4 LE SON Dans l’air l’air, le son se propage à une vitesse de 340 mètres par seconde Dans les liquides liquides, le son se propage plus rapidement : 1440 mètres par seconde dans l’eau pure Dans les solides, solides il se propage encore plus rapidement : 5050 mètres par seconde dans l’acier 5 Fréquence LE SON Mesurée en hertz Son aigu Ultrason si fréquence > 20 000 Hz Son grave Infrason si fréquence < 15 Hz 6 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 2 29 & 30 mai 2008 L’AUDIOMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL LE SON CARACTERISTIQUES DU BRUIT Amp plitude Intensité Amplitude de l’oscillation (vibration) plus elle est grande, plus le son est « fort » L ’intensité est mesurée en décibels L’INTENSITE Elle modifie la perception sonore : du son imperceptible au son gênant voire douloureux Echelles de mesure : - physique = pression acoustique acoustique, large de 0,00002 à 100, donc peu pratique - plus physiologique = sensation sonore unité logarithmique : le décibel (dB) de 0 db (seuil d’audibilité) à 120 db (seuil de douleur) Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 3 29 & 30 mai 2008 L’AUDIOMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL L’INTENSITE Se mesure avec un SONOMETRE Différentes mesures : -Instantanée -Pointe -Moyennée (LeQ) Différentes unités: -dB, dBA, dBC selon filtrage de pondération -On utilise le dBA en -Santé au Travail L’OREILLE Oreille externe Oreille interne Oreille moyenne L’OREILLE 1 - marteau 2 - enclume 3 - étrier 4 - tympan 5 - fenêtre ronde 6 - trompe d’Eustache 7 8 Oreille moyenne 7 - Canaux semi-circulaires 8 - nerf auditif 9 - rampes (tympanique et vestibulaire) 10 - cochlée (ou limaçon) 9 Oreille interne 10 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 4 29 & 30 mai 2008 L’AUDIOMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL ETAPES DE LA PERCEPTION SONORE Oreille externe ª Le pavillon canalise les ondes sonores vers le conduit auditif ª Les ondes sont ainsi guidées vers le tympan en favorisant les fréquences comprises entre 2000Hz et 4000hz ETAPES DE LA PERCEPTION SONORE Oreille moyenne ª Le tympan entre en vibration sous l’effet des ondes sonores Il joue un rôle analogue à celui du diaphragme d’un microphone ª Ses vibrations sont transmises à l’oreille interne par l’intermédiaire de la chaîne des osselets ETAPES DE LA PERCEPTION SONORE Oreille interne ª C’est l’organe de perception Les vibrations mécaniques produites dans l’oreille moyenne atteignent les cils des cellules réceptrices Cellule auditive ciliée ª Les mouvements de ces cils produisent les signaux électriques transmis au cerveau grâce au nerf auditif Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 5 29 & 30 mai 2008 L’AUDIOMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL L’OREILLE INTERNE Elle est constituée de deux systèmes séparés ª Les canaux semi-circulaires pour l’équilibration ª Le limaçon (cochlée) rempli de liquide et séparé en deux longitudinalement par la membrane basilaire L’OREILLE INTERNE La cochlée Cellules auditives ciliées L’OREILLE INTERNE Cellules auditives Fibres du nerf auditif Cellule ciliée Membrane basilaire 18 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 6 29 & 30 mai 2008 L’AUDIOMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL L’OREILLE INTERNE 500Hz 1000H 1000Hz 2000Hz 4000Hz Des cellules spécialisées FREQUENCES AUDIBLES par l’oreille humaine (≈ de16Hz à 20 000 Hz) RISQUES POUR LA SANTE LIES AU BUIT Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 7 29 & 30 mai 2008 L’AUDIOMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL LES EFFETS AUDITIFS L’OREILLE, UN ORGANE FRAGILE L’oreille est l’organe de l’écoute, le capteur des sons Elle est à la fois la porte d’entrée et le contrôleur t ôl principal i i l d du conditionnement diti t audio-vocal Une exposition prolongée à de forts niveaux sonores détruit les cellules et l’acuité auditive diminue progressivement FACTEURS LESIONNELS Intensité > 80décibels Sons aigus Sons purs Bruits impulsifs Durée d’exposition Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 8 29 & 30 mai 2008 L’AUDIOMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL DUREES D’EXPOSITION Equivalences 8 heures exposé à 85 dBA = 15 minutes exposé à 100 dB = 30 secondes exposé à 110 dB EFFICACITE DES PROTECTIONS Avec une protection apportant une atténuation de 20 dB Atténuation équivalente du protecteur Temps de port % 100% 90% 75% 25% Atténuation 20 dB 10 dB 6 dB 1,2 dB Bruit de 90 dB 70 dB 80 dB 84 dB 88,2 dB Il faut porter les protecteurs en PERMANENCE BRUIT NON LESIONNEL Intensité sonore ≤ 80dB Cellules auditives ciliées Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 9 29 & 30 mai 2008 L’AUDIOMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL BRUIT LESIONNEL Fatigue auditive …… puis altération des cellules ciliées BRUIT LESIONNEL A † Altération … † puis MORT des cellules auditives BRUIT LESIONNEL Les lésions provoquées par l’exposition au bruit sont IRREVERSIBLES † Elles sont responsables d’une SURDITE DEFINITIVE 30 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 10 29 & 30 mai 2008 L’AUDIOMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL SURDITES Surdité de transmission - au niveau de l'oreille externe ou de l'oreille moyenne Surdité de perception - au niveau de l'oreille interne, - du nerf auditif - ou de la voie auditive centrale SURDITE PROFESSIONNELLE SURDITE PROFESSIONNELLE 4 stades évolutifs Fatigue auditive -> déficit auditif temporaire, récupération Trou auditif sur 4000Hz -> permanence du déficit auditif Aggravation du déficit sur 4000Hz -> extension aux fréquences voisines -> gêne conversationnelle Surdité manifeste -> déficit sur les autre fréquences (500,1000Hz…) Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 11 29 & 30 mai 2008 L’AUDIOMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL INSTALLATION DE LA SURDITE PROFESSIONNELLE 125 250 500 1000 2000 4000 8000 Fréquences en Hz Perte (Décibels) 10 20 30 40 50 SURDITE & PRESBYACOUSIE Surdité professionnelle Presbyacousie REPARATION Tableau de Maladie Professionnelle N° N°42 ª Calcul du déficit (audiométrie tonale et vocale) Déficit à 500Hz + D 1000Hz + D 2000Hz + D 4000Hz 4 ª Audiométrie réalisée après 3 jours de cessation de l’exposition au bruit Le déficit doit être au moins de 35dB sur la meilleure oreille Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 12 29 & 30 mai 2008 L’AUDIOMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL REPARATION SURDITE PROFESSIONNELLE SURDITE PROFESSIONNELLE PLUS FREQUENTE DANS LE BTP En 2005, 2005 Régime général (RG) de la Séc. Soc. ¾ 1198 MP n°42 reconnues (tous secteurs d’activité) ¾ 138 dans le BTP Soit 11,5% des MP n°42 reconnues Alors que les salariés du BTP représentent 7,8 % de l’ensemble des salariés du RG Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 13 29 & 30 mai 2008 L’AUDIOMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL COÛTS DES SURDITES PROFESSIONNELLES Humain ! Surdité difficilement appareillable handicap p important mp Financier En 2000 le coût total des surdités professionnelles en France se montait à 360 millions de francs Ö coût moyen par surdité ( ≈ 90 000 € ) LES EFFETS EXTRA AUDITIFS DU BRUIT EFFETS EXTRA AUDITIFS Source Lab COTRAL Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 14 29 & 30 mai 2008 L’AUDIOMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL SE PROTEGER ! INRS 43 REGLEMENTATION Décret n°2006 2006--892 du 19 juillet 2006 relatif aux prescriptions de sécurité et de santé applicables en cas d'exposition des travailleurs aux risques dus au bruit Arrêté du 19 juillet 2006 pris pour l'application des articles R 231-126, R 231-128, R 231-129 du Code du travail 44 Seuils d'action réglementaires Actions requises 80 85 Lex si un seuil est dépassé 135 137 Lpc Réduire le bruit « le plus possible » Programme technique présenté au CHSCT Identifier les travailleurs exposés Mesurer l'exposition sonore Information, formation Audiogramme Protecteurs individuels fournis Protecteurs individuels portés Signalisation Source L.Thiery / INRS 45 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 15 29 & 30 mai 2008 L’AUDIOMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL Les indicateurs d'exposition Laeq T= niveau acoustique continu équivalent, équivalent en dB (A) ¾ Niveau moyen durant la période de mesurage T LEX 8h = niveau d'exposition quotidienne en dB (A) ¾ Dose de bruit reçue par un travailleur durant la durée totale de sa journée de travail normalisée par la durée de référence de 8 heures Lpc = niveau de pression acoustique de crête en dB (C) ¾ Niveau maximum de la pression acoustique instantanée pendant la période de mesurage T 46 Valeur limite d'exposition VLE à ne jamais dépasser ¾ Exposition quotidienne LEX, 8h = 87 dB(A) ¾ Valeur limite de crête Lpc = 140 dB(C) compte tenu de l'atténuation apportée par le protecteur individuel contre le bruit (PICB*) Législation et niveaux de bruit Dès Lex(8h)= 80 dB(A) port conseillé de PICB (ou dès 135 dB(C) pa de crête) Mesure de la source sonore Dès Lex(8h)= 85 dB(A) port obligatoire de PICB Signalisation Mesure de la source sonore (ou dès 137 dB(C) pa de crête) Lex(8h)= 87 dB(A) (ou 140 dB(C) pression acoustique de crête) Limite d’exposition avec des EPI Mesure de la source sonore avec EPI Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 16 29 & 30 mai 2008 L’AUDIOMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL Surveillance médicale SMR (Surveillance Médicale Renforcée) ⇒ contrôle au moins annuel Si expo quotidienne ≥ 85dB (A) ou 137dB (C) en crête ¾ A la demande du salarié ou à l'appréciation du MW ¾ si l'expo quotidienne est > 80dB(A) ou 130dB(C) en crête Si une altération de la fonction auditive est constatée le médecin du travail apprécie le lien éventuel avec une exposition au bruit sur le lieu de travail 49 SE PROTEGER ! Bouchons d’oreille Pour être efficaces il doivent être correctement insérés Ils doivent être manipulés avec des mains propres (et stockés dans un endroit correct en cas de réutilisation) Ils sont à usage strictement personnel SE PROTEGER ! Les CASQUES Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 17 29 & 30 mai 2008 L’AUDIOMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL SE PROTEGER ! Prothèses moulées Protections individuelles personnalisées Grande efficacité car mieux portées (plus confortables) Filtres adaptables aux types de bruit PROTECTIONS AUDITIVES Bouchons d'oreilles Serre tête anti bruit Avantages Avantages - petits, - atténuation stable du bruit - faciles à transporter - s'ajuste à la plupart des têtes - compatibles avec autres EPI - visible de loin - plus supportables à la chaleur - facile à mettre Inconvénients Inconvénients - plus long à ajuster - plus lourd - plus difficile à mettre - moins facile à transporter - exigeant une bonne hygiène - moins confortable à la chaleur et à l'humidité - peuvent irriter le CAE - peuvent être mal positionnés - peut gêner le port de lunettes INFORMER, MOTIVER Affiche INRS 54 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 18 29 & 30 mai 2008 L’AUDIOMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL L’AUDIOMETRIE AUDIOMETRIE – DEFINITION Mesure de l’audition Audiométrie ¾ Tonale ¾ Vocale Avec un audiomètre ¾ Simple ¾ Ou en cabine audiométrique (isolement) SYSTÈME d’AUDIOMETRIE Exemple Cabine et audiomètre dans les camions du SMIBTP 57 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 19 29 & 30 mai 2008 L’AUDIOMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL AUDIOMETRIE – PRINCIPES Faire entendre des sons purs à différentes fréquences Mesurer l’amplification nécessaire par rapport à une valeur « Zéro décibel » (Plus petit niveau sonore entendu t d par 50 % d de lla population) l ti ) Tracer une courbe par oreille Comparer ¾ Par rapport à une population de référence (même âge, même sexe) ¾ Au précédents audiogrammes (-> évolutivité) AUDIOMETRES Comporte un casque (source sonore), un boitier d’enregistrement, des connexions et/ou un système d’impression Différents modèles et marques ¾ Manuel, automatique ¾ Autonome, branché sur l’ordinateur Calibrage et vérifications nécessaire ¾ Vérification : à chaque séance ¾ Calibrage : tous les 1 à 2 ans Attention au risque d’inversion du casque (Rouge = droit, bleu = gauche) L’EXAMEN EN PRATIQUE Matériel : entretien, préparation Présentation de l’examen Consignes C Réalisation, contrôles Explications à la personne 60 60 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 20 29 & 30 mai 2008 L’AUDIOMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL PREPARATION DU MATERIEL Appareil vérifié, en état, calibré Embouts Connexions C i OK, OK Imprimante OK Pince-nez Bien renseigner le système (date, Appareil en état Température stabilisée (20’) Logiciel renseigné : P, T, Θ, âge, sexe… nom, âge, sexe, poste…) 61 (Filtres) 61 PREPARATION DE LA PERSONNE Expliquer l’examen en termes simples ¾ But ¾ Principe ¾ Expliquer le déroulement, la durée ¾ Consignes : claires et précises, vocabulaire adapté. ¾ Insister, notamment sur l’attention nécessaire Faire éventuellement un petit essai d’envoi de signal Cabine audio : rassurer les claustrophobes ! 62 62 LORS DE L’EXAMEN Suivre le déroulement de l’examen Une fois le test réalisé, ¾ Remercier, ¾ C t ôl la Contrôler l cohérence hé ¾ Montrer le résultat, ¾ Comparer aux précédentes courbes ¾ Recommencer éventuellement en cas de problème Editer et/ou enregistrer 63 63 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 21 29 & 30 mai 2008 L’AUDIOMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL LES CONSIGNES Se mettre debout Mettre l’embout dans la bouche, derrière les dents, ne pas obstruer, ne respirer que par la bouche. Demander de vider complètement et doucement les poumons. A la fin, demander de remplir complètement les poumons Puis on demande d’effectuer une expiration brutale, forcée, continue et complète (« videz doucement », « gonflez », « soufflez très fort ») 64 64 Audiogrammes : exemple 1 Coffreur-Bancheur, 21 ans Audiogrammes : exemple 2 Coffreur-Bancheur, 39 ans Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 22 29 & 30 mai 2008 L’AUDIOMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL Audiogrammes : exemple 3 Coffreur-Bancheur, 57 ans Audiogrammes : exemple 4 Menuisier de 59 ans – Surdité professionnelle Oreille droite Oreille gauche Statistiques : exemple en entreprise STATISTIQUES -EXEMPLES 69 69 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 23 29 & 30 mai 2008 L’AUDIOMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL AUDIOMETRIE : EVOLUTIONS ICI, évolution 2002-2005 Couvreur de 22 ans, chasseur (épaule à D) Aucun signe 70 TRAVAUX PRATIQUES REALISATION Mise en situation ¾Vérifier le matériel 71 71 TRAVAUX PRATIQUES REALISATION Mise en situation ¾Présenter l’examen à la personne 72 72 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 24 29 & 30 mai 2008 L’AUDIOMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL TRAVAUX PRATIQUES REALISATION Mise en situation ¾Présenter l’examen à la personne 73 73 TRAVAUX PRATIQUES REALISATION Mise en situation ¾Donner les consignes 74 74 TRAVAUX PRATIQUES REALISATION Mise en situation ¾Apprécier la qualité des tests réalisés, expliquer les corrections à appliquer 75 75 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 25 29 & 30 mai 2008 L’AUDIOMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL TRAVAUX PRATIQUES REALISATION Mise en situation ¾Editer et présenter les résultats 76 76 QUESTIONS - REPONSES Discussion 77 77 CONCLUSION 78 78 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 26 29 & 30 mai 2008 L’AUDIOMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL Merci de d votre t attention Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 27 29 & 30 mai 2008 LA SPIROMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN SANTE AU TRAVAIL LA SPIROMETRIE FORMATION INTERNE ‐ SMEBTPC RENNES – 29 & 30 MAI 2008 – DR G. ARASZKIEWIRZ DEFINITION ‐ GENERALITES • Mesure des paramètres de la ventilation : – Volumes – Débits – Courbes • Courbes débit‐volume • Courbes • Les valeurs mesurées sont comparées à des valeurs prédites, établies en fonction du sexe, des poids, taille et âge. 2 PRINCIPES • Pneumotachographe : mesure de pression (devant et derrière le capteur). • Fonctionne selon le principe de Venturi : phénomène de la dynamique des fluides où les particules gazeuses ou liquides se retrouvent particules gazeuses ou liquides se retrouvent accélérées à cause d'un rétrécissement de leur zone de circulation. En même temps la pression diminue • Les spiromètres mesurent la chute de la pression durant l'expiration. Cette chute est proportionnelle au débit, produit par le patient soufflant dans l'appareil 3 • Sensibilité des mesures à la température Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ ‐ GNMSTBTP 1 29 & 30 mai 2008 LA SPIROMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL INTERET EN SANTE AU TRAVAIL • Suivi et dépistages à un stade infra‐clinique • Détermination de l’aptitude • Surveillance / aérocontaminants – Poussières non spécifiques Poussières non spécifiques – Poussières de bois, fumées de soudage – Poussières fibrogènes : Silice, amiante, métaux durs – Vapeurs, fumées, aérosols – Tabac • Evaluation de situations de travail 4 MODALITES EN SANTE AU TRAVAIL • Surveillance individuelle – Examen de référence – Dépistage des affections professionnelles – Dépistage des troubles obstructifs Dépistage des troubles obstructifs – Tests réalistes (lors d’expositions) – Motivation arrêt tabac • Surveillance collective – Etude épidémiologique 5 APPAREIL RESPIRATOIRE • • • • • • • Nez Larynx Trachée Bronches Bronchioles Alvéoles Membrane alvéolo‐capillaire Tissu pulmonaire Alvéoles 6 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ ‐ GNMSTBTP 2 29 & 30 mai 2008 LA SPIROMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL VENTILATION • Production du débit aérien et de la ventilation 7 PHYSIOLOGIE RESPIRATOIRE 8 PHYSIOLOGIE : VOLUMES ‐ VC • Volume courant (VC ou VT) : volume mobilisé au cours d’un d un cycle cycle respiratoire • Environ 500 ml 9 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ ‐ GNMSTBTP 3 29 & 30 mai 2008 LA SPIROMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL PHYSIOLOGIE : VOLUMES ‐ CV • Capacité vitale (CV) : totalité des volumes mobilisables • CV = VT+VRI*+VRE** CV = VT+VRI*+VRE** • Environ 4 à 5 litres pour un adulte * Volume de réserve inspiratoire, environ 2500 ml ** Volume de réserve expiratoire, environ 1000 ml 10 PHYSIOLOGIE : VOLUMES ‐ VR • Volume résiduel (VR) : Volume à la fin d’une expiration forcée. forcée • Non mobilisable • Non mesurable directement • Environ 500 ml 11 PHYSIOLOGIE : VOLUMES ‐ CPT • Capacité pulmonaire totale (CPT) : somme de tous les volumes pulmonaires • CPT = VT+VRI+VRE+VR • Environ 5 litres pour un adulte 12 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ ‐ GNMSTBTP 4 29 & 30 mai 2008 LA SPIROMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL PHYSIOLOGIE : VOLUMES ‐ CV • Capacité vitale (CV) : totalité des volumes mobilisables • CV = VT+VRI+VRE CV = VT+VRI+VRE • Environ 4 à 5 litres pour un adulte 13 PHYSIOLOGIE : SPIROMETRIE • La spirométrie explore les volumes d’air mobilisables , • Par calcul, déduit des débits, construit des courbes 14 MESURES: COURBES ET VALEURS Courbe débit‐volume • Volumes : CVF, VEMS • Rapports : VEMS / CV ou rapport de Tiffeneau • Débits : DEP, DEM 75, 50, 25, 25‐75. Courbe volume‐temps 15 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ ‐ GNMSTBTP 5 29 & 30 mai 2008 LA SPIROMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL SPIROMETRIE NORMALE • Courbe typique, droite • Valeurs dans les normes : – DEP, CVF – DEM25, 50, 75, 25‐75 DEM25 50 75 25 75 – VEMS /M CV 16 CONTRÔLE : BONNE QUALITE • Bonne qualité = courbe de forme typique • Respect des consignes • Observation • Pas de fuite ni toux • Inspiration = expiration • Courbes et valeurs reproductibles 17 CONTRÔLE : BONNE QUALITE 18 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ ‐ GNMSTBTP 6 29 & 30 mai 2008 LA SPIROMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL CONTRÔLE : REPRODUCTIBILITE • Faire 2 ou 3 tests • Les courbes et les valeurs doivent être reproductibles – Courbes semblables C b bl bl – CV et VEMS ne devant pas différer de plus de 3‐4% 19 CONTRÔLE DE QUALITE : ANOMALIES Toux Inspiration > Expiration Expiration inconstante Expiration incomplète Hésitation Expiration Trop courte (<2 secondes) Principales anomalies rencontrées 20 PARTICULARITE : EPAULE • Un renflement externe haut sur la externe, haut sur la courbe, est NORMAL 21 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ ‐ GNMSTBTP 7 29 & 30 mai 2008 LA SPIROMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL RESULTATS Différentes présentations selon les appareils 22 RESULTATS Différentes présentations selon les appareils 23 IMPORTATION ‐ HISTORISATION • Exemple avec Stétho 24 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ ‐ GNMSTBTP 8 29 & 30 mai 2008 LA SPIROMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL INTERPRETATION DES COURBES • Les courbes peuvent prendre un différentes allures, et orienter vers un diagnostic : 25 SYNDROME OBSTRUCTIF • • • • • Courbe concave CVF et DEP ~normaux DEM 25‐75 abaissé VEMS / CV abaissé Allongement expiration Allongement expiration L 'Obstruction est quantifiée par le VEMS/CV et permet de séparer trois classes de sévérité : Modérée : 50‐79% de la valeur théorique Importante : 35‐49% de la valeur théorique Sévère : moins de 35 % de la valeur théorique Une obstruction chronique apparaît chez 20 % des fumeurs réguliers : la décroissance normale du VEMS avec l’âge qui est de 20‐30 ml/an devient 60‐80 ml chez 26 un sujet “ sensible ” au tabac. SYNDROME OBSTRUCTIF • • • • • Courbe concave CVF et DEP ~normaux DEM 25‐75 abaissé VEMS / CV abaissé Allongement expiration Allongement expiration CAUSES ‐ Asthme (en crise ou évolué) ‐ Bronchite chronique obstructive (BPCO) ‐ Emphysème Les troubles obstructifs sont plus fréquents et plus graves que les troubles restrictifs 27 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ ‐ GNMSTBTP 9 29 & 30 mai 2008 LA SPIROMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL SYNDROME RESTRICTIF • Courbe de forme normale, de surface petite • CVF abaissée < 80% N L Restriction La R t i ti Pulmonaire P l i estt défini par une CVF < 80 % de d la valeur théorique : • >50% et <80% de la valeur théorique: elle est Modérée • 50‐60% : moyenne • <50% de la valeur théorique: elle est Sévère. CAUSES : • Ostéoarticulaires traumatisme… : scoliose, séquelles de • Neuromusculaires • Pleurales : pleurésies, brides, (plaques) • Abdominales : hernies, éventrations, obésité28 SYNDROME MIXTE • Courbe de forme normale • CVF abaissé • DEM 25‐75, VEMS abaissés 29 INTERPRETATION DES VALEURS Distribution statistique de 5 variables spirométriques • La distribution des valeurs dans la population normale est supposée Gaussienne. • Pour les valeurs spirométriques P l l i ét i l'échelle des valeurs normales est de ± 20% par rapport à la valeur théorique pour toutes les variables mesurées et calculées NB : Ceci peut dans le détail différer légèrement, car il existe différentes méthodes de calcul 30 comme de normes. Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ ‐ GNMSTBTP 10 29 & 30 mai 2008 LA SPIROMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL INTERPRETATION DES VALEURS Distribution statistique de 5 variables spirométriques • La distribution des valeurs dans la population normale est supposée Gaussienne. • Pour les valeurs spirométriques P l l i ét i l'échelle des valeurs normales est de ± 20% par rapport à la valeur théorique pour toutes les variables mesurées et calculées NB : Ceci peut dans le détail différer légèrement, car il existe différentes méthodes de calcul 31 comme de normes. AU TOTAL RESTRICTIF OBSTRUCTIF CV VEMS / CV Léger 60% à LIN* 80% à LIN* Moyen 50 – 59% 70 – 79 % Sévère < 50% < 70 % + Courbe typique * LIN = Limite Inférieure de Normale 32 UTILISATION PAR LE MEDECIN • Historisation simple des données (examen de référence) • Dans le cadre d’une surveillance réglementaire : dans ce cas nécessaire pour établir l’aptitude. Exemple de l’Amiante • Orientation vers un diagnostic en cas de trouble. Le patient sera alors adressé au médecin traitant pour d’autres examens : radio, scanner, gaz du sang… • Déclenchement d’une veille : plusieurs anomalies identique dans un groupe de salariés, recherche d’une cause. 33 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ ‐ GNMSTBTP 11 29 & 30 mai 2008 LA SPIROMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL L’EXAMEN EN PRATIQUE • • • • • Matériel : entretien, préparation Présentation de l’examen Consignes Réalisation, contrôles, tests multiples Explications à la personne 34 PREPARATION DU MATERIEL Embouts Pince‐nez Appareil en état Température stabilisée (20’) Logiciel renseigné : P, T, Θ, âge, sexe… (Filtres) 35 ENTRETIEN DU MATERIEL Nettoyage régulier Système d’impression Connectique Charge accus Imprimante Etalonnage régulier 36 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ ‐ GNMSTBTP 12 29 & 30 mai 2008 LA SPIROMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL PREPARATION DE LA PERSONNE • Non malade (écarter bronchites, rhume) • A l’aise – Vêtements amples, – Debout • Expliquer l’examen en termes simples – But, principe – Consignes : insister, notamment sur le caractère maximal • Mimer le déroulement 37 LORS DE L’EXAMEN • • • • • Consignes claires et précises, Stimuler, Accompagner, Mimer Une fois le test réalisé, – Remercier, – montrer le résultat, – indiquer les défauts à corriger – recommencer 38 LES CONSIGNES • Se mettre debout • Mettre l’embout dans la bouche, derrière les dents, ne pas obstruer, ne respirer que par la bouche. • Demander de vider complètement et doucement Demander de vider complètement et doucement les poumons. • A la fin, demander de remplir complètement les poumons • Puis on demande d’effectuer une expiration brutale, forcée, continue et complète (« videz doucement », « gonflez », « soufflez très fort ») 39 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ ‐ GNMSTBTP 13 29 & 30 mai 2008 LA SPIROMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL TRAVAUX PRATIQUES ‐ REALISATION • Mise en situation –Vérifier le matériel 40 TRAVAUX PRATIQUES ‐ REALISATION • Mise en situation –Présenter l’examen à la personne 41 TRAVAUX PRATIQUES ‐ REALISATION • Mise en situation –Présenter l’examen à la personne 42 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ ‐ GNMSTBTP 14 29 & 30 mai 2008 LA SPIROMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL TRAVAUX PRATIQUES ‐ REALISATION • Mise en situation –Donner les consignes 43 TRAVAUX PRATIQUES ‐ REALISATION • Mise en situation –Apprécier la qualité des tests réalisés, expliquer les corrections à appliquer expliquer les corrections à appliquer 44 TRAVAUX PRATIQUES ‐ REALISATION • Mise en situation –Editer et présenter les résultats 45 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ ‐ GNMSTBTP 15 29 & 30 mai 2008 LA SPIROMETRIE EN SANTE AU TRAVAIL QUESTIONS ‐ REPONSES • Discussion 46 CONCLUSION 47 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ ‐ GNMSTBTP 16 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN SANTE AU TRAVAIL TESTS DE VISION FORMATION INTERNE – SMEBTP C RENNES – 29 & 30 MAI 2008 – DR G. ARASZKIEWIRZ L’œil et la vision 2 L’œil et ses structures 3 Image Laboratoire FABRE Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 1 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL L’œil et ses structures Pupille Iris Sclérotique 4 Coupe d’un œil normal 15 Fond d’œil 6 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 2 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL 7 L’œil : une suite de dioptres sphériques Dioptre = calotte sphérique séparant 2 milieux de réfringence différents L’œil peut être assimilé à un dioptre convergent unique Cornée Air Humeur aqueuse Rétine Corps vitré AXE OPTIQUE 24 mm / puissance 60D 8 ŒIL emmétrope Puissance basale (60 D) et longueur (24mm) de valeurs harmonieuses ces valeurs harmonieuses assurent la netteté de la vision de loin 9 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 3 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL ŒIL emmétrope ¾ Le ponctum remotum C ’est le point de vision distinct le plus éloigné sans accommodation ¾ Le ponctum proximum C ’est le point le plus proche qui puisse être vu nettement 10 ŒIL emmétrope Le foyer Fi est situé sur la rétine ∞ Fi ∞ Remotum R situé dans l’espace objet, à l’∞ R=∞ R=∞ la netteté de la vision de près est permise par l’accommodation 11 Vision de près et de loin Vision de loin Vision de près 12 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 4 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL ŒIL amétrope étymologie « mal proportionné » qui ne présente pas son Fi sur la rétine et son R à l ’∞ Les amétropies peuvent être pures ou associées à un astigmatisme (amétropies sphériques) amétropies axiles : puissance normale (60D) longueur inadaptée trop court hypermétropie trop long myopie longueur normale (24 mm) : œil emmétrope 13 ŒIL amétrope amétropies de courbure : rayon de courbure en cause (cornée concernée) r augmenté : hypermétropie de courbure (souvent astigmatisme associé) r diminué : myopie de courbure (souvent astigmatisme associé) r normal 7,8 mm : emmétrope amétropies d ’indice : n en cause (cristallin essentiellement) n augmenté : myopie (ex:cataracte débutante) n diminué : hyperopie (cas extrême : aphakie : absence de cristallin) 14 ŒIL myope Œil de puissance basale trop forte soit trop puissant pour la longueur soit trop long pour la puissance ∞ Fi z ∞ foyer image Fi sur l ’axe optique, en avant de la rétine 15 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 5 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL ŒIL myope Le remotum R est sur l ’axe optique, en avant de l ’œil à distance finie (et non à l’infini) R La position de R conditionne le degré de la myopie position de R en avant de l ’oeil degré de myopie 2 mètres - 0,5 D 1 mètre - 1 D 0,5 mètre - 2 D 16 ŒIL myope 17 ŒIL myope avec correction Lentille divergente 18 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 6 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL ŒIL hypermétrope 19 ŒIL hypermétrope avec correction Lentille convergente 20 Vision binoculaire Image vue par l’œil gauche Image vue par l’œil droit La superposition des deux images donne la vision en relief 21 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 7 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL Vision des couleurs 22 Vision des couleurs Cônes sensibles à la lumière du jour j seuls présents dans la macula, de moins en moins abondants quand on s ’en éloigne Bâtonnets sensibles à basse luminance 23 Spectre de lumière blanche 24 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 8 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL Champ visuel normal 25 Champ visuel Zone d ’amputation du champ visuel Atteinte bitemporale 26 Champ visuel glaucome 27 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 9 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL glaucome 28 Champ visuel Dégénérescence maculaire liée à l ’âge 29 Champ visuel Rétinite pigmentaire 30 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 10 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL Champ visuel Atteinte latérale 31 Champ visuel 32 33 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 11 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL DMLA Décollement rétine Rétinite pigmentaire 34 35 La vision colorée 36 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 12 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL Tritanope (RV) normal Deutéranope (RB) Protanope (VB) 37 deutéranope 38 deutéranope 39 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 13 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL TESTS SIMPLES ECHELLE DE PARINAUD ECHELLE DE MONOYER TEST DE ISHIHARA ECHELLE DE MONOYER • Acuité en vision de loin • Différentes distances : 2,5 (inversée), 3m, 5m. Respecter++ • Donne une acuité exprimée en 10èmes • Echelle logarithmique (c'est à dire que la taille des lettres diminue de moitié quand l'acuité double. Exemple de taille d'une lettre • pour 1 /10ème : 70 mm x 70 mm • pour 2 /10ème : 35 mm x 35 mm • pour 4 /10ème : 17.5mmx17.5mm • pour 8 /10ème : 8.75mm x8.75mm Anneaux de Landolt • pour 16 /10ème : 4.37mmx4.37mm • Tester œil par œil (utiliser cache-œil) et en binoculaire 41 ECHELLE DE PARINAUD • Acuité en vision de près • Distance 33 cm • Sans et avec correction 42 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 14 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL TEST DE HISHIHARA • Vision des couleurs • Dépiste dyschromatopsies (Daltonisme), maladies héréditaires récessives portant sur le rouge et le vert • Fréquentes 8% des Hommes, 0,45% des Femmes • Problèmes professionnels : codes de couleur, signaux signaux de sécurité, contrôles visuels de qualité… 43 ERGOVISION LES TESTS AUTOMATIQUES Les tests automatiques • Acuité en vision de loin • Recherche d’une hypermétropie test de la bonnette • Test Rouge / Vert • Dépistage de l’astigmatisme • Etude des phories (tendance au strabisme) • Acuité binoculaire en vision de près 45 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 15 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL 46 Principe • Evaluation de l’acuité monoculaire • L’appareil pose 4 questions et quantifie le nombre de bonnes réponses • L’appareil considère la vision de la ligne d ’acuité comme correcte à partir de 3 bonnes réponses sur 4 • L’appareil mesure des acuités comprises entre 2/10 et 12/10 47 Les tests automatiques • Acuité en vision de loin • Recherche d’une hypermétropie test de la bonnette • Test Rouge / Vert • Dépistage de l’astigmatisme • Etude des phories (tendance au strabisme) • Acuité binoculaire en vision de près 48 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 16 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL Fondements • Un jeune hypermétrope non compensé est capable de cacher son défaut en accommodant p pour voir au loin et aura une bonne acuité visuelle Accommodation Accommodation mise en jeu = augmentation d 49 Principe • La bonnette de +1,00 δ ne fait pas chuter l’acuité visuelle chez l’hypermétrope de plus de +1,00 p , δ et soulage g son accommodation + 1,00 δ Accommodation Accommodation mise en jeu = augmentation d 50 Principe • La bonnette de +1,00 δ placée sur un œil emmétrope le rend artificiellement myope et l’acuité visuelle chute + 1,00 δ Accommodation 51 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 17 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL MYOPIE EMMÉTROPIE HYPERMÉTROPIE 52 Symbole L’ACCOMMODATION (représentée par le pouce) peut déplacer l’image rétinienne d’ARRIÈRE en AVANT 53 Accommodation et Amétropies MYOPIE EMMÉTROPIE HYPERMÉTROPIE 54 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 18 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL Les tests automatiques • Acuité en vision de loin • Recherche d’une hypermétropie test de la bonnette • Test Rouge / Vert • Dépistage de l’astigmatisme • Etude des phories (tendance au strabisme) • Acuité binoculaire en vision de près 55 56 Fondements • Dans l’œil humain comme à travers beaucoup de systèmes optiques, il existe un phénomène de dispersion p p chromatique q • La lumière blanche ne se réfracte pas uniformément et la valeur de la déviation des rayons lumineux dépend de la longueur d’onde considérée 57 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 19 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL Fondements Un emmétrope ou un amétrope bien com voit aussi bien dans le rouge que dans l Un myope y p non ou mal compensé p voit mieux dans le rouge Un hypermétrope non ou mal compensé voit mieux dans le vert 58 Test duochrome ZU ZU MTV MTV OPRTH OPRTH • La dispersion chromatique de la lumière dans l œil entraîne: – chez l ’emmétrope, une vision aussi nette dans le rouge que dans le vert – chez le myope, une meilleure vision dans le rouge – chez l ’hypermétrope, une meilleure vision dans le vert 59 Les tests automatiques • Acuité en vision de loin • Recherche d’une hypermétropie test de la bonnette • Test Rouge / Vert • Dépistage de l’astigmatisme • Etude des phories (tendance au strabisme) • Acuité binoculaire en vision de près 60 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 20 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL 61 Fondements • L’astigmatisme se traduit par une puissance de l’œil variable selon les directions • Un astigmate ne perçoit pas les différentes orientations de droites de façon égales, certaines seront vues plus nettes que d’autres. 62 Les tests automatiques • Acuité en vision de loin • Recherche d’une hypermétropie test de la bonnette • Test Rouge / Vert • Dépistage de l’astigmatisme • Etude des phories (tendance au strabisme) • Acuité binoculaire en vision de près 63 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 21 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL 64 Fondements • Une bonne vision binoculaire comporte 3 degrés : – La vision simultanée : chacun des 2 yeux perçoit une image i – La fusion : à partir de ces 2 images, le système visuel élabore une perception unique – La vision stéréoscopique : la légère disparité des 2 images d’origine permet d ’apprécier les reliefs • distances • positionnement des objets dans l’espace • etc...) 65 Fondements • L’équilibre oculomoteur des 2 yeux n’est pas toujours parfait, il en résulte une déviation des axes visuels, invisible à l’œil nu et entraînant de la fatigue visuelle. • Une déviation des axes visuels est une phorie • Il existe un degré de phorie physiologique • Lorsque la déviation est manifeste il 66 s ’agit d ’une tropie d ’une loucherie d ’un strabisme Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 22 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL Fondements Absence de déviation OG OD Déviation horizontale OG OD OG Déviation verticale OD Orthophorie ExophorieEsophorie Hyperphorie D 67 Principe • Dissocier les images vues par l’OD et l’OG à l’aide de filtres rouge et vert permet que q de voir • Le filtre vert sur l’OD ne lui p le point rouge • le filtre vert sur l’OG ne lui permet de voir que le rectangle vert • Les yeux se mettent en position de repos physiologique • Appréciation de l’orientation des axes visuels 68 Les tests automatiques • Acuité en vision de loin • Recherche d’une hypermétropie test de la bonnette • Test Rouge / Vert • Dépistage de l’astigmatisme • Etude des phories (tendance au strabisme) • Acuité binoculaire en vision de près 69 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 23 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL Fondements • La presbytie – La capacité d ’accommodation ( mise au p point des objets j rapprochés pp ) diminue avec l’âge – Autour de 45 ans, le sujet n’a plus suffisamment d’accommodation pour pouvoir lire confortablement, c’est l’apparition de la presbytie – L’acuité visuelle au près chute 70 Fondements • Le cas de l ’hypermétrope non compensé de 40 ans – La capacité à accommoder ( mise au point des objets rapprochés ) diminue avec l’âge – Une partie de l’accommodation restante est consacrée à la compensation de l’hypermétropie en vision de loin – En vision de près, le sujet doit encore plus accommoder qu’en vision de loin et cela devient difficile – L’acuité visuelle chute même si le sujet n’est pas encore presbyte 71 Principe • Acuité mesurée pour une distance « habituelle » de lecture de 33 cm • Même principe que pour la mesure de l’acuité visuelle en VL mais en binoculaire (les 2 yeux ouverts) 72 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 24 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL 12 tests complémentaires • • • • • • • • • • • • Acuité binoculaire en vision intermédiaire Acuité binoculaire en vision de loin Fatigue visuelle Phories en vision intermédiaire Test de fusion Vision du relief Test de défilement Vision périphérique Vision des couleurs Vision des contrastes Vision mésopique Test d ’éblouissement 73 Fondements • Une mauvaise acuité en vision intermédiaire peut provenir d’une : – presbytie mal compensée ( addition trop faible ou trop forte ) – hypermétropie non compensée – convergence anormale 74 Principe • Acuité mesurée pour une distance de travail de 66 cm et selon un axe incliné à 18 ° • Mesure prise binoculairement à l’aide d’une planche de 6 acuités 75 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 25 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL 12 tests complémentaires • • • • • • • • • • • • Acuité binoculaire en vision intermédiaire Acuité binoculaire en vision de loin Fatigue visuelle Phories en vision intermédiaire Test de fusion Vision du relief Test de défilement Vision périphérique Vision des couleurs Vision des contrastes Vision mésopique Test d ’éblouissement 76 Fondements • Généralement, l’acuité binoculaire d’un sujet est légèrement améliorée par rapport à l’acuité monoculaire obtenue p par le meilleur œil 77 Fondements • Les résultats possibles : – Pas de changement : souvent rencontré chez les sujets possédant de faibles performances rétiniennes ou de transparence des milieux intraoculaire – Dégradation : souvent rencontrée chez des sujets présentant des problèmes de vision binoculaire de dominance oculaire – Nette amélioration : souvent rencontrée chez les petits myopes et chez les hypermétropes qui 78 arrivent plus facilement à stimuler l ’accommodation Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 26 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL Principe • Les tests sont des planches d’acuité de 12/10 à 2/10 présentées individuellement ((comme dans les tests de base)) 79 12 tests complémentaires • • • • • • • • • • • • Acuité binoculaire en vision intermédiaire Acuité binoculaire en vision de loin Fatigue visuelle Phories en vision intermédiaire Test de fusion Vision du relief Test de défilement Vision périphérique Vision des couleurs Vision des contrastes Vision mésopique Test d ’éblouissement 80 Fondements • Il est nécessaire d’accommoder pour voir au près s installer par la mise en • Une fatigue peut s’installer jeu d’une accommodation soutenue ou lors de multiples passages de la vision de loin à la vision de près (accommodations différentes) • Elle peut être due à des problèmes de liaison Accommodation / Convergence 81 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 27 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL 12 tests complémentaires • • • • • • • • • • • • Acuité binoculaire en vision intermédiaire Acuité binoculaire en vision de loin Fatigue visuelle Phories en vision intermédiaire Test de fusion Vision du relief Test de défilement Vision périphérique Vision des couleurs Vision des contrastes Vision mésopique Test d ’éblouissement 82 83 Fondements • Il peut être intéressant de comparer l’équilibre binoculaire de loin et intermédiaire • Sur certains postes de travail ( ex: informatique ), un déséquilibre binoculaire en vision intermédiaire peut entraîner de la fatigue ou de l’inconfort • Il existe une phorie physiologique dont la valeur augmente en vision rapprochée 84 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 28 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL 12 tests complémentaires • • • • • • • • • • • • Acuité binoculaire en vision intermédiaire Acuité binoculaire en vision de loin Fatigue visuelle Phories en vision intermédiaire Test de fusion Vision du relief Test de défilement Vision périphérique Vision des couleurs Vision des contrastes Vision mésopique Test d ’éblouissement 85 86 12 tests complémentaires • • • • • • • • • • • • Acuité binoculaire en vision intermédiaire Acuité binoculaire en vision de loin Fatigue visuelle Phories en vision intermédiaire Test de fusion Vision du relief Test de défilement Vision périphérique Vision des couleurs Vision des contrastes Vision mésopique Test d ’éblouissement 87 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 29 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL 88 12 tests complémentaires • • • • • • • • • • • • Acuité binoculaire en vision intermédiaire Acuité binoculaire en vision de loin Fatigue visuelle Phories en vision intermédiaire Test de fusion Vision du relief Test de défilement Vision périphérique Vision des couleurs Vision des contrastes Vision mésopique Test d ’éblouissement 89 90 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 30 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL 12 tests complémentaires • • • • • • • • • • • • Acuité binoculaire en vision intermédiaire Acuité binoculaire en vision de loin Fatigue visuelle Phories en vision intermédiaire Test de fusion Vision du relief Test de défilement Vision périphérique Vision des couleurs Vision des contrastes Vision mésopique Test d ’éblouissement 91 92 12 tests complémentaires • • • • • • • • • • • • Acuité binoculaire en vision intermédiaire Acuité binoculaire en vision de loin Fatigue visuelle Phories en vision intermédiaire Test de fusion Vision du relief Test de défilement Vision périphérique Vision des couleurs Vision des contrastes Vision mésopique Test d ’éblouissement 93 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 31 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL 94 12 tests complémentaires • • • • • • • • • • • • Acuité binoculaire en vision intermédiaire Acuité binoculaire en vision de loin Fatigue visuelle Phories en vision intermédiaire Test de fusion Vision du relief Test de défilement Vision périphérique Vision des couleurs Vision des contrastes Vision mésopique Test d ’éblouissement 95 12 tests complémentaires • • • • • • • • • • • • Acuité binoculaire en vision intermédiaire Acuité binoculaire en vision de loin Fatigue visuelle Phories en vision intermédiaire Test de fusion Vision du relief Test de défilement Vision périphérique Vision des couleurs Vision des contrastes Vision mésopique Test d ’éblouissement 96 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 32 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL 12 tests complémentaires • • • • • • • • • • • • Acuité binoculaire en vision intermédiaire Acuité binoculaire en vision de loin Fatigue visuelle Phories en vision intermédiaire Test de fusion Vision du relief Test de défilement Vision périphérique Vision des couleurs Vision des contrastes Vision mésopique Test d ’éblouissement 97 98 La prévention Les EPI Lunettes Écran facial 99 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 33 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL La prévention Objectifs Ö protéger contre les projections éclats (métal, bois, pierre…) poussières, vapeurs, liquides… Ö protéger contre les rayonnements travaux de soudure, UV ... Rôle Ö antipénétration Ö filtrant, réfléchissant En 1999 : les AT touchant les yeux = 4,4 % des AT 100 La prévention A porter obligatoirement ! pour les travaux de : soudage, meulage, tronçonnage, polissage, sablage, sciage de béton, manipulation de produits corrosifs ou caustiques perçage de trous, projection de fibres, ciment, plâtre, peinture... 101 Types de protection Choisir le modèle en fonction de la tâche Coque latérale é indispensable dans le BTP Écran facial Lunettes de soudeur 102 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 34 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL N’oubliez pas ! Attention ! Les accidents au yeux concernent souvent le voisin de celui qui est à l’origine des projections Les lunettes doivent être changées dè qu’elles dès ll sont nt en n m mauvais i ét étatt Un accident aux yeux peut avoir des conséquence dramatiques protégez vous !! 103 Protection des yeux INRS En cas de projection rincez !! INRS Consulter le spécialiste (ophtalmologiste) 104 C.Lebaupain/01/2004 PATHOLOGIE 105 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 35 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL Cataracte conjonctivite 106 Ptérygion Plaie cornée écharde bois kératocone 107 4.Vision des amétropes : ) vision de loin : 4.1. Myope : - vision floue au-delà du Remotum - "gêne à la vision de loin" ) vision de près : - Proximum rapproché de l’oeil - vision de près performante ( par grandissement de l ’image rétinienne) P R Vision floue myope vision floue vision nette P=0,3m R= ∞ vision nette normal vision floue 108 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 36 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL ) degré de myopie : exprimé par la proximité du R ( valeur paradoxalement négative) ) degré de myopie, position de R, gêne visuelle : degré de myopie position de R en avant de l’oeil gêne visuelle au-delà de - 0,25 D 4 mètres 4 mètres - 1 D 1 mètre 1 mètre - 2 D 0,5 mètre 0,5 , mètre - 4 D 0,25 mètre 0,25 mètre - 10 D 0,1 mètre 0,1 mètre ) "gêne à la vision de loin" : à nuancer : myopie de -1D (petite myopie) : gêne visuelle au-delà de 1m ! 109 4.2. Hypermétropie : ) vision de loin : ) vision de près : Remotum ramené à l’infini en utilisant l ’accommodation - de ce fait, Proximum éloigné de l ’œil - "gêne à la vision de près" R= ∞ P hyperope éloigné vision nette R virtuel vision floue R ramené à l’∝ par accommodation P=0,3m R= ∞ vision nette normal vision floue 110 3.Eléments cliniques et de terminologie : 3.1. amétropies acquises : ) débutent à l’âge adulte ) liées à une pathologie oculaire ou générale ) évolutives avec le temps 3.2.amétropies constitutionnelles = de conformation ) rapport puissance/longueur en cause ) plus fréquentes et débutent plus tôt ) moins évolutives (tendance à la stabilisation) 3.3.éléments propres à la myopie : ) étymologie : "clignements d’yeux" ) myopie simple : - anomalie isolée de la réfraction n ’excédant pas - 6 D - hérédité récessive - fréquence croissante avec l’augmentation de taille de la population - dépistée dans l ’enfance, degré augmente progressivement puis stabilisation à la puberté ou à l’âge adulte ) myopie maladie: - anomalie de la réfraction plus prononcée (-10 D voire plus) - associée à des altérations oculaires (cataracte, vitré, rétine) - complications : déchirements et décollements de la rétine 111 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 37 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL VISION ET CONDUITE Arrêté du 21 déc. 2005 - Nouvelle liste des affections médicales incompatibles avec la conduite automobile Ce texte fixe la liste des incapacités physiques incompatibles avec l’obtention ou le maintien du permis de conduire des véhicules des catégories légères groupe I (A-B-B1-Eb) et des groupes II dits lourds (C-D-Ec-Ed) en 6 classes. En dehors des 6 classes classes, en règle générale, générale tant pour le groupe I que pour le groupe II, le permis de conduire ne doit pas être délivré, ni renouvelé si un conducteur est atteint d’une affection non mentionnée dans la présente liste mais susceptible de constituer ou d’entraîner une incapacité fonctionnelle de nature à compromettre la sécurité routière lors de la conduite. La décision est laissée à l’appréciation de la commission médicale après avis d’un spécialiste agréé, si nécessaire+++. VISION ET CONDUITE 1 • Accidentologie en rapport avec une pathologie visuelle en 2007 – Peu d’articles en France (avis d’un spécialiste agréé test à la conduite ? agréé, – Etude aux U.S.A. : • Adaptation de la conduite en fonction des troubles visuels, diminution des kilométrages annuels, • Pas de conduite nocturne, • Trajet connu (2006) VISION ET CONDUITE 2 • Troubles du champ visuel et conduite automobile (art. 2005) • Seules les HLH gauche • présenteraient un risque accru. • Risque non établi pour les • quadranopsies, les cécités monoculaires, • les altérations visuelles périphériques. • Variation individuelle. Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 38 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL VISION ET CONDUITE 2 • Etude de l’acuité visuelle chez 100 patient de plus de 60 ans (Journal français d’ophtalmologie 2006) – 29 % inaptitude à la conduite automobile selon l’arrêté de mai 97 – Partiellement réversive chez 20 (69 %) non réversible chez les 9 autres (31 %). – Beaucoup roulent sans correction optique VISION ET CONDUITE 4 • D.M.L.A. – Atteinte centrale du champ visuel, asymétrique bilatérale asymétrique, bilatérale. – Dangereux pour doubler • Glaucome chronique – gêne visuelle, – trou dans le champ visuel – intérêt d’un champ visuel bioculaire VISION ET CONDUITE 5 • Cataracte – – – – 400 000 opérations/an en France même avec acuité visuelle à 3/10° Gêne maximale la nuit Champ visuel • Hémianopsie latérale homonyme : contre indication • Héminégligence visuelle : contre indication – Expertise neuro-ophtalmologique Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 39 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL VISION ET CONDUITE 6 Textes législatifs des groupes légers 2.1. Fonctions Visuelles (testées s’il y a lieu avec correction optique 2.1.1. Acuité Visuelle en vision de loin Incompatibilité si l’acuité binoculaire est inférieure à 5/10. Si un des deux yeux a une acuité visuelle nulle ou inférieure à 1/10, il y a incompatibilité si l’autre œil a une acuité visuelle inférieure à 6/10. Compatibilité temporaire dont la durée sera appréciée au cas par cas si l’acuité l acuité visuelle est limite par rapport aux normes cici-dessus. Incompatibilité temporaire de six mois après la perte brutale de la vision d’un œil. L’acuité est mesurée avec correction optique si elle existe déjà. Le certificat du médecin devra préciser l’obligation de correction optique. En cas de perte de vision d’un œil (moins 1/10 1/10°°) délai d’au moins six mois avant de délivrer ou renouvellent le permis et obligation de rétroviseurs bilatéraux. Avis spécialisé si nécessaire. Avis spécialisé après toute intervention chirurgicale modifiant la réfraction oculaire. VISION ET CONDUITE 7 Textes législatifs des groupes légers 2.1. 2.1.2. Fonctions visuelles Champ (testées s’il y a lieu visuel avec correction optique) Incompatibilité si le champ visuel binoculaire horizontal est inferieur à 120 120°° (60 (60°° à droite et à gauche de l’axe p visuel vertical visuel)) ou champ inferieur à 60 60°° (30 (30°° au dessus et au dessous de l’axe visuel). Incompatibilité de toute atteinte notable du champ visuel du bon œil si l’acuité d’un des deux yeux est nulle ou <à 1/10°°. 1/10 Avis spécialisé VISION ET CONDUITE 8 Textes législatifs des groupes lourds 2.1. Fonctions Visuelles (testées s’il y a lieu avec correction optique 2.1.1. Acuité Visuelle en vision de loin Incompatibilité si l’acuité visuelle est inférieure à 8/10 8/10°° pour l’œil le meilleur et 5/10 pour l’œil le moins bon. Si les valeurs de 8/10 et 5/10 sont atteintes par correction optique, il faut que l’acuité non corrigée de chaque œil atteigne 1/20 ou que la correction optique soit obtenue à l’aide de verres correcteurs d’une puissance ne dépassant pas +/+/- 8 dioptries, ou à l’aide de lentilles cornéennes (vision non corrigée égale à 1/20°).La correction doit être bien tolérée. Avis 1/20° spécialisé, si nécessaire. L’acuité visuelle est mesurée avec correction optique si elle existe déjà. Le certificat du médecin devra préciser l’obligation de correction optique. Avis spécialisé après toute intervention chirurgicale modifiant la réfraction oculaire. Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 40 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL VISION ET CONDUITE 9 Textes législatifs des groupes lourds 2.1. Fonctions visuelles (testées s’il y a lieu avec correction optique) 2.1.2. Champ visuel Incompatibilité de toute altération pathologique du champ visuel binoculaire. Avis spécialisé en cas d’altération d altération du champ visuel VISION ET CONDUITE 10 Textes législatifs des groupes lourds • Conduite à tenir – Apprécier Acuité visuelle, le champ visuel – Apprécier les fonctions cognitives visuelles pour une compensation – Eliminer une HLH et une héminégligence. VISION ET CONDUITE 10 • Si valeur limite, donner des conseils de conduite : – – – – – Eviter E it d de conduire d i lla nuit, it Ne pas conduire seul, Eviter les situations à risque, Réaliser des parcours connus, Réduire sa vitesse. Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 41 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL TRAVAUX PRATIQUES REALISATION • Mise en situation –Vérifier le matériel 124 TRAVAUX PRATIQUES REALISATION • Mise en situation –Présenter l’examen à la personne 125 TRAVAUX PRATIQUES REALISATION • Mise en situation –Donner les consignes 126 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 42 29 & 30 mai 2008 EXAMENS DE LA VISION EN SANTE AU TRAVAIL TRAVAUX PRATIQUES REALISATION • Mise en situation –Apprécier les réponses –Présenter Pé t lles résultats é lt t 127 QUESTIONS - REPONSES • Discussion 128 CONCLUSION 129 Formation interne SMEBTP C Rennes Dr Gérard ARASZKIEWIRZ - GNMSTBTP 43
