Questionnaire de relevé structurel
pour la certification de centres du sein
Ligue suisse contre le cancer / Société suisse de sénologie
Version: _____
Date: __.__.20__
Label de qualité Ligue suisse contre le cancer
Société suisse de sénologie
Ce questionnaire de relevé structurel est rédigé en allemand, français et italien. En cas de
contradictions, c’est la version allemande qui fait foi.
Ce document a été modifié en certains endroits en octobre 2014. Il doit être appliqué pour
tous les audits effectuées à partir du 01.01.2015.
Les changements sont indiqués en jaune.
Contact
Ligue suisse contre le cancer
Bureau du label de qualité
Effingerstrasse 40
3008 Berne
label_qualite@liguecancer.ch
Questionnaire de relevé structurel
© LSC / SSS
Version: Octobre 2015
responsable: Bureau du label de qualité
Octobre 2015
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Table des matières
A.
Renseignements d’ordre général ........................................................... 4
B.
Mise à disposition de personnel ............................................................ 5
B.1
B.2
B.3
C.
Mise à disposition de médecins ................................................................. 5
Collaboration réglementée par contrat, recherche et collecte de données 6
Mise à disposition de membres d’autres professions ................................ 7
Equipement du centre du sein / de l’hôpital ......................................... 8
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A. Renseignements d’ordre général
1.
Nom du centre du sein
2.
Adresse précise du centre du sein
3.
Si le centre du sein est réparti sur différents sites: adresses
postales
4.
Téléphone
5.
Courriel
6.
Site internet
7.
Le centre du sein a-t-il des partenaires de réseau?
8.
Existe-t-il des contrats avec les partenaires de réseau ?
Si oui:
Prière d’énumérer tous les partenaires:
Le centre du sein constitue-t-il une unité fonctionnelle
autonome ?
9.
10. Nom du directeur administratif / de la directrice administrative
du centre du sein
11. Existe-t-il des accords de coopération entre le centre du sein
et d’autres institutions?1
Si oui: lesquels?
12. Nom et titre de spécialiste du directeur / de la directrice
clinique du centre du sein
1
Accords de coopération pour certaines prestations (par ex. pour réaliser des biopsies stéréotaxiques, pour un conseil génétique, etc.)
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B. Mise à disposition de personnel
B.1 Mise à disposition de médecins
Discipline
Nbre de
personnes
Noms, prénoms
Titre de spécialiste
Année du titre
13. Présence d’onco-chirurgiens dans
l’équipe centrale
(Marquez le responsable d’équipe en gras)
14. Présence de radiologues dans l’équipe
centrale
(Marquez le responsable d’équipe en gras)
15. Présence de pathologistes dans l’équipe
centrale
(Marquez le responsable d’équipe en gras)
16. Présence de radio-oncologues dans
l’équipe centrale
(Marquez le responsable d’équipe en gras)
17. Présence d’oncologues médicaux dans
l’équipe centrale
(Marquez le responsable d’équipe en gras)
18. Présence de spécialistes de chirurgie
plastique, reconstructrice et esthétique
dans l’équipe centrale
(Marquez le responsable d’équipe en gras)
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B.2 Collaboration réglementée par contrat, recherche et collecte de données
19. Existe-t-il une collaboration réglementée par contrat avec
un spécialiste de génétique médicale / génétique humaine?
Si oui:
nom, prénom,
titre de spécialiste avec année de l’obtention du titre
20. Existe-t-il une collaboration avec un spécialiste de psychooncologie?
Si oui:
Nom, prénom,
titre de spécialiste avec année de l’obtention du titre
21. Existe-t-il une collaboration avec une institution de
recherche?2
Si oui:
Nom de l’institution de recherche
22. Cette collaboration est-elle réglementée par contrat?
23. Votre banque de données / logiciel est-elle / est-il
compatible avec la liste de données minimale de la SSS,
de sorte que l’on puisse procéder au benchmarking?
Si oui:
nom, version
24. Est-ce qu’un contrat réglant la transmission des
données avec la SSS a été conclu?
25. La liste de données minimale est-elle également relevée
par le centre du sein chez tous les partenaires de réseau?
2
Le centre du sein participe-t-il à des études cliniques suisses et/ou internationales (par ex. SAKK, IBCSG, EORTC, BIG, etc.)?
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B.3 Mise à disposition de membres d’autres professions
Définition de la profession
Nombre
personnes
de Nom, prénom
Titre de spécialiste
26. Technicien(ne)s en radiologie (TRM)
(responsable en gras)
27. TRM radio-oncologie
28. Gestionnaire de données
29. Infirmières spécialisées en sénologie (breast
care nurses) ou personnel spécialisé en soins
oncologiques
30. Physiothérapeutes
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C. Equipement du centre du sein / de l’hôpital3
Description
Nombre dans le
centre du sein
Nombre accessible
autrement4
Remarques
32. Appareil d’échographie muni d’une tête de
résonance à haute fréquence
33. CT
34. IRM
35. Installation de biopsie stéréotaxique
36. Installation de biopsie programmée par
échographie
37. Microscope opératoire pour la chirurgie
reconstructrice nécessitant des anastomoses
vasculaires
38. Accélérateur linéaire5
39. Installation de simulation
40. CT de planification
Interlocuteur / interlocutrice en cas de demandes de précisions:
Tél.:
Courriel:
Lieu, date, signature
3
4
5
S’applique au centre du sein, pas aux partenaires de réseau
Accessible: c.-à-d. réglementé par contrat. Si accessible à l’extérieur du centre du sein: prière d’indiquer l’adresse dans la colonne «Remarques».
Si la prise en charge thérapeutique est réglementée par contrat en cas de panne: prière d’indiquer le partenaire dans la colonne «Remarques»
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B.3 Mise à disposition de membres d`autres professions