Anesthésie de l’IRC du BPCO et de l’Asthmatique Dr H Rozé Réanimation MHL Unité Thoracique EIADE Février 2013 Rappels physiopathologiques Définition • Fonction respiratoire insuffisante – Signes Fonctionnels Dyspnée effort/repos – Signes Physiques cyanose hippocratisme.. – Hypoxémie – +/- Hypercapnie LES EFR Capacités pulmonaires • Capacité pulmonaire totale = capacité vitale + volume résiduel =3,6 à 4,8 L + 1,2 à 2,4 L • Capacité vitale = VRE + VC + VRI =1 à 1,2 L + 0,5 L + 2,1 à 3,1L • CRF = VR + VRE = 1,2 à 2,4 L + 1 à 1,2 L Les débits • VEMS : volume maximum expiré en une seconde • Débit expiratoire médian à 25 - 75 % • Poiseuille : ∆P = Débit x 8ηL/πr4 Débit x Res • Equation du mouvement du poumon : Palv = PEP + (Vt / Ctp) + (Débit x Res) Pressure PIP Pplat PEEP time PEP intrinsèque ou AUTO PEP SITUATION NORMALE Palv = 0 Vexp = CRF OBSTRUCTION BRONCHIQUE et VIDANGE PULMONAIRE INCOMPLETE Palv + Vexp > CRF Pao = 0 Pao = 0 PEPi : CIRCONSTANCES D’APPARITION Vidange du poumon durant l’expiration passive : V(t) = V0 . e-t/T V(t) : Volume restant dans le poumon V0 : Volume de début d’expiration t : Temps écoulé depuis le début de l’expiration T : Constante de temps : Compliance X Resistance du poumon PEPi T↑ t↓ Mesure de la PEPi (1) fermeture de la valve expiratoire Causes de l ’hypoxémie • • • • L ’hypoventilation L ’anomalie de diffusion Le shunt L ’inégalité des rapports ventilation/perfusion GDS • • • • • • Ph PaO2 PaCO2 HCOSaO2 Hypoxémie, Hyper Hypocapnie, Acidose Alcalose, métabolique, respiratoire Les Grands syndromes • Syndrome restrictif : diminution des volumes pulmonaires et de la compliance pulmonaire ou thoracique avec Tiffeneau (VEMS/CV) > 80%, • Syndrome obstructif : diminution du VEMS avec Tiffeneau (VEMS/CV) < 80%, CV diminue, CRF augmente • Syndromes mixtes • Le SAS BPCO et ASTHME • Syndrome obstructif : – – – – – Augmentation des résistances Hyperinflation pulmonaire Augmentation du travail respiratoire Augmentation du débit inspiratoire Augmentation du temps expiratoire : constante de temps = compliance x resistance – Haut Va/Q, augmentation espace mort – Perturbation des centres respiratoires IRC • Oxygéno dépendance • Hypoxie chronique SaO2 88 - 92 % le plus souvent, Vasoconstriction Pulmonaire Hypoxique, Cœur pulmonaire chronique : HTAP, Insuffisance cardiaque droite. Pression et résistances pulmonaires : cœur pulmonaire chronique/aigu Effets de l’anesthésie CRF Atelectasies et volume de fermeture Atélectasie 5 min après l’induction Particularité du BPCO Effets de la Chirurgie Effets de la chirurgie • Syndrome restricif • Dysfonction diaphragmatique réflexe • Risque de décompensation – – – – Risque x 23 Chir abdo haute et thoracique Diminution des volumes pulmonaires et des Va/Q FDR : Douleur , encombrement bronchique sepsis trombose etc… Risques liés à la chirurgie • Laparotomie : dysfonction diaphragmatique, douleur, ileus hyper pression abdominale Chir sus mésocolique, durée > 3h • Syndrome restrictif post op : réduction des volumes et des débits pulmonaires de 30 à 40 %, max à J3 récupération 1 à 2 semaines Evaluation pré op Risques liés au patient • • • • • • • Age > 60 Altération de la vigilance Obésité BMI > 27 Tabac dans les 8 dernieres semaines Dénutrition Cancer ASA >2 Evaluation pré op • Interrogatoire : date de la dernière décompensation, gravité de celle ci (réa ?) retour à la normale, dernier bilan depuis, facteur déclenchant, traitement efficace et terminé, AB, phlébite, EP... • SF:Dyspnée, toux, crachats , exacerbation, fièvre, respi accéssoire • SP: auscultation MV sibilants insuffisance cardiaque droite BILAN • EFR : VEMS & Tiffeneau • GDS : référence, Ph normal • RP distension, restriction, syndrome alvéolaire, interstitiel, épenchements … • ECG signes droits • +/- Echo cœur • Bilan vasculaire Tabac +++ et pas d’effort Préparation • Perte de poids si obésité et inversement • Arret du tabac 4 à 6 semaines : diminution de l’HbCO, diminution de la réactivité bronchique +/- amélioration immunitaire. • Test de réversibilité de l’obstruction • Kiné respi +++ • Aérosols Béta 2 +/- Corticoides +/- AB • Phosphorémie, Hémoglobinémie Technique anesthésique • Prémédication attention pas de Benzo si hypercapnie compensée, préférer les anti histaminique surtout si asthme. • Risque périopératoire = hypoxémie à l’induction peu de réserve d’O2, bronchospasme, décompensation post op … Anesthésie • ALR si possible (chir périphérique et sous ombilicale) but éviter intubation • Anesthésiques bronchodilatateurs : Kétamine et Halogénés • Anesthésie profonde toujours • Drogue d’action courte pour élimination rapide,préserver la sensibilité à l’hypoxémie • Attention au terrain atopique • Pas de proto si emphyseme avec des bulles Monitorage • Standard chirurgie lourde • KT artériel • Courbe de PetCo2 peu fiable par diminution des débits expiratoires. • Gradient alvéolo capillaire modifié Induction • • • • • Narcose profonde Agents anesthésiques bronchodilaltateurs Sédation et entretient éviter les benzo SAOS difficultés de ventilation au masque Peu de réserve d ’apnée Complications per op • • • • • Hypoxémie / Hypercapnie Bronchospasme Inflation dynamique PEP intrinsèque Décompensation cardiaque droite Pneumothorax BRONCHOSPASME • Augmentations des pressions : – crete >plateau – Auto PEP (=PEP intrinseque) • Freinage du débit expiratoire • Diminution du Vte et de la ventilation minute avec hypercapnie. • Risques : barotraumatisme, hypotension, insuffisance cardiaque droite, trouble du rythme sur acidose respiratoire par diminution de la ventilation minute Bronchospame Bronchoconstriction Interprétation de la Pmax: Pause téléinspiratoire ? Fibrose BPCO Raw = (Pcrête-Pplat) / Q Cplstat = Vt / (Pplat-Pep) Traitement • Arrêt des manœuvres nociceptives • Approfondissement de l’anesthésie GAZ +++ • Aérosols Béta 2 • Corticoides (H+4) • Réglages du respirateur Augmentation des résistances Résistances expi ⇒ Auto PEP • Pas le temps d’expirer passivement complètement (Cstes Tps élevées) donc le volume de fin d’expiration > CRF : du gaz est séquestré dans les poumons à chaque cycle, la pression de fin d’expiration est > 0 = PEPi PEPi Réglages du respirateur • • • • • • • FR I/E VT FiO2 VM FeCO2 GDS Pneumothorax • Pcrete et Pplateau élevées en VC Vte diminué en PCV, Ctp ⇓ + Asymétrie,distension, pas de MV • Risques : Hypoxémie et tamponnade gazeuse, ACR • TTt : exsufflation + drain + PEP = 0 Pneumothorax • Pressions élevées en VC crete et plateau, Vte diminué en PCV, Ctp ⇓ + Asymétrie,distension, pas de MV • Risques : Hypoxémie et tamponnade gazeuse, ACR • TTt : exsufflation + drain + PEP = 0 Pneumothorax droit complet et compressif Plèvre vue après thoracotomie (aspect d’un film transparent) Prise en charge Post opératoire Infections Pulmonaires Facteurs De Risque ANTIBIOPROPHYLAXIE • Kvale PA et al. Pulmonary resection. South Med J. 1977 Oct;70 Suppl 1:64-8. 77 patients résection pulmonaire Placebo vs Cephalosporine 2 g/j sur 5j. Groupe placebo (41%) Groupe ATB (4.7%) (P = .0002) « We conclude that the routine use of perioperative antibiotics is indicated to prevent postoperative infections in pulmonary resection » Antibiprophylaxie de 24 heures Physiopathologies des infections pulmonaires post opératoires Prévention ? Etude prospective randomisée contrôlée chez 137 patients Diminution du nombre de PAVM 23% vs 42% p<0.03 Pas de différence de durée de séjour Pas de différence de mortalité Autres mesures: Position. Aspiration SNG, ORL et peut être sous glottique ? Vigilance post opératoire Traitement de la douleur Eviter l’intubation • VNI prophylactique & curative VENTILATION NON INVASIVE interfaces VENTILATION NON INVASIVE réglage en pratique • Modes ventilatoires : – aide inspiratoire VSAI + PEP Objectif n°1 : assurer un Volume courant (Vt) satisfaisant : soit 7 à 8 ml/kg MONITORAGE du VTE Objectif n°2 : Fréquence respiratoire 25- 30/mn MONITORAGE de la FR Efforts inefficaces VNI curative VNI prophylactique Etude randomisée contrôlée Chirurgie thoracoabdominale aortique CPAP 10 cmH2O pendant 10 min 6 fois / j Etude RCT résection pulmonaire 10 VNI vs 9 contrôles BiPAP 10/5 sur 1H Post op • Réveil complet et élimination des drogues à 1/2 vie courtes. • Saturation pré op en air attention si IRC au débit d’O2 • Patient 1/2 assis au moins 30 ° • Obervé le type de respiration: balancement, tirage spasticité. • Extubation précoce +/- VNI systématique type VSAI si signes de fatigue respiratoire ou en prévention. • Antalgie multimodale +++ PCA, AINS,ALR etc … • Kiné respiratoire +++ toux expectoration • Aérosols +++ • Fuites sur les drains thoraciques • SAS +/- appareillé CPAP en secteur ou VSAI en réa, récupérer la propre machine du patient. • Prévention TVP