AEESICQ 2009 (Atelier) Saint-Jean-sur-Richelieu © François Gendreau Inf. M.A., M.Sc. (Inf.) BUTS DE L’ATELIER Un exposé/forum et non pas une formation sur un concept qui tient de l’innovation complémentaire au monde traditionnel médical dans le domaine de la psychiatrie; Une sensibilisation du concept du rétablissement et de ses impacts possibles sur la pratique et la formation infirmières dans le domaine de la psychiatrie; Une réflexion à poursuivre dans nos localités. NOS POSTULATS Un bref rappel sur les définitions L’encadrement philosophique L’encadrement juridique SANTÉ MENTALE « La santé mentale est la capacité qu’a chacun d’entre nous de ressentir, de penser et d’agir de manière à améliorer notre aptitude à jouir de la vie et à relever les défis auxquels nous sommes confrontés. Il s’agit d’un sentiment positif de bien-être émotionnel et spirituel qui respecte l’importance de la culture, de l’équité, de la justice sociale, des interactions et de la dignité personnelle. » (Gouvernement du Canada, 2006:2) MALADIE MENTALE « Les maladies mentales sont caractérisées par des altérations de la pensée, de l’humeur ou du comportement (ou une combinaison des trois) associées à un état de détresse et à un dysfonctionnement marqués. Les symptômes de la maladie mentale varient de légers à graves, selon le type de maladie mentale, la personne, la famille et le contexte socioéconomique. » (Gouvernement du Canada, 2006:2) EXPRESSIONS COURANTES On substitue souvent librement les expressions « problèmes de santé mentale », « maladie mentale » et « troubles mentaux » l’un à l’autre. Ce ne sont toutefois pas des termes équivalents. Alors que « problème de santé mentale » désigne tout écart par rapport à l’état de bien-être mental ou psychologique, les termes « maladie » et « trouble » renvoient à des affections reconnues cliniquement, et elles donnent à entendre qu’il y a soit détresse significative, soit dysfonctionnement, ou un risque tangible de résultats néfastes ou indésirables. (Gouvernement du Canada, 2006:2) CADRE PHILOSOPHIQUE L’Organisation mondiale de la santé (OMS:2005) plaide pour doter les personnels de santé de compétences plus étendues les rendant aptes à faire face à des situations de plus en plus complexes afin d’assurer des soins efficaces aux malades; Le plaidoyer se base sur la montée de l’importance de la maladie chronique dans notre population. CADRE JURIDIQUE 2005-2010 Le MSSS du Québec dépose en octobre 2005 son Plan d’action en santé mentale 2005-2010 « La force des liens ». Ce plan vise à doter le Québec d’un système efficient de santé mentale qui reconnaît le rôle des personnes utilisatrices et qui offre l’accès à des services de traitement et de soutien pour les enfants, les jeunes et les adultes de tout âge ayant un trouble mental, ainsi que pour les personnes présentant un risque suicidaire. (Projet clinique, 2006:15) LES ENJEUX Sur la base des constats effectués quant aux difficultés et aux progrès réalisés dans la dernière décennie, certains enjeux émergent : • le rétablissement de la personne dans sa globalité; • les investissements importants pour contrer les tabous et la stigmatisation; • l’amélioration de l’accessibilité aux services de 1re ligne; • une meilleure utilisation des services existants arrimés entre eux afin de répondre, dans la continuité, à la diversité des besoins; • la disponibilité de l’expertise des services de 2e ligne auprès de la 1re ligne; • la bonification des services de santé mentale auprès des jeunes; • la réduction des suicides en ciblant les personnes à risque élevé, particulièrement les hommes. (Projet clinique, 2006:15) LES PRINCIPES DE BASE La « Force des liens » 2005-2010 du MSSS du Québec base son plan d’action sur les principes suivants: 1. Le pouvoir d’agir des personnes atteintes et de leurs proches; 2. Le rétablissement; 3. L’accessibilité locale de services de 1ière ligne de qualité; 4. Le partenariat entre les dispensateurs de services et les ressources de la communauté; 5. L’efficience. (MSSS, 2005) COMMENT DÉFINISSEZ-VOUS LE RÉTABLISSEMENT ? Exercice en commun: Donnez votre définition personnelle du rétablissement en quelques lignes. C’est quoi se rétablir ? Comparons nos définitions. COMPARONS CES CONCEPTS 1- LA CAPACITÉ D’ENDURANCE 2- LA RÉSILIENCE 3- LE RÉTABLISSEMENT DÉFINITION DE CAPACITÉ D’ENDURANCE - théorie (Clémence Dallaire, 2005) CAPACITÉ D’ENDURANCE À partir de ses études sur le confort, l’endurance et l’espoir, l’infirmière canadienne Janice Morse définit l’endurance comme étant la capacité innée des humains de passer à travers des circonstances d’assauts physiologiques et psychologiques extraordinaires ou de conditions stressantes et de demeurer intact émotionnellement. (Clémence Dallaire, 2005) CAPACITÉ D’ENDURANCE Caractéristiques: 1- Préfère utiliser le concept de capacité plutôt que celui de stratégie afin de décrire les façons d’endurer de fait; 2- La capacité semble être innée et non pratiquée ou apprise; 3- Les façons d’endurer sont plus de l’ordre du réflexe que du choix délibéré; 4- C’est une réponse non préméditée, même si une raison fondamentale soutient ou motive l’endurance (Ex: Je le fais pour ma famille). (Clémence Dallaire, 2005) CAPACITÉ D’ENDURANCE Qualités: 1- Capacité de se centrer sur le présent; 2- Capacité de maintenir sa concentration cognitive. Cette distraction cognitive sert à supprimer l’insoutenable passé ou anticipé en tant que conséquence de la situation actuelle, ce qui accroît la capacité d’endurer. (Clémence Dallaire, 2005) DÉFINITION DE RÉSILIENCE - théorie (Marie Anaut, 2004) IL Y A DEUX ÉLÉMENTS FONDAMENTAUX QUI NOUS PERMETTENT DE PARLER DE RÉSILIENCE … NOUS DEVONS OBLIGATOIREMENT AVOIR LA PRÉSENCE DE: TRAUMA PHYSIQUE OU TRAUMA PSYCHOLOGIQUE CONFRONTATION À SA MORT LA RÉSILIENCE SE BASE SUR L’APPLICATION DES MÉCANISMES DE DÉFENSE ET DE LEURS CONSÉQUENCES POUR UN TRAUMATISME ENGENDRÉ CHEZ LA PERSONNE. PREMIER TEMPS DE LA RÉSILIENCE: La confrontation au trauma et la résistance à la désorganisation psychique. Ce temps de rencontre avec le trauma, ou le contexte aversif, va passer par la déconstruction d’un fragment de réalité intolérable et le recours à des mécanismes défensifs. Mécanismes: Déni, humour, projection, déplacement, imaginaire, sublimation, répression des affects … DEUXIÈME TEMPS DE LA RÉSILIENCE: L’intégration du choc et la réparation (ou auto-réparation) et l’abandon de certains mécanismes de défense d’urgence (comme le déni ou la projection) pour privilégier des formes de protection plus souples et des défenses plus adaptées. C’est l’étape où l’on confère un sens au trauma, c’est-à-dire l’activation du processus de mentalisation. On se reconstruit. Définition L’art de s’adapter aux situations adverses (conditions biologiques et sociopsychologiques) en développant des capacités en lien avec des ressources internes (intrapsychique) et externes (environnement social et affectif), permettant d’allier une construction psychique adéquate et l’insertion sociale (Anaut, 2004). L’application clinique est l’accompagnement 1- Prendre en compte et mobiliser les capacités des personnes 2- Aider les personnes à trouver des ressources en eux et autour d’eux Différentes formes d’accompagnement 1- Estime de soi et l’insertion sociale 2- Analyse et mise en évidence des ressources et compétences familiales comme un pendant aux constats de défaillance 3- Counselling 4- Groupes de soutien 5- etc. DÉFINITIONS DE L’APPROCHE DU RÉTABLISSEMENT - théorie RÉTABLISSEMENT Selon les intervenants RÉTABLISSEMENT Selon les personnes RÉTABLISSEMENT Que ce soit l’intervenant et/ou la personne, il est indéniable de constater que le concept du rétablissement possède en soi une notion de finalité (but/résultat) reliée soit à un problème, soit à une pathologie diagnostiquée (objet). Que ce soit l’intervenant et/ou la personne, la finalité du concept du rétablissement vise la guérison (traitements) du problème ou de la pathologie diagnostiquée. Mais cette guérison n’est pas interprétée de la même façon (chronologie / hiérarchie / symptomatologie / fonctionnalité / etc.). Que ce soit l’intervenant et/ou la personne, le concept du rétablissement vise un résultat dont les critères ou les indicateurs orientent la pratique et/ou les interventions. Spaniol (1994) Le rétablissement est un processus par lequel la personne reconstruit et développe des nouvelles interdépendances personnelle, sociale, environnementale et spirituelle dans leurs vies. C’est un processus d’ajustements de leur propres attitudes, sentiments, perceptions et buts dans la vie, et, un processus d’autodécouverte, d’autorenouveau et de transformation. (Davidson, 2005) Mot-clé Le mot-clé est « processus » De quel processus est-il fait mention? Vision INTERVENANT LE RÉTABLISSEMENT COMME UN PROCESSUS Vue par les yeux des intervenants, le processus réfère à une notion étapiste Le Dx conduit à traiter en vue de l’élimination ou à l’éradication d’une pathologie L’ensemble des Tx est compris dans un contexte Chronologique Hiérarchique Le but est le retour à la normale de l’individu LE RÉTABLISSEMENT COMME UN PROCESSUS Le rétablissement est identifié comme un processus dynamique vers une finalité qui est associée à la normalité de l’individu. À ce titre, le rétablissement est associé à la guérison comme étant un retour des capacités optimales de l’individu confirmées par une absence de symptômes. Vision LA PERSONNE LE RÉTABLISSEMENT COMME UN PROCESSUS Vu par les yeux de la personne ayant un trouble de santé mentale Les symptômes sont permanents On ne parle plus de guérison puisqu’immuable Doit-on parler de fonctionnement global de l’individu aux prises avec une SM ? Processus: Guérison, rémission, réadaptation, ou … ? Hélène Provencher (2002) L’expérience du rétablissement consiste en la transcendance des symptômes, des déficits fonctionnels et des handicaps sociaux rattachés au trouble mental. Ce processus s’appuie sur des transformations se produisant dans plusieurs sphères, soit la redéfinition et l’expansion du soi, la relation à l’espace temporel, le pouvoir d’agir et les relations avec les autres. (Provencher, 2002) Mot-clé Le mot-clé est « expérience » De quelle expérience parle-t-on ? Vision INTERVENANT LE RÉTABLISSEMENT ENTRE EXPERTISE ET EXPÉRIENCE À partir d’un ensemble d’indicateurs à atteindre par les intervenants: Symptômes (présence ou absence) Résultats qui déterminent la guérison Confirment la démarche d’interventions Protocoles (Guidelines) pour une finalité préétablie LE RÉTABLISSEMENT ENTRE EXPERTISE ET EXPÉRIENCE À ce titre, le rétablissement est associé une autre fois à la guérison, mais, selon le choix du professionnel dans sa démarche pour atteindre les capacités physiques optimales de l’individu. L’intervenant est soit expert, soit expert-conseil. Vision LA PERSONNE LE RÉTABLISSEMENT ENTRE EXPERTISE ET EXPÉRIENCE Vu comme un processus de rémission et de rechutes Une rechute implique un recommencement Un recommencement implique également qu’il y aurait eu rétablissement au préalable Comment la personne intègre son expérience, son vécu ? Et dans quel but ? Devons-nous parler de finalité dans le sens de guérison, ou comme une rémission, ou … ? LE RÉTABLISSEMENT ENTRE EXPERTISE ET EXPÉRIENCE Vu comme un processus de rémission et de rechutes Les critères d’évaluation se définissent: Dans le bien-être tel que dépeint par la personne Dans la fonctionnalité globale recouvrée au sein de la société (rôle; estime de soi; etc.) telle que dépeinte par la personne Dans la difficulté de déterminer ce qu’est une guérison d’une pathologie considérée comme irrémédiable et d’une dégénérescence inéluctable LE RÉTABLISSEMENT ENTRE EXPERTISE ET EXPÉRIENCE À mon avis: Vu comme un processus de rémission et de rechutes En somme pour la personne, le rétablissement en santé mentale devient un processus infini d’interventions continuellement confronté aux concepts de guérison et de rémission pour le définir dans la pratique, selon un continuum passé/présent/futur personnel à chaque individu ayant un problème, ou un trouble, ou une maladie. Charles A. Rapp (2004) L’approche du rétablissement vise l’autoprise en charge (empowerment) de la personne ayant un trouble de SM, pour laquelle son autonomie se manifeste par le recouvrement de son interdépendance entre celle-ci et son environnement. (Rapp, 2004) Mot-clé Le mot-clé est « empowerment » L’on vise l’interdépendance entre la personne et son environnement interne et externe Vision INTERVENANT LE RÉTABLISSEMENT COMME EMPOWERMENT Selon les intervenants ou personnels de santé: Contrôle d’une crise ou d’un trauma, identifié par l’absence ou la diminution de symptôme Le retour à la vie normale de façon optimale évalué par une compliance aux traitements prescrits Vision LA PERSONNE LE RÉTABLISSEMENT COMME EMPOWERMENT Selon la personne ayant un trouble de Santé Mentale (SM): Le retour à la maison Le fait de fonctionner normalement sans l’apport de la médication Vision CLINIQUE LE RÉTABLISSEMENT Vu comme un processus de réadaptation selon un paradigme différent Le rétablissement peut être une base philosophique qui comprend la réadaptation La réadaptation possède: Processus Modèle de fonctionnement Approche multimodale de la personne Le recouvrement considère: L’expérience de la personne et son vécu avec sa maladie L’expérience de la personne comme soutien à l’orientation des démarches cliniques LE RÉTABLISSEMENT Vu comme un processus de réadaptation selon un paradigme différent Ainsi, comme on ne peut plus s’orienter vers une guérison, il faut « changer son fusil d’épaule » et penser plus au bien-être des personnes ayant un trouble de SM, à leur fonctionnalité. L’on doit se fier à l’expérience de la maladie par la personne comme experte de sa condition. L’intervenant est perçu comme un expert conseil accompagnateur. Selon notre vision clinique, l’importance est-elle liée à la destination ? Dans notre vision, l’importance est-elle liée à la destination ? Au voyage que nous entreprenons ? au voyagedes quepersonnes nous AuxOu trajectoires ayant entreprenons un trouble de?santé mental ? LES SERVICES IDÉAUX Interventions psychiatriques Médication Liées au modèle traditionnel médical de la santé mentale (Selon le Tableau de Daniel B. Fisher, www.power2u.org, 2006) PARTAGE DES CLIENTÈLES (Projet clinique, 2006:15) (Diagramme inspiré des services selon W.A. Anthony, 2004) LES COMPÉTENCES RECHERCHÉES POUR TOUT INTERVENANT OEUVRANT EN SANTÉ MENTALE SELON L’APPROCHE DU RÉTABLISSEMENT LES 12 COMPÉTENCES CLÉS DE COURSEY (2000) 1- Considérer les adultes aux prises avec des troubles mentaux comme des personnes dignes et compétentes et les engager comme des collaborateurs à part entière dans la planification et la prestation des services 2- Impliquer la famille et les autres personnes significatives dans la planification, la prestation et l’évaluation des services, lorsque c’est pertinent 3- Connaître les enjeux actuels face à la maladie mentale 4- Connaître les aspects biologiques de la maladie mentale 5- Développer, fournir et documenter des services et soutiens individualisés 6- Connaître et utiliser les « meilleures pratiques » d’intervention et de soutien LES 12 COMPÉTENCES CLÉS DE COURSEY (2000) 7- Accéder aux ressources dans la communauté et les utiliser 8- Démontrer son savoir en matière d’enjeux juridiques et de droits civils 9- Travailler en collaboration dans le système et en intersectorialité 10- Intervenir de façon professionnelle et éthique 11- Intervenir de façon à respecter la culture des personnes desservies 12- Connaître et appliquer des méthodes évaluatives pour sa propre pratique (Rosanne Émard, 2004) EFFETS +/- DE LA COMPÉTENCE SUR LE RÉTABLISSEMENT EFFETS +/- DE LA COMPÉTENCE SUR LE RÉTABLISSEMENT À QUOI PEUT-ON S’ATTENDRE EN AYANT UN MANQUE DE COMPÉTENCES DANS NOTRE ORGANISATION EN RAPPORT AVEC LA PERSONNE EN PROCESSUS DE RÉTABLISSEMENT? ET L’INVERSE ? EFFETS +/- DE LA COMPÉTENCE SUR LE RÉTABLISSEMENT SERVICES DE SANTÉ MENTALE Influences négatives Manque de choix de traitement Manque d’information à propos du Tx Ordonnance de Tx ou d’hospitalisation Médication forcée Contrôle et abus par le système et le personnel en S.M. (Ruth O. Ralph, 2004) EFFETS +/- DE LA COMPÉTENCE SUR LE RÉTABLISSEMENT SERVICES DE SANTÉ MENTALE Influences positives Fournisseurs écoutent et collaborent au Tx Efforts pour un Tx efficace et disponible Méthodes de santé alternative Respect des croyances et des finalités culturelles Informations pour le Tx et la Rx Respect du choix de la personne EFFETS +/- DE LA COMPÉTENCE SUR LE RÉTABLISSEMENT SUPPORT SOCIAL Influences négatives Pauvreté Itinérance Réduction ou absence de support à la maison Emploi limité par une coupure de prestation Discrimination culturelle et raciale EFFETS +/- DE LA COMPÉTENCE SUR LE RÉTABLISSEMENT SUPPORT SOCIAL Influences positives Revenus de soutien adéquats Assistance à la maison incluant les réunions de famille et les opportunités d’employabilité et de scolarisation. EFFETS +/- DE LA COMPÉTENCE SUR LE RÉTABLISSEMENT SUPPORT PAR LES PAIRS Influences négatives Manque de compréhension de la maladie Manque de ressources et de scolarisation Surprotection Prendre le blâme sur soi (self-blame) Déni Être en compétition avec les pairs plutôt qu’en collaboration EFFETS +/- DE LA COMPÉTENCE SUR LE RÉTABLISSEMENT SUPPORT PAR LES PAIRS Influences positives Une porte ouverte à la famille et aux amis sans coercition et donnant du support spirituel et émotif Assistance financière Assistance à la maison au besoin Collaboration, support émotif et physique, et défense des droits EN RÉSUMÉ Le concept du rétablissement est un paradigme différent et complémentaire au modèle médical traditionnel en psychiatrie est accessible par le paradigme de la simultanéité en sciences infirmières et répond à l’ouverture sur le monde de la profession est un processus qui donne de l’espoir et permet à la personne ayant des troubles de santé mentale de s’approprier sa santé permet aux intervenants de mettre en pratique des compétences axées sur l’orientation vers la personne, sur l’amélioration de la personne, pour favoriser le choix / l’autodétermination et pour permettre le potentiel de croissance de la personne permet d’évaluer en complémentarité la personne, les intervenants et les dispensateurs de services de santé mentale MOT DE LA FIN LE PRINCIPE DU RÉTABLISSEMENT, N’EST-IL PAS UNE CONDITION ESSENTIELLE À LA COMPÉTENCE D’UNE RELATION THÉRAPEUTIQUE? Références bibliographiques • • • • • • • • • • • • Anaut, Marie (2004). La résilience en situations de soins : approche théorico-clinique, Recherche en Soins Infirmiers. ARSI, 77, 9-19. Anthony, William, Cohen, Mikal, Farkas, Marianne, Gagne, Cheryl (2004). La réhabilitation psychiatrique. Socrate-Réhabilitation, Belgique, 443p CSSS St-Léonard et St-Michel (2006). Santé mentale, clientèle adulte. Document préliminaire. Document de travail, Version 8, Montréal, 61p Dallaire, Clémence (2005). Le développement de la pensée scientifique et de la pensée infirmière. Extrait d’une conférence donnée à Fribourg (Suisse) le 12 Avril 2005. FSI Université Laval, Canada. Davidson, Larry, Harding, Courtenay, Spaniol, LeRoy (2005). Recovery from severe mental illness: Research evidence and implications for practice. Center for Psychiatric Rehabilitation, Boston, Vol 1, 484p. Émar, Rosanne (2004). Développement des compétences des intervenants en suivi communautaire. 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