Bilan PréOpératoire
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Le bilan pré‐opératoire en gynécologie‐obstétrique JC Mangin Anesthésiste‐réanimateur Centre Olympe de Gouges CHU Bretonneau Tours mardi_11_juin_2013 Recommandations formalisées d’experts SFAR 2012 Le bilan pré‐opératoire en Obstétrique Examens immuno‐hématologiques Bilan biologique avant anesthésie périmédullaire (RFE SFAR 2011) Il est recommandé de ne pas prescrire un bilan systématique d’hémostase comprenant Temps de Quick (TP), temps de céphaline avec activateur (TCA), dosage du fibrinogène, numération plaquettaire dans le cadre d’une grossesse normale et en l’absence d’élément à l’interrogatoire et à l’examen clinique en faveur de la présence d’une anomalie de l’hémostase, y compris avant la réalisation d’une ALR périmédullaire (Grade 1‐) Il est recommandé de réévaluer la normalité de la grossesse de façon répétée, notamment à l’arrivée en salle de naissances par l’équipe obstétricale. Les données de cette évaluation devront être transmises à l’anesthésiste‐réanimateur pour la prise en charge de la patiente (Grade 1+) Attention…….pièges • Évaluation clinique soigneuse Interrogatoire Examen clinique … à la recherche d’une anomalie de l’hémostase • Médicaments pouvant interférer avec l’hémostase Questionnaire simple : • Inclus dans le questionnaire d’anesthésie • Résultat noté dans le dossier d’anesthésie Demande de bilan d’hémostase si trois symptômes ou plus RAI avant l’accouchement (RFE SFAR 2011) • Il n’est pas recommandé de faire systématiquement une RAI à l’entrée en salle de travail si on dispose d’un contrôle de moins d’un mois • Dans le cas contraire ou en cas de situation à haut risque hémorragique dépistée avant la naissance (ATCD d’HPP ou de trouble d’hémostase connu, HELLP syndrome, HRP, MFIU, anomalies d’insertion placentaire, grossesse gémellaire ou chorioamniotite), de césarienne programmée, il est recommandé de disposer d’une RAI de moins de 3 jours (grade 1 +) • En cas de délai prévisible à l’obtention d’une RAI, il peut être demandé de réaliser des RAI à l’entrée en salle de travail • RAI à l’entrée en salle de naissances non systématique • Transfusion le plus souvent en urgence relative : respecter les règles IH de la transfusion (2 déterminations + RAI < 3 jours) Jours calendaires • Possibilité de transfuser en urgence vitale ou en urgence vitale immédiate avec une RAI de moins de 1 mois Sang isogroupe et • Rh:1‐ ayant reçu des immunoglobulines anti D iso Rh (Rhophylac®) : pas de difficulté transfusionnelle à transfuser en Rh:1‐ comme pour toute patiente Rh:1‐ Proposition de logigramme Patiente venant accoucher non Résultats Groupe + RAI disponibles ? Prélèvement Groupe ABO, Rh1, phénotype Rh et Kell + RAI oui • • • • Césarienne programmée ? Facteurs de risque hémorragique ? Saignement en cours d’accouchement ? Césarienne en urgence ? oui Prélèvement RAI si RAI > 3 jours non oui oui RAI positive ? non Résultat RAI de plus d’1 mois ? non Pas de prélèvement Différent d’anti D (Rh1) passif Prélèvement RAI si RAI > 2 jours non oui Prélèvement RAI Gynécologie Le bilan pré‐opératoire est prescrit en fonction : • de l’interrogatoire et des antécédents médicaux • du type d’intervention (risque cardio‐vasculaire) • des traitements Risque cardio‐vasculaire Peu de chirurgie à haut risque en gynécologie Examens cardiologiques Echographie cardiaque : • • • • Dyspnée Insuffisance cardiaque aggravée Souffle systolique non connu Suspicion d’HTAP Hémogramme Examens biochimiques Anomalies rares chez les patients asymptomatiques Changements d’attitude thérapeutique : 0% pour la natrémie, créatinine 0,4% pour la kaliémie 6,8% pour la calcémie Intérêt de la clairance de la créatinine Examens biochimiques Risque chirurgie mineur Hémogramme Non Biochimie sang Non Biochimie urinaire Non ECG Non Risque chirurgie mineur intermédiaire Hémogramme Non Oui Biochimie sang Non Oui (cc) Biochimie urinaire Non Non ECG Non Oui > 65 ans Risque chirurgie mineur intermédiaire majeur Hémogramme Non Oui Oui Biochimie sang Non Oui (cc) Oui (cc) Biochimie urinaire Non Non Non ECG Non Oui > 65 ans Oui > 65 ans Examens respiratoires Examens immuno‐hématologiques Examens d’hémostase TP TCK Numération plaquettaire Questionnaire Demande de bilan d’hémostase si trois symptômes ou plus Examens d’hémostase TP TCK Numération plaquettaire Test de grossesse Durée de validité • Aucune donnée • Au cas par cas, en confrontant les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique, leurs modifications depuis la prescription de l’examen complémentaire Et surtout… Demandez au patient d’amener à la consultation d’anesthésie tout son dossier médical….. • • • • ses examens médicaux, ses compte‐rendus d’interventions, ses compte‐rendus d’hospitalisations ses dernières ordonnances
