L`insuffisance cardiaque - Prise en charge thérapeutique
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18/03/2014 Journées de l’APHBFC BEAUNE – 20 mars 2014 L’insuffisance cardiaque Prise en charge thérapeutique Xavier ARMOIRY Pharm.D., Ph.D. 1 Plan • A- Définition, physiopathologie et données épidémiologiques • B- Diagnostic et complications • C- Stratégie thérapeutique 2 A- Définition – Physiopathologie – Données épidémiologiques 3 1 18/03/2014 Rappels anatomiques 4 Définition de l’insuffisance cardiaque – 1/2 État pathologique dans lequel une anomalie de la fonction cardiaque est responsable de l’incapacité du cœur à assurer un débit circulatoire suffisant pour faire face aux besoins des différents organes en oxygène 5 Définition de l’insuffisance cardiaque -2/2 D’après la Société Européenne de Cardiologie, on parle d’insuffisance cardiaque en présence : – de symptômes d’insuffisance cardiaque – d’une preuve objective (de préférence échocardiographique) d’une dysfonction cardiaque, systolique ou diastolique 6 2 18/03/2014 Physiopathologie • +++ L’insuffisance cardiaque est le plus souvent due à une insuffisance ventriculaire, gauche ou droite • Autres causes possibles : – Rétrécissement valvulaire (aortique, pulmonaire, mitrale ou tricuspide) – Pathologie péricardique (péricardite constrictive) 7 7 Physiopathologie : insuffisance ventriculaire (1) • Conséquence d’une pathologie cardiaque intrinsèque (cardiomyopathie) ou d’une surcharge mécanique du ventricule • Les principales causes : – « Amputation » d’une partie du muscle cardiaque, par ex . Infarctus – Séquelle de pathologies virales, d’intoxication éthylique chronique, diabète, … – Hypertension artérielle (par augmentation de la pression et du travail du myocarde) – Malformations cardiaques (pathologies congénitales, …) 8 Principaux facteurs de risque • • • • • • • Tabagisme Hypercholestérolémie Excès pondéral Athérosclérose Hypertension artérielle Diabète … 9 3 18/03/2014 10 Différentes formes d’insuffisance cardiaque • Il existe plusieurs formes d’IC selon qu’elle est : – Systolique ou diastolique – Gauche ou droite – Aigue ou chronique 11 11 Insuffisance cardiaque systolique / diastolique 12 4 18/03/2014 Insuffisance cardiaque gauche / droite • IC gauche → provient essentiellement d’une congestion veineuse pulmonaire – Tachycardie – Râles pulmonaires crépitants • IC droite → provient essentiellement d’une congestion veineuse systémique – Douleurs abdominales dans région hépatique – Asthénie importante – Œdèmes des membres inférieurs – Turgescence des veines jugulaires 13 13 14 14 Insuffisance cardiaque aigue / chronique • Aigue : IC d’apparition récente et brutale, ou décompensation d’IC chronique avec signes de congestion pulmonaire ou périphérique • Chronique : présence permanente de symptômes 15 5 18/03/2014 Athérosclérose 16 16 Facteurs déclenchant des décompensations d’insuffisance cardiaque • Inobservance au traitement (régime hyposodé ou médicamenteux) +++ • Comprimés effervescents • Grippe • Infection broncho-pulmonaire • • • • AC/FA Poussée HTA Ischémie aiguë Embolie pulmonaire • Utilisation de certains médicaments : +++ inotropes négatifs (inhibiteurs calciques, antiarythmiques) 17 17 Quelques données épidémiologiques 18 6 18/03/2014 Insuffisance cardiaque et âge Ho KKL et. al. The epidemiology of heart failure: the Framingham Study. JACC 1993;22:A6–A13 19 Theophylus et al. Progress in Cardiovascular Diseases, 2005 20 Insuffisance cardiaque et mortalité D’après Stewart Eur J Heart Fail, 2001 21 7 18/03/2014 Cook C et al., Int J Cardiol. 2014 Feb 15;171(3):368-76 22 B- Diagnostic et complications 23 Diagnostic clinique et signes de décompensation (1) • L’IC est un syndrome +++ • Présence de nombreux signes cliniques +++ signes d’essoufflement (dyspnée) on parle de dyspnée d'effort, de gène allongé soulagée en position assise (orthopnée). +++ œdèmes : Des œdèmes mous et indolores remontant à partir des jambes peuvent devenir permanents, durs et douloureux. Le foie est gros, avec une sensation de pesanteur, ou douloureux à l'effort obligeant à s’interrompre (marche, alimentation). La personne peut remarquer une prise de poids inexpliquée accompagnant les œdèmes. 24 24 8 18/03/2014 Diagnostic clinique et signes de décompensation (2) • Signes de décompensation : – crépitants, – œdèmes massifs des jambes, du foie et du réseau veineux (turgescence jugulaire), – « galop » du cœur en rapport avec une fuite des valves (galop) – trouble du rythme (AC/FA) • Autres signes – – – – – tachycardie cyanose oligurie ascite une thrombose veineuse liée à la stase. 25 Classification fonctionnelle : classe New York Heart Association ou NYHA • Classe NYHA I : Pas de limitation : les efforts physiques habituels ne provoquent pas de fatigue, dyspnée ou palpitations inhabituelles. • Classe NYHA II : Il existe une petite limitation des capacités physiques : le patient n’a pas de symptômes au repos mais des efforts normaux provoquent fatigue, palpitations ou dyspnée. • Classe NYHA III : Il existe une limitation évidente de la capacité d’effort : le patient se sent toujours bien au repos mais un effort minime provoque déjà des symptômes. • Classe NYHA IV : Le patient ne peut plus effectuer aucun effort sans éprouver de symptômes : les symptômes de l’insuffisance cardiaque sont déjà présents au repos et s’aggravent au moindre effort. 26 27 9 18/03/2014 Diagnostic écho-cardiographique Permet une mesure de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) +++ FEVG = Vdiastolique – Vsystolique ________________________x 100 Vdiastolique 28 Survenue d’une anémie • L’anémie est fréquente avec une prévalence de 20 à 50 % • D’origine multifactorielle –insuffisance rénale chronique : ↓ EPO –inflammation –déficit en folates –hémodilution 29 Insuffisance cardiaque - diagnostic biologique (1) Synthèse et sécrétion du peptide natriurétique de type B. 30 10 18/03/2014 Insuffisance cardiaque - diagnostic biologique (2) 31 Évaluation pronostique 32 C- Stratégie de prise en charge 33 11 18/03/2014 C- Stratégie de prise en chargeInsuffisance cardiaque non terminale 34 Prise en charge insuffisance cardiaque chronique non terminale • Mesures Hygiéno-diététiques • Traitements médicamenteux Éducation thérapeutique +++ • Traitements interventionnels ⇒ Une approche plurifactorielle et multidisciplinaire +++ 35 Mesures hygiéno-diététiques (1) • Une prise de poids est souvent associée à une aggravation de l’IC ⇒ surveillance du poids • Restriction sodique / connaissance / information des patients sur la quantité de sel des aliments 36 12 18/03/2014 Mesures hygiéno-diététiques (2) • Restriction hydrique – 1,5 à 2 L /j en cas d’IC sévère en particulier avec hyponatrémie – Pas de recommandation claire en cas d’IC modérée • Réduction consommation alcool – Limiter quantité à 1 à 2 verres de vin par jour 37 Mesures hygiéno-diététiques (3) • Perte de poids chez sujets obèses • Arrêt du tabac • Exercice physique – de préférence en groupe – Sous surveillance 38 Mesures médicamenteuses non spécifiques • Vaccination anti-pneumoccique • Vaccination anti-grippale 39 13 18/03/2014 Traitement médicamenteux spécifique Insuffisance cardiaque systolique 40 41 41 Traitement médicamenteux – Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (2) • Un IEC est recommandé chez tout patient – Avec une insuffisance cardiaque symptomatique – Et une FEV< 40% • Le bénéfice des IEC est prouvé en terme : – D’augmentation de la survie globale – D’amélioration de la qualité de vie – D’amélioration de la fonction ventriculaire – Diminution des hospitalisations 42 14 18/03/2014 Antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II • Un ARAII est recommandé chez tout patient avec une insuffisance cardiaque symptomatique et une FEV < 40% – Et une intolérance aux IEC – Ou restant symptomatique malgré un traitement par BétaB et IEC • Le bénéfice des ARASII est prouvé en terme : – D’amélioration de la qualité de vie – D’amélioration de la fonction ventriculaire – Diminution des hospitalisations – Diminution des évènements cardio-vasculaires 43 Béta-bloquants • 4 molécules disposent aujourd’hui d’une AMM • Posologie : phase de titration avec augmentation progressive des doses+++ 44 Traitement médicamenteux – Antagoniste de l’aldostérone • Un antagoniste de l’aldostérone est recommandé chez les patients – avec insuffisance cardiaque symptomatique sévère – et FEV < 35% – Et en l’absence d’hyperkaliémie ou de dysfonction rénale 45 15 18/03/2014 Diurétiques de l’anse : furosémide +++ • Les diurétiques sont recommandés chez les patients avec IC et présence de signes cliniques d’aggravation ou décompensation • Selon gravité des symptômes, utilisation par voie orale ou parentérale • Contrôle strict des ionogrammes 46 46 Posologies usuelles des traitements de l’IC (1/2) 47 Posologies usuelles des traitements de l’IC (2/2) 48 16 18/03/2014 Place de l’ivabradine (1/2) Lancet 2010; 376: 875–85 49 Place de l’ivabradine (2/2) • AMM « insuffisance cardiaque chronique de classe NYHA II à IV avec dysfonction systolique, chez les patients en rythme sinusal et dont la fréquence cardiaque (FC) est ≥ 75 bpm, en association au traitement standard comprenant des bêtabloquants, ou en cas de contre-indication ou d'intolérance aux bêtabloquants ». • Intégré dans guidelines ESC 2012 • France : ASMR IV, non remboursé à ce jour 50 Place de l’éplérénone (1/2) Étude EMPHASIS HF 51 17 18/03/2014 Place de l’éplérénone (2/2) • AMM « complément du traitement optimal standard, pour réduire le risque de morbi-mortalité cardiovasculaire chez les patients adultes atteints d’insuffisance cardiaque de la classe NYHA II (chronique) avec dysfonctionnement systolique ventriculaire gauche (FEVG ≤ 30%) » • ASMR V – pas de remboursement à ce jour 52 Traitement médicamenteux spécifique Insuffisance cardiaque diastolique 53 53 Traitements associés au traitement spécifique de l’insuffisance cardiaque • Médicaments des troubles du rythme – Amiodarone +++ si FA associée – Digoxine • Médicaments anti-thrombotiques – Antiagrégants plaquettaires – Anti-vitamine K … 54 54 18 18/03/2014 Education thérapeutique du patient insuffisant cardiaque 55 55 56 Prise en charge insuffisance cardiaque chronique • Mesures Hygiéno-diététiques • Traitements médicamenteux • Traitements interventionnels 57 19 18/03/2014 Traitements interventionnels • Resynchronisation bi-ventriculaire • Autres traitements interventionnels 58 59 Indications de la resynchronisation 60 20 18/03/2014 Traitement par cardiologie interv. / chirurgie cardiaque • Insuffisance cardiaque liée à une pathologie coronarienne – Procédure de revascularisation coronarienne • Insuffisance cardiaque liée à une valvulopathie • Insuffisance cardiaque et troubles du rythme 61 Revascularisation coronaire 62 Valvulopathies – exemple de la sténose aortique • Appelée également rétrécissement valvulaire aortique (RA), • Affection chronique conduisant au développement d’une insuffisance cardiaque et/ou d’une insuffisance coronaire. • Le RA dégénératif est la première cause de valvulopathie du sujet âgé 63 63 21 18/03/2014 Bioprothèse valvulaire aortique par voie « mini-invasive » • Technique innovante alternative à la chirurgie invasive • Développée en France depuis 2002 • Abord fémoral puis cathétérisme – Ne nécessite pas d’AG • Abord chirurgical par la pointe du cœur (voie transapicale) – Nécessite une AG 64 65 64 65 Bioprothèse valvulaire aortique transapicale 66 66 22 18/03/2014 C- Stratégie de prise en chargeInsuffisance cardiaque terminale 67 Prise en charge insuffisance cardiaque chronique TERMINALE • Insuffisance ventriculaire gauche = incapacité à assurer un débit cardiaque adapté • Prise en charge ultime ⇒ transplantation cardiaque = traitement de référence Problème de la pénurie des greffons ⇒ système alternatif d’assistance cardiaque 68 Dispositifs d’assistance circulatoire mécanique (DACM) - De courte durée - De longue durée 69 23 18/03/2014 Finalités des DACM • En attente de sevrage en cas d’IC aigue : « bridge to recovery » • En attente de transplantation : « bridge to transplant » • Implantation définitive : « destination therapy » 70 - Indications des dispositifs d’assistance de longue durée 71 Quelques exemples de DACM • THORATEC PVAD- IVAD • Heartmate II • Excor BERLINHEART • JARVICK 2000 • Heartware 72 24 18/03/2014 73 74 HeartWare® System 75 25 18/03/2014 Implantation : vidéo 76 Evaluation HAS – remboursement Nom du DACM Avis HAS (CNEDIMTS) Remboursement Tarif LPPR de la pompe Thoratec PVAD monoV ASR I OUI 55 915 euros Thoratec PVAD biV ASR I OUI 89 675 euros Heartmate II ASA I OUI 87 765 euros Heartware HVAD ASA V / Heartmate II OUI 84 000 euros Population cible = 600 à 1800 par an 77 Perspectives Les cœurs 100% artificiels 78 26 18/03/2014 L’existant 79 L’existant • Syncardia (Cardiowest) 80 Projet Carmat 81 27 18/03/2014 82 Projet CARMAT vidéo 83 Perspectives • Deux phases successives sont prévues : – Une première phase de 4 à 6 patients destinée à tester la sécurité de la prothèse – Une deuxième phase d'une vingtaine patients. • Après recul à 6 mois, Carmat pourra compléter et soumettre le dossier pour le marquage CE 84 28 18/03/2014 Ce qu’il faut retenir 85 85 L’insuffisance cardiaque • Est une maladie chronique, grave • Touche tout particulièrement le sujet âgé • Peut être équilibrée mais cet équilibre est instable 86 S’il y avait une seule diapositive à retenir 87 29
