Demande d`accompagnement psychologique
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A envoyer à la Fondation contre le Cancer Département Accompagnement social Chaussée de Louvain 479 - 1030 Bruxelles [email protected] Demande d’accompagnement psychologique Soutien psychologique à court terme pour des personnes atteintes de cancer et leurs proches Critère d’intervention pour les patients Critères d’intervention pour les proches Programme réservé aux proches au 1er degré (parents, enfants, frères/sœurs et partenaire). La demande peut être introduite dès l’annonce du diagnostic et jusqu’à 2 années après. En cas de deuil, un accompagnement est également possible jusqu’à 2 ans après le décès du patient. Adultes et enfants peuvent bénéficier de 6 entretiens individuels maximum sur une année. 5 euros par consultation devront être réglés directement au psychologue. Les consultations auront toujours lieu au cabinet du psychologue, sauf raison médical motivée et accord de la Fondation et du psychologue. Notre programme est complémentaire aux initiatives prises notamment dans le cadre du Plan Cancer permettant aux patients de bénéficier d’un soutien psychologique pendant leurs traitements hospitaliers. Raison pour laquelle l’accès au programme «En parler pour se sentir mieux » est destiné aux patients en traitement ambulatoire d’hormonothérapie, de chimiothérapie per os ou de curiethérapie. Les patients traités par radiothérapie, chimiothérapie par baxter ou devant subir une opération seront réorientés vers le psychologue de leur centre de soins. La demande peut être introduite dans les 5 ans maximum après la date du diagnostic (en cas de récidive, la date prise en compte est celle de la récidive et non du diagnostic initial). Adultes et enfants peuvent bénéficier de 6 entretiens individuels maximum sur une année. Seule une récidive attestée par certificat médicale permettra 6 consultations supplémentaires dans une période d’une année. 5 euros par consultation devront être réglés directement au psychologue. Les consultations auront toujours lieu au cabinet du psychologue, sauf raison médicale motivée et accord de la Fondation et du psychologue. A envoyer à la Fondation contre le Cancer Département Accompagnement social Chaussée de Louvain 479 - 1030 Bruxelles [email protected] COORDONNEES Nom & Prénom Date de naissance Adresse Téléphone Genre H F e-mail Mutuelle BENEFICIAIRE PATIENT PROCHE Date dernier diagnostic Date dernier diagnostic (du patient) Nom de l’hôpital Nom de l’hôpital Nom de l’oncologue1 Accompagnement du deuil d’un proche Date du décès du patient Suivez-vous actuellement un/des traitement(s) à l’hôpital ? Non Oui (merci de préciser) Lien avec le patient Chirurgie, chimiothérapie par baxter, radiothérapie Hormonothérapie, chimiothérapie orale, Curiethérapie partenaire fils/fille parent frère/sœur Avez-vous déjà été en contact avec un psychologue de la Fondation contre le Cancer ? Non Oui (nom) Informations utiles à nous communiquer ? (préférence pour un psychologue masculin ou féminin,…) Je certifie l’exactitude des informations contenues dans la présente demande Fait à , le Signature 1 La Fondation contre le Cancer se réserve le droit de vérifier l’exactitude des déclarations auprès de la personne de référence mentionnée
