Les troubles anxieux : que sont-ils devenus ? « Part 1 » Une histoire

Les troubles anxieux : que sont‐ils devenus ? « Part 1 »
Une histoire d’anxiété généralisée et sociale; de panique… Pierre Bleau, MD, CSPQ, FRCPC, DFAPA ([email protected])
Programme d’anxiété du CUSM / Sevices d’urgences psychiatriques CUSM
Agenda
1. Ce qui a changé!?
2. Le trouble panique et ses évitements
3. L’anxiété sociale
4. Le trouble d’anxiété généralisée
5. Conclusions
L’anxiété: qu’est‐elle devenue ?
Les changements!
Une autre classification!
Rationnel pour changer
• Le DSM-IV a eu cours pendant 20 ans
• La conception de la maladie, les
connaissances scientifiques et les façons de
faire en santé mentale ont évolué
• Permettre une souplesse diagnostique et
décrire la réalité phénoménologique du
patient
Chapitres du DSM-5
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Troubles neurodéveloppementaux
Spectrum schizophrénique
Troubles bipolaires
Troubles dépressifs
Troubles anxieux
Troubles obsessionnels –
compulsifs et autres
Troubles de stress et reliés aux
traumatismes
Troubles dissociatifs
Symptômes somatiques et autres
Troubles de l’alimentation
Troubles de l’élimination
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Trouble du sommeil et de l’éveil
Dysfonctions sexuelles
Dysphorie de genre
Troubles de conduite, du contrôle
de l’impulsion et disruptifs
Troubles de dépendance aux
substances
Troubles neurocognitifs
Troubles de la personnalité
Paraphilies
Autres troubles mentaux
Troubles lies aux médicaments
Autres conditions pouvant être
significatives cliniquement
Bleau© 2016
Canevas général
Anxiété marquée ou peur …
B. La situation … génère toujours de l’anxiété
C. Évitement et/ou se vit avec beaucoup d’anxiété
D. Peur et évitement disproportionné
E. Persistance ≥ X mois
F. Cause une détresse marquée ou un problème
fonctionnel
G. Pas lié à une cause médicale ou des substances
H. Pas mieux expliqué par un autre trouble psy!
A.
Bleau© 2016
De nouvelles publications…
Leahy, R. L. et Holland S. J.,
2012
Katzman et al. BMC Psychiatry 2014, 14(Suppl 1):S1
http://www.biomedcentral.com/1471-244X/14/S1/S1
Acceptance and Commitment
Therapy for Anxiety
Disorders: A Practitioner's
Treatment Guide to Using
Mindfulness, Acceptance, and
Values-Based Behavior
Change Strategies
Georg H. Eifert, J
ohn P. Forsyth
New Harbinger Publication
2005
Classics in Psychotherapy
Interpersonal
Psychotherapy
A clinician’s guide
Scott Stuart and
Michael Robertson
2012
Les nouveautés
Bleau© 2016
L’anxiété!
• Détection du danger
• Prépare: physiologie / cognition / fuite
Bleau© 2016
Jack Panksepp – Basic Emotional System 1998
Bleau© 2016
Hippocampes
Amygdales
Cortex Préfrontal
Intégrité des systèmes
Biologiques
Intégrité des systèmes
Psychologiques
Intégrations
Apprentissage,
Trauma antérieur
Style cognitif
Définition de soi
Génétique
Agression cellulaire
Agression métabolique
Neuroprotection
Neuroplasticité
Intégrations des sous-systèmes
Comportements anxieux
Expressions somatiques
(fuites, frayeur, agression)
(dépendance, isolement, évitement)
(attaques de panique, tension,
Atteintes neurovégétatives)
Pensées anxieuses
(interprétations catastrophiques, anticipations)
(croyances dysfonctionnelles)
Bleau© 2016
Prévalence
27
28,8%
Prévalence à vie: 28,8%
Prévalence à vie (%)
24
21
18
15
12
12,1%
9
6
6,8%
5,7%
3
0
4,7%
1,6%
Tout Trb
anxieux
Anxiété
sociale
ESPT
T.A.G.
Panique
T.O.C.
Adapted from: Kessler et al. Arch Gen Psychiatry. June 2005
Bleau© 2016
Facteurs de risque
•
•
•
•
Histoire familiale
Comportements parentaux
Avoir des troubles anxieux, jeune
Être une femme
Bleau© 2016
Étiologie des troubles anxieux
• Psychodynamique: mécanisme d’alerte qui
surgit quand un conflit inconscient est manifeste
• Humaniste: absence de renforcement positif
dans l’enfance
• Behaviorale: absence de stratégie pour maitriser
certaines situations
• Cognitive: anxiété est causée par des croyances
dysfonctionnelles
Bleau© 2016
Étiologie des troubles anxieux
• Génétique: vulnérabilité des allèles qui se traduit
par une modulation vulnérable
• Socio-Biologie: paradigme social qui dépasse
l’aspect évolutif
• Psychiatrie évolutionniste: stratégie pour rester
en vie 
Bleau© 2016
Expression clinique
Bleau© 2016
Les symptômes et les signes des maladies
Comportementaux

Physiques

Affectifs
α
Évitement
Rougissement (TAS)
Anxiété (A)
Abus de drogue et alcool
Bégaiement
Attaques de panique (A)
Dépendance à l’entourage
Diaphorèse
Tristesse (D)
Symptômes digestifs
Découragement (D)
Bouche sèche
Perte d ’espoir (D)
Palpitations
Anhédonie (D)
Tremblements
Amotivation (D)
Attaques de panique
Ambivalence (A & D)
Procrastination
Isolement
Compulsion
Thésaurisation
Laisser aller
Défavorisation sociale
Douleurs chroniques
Amaigrissement (D)
Troubles métaboliques
Cognitifs

Peur de perdre le contrôle
Évaluation négatives de
ses capacités, de
l’entourage et de l’avenir
(A & D)
Perfectionnisme
Anticipation catastrophique
Manque d’attention et de
concentration
Obsessions
Pessimisme (A & D)
Bleau© 2016
Évaluation clinique
Bleau© 2016
À quoi pensez-vous lorsque vous êtes
anxieux?
Bleau© 2016
“De quoi avez-vous peur?” (dans la situation)
“Quelle est la pire chose qui pourrait vous
arriver?”
“Que trouvez-vous difficile dans cette
situation?”
Bleau© 2016
“Qu’est qui pourrais aggraver la situation?
l’améliorer?”
“Quelles images vous viennent elles en tête
lorsque vous êtes anxieux?”
“Que faites-vous pour diminuer votre
anxiété?”
“Qu’est-ce qui serait différent si vous n’aviez
pas ce problème?
Bleau© 2016
Principales caractéristiques de chacun des troubles
anxieux
Trouble
Principales caractéristiques
Trouble panique
+/- agoraphobie

Intolérance des symptômes physiques d’anxiété
Trouble d’anxiété sociale
(TAS)/ phobie sociale

Intolérance à la gêne ou au jugement des autres
Phobie spécifique
•
Peur excessive d’une situation ou d’un objet
Trouble obsessionnel
compulsif (TOC)

Intolérance aux conséquences probables
Trouble d’anxiété
généralisée (TAG)
•
Intolérance de l’incertitude
État de stress posttraumatique (SSPT)
•
Intolérance de revivre l’ événement traumatique
Bleau© 2016
Principales caractéristiques de chacun des
troubles anxieux
Trouble
Trouble panique
+/- agoraphobie
Trouble d’anxiété sociale
(TAS)/ phobie sociale
Phobie spécifique
Trouble obsessionnel
compulsif (TOC)
Trouble d’anxiété généralisée
(TAG)
État de stress posttraumatique (SSPT)
Principales caractéristiques


Crises de panique récurrentes et inattendues, sans aucun facteur situationnel de déclenchement
Le patient évite systématiquement les situations où il s’attend à ce qu’une crise de panique se produise

Intolérance des symptômes physiques d’anxiété

Crainte excessive ou irrationnelle des situations sociales ou publiques

Intolérance de la gêne ou du jugement des autres
•
Peur excessive ou déraisonnable d’une situation ou d’un objet contenu, le plus souvent lié à l’évitement de l’objet
redouté

Présence d’obsessions, de pensées, d’images ou d’envies récurrentes, non voulues et troublantes suscitant une
anxiété sérieuse
Et/ou des compulsions, des comportements répétitifs ou des actes mentaux pratiqués dans le but de réduire les
obsessions engendrées par l’anxiété

•
•
•
•
Préoccupations incontrôlables et excessives, survenant presque quotidiennement, à propos d’un certain nombre
d’expériences ou d’activités de la vie quotidienne. Souvent accompagnée de symptômes physiques
Intolérance de l’incertitude
Survient après un événement traumatique auquel le patient réagit par une peur intense, un sentiment d’impuissance
ou d’horreur. Les patients revivent cet événement dans leur mémoire, ils évitent tout ce qui leur rappelle cet incident
et ils connaissent un engourdissement psychique et des symptômes d’excitation exacerbée
Intolérance de revivre cet événement traumatique.
Bleau© 2016
Traiter l’anxiété
• Reconnaitre l’anxiété
Chez les patients avec multiples complaintes physiques
et chez les abuseurs de substances
• Psychoéducation
• Pharmacothérapie
• Psychothérapie
» TCC
» TIP
» T. dialectique
» T. dynamique court-terme
» TAI
Bleau© 2016
Canadian Clinical Practice Guidelines for the Management of Anxiety, Post‐traumatic Stress and Obsessive‐compulsive Disorders
2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group
2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group ©
Le trouble Panique et ses évitements
Bleau© 2016
Épidémiologie
Bleau© 2016
Profil patient
• Prévalence à vie: 1.6% - 2.2%
• Début mi-20e
• Femme 2:1 homme
American Psychiatric Association, Treatment Practice Guidelines (www.psych.org)
Bleau© 2016
Épidémiologie du trouble panique
• Peur
16%
• Att. De panique + 4 sympt. physiques
11%
• Trb panique
3.5%
• Panique + agoraphobie
2.0%
• Femme / homme ratio
2.5:1
Hirschfeld RMA. J Clin Psychiatry 1996
Bleau© 2016
Morbidité
79
Trb panique
81
Dépression
84
MCAS
90
Diabète
95
Pas de cdt chronique
60
70
80
90
100
Niveau subjectif de fonctionnement(%)
Hirschfeld RMA. J Clin Psychiatry 1996
Bleau© 2016
Clinique
Bleau© 2016
DSM-5.0 Attaques de panique
• Survenue abruptede peur ou d’un inconfort important qui atteint un
maximum en qq. minutes, et qui inclut 4 des symptômes suivant:
•
•
•
•
•
•
•
Palpitations, acc. du rythme
Sudation
Tremblements
Dyspnée
Suffoquement
Inconforts thoraciques
Nausée ou détresse abdo.
•
•
•
•
•
•
Sensation de perte imminente de
conscience, tête légère
Frisson ou coup de chaleur
Paresthésies
Déréalisation (étrangeté) ou
dépersonnalisation
Peur de perdre le contrôle ou devenir
fou
Peur de mourir
Bleau© 2016
DSM-5.0 – Trouble panique
• La personne présente:
• Attaques de panique (AP), soudaines
• ≥1 AP avec ≥1 mois une ou les 2 conditions
suivantes:
•
•
Préoccupations excessives d’avoir d’autres AP ou A/S des
conséquences de cellse-ci
Changements significatifs de fonctionnement en regard des
AP
Bleau© 2016
Attaque de panique?
Pas un DIAGNOSTIC!!
C’est un
“crescendo-decrescendo”
minutes
Bleau© 2016
DSM-5.0 Agoraphobie
Peur marquée ou anxiété ≥2 des situations ou groupes suivant:
•
•
•
•
•
Transport public(auto, train, bus, taxi, avion))
Grands espaces(pont, centre d’achats, stationnement)
Être dans un centre d’achat, un cié.ma, un théâtre
Attendre en ligne ou dans une foule
Être seul à l’extérieur ou autres situations
• Évite toute situation potentielle d’AP sans aide disponible
• Les situations évitées provoquent de l’anxiété
• Les situations évitées nécessitent un compagnon ou sont endurées avec anxiété
marquée
• La peur ou l’évitement est hors proportion
• La peur, l’anxiété ou l’évitement sont persistants, ≥6 mis
• La peur, l’anxiété ou l’évitement génèrent un dysfonctionnement marqué
Bleau© 2016
Consommateurs de services de santé
• Patients avec TP(vs. patients avec autres conditions
psychiatriques)
•
•
28% (vs. 5%) à l’urgence
35% (vs. 8%) hospitalisation VS autres
problèmes émotionnels
• 12 visites cliniques / an
• Utilisation des services précède de 10 ans le
diagnostic
Katon W. J Clin Psychiatry 1996
Bleau© 2016
Trouble panique & comorbidités
• 65–90% développent une dépression majeure
• Coexistence d’une dépression augmente:
•
•
•
•
Morbidité
Utilisation des ressources
Risque de pensées ou d’agir suicidaire (
Augmentée chez les troubles d’usages et les troubles de
la personnalité)
Bleau© 2016
Trouble panique & comorbidités
• 33% des TP on une agoraphobie1
• Très comorbide avec autres Tr. D’anxiété2
• TAG
• Phobies autres
• TAS
• Association
• ESPT
• Prévalence de dépression majeure: 50-60%1
1 American Psychiatric Association, treatment Practice Guidelines (www.psych.org)
2 Pine DS, McClure EB. Anxiety disorders: clinical features. In: Sadock BJ, Sadock VA (eds.) Kaplan & Sadock’s
Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th ed. Philadelphia, PA:Lippincott Williams & Wilkins; 2005:1768-1779 (vol. 1).
Bleau© 2016
Profil du patient
• Hx familiale positive
• 8 X plus chez parents au premier degré
• Haut risque:
• Tentatives suicidaires
• Dyfct maritale et sociale
• Utilisation de médication
• Abus de substance
American Psychiatric Association, treatment Practice Guidelines (www.psych.org)
Bleau© 2016
Symptômes physiques inexpliqués chez les
pathologies psychiatriques (ECA)
Diagnostic
Trb. Panique
Odds Ratio
204*
Schizophrénie
90
Manie
24
Depression
17
Phobie
12
ECA = Epidemiologic Catchment Area Survey.
*Simon GE, Von Korff M, et al. Am J Psychiatry. 1991;148:1494-1500.
Bleau© 2016
Canadian Clinical Practice Guidelines for the Management of Anxiety, Posttraumatic Stress and Obsessive-compulsive Disorders
Stratégies thérapeutiques
2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group
Traitements psychologiques
Bleau© 2016
• TCC: Efficace (Level 1)
• Trouble Panique: Stratégies incluant l’exposition (inclus la réalité
virtuelle) les plus efficace
• TCC formats:
•
•
•
•
Individuel et en groupes
(Bibliothérapie
Téléphone/vidéoconférence
Internet-based CBT (ICBT)
• Agoraphobie: stratégies combinées, les plus efficaces
2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group ©
Bleau© 2016
Traitements psychologiques
• 12-14 sessions(évidence que 6-7 sessions et que 13 sessions 3
semaines sont efficaces)
• TCC classique, meilleur pour les plus malades
• Prédicteurs: sévérité, début en jeune âge, anxiété sociale comorbide,
degré d’agoraphobie & évitement
• Changement des croyances précède la modification des symptômes
• Point clé: changer les croyances et l’évitement
2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group ©
Bleau© 2016
Traitements psychologiques
• TCC bénifice sont maintenues
• Jusqu’à 3 ans
• Peu inclure des sessions “booster”
• Combinaison TCC + Pharmaco > que Pharmaco seul
2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group ©
Bleau© 2016
Traitements combinés
• Méta analyses supporte TCC + Pharmaco ou
TCC comme première intention
• Combinaison psychothérapie and
antidépresseurs:
• Superieur pour taux de rémission/réponse Vs
antidépresseurs or psychothérapie seul
2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group ©
Bleau© 2016
Traitement pharmacologique
• Débuter: ISRS ou IRSN
• Changer pour un agent de première ligne à bonne dose
si pas de changement
• Première ligne: citalopram, fluoxetine, fluvoxamine,
paroxetine, sertraline, venlafaxine XR, escitalopram,
paroxetine CR
• Deuxième ligne: TCAs, mirtazapine, reboxetine,
benzodiazepines
2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group ©
Bleau© 2016
Pharmacotherapy for Panic Disorder: Levels
of Evidence for Antidepressants
Antidepressant
Level of
Evidence
1
1
1
1
1
2
2
SNRI
Venlafaxine XR
Duloxetine
Milnacipran
Level of
Evidence
Tricyclics
SSRIs
Citalopram
Fluoxetine
Fluvoxamine
Paroxetine
Sertraline
Escitalopram
Paroxetine CR
Antidepressant
1
3
3
Clomipramine
Imipramine
1
1
MAOIs and RIMAs
Phenelzine
Moclobemide
Tranylcypromine
2
1*
3
Other
Reboxetine
Mirtazapine
Bupropion SR
1
2
3*
* Conflicting data
2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group ©
Bleau© 2016
Pharmacotherapy for Panic Disorder: Levels
of Evidence for Other Treatments
Other therapy
Anxiolytics
Benzodiazepines
Alprazolam
Clonazepam
Lorazepam
Diazepam
Adjunctive clonazepam
Adjunctive alprazolam ODT
Other treatments
Buspirone
Trazodone
Propranolol
Adjunctive pindolol
Level of
Evidence
1
1
1
1
1
3
1 (-ve)
2 (-ve)
2 (-ve)
2
Other therapy
Atypical antipsychotics
Risperidone
Olanzapine
Quetiapine
Adjunctive aripiprazole
Adjunctive olanzapine
Adjunctive risperidone
Anticonvulsants
Divalproex
Levetiracetam
Gabapentin
Tiagabine
Carbamazepine
Adjunctive divalproex
Level of
Evidence
2
3
3
3
3
3
3
3
2 (-ve)
2 (-ve)
3 (-ve)
3
2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group ©
Bleau© 2016
Pharmacotherapy Recommendations
Panic Disorder
First line
Citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine,
paroxetine CR, sertraline, venlafaxine XR
Second line
Alprazolam, clomipramine, clonazepam, diazepam, imipramine,
lorazepam, mirtazapine, reboxetine
Third line
Bupropion SR, divalproex, duloxetine, gabapentin, levetiracetam,
milnacipran, moclobemide, olanzapine, phenelzine, quetiapine,
risperidone, tranylcypromine
Not
Buspirone, propranolol, tiagabine, trazodone
recommended
Adjunctive
therapy
Second line: alprazolam ODT, clonazepam
Third line: aripiprazole, divalproex, olanzapine, pindolol, risperidone
2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group ©
Bleau© 2016
Thérapies biologiques
• Stimulations radioélectriques asymétriques (Level 3)
• Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): améliore
les paniques chez les patients dépressifs (Level 4)
• Pas de bénéfice à l’ajout de rTMS avec thérapie ISRS
(Level 2 –ve)
2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group ©
Bleau© 2016
Thérapies biologiques
• Entrainement par respiration capnométrique-assistée aussi
efficace que TCC pour réduire les symptômes (Level 2)
• Pas d’évidence pour l’entrainement à la respiration
(Level 2 –ve)
• Exercise: non-bénifique(Level 2 –ve)
• Exercice aérobique intense: réduction de l’anxiété & Att.
paniques en fréquence & intensité (Level 3)
2014 Canadian Anxiety Guidelines Initiative Group ©