Nouveaux psychotropes dans le traitement des douleurs neuropathiques: gabapentinoïdes, duloxétil André Muller, CETD CHRU Strasbourg Généralités sur les douleurs neuropathiques • Douleurs consécutives à un dysfonctionnement de l’un quelconque des constituants des voies nociceptives • Doleurs spontanées et/ou provoquées (par la fatigue, le stress, les émotions, le mouvement,…) • Fond continu ou non, paroxysmes ou non • Parfois intenses (surtout les paroxysmes), mais gênantes par leur présence continue • « Brûlures, fourmillements, orties, froid, décharges électriques, crampes,… » • Accompagnées de signes neurologiques déficitaires et/ou irritatifs Mécanismes des douleurs neuropathiques D: facilitation excitatrice des neurones spinaux A: sensibilisation des nocicepteurs E: réorganisation somatotopique centrale C: perte des contrôles Inhibiteurs B: excitabilité anormale accrue par les fibres sympathiques Déficit neurologique Perte de fibres LESION ET/OU IRRITATION DU NERF Causalgie Electrogenèse anormale spontanée et/ou provoquée Réactivité exagérée au site de lésion Sensibilisation nocicepteurs Contrôles descendants perturbés Réflexes spinaux perturbés Activité spinale anormale SENSATIONS ANORMALES SPONTANEES ET/OU PROVOQUEES Ephapses DL nociceptive Du nerf Douleur neuropathique Signes irritatifs M E M O I R E Traitements des douleurs neuropathiques La reconnaître: DN4 Composante prédominante PAROXYSTIQUE CONTINUE ANTIEPILEPTIQUES: -Tégretol 400-800mg/j -Neurontin 900-3200mg/j -Lyrica 150-600mg/j -(Rivotril 2-8mg/j; hors AMM, prescription limitée) DISCUTER: -Tramadol -TENS selon localisation DL et degré de troubles sensitifs ANTIDEPRESSEURS: -Laroxyl 10-100mg/j -Anafranil 25-150mg/j - Cymbalta 60mg/j EFFICACITE? NON REMPLACEMENT DE SUBSTANCE ASSOCIER AE et ATD REEVALUER PART NOCICEPTIVE ANALGESIE INTERVENTIONNELLE? OUI Surveillance Réévaluation de la douleur, répétée, systématique Adaptée au patient, à un rythme défini Symptôme Stimulus Mécanisme Médicament Hyperalgésie statique Pression mécanique douce Nocicepteurs C sensibilisés -opioïdes et AL systémiques ou topiques -capsaïcine topique -anticonvulsivants Hyperalgésie à la piqûre Piqûre Sensibilisation centrale et nocicepteurs Aδ -AL systémique ou topique -opioïdes -capsaïcine topique -AE et/ou ATD TC -antagonistes NMDA Hyperalgésie dynamique Mécanique à la brosse Sensibilisation centrale par influx accrus et/ou perte d’inhibition -antagonistes NMDA -AL systémique -AE et/ou ATD TC -opioïdes? -clonidine Hyperalgésie au froid Froid: acétone, éther Désinhibition centrale par désafférentation -aucun? Hyperalgésie au chaud Chaleur radiante Sensibilisation nocicepteurs C -AL systémique ou topique -opioïdes Hyperpathie Stimulation répétitive 3/s Sensibilisation centrale par excès d’influx -antagonistes NMDA -AL systémique -AE et/ou ATC TC Hyperalgésie chimique Capsaïcine histamine Sensibilisation récepteurs VR1 ou 5HT -lidocaïne topique Douleur sympathicodépendante Stimulation ou bloc sympathique Hyperactivité sympathique -bloc stellaire -noradrénaline Reconnaître: DN4 Les antidépresseurs • Utiles par leur action analgésique propre: Laroxyl, Cymbalta, …. • Les noradrénergiques sont plus efficaces que les mixtes, eux-mêmes plus efficaces que les sérotoninergiques purs Tricycliques • On y trouve des amines tertiaires, des amines secondaires, et d’autres substances Imipraminiques Imipramine Clomipramine Trimipramine Désipramine Quinupramine amitryptiline Laroxyl ®, Elavil ® autres Doxépine Dolusépine Amoxapine Trazadone Tianeptine Tofranil ® Anafranil ® Surmontil ® Pertofran ® Kinupril ® Sinequan ® Prothiaden ® Défanyl ® Pragmarel ® Stablon ® IMAO: sans intérêt analgésique IRREVERSIBLES SPECIFIQUES Type A: Clorgyline, Brofaromine Type B: Pargyline Eutonyl ® IRREVERSIBLES ASPECIFIQUES Iproniazide Nialamide Marsilid ® Niamide ® REVERSIBLES Type A: Toloxatone Moclobémide Humoryl ® Moclamine ® Autres antidépresseurs INHIBITEUR RECAPTURE DOPAMINE Bupropion Médifoxamine Zyban ® Clédial ® INHIBITEUR RECAPTURE SEROTONINE Fluvoxamine Fluoxétine Paroxétine Sertraline Citalopram Floxyfral ® Prozac ® Deroxat ® Zoloft ® Séropram ® INHIBITEUR RECAPTURE NORADRENALINE Maprotiline Ludiomil ® INHIBITEUR RECAPTURE 5HT/NORADRENALINE Venlafaxine Minalcipram Duloxétine Effexor ® Ixel ® Cymbalta® Yentrève® AUTRES Viloxazine Miansérine Mirtazapine Vivalan ® Athymil ® Norset ® Les antidépresseurs – Indications • Douleurs neuropathiques continues (en 1ère intention), actifs en périphérie, via Rβ2 des cellules non neuronales du DRG (anti TNF), et en central sur les amines biogènes des voies descendantes de contrôle de la nociception • Douleurs chroniques de type lombalgie • Fibromyalgie et migraine – Modalités d'utilisation • Administration progressivement croissante • Dose maximale tolérée obtenue en 10 à 15 jours • Efficacité retardée (une ou plusieurs semaines) Efficacité, effets secondaires des ATD TC % DE PATIENTS SOULAGES OU AGGRAVES ESSAIS PATIENTS ATD TC PLACEBO BENEFICE RELATIF NNT NOMBRE EFFICACITE NEUROPATHIE DIABETIQUE 16 491 185/281 66% 76/210 36% 1.7 (1.4-1.9) 3.4 (2.6-4.7) DOULEUR POST-ZONA 3 145 44/77 57% 7/68 10% 5.5 (2.7-11) 2.1 (1.7- 3) ENSEMBLE 19 631 229/358 64% 83/278 30% 1.9 (1.6-2.3) 2.9 (2.4-3.7) NNH EFFETS SECONDAIRES MINEURS 7 281 114/163 70% 39/118 33% 2.3 (1.8-2.9) 2.7 (2.1-3.9) MAJEURS 16 536 27/325 8% 5/211 2% 2.6 (1.4-5) 17 (10-43) Duloxétine : cinétique • Inhibiteur recapture NA, 5HT, et un peu DA • AMM: DL neuropathie diabétique; posologie de 60 à 120 mg/j • Bonne absorption orale, Cmax 6° h. Biodisponibilité moyenne de 50 %. Liée à 96 % aux protéines. Métabolisée par oxydation (CYP1A2 et CYP2D6), puis par conjugaison, élimination urinaire. La demi-vie d'élimination de 12 heures. En IV, la clairance de 36 l/h. Per os, la clairance plasmatique 101 l/h. Attention dans IH et IR. Duloxétine : efficacité • Deux essais randomisés de 12 semaines, en double aveugle versus placebo, à dose fixe, chez des adultes (âgés de 22 à 88 ans) souffrant de douleur neuropathique diabétique depuis au moins 6 mois. Critère d'évaluation: moyenne hebdomadaire des scores moyens de douleur sur 24 heures. • Cymbalta (60 ou 2 X 60 mg/j) réduit la douleur (30% à 50% chez 65% à 50% des patients) par rapport au placebo. • Dans une étude en ouvert non contrôlée de 6 mois, chez les patients répondeurs à un traitement de 8 semaines (60 mg/j), le bénéfice s’est maintenu. Duloxétine, les effets II fréquents (>1%) • Céphalées (13,8 %), somnolence (10,7 %) ; Sensations vertigineuses, tremblements, léthargie, paresthésies ; Vision floue ; Acouphènes ; Spasmes musculaires, douleurs musculosquelettiques, tension musculaire; Fatigue, douleur abdominale; Insomnie, rêves anormaux, anxiété, agitation. • Bâillements. • Nausées (21,7 %), sécheresse de la bouche (13,2 %) ; Diarrhée, constipation, vomissements, dyspepsie, flatulence. • Rash, hypersudation, sueurs nocturnes. • Baisse de l'appétit; Perte de poids. • Bouffées de chaleur. • Dysfonction érectile; Baisse de la libido, orgasmes anormaux. • Palpitations. Investigations : Fréquent : Perte de poids; Peu fréquent : Prise de poids, augmentation de la créatinine phosphokinase (CPK); Rare : Hypercholestérolémie. Affections cardiaques : Fréquent : Palpitations; Peu fréquent : Tachycardie; Rare : Arythmie supraventriculaire, principalement à type de fibrillation auriculaire. Affections du système nerveux : Très fréquent : Céphalées (13,8 %), somnolence (10,7 %); Fréquent : Sensations vertigineuses, tremblements, léthargie, paresthésies; Peu fréquent : Dyskinésie, mauvaise qualité du sommeil, nervosité, myoclonie, trouble de l'attention, dysgueusie; Fréquence indéterminée : Syndrome sérotoninergique, convulsions, akathisie, agitation psychomotrice, symptômes extrapyramidaux. Affections oculaires : Fréquent : Vision floue; Peu fréquent : Troubles visuels, mydriase; Rare : Glaucome. Affections de l'oreille et du labyrinthe : Fréquent : Acouphènes; Peu fréquent : Vertiges, otalgies. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : Fréquent : Bâillements; Peu fréquent : Épistaxis, gêne pharyngée. Affections gastro-intestinales : Très fréquent : Nausées (21,7 %), sécheresse de la bouche (13,2 %); Fréquent : Diarrhée, constipation, vomissements, dyspepsie, flatulence; Peu fréquent : Gastro-entérite, stomatite, gastrite, éructation; Rare : Émission de sang dans les selles, halitose; Fréquence indéterminée : Hémorragie gastro-intestinale. Affections du rein et des voies urinaires : Peu fréquent : Rétention urinaire, retard mictionnel, dysurie, nocturie, polyurie, baisse du débit urinaire; Fréquence indéterminée : Odeur anormale de l'urine. Affections de la peau et du tissu sous-cutané : Fréquent : rash, hypersudation, sueurs nocturnes; Peu fréquent : Réactions de photosensibilité, augmentation de la tendance aux ecchymoses, dermatite de contact, urticaire, sueurs froides; Fréquence indéterminée : Œdème de Quincke, syndrome de Stevens-Johnson. Affections musculosquelettiques et systémiques : Fréquent : Spasmes musculaires, douleurs musculosquelettiques, tension musculaire; Peu fréquent : Contractions musculaires; Rare : Trismus. Affections endocriniennes : Rare : Hypothyroïdie. Troubles du métabolisme et de la nutrition : Fréquent : Baisse de l'appétit; Peu fréquent : Hyperglycémie (rapportée particulièrement chez les patients diabétiques); Rare : Déshydratation, SIADH, hyponatrémie. Infections et infestations : Peu fréquent : Laryngite. Affections vasculaires : Fréquent : Bouffées de chaleur; Peu fréquent : Syncope, hypotension orthostatique, augmentation de la pression artérielle, froideurs des extrémités; Fréquence indéterminée : crise hypertensive, hypertension. Troubles généraux et anomalies au site d'administration : Fréquent : Fatigue, douleur abdominale; Peu fréquent : Malaise, trouble de la marche, sensations anormales, sensation de chaud, sensation de froid, soif, frissons; Fréquence indéterminée : Douleur thoracique. Affections du système immunitaire : Peu fréquent : Manifestations d'hypersensibilité; Rare : Réaction anaphylactique. Affections hépatobiliaires : Peu fréquent : Hépatite, atteinte hépatique aiguë, augmentation des enzymes hépatiques (ALAT, ASAT, phosphatases alcalines); Fréquence indéterminée : Ictère, insuffisance hépatique. Affections des organes de reproduction et du sein : Fréquent : Dysfonction érectile; Peu fréquent : Dysfonctionnement sexuel, trouble de l'éjaculation, éjaculation retardée, hémorragie gynécologique; Rare : Symptômes ménopausiques. Affections psychiatriques : Fréquent : Insomnie, rêves anormaux, anxiété, agitation, baisse de la libido, orgasmes anormaux; Peu fréquent : Troubles du sommeil, apathie, désorientation, bruxisme; Rare : Manie, agressivité et colère; Fréquence indéterminée : Comportements suicidaires, idées suicidaires, hallucinations. Les anticonvulsivants – Indiqués dans la composante fulgurante de la douleur neuropathique et dans la névralgie essentielle du trijumeau: Tégrétol, Neurontin, Lyrica,… – Augmentation progressive des doses pour : • Titrer la dose efficace • Meilleure tolérance Les anticonvulsivants – Molécules les plus utilisées : • Carbamazepine: indiquée pour le traitement de la névralgie du trijumeau; AMM dans les douleurs neuropathiques • Gabapentine: indiquée pour le traitement des douleurs du zona • Prégabaline: indiquée pour toutes les douleurs neuropathiques périphériques et centrales – Utiles surtout dans la composante fulgurante, mais agissent aussi sur la composante continue Efficacité et effets secondaires des antiépileptiques % DE PATIENTS SOULAGES OU AGGRAVES ESSAIS PATIENTS AE PLACEBO BENEFICE RELATIF NNT NOMBRE EFFICACITE NEUROPATHIE DIABETIQUE 3 321 100/161 62% 41/160 26% 2.4 (1.8-3.2) 2.7 (2.2-3.8) DOULEUR POST-ZONA 1 225 47/109 43% 14/116 12% 3.6 (2.1-6.1) 3.2 (2.4-5) ENSEMBLE 4 541 147/270 54% 55/276 20% 2.7 (2.1-3.5) 2.9 (2.4-3.7) NNH EFFETS SECONDAIRES MINEURS 4 492 153/224 62% 64/245 24% 2.5 (2-3.1) 2.7 (2.2-3.4) MAJEURS 5 548 32/276 12% 19/272 7% 1.6 (0.97-2.7) N/A Gabapentinoïdes • Gabapentine (GBP) et Prégabaline (PGB) ont le même mode d’action • Atténuation de l’électrogenèse ectopique des lésions nerveuses. • Inhibition de l’action facilitatrice de SP sur libération évoquée de Glu. • Elévation concentration synaptique de GABA et de 5 HT par interférence avec voie métabolique. • Interférence avec sous-unité α2δ des canaux Ca++ de type L, impliqués dans libération des NT. • Facilitation de l’effet des interneurones inhibiteurs gabaergiques lors de la sollicitation des neurones spinaux par interférence avec le site glycine de ℜ NMDA. Mécanismes d’action : les faits observables • CLINIQUE : Efficace sur DPZ et DND • EXPÉRIMENTAL : – Seuil de détection d’une stimulation nociceptive appliquée en zone non DL : ⇒ (quelquefois ↓) – Seuil de détection d’une stimulation nociceptive appliquée en zone DL : ↑ – ↓ ALLODYNIE mécanique (statique et dynamique) et allodynie au froid des douleurs neuropathiques – ↓ HYPERALGESIE des douleurs nociceptives et hyperalgésie thermique des douleurs neuropathiques • DONC : Action centrale « anti-sensibilisation » des neurones nociceptifs Gabapentine : cinétique • Biodisponibilité 60% (diminue avec ↑ posologie); non liée aux protéines; non métabolisée; élimination urinaire (1/2 vie 6h) d’où les précautions chez IR GBP dans DPZ • GBP vs placebo chez 234 pts • ↓EVA moyenne/j • ↑Qualité de vie • Effets secondaires: - arrêt 10,6% - vertiges 9,9% - somnolence 6,3% - autres 5,4% 0 -0,5 -1 placebo -1,5 GBP 1800mg GBP 2400mg -2 -2,5 0 1 2 3 4 5 6 7 semaines Rice AS et al., Pain, 2001 GBP dans douleurs postzostériennes • • Difficulté définition de DPZ et de ses variétés Rowbotham (JAMA 1998 , 28 : 1837-1842) : 113 pts GBP ≤ 3600 mg/j : EVA 6,3 ↓ 4,2 2 mois 116 pts placebo : EVA 6,5 ↓ 6,0 mais * ATD et opioïdes préalables poursuivis * aucune précision sur variété DPZ • Beydoun (Epilepsia 1999, 40 : S 51 – S 56) 229 pts, 46 arrêts traitement (15% ES) - diminution dl « moyenne » 33% versus 8% pour placebo - variété DPZ non précisée GBP dans neuropathie diabétique • ND sensitive bien définie • Backonja (JAMA 1998, 28 : 1831-1836) 70/84 pts GP : EVA 6,4 ↓ 3,9 (dès 900 mg/j) 2 mois 65/81 pts placebo : EVA 6,5 ↓ 5,1 • Morello (Arch Intern Med 1999, 159 : 1931-1937) – Cross-over, double aveugle, GP (≈ 1565 mg/j) versus amitriptyline(≈ 59 mg /j) – % pts soulagés : GP 52% ATD 67% tolérance équivalente GBP : effets secondaires fréquents >1% • • • Infection virale; Pneumonie, infection respiratoire, infection urinaire, infection, otite moyenne; Leucopénie; Anorexie, augmentation de l'appétit; agressivité, confusion et labilité émotionnelle, dépression, anxiété, nervosité, trouble de la pensée; Somnolence, étourdissements, ataxie; convulsions, hyperkinésie, dysarthrie, amnésie, tremblement, insomnie, céphalées, troubles sensitifs tels que paresthésie, hypoesthésie, troubles de la coordination, nystagmus, augmentation, diminution ou absence de réflexes; diplopie; vertiges; HTA; dyspnée, bronchite, pharyngite, toux, rhinite; vomissements, nausées, anomalies dentaires, gingivite, diarrhée, douleur abdominale, dyspepsie, constipation, sécheresse de la bouche; œdème facial, purpura; arthralgie, myalgie, dorsalgie, contractions musculaires involontaires; impuissance; fatigue, fièvre; Indéterminé : syndrome d'hypersensibilité, réaction systémique avec une présentation variée qui peut inclure fièvre, éruption cutanée, hépatite, lymphadénopathie, éosinophilie, et parfois d'autres signes et symptômes. Indéterminé : syndrome de Stevens-Johnson, oedème de Quincke, érythème polymorphe, alopécie, éruption cutanée avec éosinophilie et symptômes systémiques Efficacité globale GBP • Efficacité GBP : – DND ≈ 40% (32% pts placebo-sensibles) – DPZ ≈ 33% (11% pts placebo-sensibles) • Dans DND et DPZ, ↓ DL 50% chez : – 60% pts avec autres AE – 50% pts avec ATD • Meilleure tolérance dans études contrôlées sur la douleur Prégabaline : cinétique • Biodisponibilité ≥ 90% ; Pas de liaison aux protéines plasmatiques; Élimination rénale sous forme inchangée à 98% • Pic plasmatique à 1° h; 1/2 d’élimination 6,3 h; Steady-state atteint en 24 - 48 h Efficacité PGB • Démontrée dans la neuropathie diabétique, la névralgie postzostérienne et la lésion de la moelle épinière. • 10 essais cliniques contrôlés à raison de 2 prises par jour (BID) pendant 13 semaines au maximum et de 3 prises par jour (TID) pendant 8 semaines au maximum. • Dans les douleurs neuropathiques périphériques, 35 % des patients traités par prégabaline et 18 % des patients sous placebo ont présenté une amélioration de 50 % du score de douleur. • Dans l'étude clinique contrôlée portant sur les douleurs neuropathiques centrales, 22 % des patients traités par la prégabaline et 7 % des patients sous placebo ont présenté une amélioration de 50 % du score de douleur. Prégabaline, effets II fréquents (>1%) • Augmentation de l'appétit; Prise de poids • Humeur euphorique, confusion, irritabilité, diminution de la libido • Étourdissements, somnolence; Ataxie, troubles de la coordination, tremblements, dysarthrie, troubles de la mémoire, troubles de l'attention, paresthésies; Troubles de la marche, sensation d'ébriété, fatigue, œdème périphérique; Vision trouble, diplopie; Vertiges • Dyspnée, sécheresse nasale • Vomissements, bouche sèche, constipation, flatulences • Troubles de l'érection • • • • • • • • • • • • • • • • • Affections du système immunitaire : - Fréquence indéterminée :Hypersensibilité, réaction allergique Affections hématologiques et du système lymphatique : - Rares: Neutropénie Troubles du métabolisme et de la nutrition : - Fréquents: Augmentation de l'appétit - Peu fréquents: Anorexie - Rares: Hypoglycémie Affections psychiatriques : - Fréquents: Humeur euphorique, confusion, irritabilité, diminution de la libido - Peu fréquents: Hallucinations, attaques de panique, nervosité, agitation, dépression, humeur dépressive, humeur changeante, dépersonnalisation, insomnie exacerbée, manque du mot, rêves anormaux, augmentation de la libido, anorgasmie, apathie - Rares: Désinhibition, excitation psychique Affections du système nerveux : - Très fréquents: Étourdissements, somnolence - Fréquents: Ataxie, troubles de la coordination, tremblements, dysarthrie, troubles de la mémoire, troubles de l'attention, paresthésies - Peu fréquents: Syncope, stupeur, myoclonie, hyperactivité psychomotrice, altération du champ visuel, agueusie, dyskinésie, vertiges de position, tremblement intentionnel, nystagmus, trouble cognitif, trouble du langage, hyporéflexie, hypoesthésie, amnésie, hyperesthésie, sensation de brûlure - Rares: Hypokinésie, parosmie, dysgraphie - Fréquence indéterminée: Perte de connaissance, altération de la fonction mentale, céphalées Affections oculaires : - Fréquents: Vision trouble, diplopie - Peu fréquents: Troubles visuels, gonflement des yeux, diminution de l'acuité visuelle, douleur oculaire, fatigue visuelle, sécheresse oculaire, larmoiement - Rares: Perte de la vision périphérique, oscillopsie, altération de la vision stéréoscopique, photopsie, irritation des yeux, mydriase, strabisme, halo visuel Affections de l'oreille et du labyrinthe : - Fréquents: Vertiges - Rares: Hyperacousie Affections cardiaques : - Peu fréquents: Tachycardie - Rares: Bloc auriculo-ventriculaire du premier degré, tachycardie sinusale, bradycardie sinusale, arythmie sinusale - Fréquence indéterminée: Insuffisance cardiaque congestive Affections vasculaires : - Peu fréquents: Bouffées vasomotrices, bouffées de chaleur - Rares: Hypotension, hypertension, sensation de froid aux extrémités Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : - Fréquents: Dyspnée, sécheresse nasale - Rares: Épistaxis, sensation de constriction du pharynx, nasopharyngite, toux, congestion nasale, rhinite, ronflement Affections gastro-intestinales : - Fréquents: Vomissements, bouche sèche, constipation, flatulences - Peu fréquents: Distension abdominale, reflux gastro-œsophagien, sialorrhée, hypoesthésie orale - Rares: Ascite, pancréatite, dysphagie - Fréquence indéterminée: Gonflement de la langue, diarrhée, nausées Affections de la peau et du tissu sous-cutané : - Peu fréquents: Éruption papuleuse, sudation - Rares: Urticaire, sueurs froides - Fréquence indéterminée: Prurit Affections musculosquelettiques et systémiques : - Peu fréquents: Contractions musculaires, gonflements articulaires, crampes musculaires, myalgie, arthralgie, dorsalgie, douleur des membres, rigidité musculaire - Rares: Rhabdomyolyse, spasmes cervicaux, douleurs cervicales Affections du rein et des voies urinaires : - Peu fréquents: Incontinence urinaire, dysurie - Rares: Insuffisance rénale, oligurie Affections des organes de reproduction et du sein : - Fréquents: Troubles de l'érection - Peu fréquents: Retard de l'éjaculation, dysfonction sexuelle - Rares: Aménorrhée, écoulement mammaire, douleur mammaire, dysménorrhée, hypertrophie mammaire Troubles généraux et anomalies au site d'administration : - Fréquents: Troubles de la marche, sensation d'ébriété, fatigue, œdème périphérique, œdème - Peu fréquents: Chutes, oppression thoracique, asthénie, soif - Rares: Anasarque, hyperthermie, rigidité, douleur exacerbée - Fréquence indéterminée: Oedème de la face Investigations : - Fréquents: Prise de poids - Peu fréquents: Augmentation de la créatine phosphokinase sanguine, de l'alanine aminotransférase, de l'aspartate aminotransférase, thrombopénie - Rares: Hyperglycémie, hypokaliémie, leucocytopénie, augmentation de la créatininémie, perte de poids Gabapentinoïdes en prévention de l’hyperalgésie postopératoire • • HA postopératoire est une sensibilisation qui relève de mécanismes centraux et périphériques, et qui est due à l’excès de nociception, aux lésions nerveuses, aux opioïdes L’analgésie préventive (anti-hyperalgésiante) suppose qu’un traitement administré avant, pendant, et après l’opération empêche cet excès de douleur qu’est l’HA Pour le futur Références