bulletin d`engagement

Bulletin d’inscription « 1ère balade de Saint-Priest »
Dimanche 20 juillet 2014
Tourisme Découverte
Conducteur (conductrice) :
Nom* :
Prénom* :
Adresse* :
Téléphone* :
Mail* :
Voiture :
Marque* :
Année* :
Cie d’assurance* :
Navigateur (navigatrice) :
Nom* :
Prénom* :
Adresse* :
Téléphone :
Mail* :
Modèle* :
Type* :
Immatriculation* :
N° de police* :
Nous soussignés, déclarons avoir pris connaissance et adhérer sans réserve et dans son intégralité au
règlement de la «1ère balade de Saint-Priest», consulté sur le site : http://le-cancer-et-vous.com/
Nous certifions que les renseignements figurant sur ce bulletin sont exacts.
Nous déclarons :
« Renoncer à tous recours contre l’organisateur pour tous dommages quels qu’ils soient, respecter
scrupuleusement le code de la route, les organisateurs, les autres participants, les riverains et
adhérer à l’esprit de convivialité qui anime cette manifestation ».
Engagement (un équipage deux personnes) : 70€
Repas supplémentaire : ….. x 25€
TOTAL : ……….€
Règlement par chèque au nom de l’Association Le Cancer et Vous.
Les chèques seront débités dans la semaine précédant l’épreuve.
Pour tous renseignements appeler au : 07 71 07 37 87.
Fait à : ……………………………………. Le : ………………………………………….
Signature conducteur (conductrice) :
* A remplir obligatoirement
A envoyer avant le 12 juillet 2014
Navigateur (navigatrice) :