Centre provincial d’expertise destiné aux personnes victimes d’une amputation traumatique ou nécessitant une revascularisation microchirurgicale d’urgence (CEVARMU) LIGNE DIRECTRICE EN RÉADAPTATION PHYSIQUE, RÉIMPLANTATION OU REVASCULARISATION DU MEMBRE SUPÉRIEUR TEMPS PO 0-4 jrs ≥ Jour 5 ou lorsque l’anticoagulant est cessé. ORTHÈSE PORT Aucune Le pansement postopératoire est enlevé par l’équipe médicale. Le pansement sera refait le plus mince possible afin d’en optimiser la position dans l’orthèse. Les pansements devraient être lâches pour éviter de compromettre la circulation. Jour et nuit Une orthèse d’immobilisation dorsale est fabriquée. Utiliser des Soft-Strap larges à l’avant-bras; une étroite a/n de la paume et 2 étroites a/n des doigts. Le positionnement idéal est : Poignet en position neutre; MP à 45-50° de flexion; IPP e IPD à 0° Jour et nuit sauf exercice MODALITÉS FRÉQUENCE OBJECTIFS Élévation de la main au-dessus du niveau du cœur sur un plan incliné Continuel Contrôle de l’œdème. Éviter le froid ou tout courant d’air froid. (Garder le membre supérieur au chaud.) Continuel Optimiser la viabilité des tissus revascularisés. Garder le membre supérieur au repos. Continuel Un guide de réimplantation sera remis et expliqué au patient. PRN Enseignement du guide de réadaptation au patient. Donner un soutien psychologique au patient. PRN Aider le patient à apprivoiser la perte d’intégrité du membre atteint. La Mobilisation Précoce Protégée 1 ou Early Protective Motion (EPM1) est débutée : L’EPM 1 consiste en des exercices de ténodèse assistée. 5 -10 fois/h (à augmenter de façon graduelle) Protéger les structures réparées en permettant de maintenir et améliorer la souplesse articulaire et maximiser le glissement des tissus mous. N.B. Pour la zone 4 des fléchisseurs (poignet), à consulter son MD concernant les fx. Minimiser la douleur et le risque de vasospasme. Récupérer la force de traction optimale en optimisant le remodelage plus ordonné de fibres collagènes. Stimuler le chemotaxis fibroblastique et améliorer la cellurarité. La mobilisation passive et active des doigts non impliqués dans le traumatisme devrait être débutée le plus tôt possible. Monitoring des signes d’infection Au départ de l’hôpital, prévenir le patient de bien couvrir le membre affecté, surtout en hiver. Encourager au pt d’observer la main atteinte lors du mvt du membre supérieur atteint. 5-10 fois/h (à augmenter de façon graduelle) Maintenir et améliorer la souplesse articulaire et maximiser le glissement tendineux. Prévenir l’ankylose inutile des articulations saines. Optimiser la viabilité des tissus revascularisés. Minimiser la douleur et le risque de vasospasme. Minimiser la douleur et le risque de vasospasme. Prévenir des blessures à cause du manque de sensibilité protectrice. TEMPS PO ≥ Jr 7 ORTHÈSE Orthèse d’immobilisation dorsale (Modifications apportées en fonction du confort et de l’œdème du patient) PORT Jour et nuit, sauf pour les exercices MODALITÉS FRÉQUENCE La phase passive du EPM2 peut être débutée au 7e jour, selon l’étendue de l’atteinte : alternance de mouvements passifs de la main en position « intrinsèque plus » et « intrinsèque moins » avec le poignet stabilisé en position neutre. 10 fois/h Poursuivre également les exercices de l ’EPM 1. 10 fois/h Rééducation sensorielle (Phase 1-absence de la sensation protectrice) - Visualisation : imaginer à utiliser les doigts atteints - Entraînement au miroir : refléter la main saine au miroir Si la plaie est bien fermée : - Localisation du toucher avec la vue occlue - Entraînement avec des objets familiers OBJECTIFS Minimiser le changement de la représentation corticale normale de la main atteinte (hand map) ≥ Jr 14 Orthèse d’immobilisation dorsale (Modifications apportées en fonction du confort et de l’œdème du patient) idem La phase active du EPM2 peut être débutée au 14e jour, selon l’étendue de l’atteinte et si la phase passive est bien tolérée par le patient. Ceci consiste en une alternance de mouvements « place and hold » de la main en position « intrinsèque plus » et « intrinsèque moins », le poignet stabilisé en position neutre. Les amplitudes visées idéalement à ce stade sont : MP : 0 à 50° IPP : 0 à 60° IPD : 0 à 10-30° 10 fois/h Sem 3-4 Orthèse d’immobilisation dorsale idem EPM1 & EPM2 en passif et en actif sont poursuivis. 10 fois/h Voir ci-haut Sem 4 L’orthèse d’immobilisation dorsale peut être cessée à la maison chez les patients présentant une évolution normale. Un protecteur de broche (ex. : gouttière digitale) sera fabriqué s’il y a lieu. Nuit/ sortie/ activités pour protecteur de broche Débridement là où l’escarre se soulève. PRN Favoriser la guérison et commencer la désensibilisation. Commencer les flexions composées : intrinsèque moins (crochet)-Poing allongé (Straight fist)-Poing. Commencer les flexions isolées (IPP, IPD) avec le thérapeute. Maximiser la mobilité. Réussir à faire poing/crochet. Réussir à soulever le cône. La stimulation électrique neuromusculaire (NMES) peut être débutée par un physiothérapeute, principalement pour les réimplantations plus proximales. PRN Maximiser la mobilité active. Les moules d’élastomère, les massages et les gels de silicone sont utilisés pour les cicatrices indurées et hypertrophiques. Nuit Minimiser des cicatrices hypertrophiques. Les massages rétrogrades peuvent être débutés. PRN Assouplir les zones cicatricielles. Diminuer l’œdème, ce qui favorise la mobilité. TEMPS PO Sem 5 Sem 6 ORTHÈSE PORT Protecteur de broches (Modifications apportées en fonction du confort et de l’œdème du patient.) Si des contractures sont présentes des orthèses dynamiques, orthèses statiques progressives (JAS) ou sériées peuvent être utilisées après le retrait des broches. Nuit/ sortie/ activités 1/2 à x h, selon tolérance et besoin Orthèses correctrices PRN Ex. :C-bar pour ↑Web-space. Orthèse intrinsèque plus Sem 8 jusqu’au plateau de récupération Poursuivre les orthèses correctrices PRN MODALITÉS FRÉQUENCE OBJECTIFS Les flexions composées des doigts et poignets (4 articulations) sont progressivement débutées. 15 fois/h Maximiser la mobilité. Des activités fonctionnelles légères peuvent être incluses dans le programme (ex. : rouleau de papier hygiénique, verre à demi-plein, monnaie, stylo). PRN Favoriser l’utilisation et posture adéquate de la main atteinte aux AVQ très légères. CPM après le retrait des broches. Protéger les arthrodèses avec les orthèses digitales jusqu’à la 8e semaine. 1/2 h ? Maximiser la mobilité passive. Gant compressif, si œdème au retrait des broches. PRN Diminuer l’œdème. Les mouvements contre légère résistance sont débutés. Renforcement des pince/préhension (ex. pâte à modeler, écraser cône sur pâte à modeler) PRN Renforcer la main tout en protégeant les tissus réparés. Commencer le programme de désensibilisation tactile sur les cicatrices fermées (ex. : bac de riz, brosse à dents, vibromasseur). 3-5x/jr Minimiser ou prévenir hypersensibilité afin de favoriser l’utilisation de la main dans les AVQ. Réentraînement aux AVQ; utilisation des aides techniques, si nécessaire (ex. : grossisseur de manche, couteau basculante). Augmenter l’intensité des AVQ. PRN Améliorer l’autonomie et minimiser l’incapacité (ex. : se coiffer, se raser, utiliser des ustensiles). Considérer à obtenir une mitaine chauffante en hiver. Protéger la main atteinte du froid. Augmenter la résistance des AVQ et AVD ainsi que celle des exercices de renforcement (ex. pâte à modeler, haltère). Renforcer le membre supérieur atteint. Commencer des activités significatives demandant de la résistance (ex. : conduire l’auto, jardinage, cuisine, natation). Améliorer la force du membre atteint Intégrer les activités fonctionnelles spécifiques au travail et simulation de tâches. Favoriser le retour au travail. Reprendre l’ensemble de ses AVQ et AVD (activités prémorbides). Diriger le patient vers le centre spécialisé pour réentraînement au travail. Un retour progressif au travail est considéré avec les restrictions déterminées par le chirurgien (surtout dans les cas de travailleurs manuels). Reprendre la vie normale. RÉFÉRENCES ASHT, Ch18. Therapist’s management of mutilating injuries to the hand. p263-272, ASHT Test prep for the CHT exam. 2006:91-100 Chan SW, LaStayo P. Hand Clinics 19 (2003) 133-148 Echigo, A., M. Aoki, et al. (2008). The Excursion of the Median Nerve during Nerve Gliding Exercise: An Observation with High-resolution Ultrasonography. Journal of Hand Therapy 21(3): 221-228. Goldner RD, Urbanial JR. Replantation. In: Green’s operative hand surgery:1139-1157 Neil F. Jones, James Chang, Parivash Kashani. The surgical and rehabilitative aspects of replantation and revascularization of the hand. 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Hand and Upper Extremity Rehabilitation: A Practical Guide (3rd edition) 571-595 Wilhelmi BJ et al. http://emedicine.medscape.com/article/1288203-overview#a30 visité en mai 2011 Whitney TM et al. Clinical results of bony fixation methods in digital replantation. J Hand Surg 15A:328, 1990 FRÉQUENCE DE TRAITEMENTS RECOMMANDÉS EN RÉADAPTATION PAR SEMAINE Pendant que le patient porte les k-wires (5 premières semaines) : la réadaptation avec mobilisation active est limitée. Cependant, le patient doit effectuer tous les jours des exercices passifs, le EPM1 et EPM2. À ce moment, nous suggérons que le thérapeute rencontre le patient 3 fois/semaine pour révision du protocole et ajustement des exercices et de l’orthèse. A partir de la 5e semaine, à l’exérèse des broches, la réadaptation active plus intensive peut être débutée, 3x/semaine en ergothérapie, des visites complémentaires en physiothérapie, 2x/semaine en alternance avec l’ergothérapie peuvent être introduites, selon la participation et la situation biopsychosociale du patient. Le patient pourrait donc être vu 5x/semaine. Nous suggérons cette fréquence de thérapie intensive pour une durée de 6 mois. Pendant de ce parcours de réadaptation intensive, le programme doit être réajusté selon l’évolution du patient, sa condition médicale (opération de correction fréquente à 6 mois) et sa participation. Le processus de thérapie pour réimplantation est de 1 an et nous suggérons que le patient soit vu au moins 2x/semaine jusqu’au congé de la réadaptation. Il s’agit d’une indication de fréquence qui peut varier en fonction des individus. Le médecin et le thérapeute principal du patient demeurent les meilleurs juges pour déterminer le plan de traitement individualisé de chaque patient en cours de route. RESSOURCES En cas d’amputation : lien avec orthésiste ou département orthèse-prothèse des centres conventionnés (ex. : IRM numéro tél.) pour obtention d’une prothèse esthétique ou fonctionnelle. Nécessite une ordonnance médicale d’un orthopédiste dans le milieu urbain ou d’un plasticien en région. En cas de choc post-traumatique : utiliser les services spécialisés en psychothérapie (ex. : l’Hôpital Louis-H-Lafontaine numéro tél.). CONSIDÉRATIONS • Considérer d’obtenir une mitaine chauffante en hiver pour la sortie, afin de protéger la main du froid. Fournisseurs : Médicus, Orthomédic, Savard, Villeneuve, etc. • Considérer certaines modalités thérapeutiques telles que Micro-Z, CPM et JAS (Mouvement Santé), stimulateur osseux (Smith & Nephew).