INTRODUCTION (actualiser les données voir manuel du
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Sommaire INTRODUCTION ............................................................................... 3 I. SYSTEME DE SANTE AU SENEGAL....................................... 5 II. ETAT DES LIEUX SUR LA TUBERCULOSE ET LE VIH AU SENEGAL ..................................................................................... 8 1. 2. 3. 4. SITUATION DE LA LUTTE CONTRE LE VIH SIDA AU SENEGAL ...................... 8 POLITIQUE DE LUTTE CONTRE LE VIH SIDA AU SENEGAL ............................. 9 SITUATION DE LA LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE AU SENEGAL .......... 9 POLITIQUE DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE AU SENEGAL ............... 10 I. BUT ................................................................................................ 12 II. III. PRINCIPES DIRECTEURS .................................................... 12 OBJECTIFS GENERAUX DES ACTIVITES DE COLLABORATION TB/VIH .......................................................... 12 IV. OBJECTIFS STRATEGIQUES DES ACTIVITES DE COLLABORATION TB/VIH .......................................................... 12 V. ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE AU SENEGAL SELON LE NIVEAU DE LA PYRAMIDE SANITAIRE ....................................................................................... 12 1. AU NIVEAU PERIPHERIQUE ................................................................................... 12 a. Niveau poste de santé ................................................................................................ 12 b. Niveau centre de santé ............................................... Error! Bookmark not defined. c. Niveau hôpital régional ............................................................................................. 16 2. AU NIVEAU CENTRAL ............................................................................................. 17 a. Niveau hôpital national, universitaire et LNR ........................................................... 17 b. Niveau coordination nationale ................................................................................... 18 3. AU NIVEAU DU SECTEUR PRIVE ........................................................................... 19 VI. DIRECTIVES NATIONALES DE PRISE EN CHARGE DE LA CO-INFECTION TB/VIH.......................................................... 19 1. MECANISMES DE COLLABORATION ................................................................... 19 a. Mise en place d’instances de coordination ................................................................ 19 b. Suivi-évaluation ......................................................................................................... 20 c. Recherche .................................................................................................................. 20 2. REDUCTION CHARGE MORBIDITE TB CHEZ LES VIH ..................................... 20 1 a. Intensification du dépistage de la TB ........................................................................ 20 b. Mise en place du TPI ................................................. Error! Bookmark not defined. c. Lutte contre l’infection tuberculeuse ......................................................................... 20 3. REDUCTION CHARGE MORBIDITE VIH CHEZ LES TB ..................................... 22 a. Prévention du VIH chez les tuberculeux ................................................................... 22 b. Dépistage du VIH chez les tuberculeux .................................................................... 22 c. La chimioprophylaxie au cotrimoxazole ................................................................... 23 d. Le traitement antirétroviral ........................................................................................ 23 2 INTRODUCTION (actualiser les données voir manuel du participant) A la fin de l’année 2009, 2,6 millions de nouvelles infections ont été recensées à travers le monde, pour un total de 333 personnes vivant avec le VIH. En 2008, le nombre de personnes infectées était 20 fois supérieures que celui de 2000, et la prévalence 3 fois plus élevée qu’en 1990. Plus de 95% des cas surviennent dans les pays a moyens limites, correspondant a 2/3 de l’ensemble des cas mondiaux. En 2009, 1,8 millions de personnes sont décédées de cette infection dont ¼ d’enfants. La tuberculose en est l’une des principales causes de morbidité et de mortalité. D’après les estimations de l’OMS, l’infection par le VIH multiplie par un facteur de 20 a 30 le risque de tuberculose. En 2009, il a été dénombré 1.2 million de cas de tuberculose incidente, dont 910,000 (76%) en Afrique où dans certains pays, plus de 80% des cas incidents sont co-infectés par le VIH. Sur l’ensemble des cas incidents co-infectes, 400,000 sont décédés, correspondant a 24% de l’ensemble des décès, et 22% des décès liés au VIH. A l’instar des pays en développement, une recrudescence des cas de tuberculose a été observée au Sénégal depuis le début de la pandémie, avec une prévalence du VIH chez les tuberculeux estimée a . Cette situation a attiré l’attention sur la nécessité de renforcer les liens entre les programmes nationaux de lutte contre la tuberculose et les programmes nationaux de lutte contre le sida afin de répondre plus efficacement à cette double urgence de santé publique. C’est dans ce contexte que l’OMS a proposé ses premières recommandations sur la collaboration entre les activités liées à la tuberculose et celles liées au VIH en 2004, avec un accent particulier sur les activités contribuant à la réduction de la tuberculose chez les patients vivant avec le VIH (les 3 I’s). Ces recommandations ont eu un impact considérable sur le taux de dépistage du VIH chez les tuberculeux et dépistage de la recherche de tuberculose chez les personnes infectées par le VIH. Au Sénégal, des progrès notables ont été réalisés dans le rapprochement des deux programmes, mais des efforts sont encore nécessaires pour rendre cette collaboration effective à tous les niveaux de la pyramide sanitaire. L’obtention d’un environnement politique favorable aux activités de collaboration TB/VIH passe par la création et l'appropriation d'un plan national, l'élaboration de guides opérationnels, de manuels de formation et de protocoles, conformes aux recommandations 3 internationales. CHAPITRE 1 : ORGANISATION DES SERVICES 4 I. SYSTEME DE SANTE AU SENEGAL Figure 1 : Organisation du système de sante au Sénégal Le système de santé du Sénégal est organisé selon une structure pyramidale à trois niveaux : central, intermédiaire constitué par les Régions Médicales et périphérique appelé district sanitaire. En 2010, le Sénégal comptait 25 hôpitaux, 75 districts sanitaires polarisant 78 Centres de Santé dont 23 offrent des Soins Obstétricaux d’Urgence complets (SONUC), 1 195 postes de santé, 2270 cases de santé et 476 maternités rurales. ( actualiser par niveau) . - - l’échelon périphérique correspond au district sanitaire, il est assimilé à une zone 5 opérationnelle comprenant au minimum un centre de santé et un réseau de postes de santé. Le district sanitaire est assimilé d’une zone opérationnelle comprenant au minimum un centre de santé et un réseau de postes de santé. Il couvre une zone géographique pouvant épouser un département entier ou une partie d’un département. Le Sénégal compte actuellement 50 districts sanitaires. Chaque district ou zone opérationnelle est géré par un médecin chef. Les postes de santé sont implantés dans les communes, les chefs lieux de communautés rurales ou les villages relativement peuplés. Ils s’appuient au niveau rural sur les infrastructures communautaires de villages (cases de santé et maternités rurales) créées par les populations qui en assurent la gestion par l’intermédiaire des agents de santé communautaires ou des matrones qui ont été choisies. . Les postes de santé sont implantés dans les communes, les communautés rurales ou les villages et sont gérés par des infirmiers chef de poste. Ils polarisent au niveau rural des infrastructures communautaires (cases de santé et maternités rurales). l’échelon intermédiaire correspond à la région. Il existe actuellement 14 régions médicales. La région médicale est la structure de coordination du niveau régional. Chaque région médicale correspond d'une région administrative. Elle est dirigée par un médecin de santé publique qui est le principal animateur de l’équipe cadre composée de l’ensemble des chefs de services rattachés de la région médicale. La région médicale comprend : o Le Bureau de l’administration, des finances et de la maintenance o le Bureau de la supervision, de la formation et de la recherche o le Bureau de la planification o Le Bureau de la lutte contre les maladies o Le Bureau de l’Immunisation et de la Gestion des Epidémies o Le Bureau régional de la promotion de la santé. Les régions médicales ont pour mission o d’assurer le contrôle des structures sanitaires publiques et privées de la région o d’assurer la coordination technique de toutes les structures régionales de santé o d’assister les structures régionales de santé dans leurs tâches d’administration, de 6 gestion et de planification o d’organiser la formation continue des personnels sanitaires de la région, y compris le personnel communautaire o de promouvoir l’information, la sensibilisation et la communication en matière de santé dans la région o d’assurer le traitement statistique des données sanitaires de la région o d’assurer la surveillance des endémies locales o d’assurer l’appui et la coordination des activités des districts sanitaires . . Au niveau de chaque région, la référence régionale est représentée par un hôpital ou établissement public de santé (EPS) généralement de niveau 2. - l’échelon central ou national comprend : - Le niveau central comprend outre le cabinet du ministre, les directions et les services rattachés. o Cabinet o Les directions Direction Générale de l’Action sociale Direction de la promotion et de la Protection des personnes handicapées Direction de la promotion et de la protection des groupes vulnerables Direction de l’Action medico-sociale Direction générale de la sante Direction de lutte contre la maladie Direction de la sante de la reproduction Direction des laboratoires Direction des etablssements de sante Direction de la pharmacie et du medicament : érigé en Etablissement Public de Santé (EPS), est chargée de l’achat des médicaments et produits sur le marché international, de la gestion et de la 7 distribution au l’intermédiaire niveau des d’Approvisionnement périphérique par Pharmacies Régionales (PRA). Pharmacie La Nationale d’Approvisionnement (PNA) coordonne les activités liées aux médicaments et réactifs au niveau des approvisionne structures et sanitaires. supervise les Elle pharmacies régionales (PRA) qui jouent le même rôle avec les districts. Les ARV, les médicaments pour la prise en charge des Infections Opportunistes (IO) et les réactifs de dépistage et suivi sont gratuits et intégrés dans le circuit des médicaments essentiels Direction des ressources humaines Direction de l’Administration générale et de l’équipement Direction des infrastructures et des équipements médicaux Direction de la planification , de la recherche et des statistiques l’Administration o Les services rattachés - La médecine traditionnelle Au Sénégal, la volonté politique de promouvoir la médecine traditionnelle est réelle. C’est ainsi que les différents programmes de lutte ont des activités de formation et d’IEC en direction des leaders du forum national des tradipraticiens. La valorisation de cette composante particulière de la santé a été l’une des priorités du Plan National de Développement Sanitaire du Sénégal 2009-2018. II. (actualiser) ETAT DES LIEUX SUR LA TUBERCULOSE ET LE VIH AU SENEGAL 1. SITUATION DE LA LUTTE CONTRE LE VIH SIDA AU SENEGAL Le Sénégal est cité comme un pays de référence en Afrique dans la lutte contre le SIDA. En effet, la séroprévalence au sein de la population générale est estimée à 0,7% par l’EDS V 8 (2011). Il faut, toutefois, rappeler que le Plan Stratégique de Lutte contre le SIDA 2007-2011 a pour objectif de maintenir la prévalence du VIH à moins de 2%. L’épidémie du VIH est de type concentré avec au sein des groupes à risque des taux de prévalence de 20% notamment chez les Professionnelles du sexe et les hommes ayant des rapports avec d’autres hommes. En outre, il existe une féminisation de l’épidémie avec un ratio Femme/Homme de 1,6. Des disparités régionales sont également notées avec des fortes prévalences dans les régions de Ziguinchor (2,2%) et de Kolda (2%) d’après l’EDS IV. En 2008, près de 7000 personnes ont bénéficié d’un traitement antirétroviral (ARV) gratuit. 2. POLITIQUE DE LUTTE CONTRE LE VIH SIDA AU SENEGAL Le Sénégal a mis en place un Programme National de Lutte contre le sida (PNLS) comprenant trois volets : un volet séro-épidémiologique, un volet clinique et un volet éducation. Des plans d’actions couvrant les périodes suivantes : 1987-1992, 1994-1998 et 1997-2001 furent élaborés. En 2001, la création du CNLS a permis de rendre l’approche multisectorielle effective avec la jonction entre le secteur public, le secteur privé et la société civile, impliquant 8 ministères, plus de 1016 organisations communautaires de base (OCB) et Organisations Non Gouvernementales (ONG). Trois Plans Stratégiques Nationaux quinquennaux ont été élaborés (2002-2006 et 2007-2011 et 2012 - 2017). Le dernier plan prend en compte tous les aspects relatifs à la prévention, aux soins, au soutien/accompagnement, à l’environnement favorable mais aussi les aspects de suivi évaluation et de coordination avec une forte option pour la décentralisation (renforcement des CRLS, des CDLS et conceptualisation et mise en place des Pools sida de district). Actuellement la lutte contre le VIH figure parmi les objectifs des politiques sectorielles et elle est prise en compte dans le document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté (DRSP) et le Plan National de Développement Sanitaire (PNDS). 3. SITUATION DE LA LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE AU SENEGAL Le Sénégal n’ayant pas mené une étude de prévalence sur la tuberculose, s’appuie sur les estimations de l’OMS publiées dans le rapport mondial OMS 2012 pour statuer sur les cas attendus tel que les niveaux d’incidence, de prévalence et de mortalité. L’incidence est estimée à 136 cas de tuberculose toutes formes par 100.000 habitants avec un taux de détection de la tuberculose toutes formes de 69% soit 12 256 nouveaux cas pour l’année 2012. 9 Le taux de succès thérapeutique est de 76% avec une application du TDO dans 30% des structures. Les cas attendus de co-infection TB/VIH sont estimés à 1700 ( cas soit 14 par 100 000 habitants. En 2012, 9% de cas de coinfection TB/VIH ont été notifiés (rapport annuel PNT / DLSI)La maladie touche principalement la population active avec 76% des TPM+ qui ont entre 15 et 44 ans. Le sex-ratio est de 2, 23, en faveur des hommes qui représentent 69% des TPM(+). En 2012, la Tuberculose chez l’enfant représentait 5,6% des cas de tuberculose détectés dans le pays (703 cas. Il faut rappeler que l’OMS estime que les cas de tuberculose chez l’enfant pourraient représenter jusqu’à 10% des cas survenus chez l’adulte. L’apparition d’une résistance aux médicaments utilisés pour traiter la tuberculose est devenue un problème de santé publique dans notre pays. Une enquête de prévalence de la résistance TBMR, conduite en 2006, indique que la proportion des formes multirésistantes de la tuberculose est de 2,1% chez les nouveaux cas et de 17% chez les cas traités. Dans la cohorte des 10 premiers patients dont le traitement a démarré en 2010, le taux de succès thérapeutique est de 90%. En 2012, l’expérience sénégalaise a permis de traiter 74 patients avec des médicaments de 2ème ligne. 4. POLITIQUE DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE AU SENEGAL Le Sénégal a adopté la stratégie « Halte à la tuberculose ». Les activités de PEC de la tuberculose sont intégrées dans le système général de soins (Centres de santé et hôpitaux), avec un total de 74 centres de traitement (60 districts). Cette décentralisation implique progressivement les postes de santé dans le traitement. Des directives nationales de prise en charge des cas de tuberculose à bacilles multi- résistants ont été élaborées et mises en place conformément aux recommandations de l’OMS. Dans le cadre de l’amélioration de la prise en charge des cas de tuberculose, le Programme National de Lutte contre la Tuberculose (PNT) préconise un dépistage actif des cas de tuberculoses multi résistantes (TB-MDR). Devant tout cas suspect, deux échantillons seront acheminés au laboratoire national de référence dans les 48 heures, pour confirmation 10 CHAPITRE 2 : POLITIQUE, NORMES ET PROTOCOLES DE PRISE EN CHARGE DE LA CO-INFECTION TB VIH AU SENEGAL Le Sénégal a adopté les recommandations de 2010 de l’OMS pour la mise en place des activités de collaboration TB/VIH.. 11 I. BUT Le but de la collaboration est de réduire la morbidité et la mortalité liées à la coinfection TB/VIH II. PRINCIPES DIRECTEURS Les principes directeurs qui guident la politique de prise en charge de la coinfection TB/VIH au Sénégal sont les suivantes : - l’engagement et le leadership au plus haut niveau - la collaboration entre les programmes de lutte contre le VIH et la tuberculose à tous les niveaux de la pyramide sanitaire - l’accès universel aux services de soins et de prévention du VIH et de la tuberculose III. OBJECTIFS GENERAUX DES ACTIVITES DE COLLABORATION TB/VIH - Promouvoir l’intégration des activités des deux programmes - Améliorer la prise en charge de la co-infection IV. OBJECTIFS STRATEGIQUES DES ACTIVITES DE COLLABORATION TB/VIH - Réaliser des activités conjointes - Réduire le fardeau de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH V. - Réduire le fardeau du VIH chez les tuberculeux - Réduire le fardeau des deux affections chez les patients co-infectes ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE AU SENEGAL SELON LE NIVEAU DE LA PYRAMIDE SANITAIRE 1. PAQUETS DE SERVICES AU NIVEAU PERIPHERIQUE Au niveau périphérique, les structures de prise en charge sont les postes de santé, les Centre de santé, associations, CDT, CT, CDV. A ce niveau, les prestataires formés et supervisés offriront aux suspects et aux patients tuberculeux ainsi qu’aux patients VIH les services suivants : a. Niveau poste de santé 12 Tableau I:Paquet de services de prise en charge de la coinfection au niveau des postes de santé Activités Faire le tri des tousseurs à la consultation Conseil dépistage du VIH Visite à domicile des contacts suspects et des enfants de moins de 5 ans Recherche active de la TB (remplir la fiche de screening) et Orientation des cas suspects de TB Suivi et dispensation du traitement ARV et TB et des prophylaxies au cotrimoxazole et à l’INH (observance, pharmacovigilance, recherche et relance des irréguliers et PDV etc.) Réalisation du Dépistage du VIH (TDR VIH) Recherche d’autres signes d’infection opportuniste et Référence Collecte, synthèse, analyse des données, élaboration et transmission de rapport mensuel Gestion des intrants L’animation communautaire (formation, encadrement des relais et OCB) Activités de prévention de l’infection par le VIH et la tuberculose: information et sensibilisation des populations Soutien à l’observance des patients mis sous traitement antrirétroviral Responsable de l’activité ICP, ASC ICP, SF ASC, Relais Responsable du suivi ICP, SF Médecin responsable de la PEC du VIH SF, ICP MCD, Médecin responsable de la PEC VIHCDT, ICP, SF Responsable Labo, CDT ICP, SF MCD, Médecin responsable de la PEC VIH CDT, Médecin responsable de la PEC VIH Gestionnaire de données VIHet SSP Pharmacien du District EPS du district ICP ICP ICP, SF ICP, SF, Relais, ASC ICP ICP, SF ICP, SF Assistant social, Médecin responsable de la PEC VIH 13 a. Niveau centre de santé Tableau II: Paquets de service de prise en charge de la coinfection au niveau des centres de santé En plus des activités menées au niveau des postes de santé, le centre de santé est chargé des activités suivantes : ACTIVTES Responsable l’activité Diagnostic de la TB (microscopie). de Responsable du suivi Responsable du labo MCD, Suivi bactériologique des cas Point focal Régional du laboratoire Acheminement des prélèvements pour Responsable labo MCD, Point l’accès au GeneXpert dans le diagnostic District focal régional rapide de la tuberculose et de la résistance du laboratoire Diagnostic et PEC des autres infections Médecin, Infirmiers MCD opportunistes et SF Initiation du TARV Médecin, MCD, Suivi clinique et biologique d’un patient Médecin, Infirmiers MCD, vivant avec le VIH mis sous trithérapie et SF antirétrovirale Initiation de la chimioprophylaxie à l’INH Médecin, Infirmiers MCD, et SF Suivi biologique (hématologie, biochimie, Responsable immunologie et virologique) MCD, 14 laboratoire Responsable du laboratoire Régional Gestion des échecs, Médecin, MCD, pharmaciens Coordinateur Infirmiers et SF UTA / PTA Assistant social Suivi et dispensation du traitement ARV et Médecin, des prophylaxies au cotri et à l’INH pharmaciens (observance, pharmacovigilance, recherche et relance des irréguliers et PDV etc.) Infirmiers et Assistant MCD, SF social, relais et médiateurs Confirmation de statut VIH Responsable labo MCD, Responsable du laboratoire régional Gestion, Coordination et Suivi Evaluation a. coordonner les activités de la coinfection (Redynamiser les comités médicaux techniques en l’élargissant aux acteurs de la PEC de la TB) b. Gestion des Activités communautaire (Former, Superviser, évaluer) c. Collecte, synthèse, analyse des données, élaboration et transmission de rapport mensuel d. Gestion des intrants Médecin, MCD, MCR, pharmaciens Comité Infirmiers et SF Assistant social Régional GDD Médiateurs relais, responsable laboratoire 15 b. Niveau régional Tableau III: Paquets de services de prise en charge de la coinfection au niveau des EPS 1 et 2 et coordination régionale Activités Responsable du suivi Responsable de la mise en oeuvre Réaliser des tests rapides et la confirmation pour le dépistage du VIH et le dépistage de la TB Responsable du Responsable laboratoire du laboratoire régional et National Réaliser le bilan initial de mise sous traitement ARV (La numération des CD4, La Charge Virale, la fonction hépatique) Responsable du Responsable laboratoire du laboratoire régional et National Coordonner les activités de diagnostic et de traitement de la coïnfection TB/VIH au niveau de l’hôpital Responsable PEC Comité VIH hôpital médical technique Coordonnateur ISAARV de la région Réaliser le bilan de suivi du malade sous traitement, d’un éventuel échec au traitement) Charge virale) Médecins, responsable du Labo régional et national laboratoire 16 du Labo régional Confirmer le diagnostic des tests VIH indéterminés, contrôler la qualité de la microscopie et des tests rapides pour le dépistage du VIH Responsable laboratoire national Poser le diagnostic de certitude des formes atypiques de tuberculose Médecins, Comité radiologues etc. technique Recherche opérationnelle Médecins ISAARV ECR et médical pharmaciens Formation sur la coinfection TB VIH Médecins MCR ECR pharmaciens 2. AU NIVEAU NATIONAL Un comité multidisciplinaire (Groupe de travail TB/VIH au ministère de la santé) de lutte contre la co-infection assure la coordination des activités de prise en charge et de formation. Ce comité revêt un caractère multisectoriel, regroupant les représentants des programmes en charge de la Tuberculose et du VIH ainsi que les partnaires. Ce comité : - se réunit au moins deux fois par an ; - s’investit dans la conception de politique et de directives a. Assure le suivi évaluation des activités de collaboration Hôpital national, et Laboratoires Nationaux de Référence Au niveau national les hôpitaux nationaux, les hôpitaux universitaires, et les LNR servent de structures de référence Tableau IV: Paquets de prise en charge de la coinfection au niveau des hôpitaux nationaux , universitaires et du LNR Activités Structure et Responsable responsable de mise en 17 du œuvre suivi de services Comité PEC des complications ET DES FORMES Chef COMPLEXES SPECIALISTES TB VIH national LNR et LNCM Contrôle de qualité Direction des Labo Suivi de la sensibilité des souches (BK et VIH) aux LBV, LNR médicaments DLSI, PNT, CHEFS DE SERVICE, Gestion, Coordination et Suivi Evaluation e. Coordonner les activités de la coinfection : Mettre en place un comité TB/VIH (Redynamiser les comités médicaux techniques en l’élargissant aux acteurs de la PEC de la TB : note de service signé par le directeur de l’établissement) f. Collecte, synthèse, analyse des données, élaboration et transmission de rapport g. Gestion des intrants Comité national TB VIH b. Niveau coordination nationale Tableau V: Activités de prise en charge de la coinfection au niveau de la coordination nationale Activités Structure de mise en œuvre Structure du suivi Elaborer les politiques et les directives pour la mise en place des activités de collaboration (comité national TB VIH) DLSI PNT CNLS Elaborer un plan annuel de travail / Comité national TB VIH) DLSI, PNT CNLS, DLM 18 Organiser le suivi et évaluation des activités de collaboration TB/VIH Comité national TB VIH DLSI, PNT Mobiliser les ressources pour lutter contre la coïnfection CNLS/DLSI/PNT DLM 3. AU NIVEAU DU SECTEUR PRIVE Le secteur privé confessionnel mène des activités de diagnostic de la tuberculose et du VIH. Un paquet complet d’activités de prise en charge pourrait être mis en place avec les outils pour le suivi au niveau du secteur privé et confessionnel. La formation prévue des acteurs de ce secteur permettra de renforcer la collaboration permettant d’améliorer l’accès des populations à des soins de qualité. VI. DIRECTIVES NATIONALES DE PRISE EN CHARGE DE LA CO-INFECTION TB/VIH 1. MECANISMES DE COLLABORATION La collaboration entre les prestataires de soins aux différents niveaux du système de santé est indispensable. Elle facilite l’orientation des patients et garantit la continuité des soins. En plus des activités sus mentionnées selon le niveau de la pyramide sanitaire, les éléments de collaboration suivants seront mis en œuvre. a. Mise en place d’instances de coordination Niveau PS o Elaboration du rapport mensuel intégrant les données TB et VIH o Coordination avec les structures du niveau communautaire Niveau District Le médecin chef de district veillera à assurer o la coordination entre les structures (centre de santé, EPS 1,, poste de santé publiques et privés) dans la prise en charge 19 o la gestion des approvisionnements des intrants TB et VIH Les niveaux régional et national Ils constituent la référence et s’occupent d’activités o de formations o de prise en charge des cas graves et des résistances o du contrôle de qualité b. Suivi-évaluation Le suivi évaluation constitue une étape fondamentale dans tout programme.. Son action dans le cadre de la prise en charge du VIH garantit une meilleure utilisation des ressources et constitue un outil de plaidoyer pour renforcer les capacités des acteurs. Le système de gestion des données comprend la collecte régulière des données à partir de supports simples et standardisés, leur traitement et leur diffusion. L’intégration doit être effective à tous les niveaux de la pyramide sanitaire pour assurer une harmonisation des actions des deux programmes. Recherche Les thèmes de recherche opérationnelle dans un contexte d’ébauchent de collaboration devraient surtout chercher à répondre a la question (comment il amener ces deux programmes à travailler ensemble a tous es niveau sans que cela n’alourdissent ou ne complique les choses 2. REDUCTION CHARGE MORBIDITE TB CHEZ LES VIH a. Intensification du dépistage de la TB Cette stratégie sera déroulée par tous les prestataires, à tous les niveaux de la pyramide sanitaire. b. Lutte contre l’infection tuberculeuse Dans les services de santé et les établissements collectifs où des personnes tuberculeuses et séropositives pour le VIH vivent souvent en promiscuité, le risque d’infection tuberculeuse se trouve accru. L’accès des agents de aux services de prévention, de traitement, de soins et d’accompagnement contre le VIH et la tuberculose est déterminant. La mise en place des mesures de lutte contre l’infection tuberculeuse exige - la création d’organes de coordination à tous les niveaux - l’élaboration d’un plan, intégré dans un plan global de lutte anti- 20 infectieuse coordonné par le CLIN - la conception et l’utilisation judicieuse des établissements de santé - la surveillance de la tuberculose parmi les agents de santé - le suiviévaluation et la recherche opérationnelle. Les Mesures administratives - Trier les personnes présentant des symptômes de tuberculose - maîtriser la propagation d’agents pathogènes (règles à suivre lorsqu’on tousse et hygiène respiratoire) - poser un diagnostic rapide et débuter le traitement antituberculeux sans tarder - améliorer les systèmes de ventilation (naturelle ou mécanique) et utiliser au maximum le pouvoir germicide des rayonnements ultraviolets Les interventions relatives à la protection personnelle - remettre des masques aux agents de santé - l’administration d’un traitement antirétroviral et d’un traitement préventif à l’isoniazide pour les agents de santé qui vivent avec le VIH Interventions dans les collectivités Les patients et leurs communautés doivent être formés - à la transmission de la tuberculose - à la lutte anti-infectieuse - aux règles à suivre en cas de toux dans les services de santé et les établissements collectifs. 21 Figure 5: Direction de l’air dans les structures de santé 3. REDUCTION CHARGE MORBIDITE VIH CHEZ LES TB a. Prévention du VIH chez les tuberculeux Elle repose sur la communication sur les thèmes suivants - La fidélité - L’abstinence - L’utilisation de préservatifs masculins ou féminins (disposer d’un stock gratuit pour les patients tuberculeux) - Orienter les femmes enceintes vers des structures de prise en charge de la TME b. Dépistage du VIH chez les tuberculeux Il doit être systématique devant tout cas de tuberculose.. Le dépistage repose sur les tests de diagnostic rapide (TDR) au niveau des postes de santé, sur deux tests rapides (Determine et BISPOT) au niveau des centres de santé L’annonce d’un résultat négatif C’est l’occasion pour l’agent de santé de communiquer pour un comportement responsable, 22 de discuter avec le patient des aspects épidémiologique du VIH sida, notamment des facteurs de risque et des moyens de prévention. De même, il informera le patient sur la notion de fenêtre sérologique, et l’encouragera a refaire le test après 6 mois, en adoptant strictement un comportement sexuel responsable. L’annonce d’un résultat positif o Débuter sans attendre l’accompagnement et le soutien o débuter la prévention au Cotrimoxazole o organiser et orienter le patient pour la prise en charge médicale et psychosociale o Communication pour un comportement sexuel responsable o Informations sur les associations de PvVIH et leur intérêt, de même que l’importance du partage d l’information et du dépistage des proches o L’annonce d’un résultat indéterminé o L’agent de santé rassure le patient et lui explique la nécessite d’un troisième test au niveau du Laboratoire National de Référence, et ceci le plus rapidement possible. o Continuer l’accompagnement et le soutien c. La chimioprophylaxie au cotrimoxazole La chimioprophylaxie par le cotrimoxazole est systématiquement mise en place chez tout patient co-infecté pour la prévention d’autres affections et infections opportunistes. De même, les règles d’hygiène élémentaire de base, au plan alimentaire, hydrique et fécal doivent être strictement respectées d. Le traitement antirétroviral Il est initié au niveau des Hôpitaux et des centres de santé. Les postes de santé assurent le suivi des patients sous traitement. Le traitement ARV chez les patients TB/VIH améliore la survie et réduit l’incidence de la tuberculose. Cependant la mise en œuvre des deux traitements pose un certains nombre de 23 contraintes qui nécessitent une bonne connaissance des molécules et une surveillance constante. Il s’agit : - des interactions pharmacocinétiques entre la Rifampicine et les ARV , notamment les IP et les NONNUC - La toxicités croisée entre antituberculeux et antirétroviraux - Du grand nombre de comprimés à prendre et son impact possible sur d’adhérence au traitement - du syndrome de reconstitution immune (IRIS). Principe de mise en place du TAR chez le patient TB Tous les patients co-infectés par la TB/VIH sont éligibles au traitement antirétroviral quel que soit le taux des CD4, Le TAR doit être démarré dès que le traitement antituberculeux est toléré (dans les 15jours à 2 mois qui suivent le début du traitement antituberculeux). Les antituberculeux et les antirétroviraux sont gratuits. 24
