Dr Dominique-Adèle CASSUTO
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5èmes Ateliers du Poids et de la Nutrition de Brides 28 septembre 2013 2ème partie : Ateliers La consultation en nutrition chez un adolescent obèse Dr Dominique-Adèle CASSUTO Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris Un adolescent obèse reste avant tout un adolescent. Une bonne connaissance des spécificités « adolescentes » est indispensable pour permettre une bonne perception de la consultation d'un adolescent en surpoids. Les modifications « nécessaires » à la construction de son identité comme la revendication de son autonomie, les changements de ses habitudes alimentaires, le rejet des consignes ou l’augmentation relative de la sédentarité, sont autant de facteurs qui précipitent chez un grand nombre d'entre eux une nouvelle prise de poids et qu’un surpoids peut se transformer en obésité ou qu'une obésité modérée peut s’aggraver. Pendant cette période de bouleversements psychiques et physiques, certains se trouvent dans l’incapacité de réagir et de prendre les mesures nécessaires pour freiner une prise de poids. C'est à cet âge que peuvent apparaître des troubles du comportement alimentaire, la plupart du temps à la suite de tentatives de régimes trop restrictifs. Quand peut-on dire qu’un adolescent est-il obèse ? Chez l'adulte, on parle d'obésité pour un IMC supérieur à 30 et de surpoids pour un IMC compris entre 25 et 30. Pour savoir si un adolescent est en surpoids ou obèse, il faut calculer cet indice et se rapporter aux courbes du carnet de santé en fonction de l’âge. Selon les critères internationaux , on parlera de surpoids pour une valeur de l’IMC située dans une zone délimitée par la ligne qui passe par 25 à l'âge de 18 ans et la ligne qui passe par 30 aussi à l’âge de 18 ans. Un adolescent dont la valeur de l’IMC est au dessus de la ligne passant par 30 à l’âge de 18 ans est obèse. Par exemple un jeune de 16 ans qui a un IMC de 28.6 kg/m² est obèse car à cet âge la limite supérieure du surpoids est de 26 kg/m². A 18 ans avec cette valeur d’IMC il serait en surpoids. L’obésité est une maladie aux origines multiples. Généralement, on considère qu’il s’agit d’un déséquilibre dans le rapport entrées caloriques/dépenses caloriques. La génétique a aussi sa part de responsabilité soit du fait d'une prédisposition familiale soit du fait d'une mutation génétique. Les adolescents obèses ont le plus souvent débuté leur surpoids dans l’enfance, ce qui évoque une prédisposition génétique mais des facteurs environnementaux aggravants sont maintenant bien individualisés. On insiste actuellement sur les perturbations du sommeil, la prise de certains médicaments (antiépileptiques, corticoïdes, antidépresseurs) ou sur le rôle de certains polluants. Alimentation déstructurée, repas sautés, junk food, produits gras et boissons sucrées, début des soirées alcoolisées, le tout associé à un sens aiguisé de la contradiction, sont les étendards de la génération "ado". Il est probable que ces pratiques aient peu de répercussions sur le poids de la majorité des jeunes, soit parce que ces comportements sont transitoires ou contrecarrés par des systèmes de régulation efficaces, soit parce que ces jeunes sont protégés par une génétique plus favorable. Ce n'est toutefois pas le cas de tous et les prédispositions à prendre du poids exigent une vigilance bien difficile, particulièrement à cette période de la vie. Les adolescents prédisposés au surpoids sont confrontés aux mêmes difficultés que les jeunes atteints d’une autre maladie chronique. L’OBÉSITÉ DES ADOLESCENTS EN FRANCE La prévalence de l’obésité est faible en France par rapport à d’autres pays européens et elle est loin d’atteindre le niveau américain. L’obésité à l’adolescence est un facteur prédictif de l’obésité à l’âge adulte : la probabilité qu’un jeune obèse le reste varie entre 20-50 % avant la puberté et entre 50-70 % après. Une obésité parentale augmente sensiblement le risque d’obésité de l’enfant comme celui de l’adolescent. Chez les 3-17 ans, en 2000, la prévalence de l’obésité s’élevait à 3,5 % et celle du surpoids (obésité non incluse) à 14,3 %. Comme chez l’adulte, la classe sociale et le niveau économique ont une influence importante. Stigmatisation des jeunes obèses Les jeunes obèses, plus encore que les autres adolescents, sont insatisfaits de leur apparence physique. La stigmatisation de leur obésité majore leurs souffrances en s’ajoutant aux difficultés habituelles de l’adolescence. En outre, ces adolescents ont souvent beaucoup de peine à exprimer ce qu’ils ressentent. La Thermes de Brides-les-Bains – BP 14 – 73571 Brides-les-Bains Tél. : 04.79.55.23.44 – Fax : 04.79.55.29.73 1 5èmes Ateliers du Poids et de la Nutrition de Brides 28 septembre 2013 2ème partie : Ateliers stigmatisation ne crée certes pas le surpoids et l’obésité, mais elle les entretient et les renforce certainement. Elle peut s’exprimer par des stéréotypes (comme par exemple les gros sont paresseux, les obèses mangent trop et tout le temps, les obèses sont toujours de bonne humeur, etc.), sources de préjugés qu'il faut combattre à la maison comme à l’école. Les commentaires, les critiques, les moqueries sont très difficiles à vivre à cet âge où l’intégration dans le groupe de pairs est primordiale. La stigmatisation peut également entraîner l’exclusion (le jeune est ignoré, on l’évite) et parfois même des agressions physiques. Elle peut se produire un peu partout : au collège ou au lycée, dans le milieu des soins médicaux, dans la rue et les transports en commun. Elle aboutit à une discrimination qui affecte la trajectoire sociale des jeunes, les plaçant dans une position d’inégalité pour les plus âgés face à l'accès à l'emploi. Cette discrimination que subissent les personnes obèses à différents niveaux entraîne presque toujours la perte de l’estime de soi, la honte et la culpabilité – honte « d'être comme on est » et culpabilité « de ne pas faire ce qu'il faut » cohabitent. La dévalorisation, physique et parfois même intellectuelle, est souvent vécue avec un sentiment de grande culpabilité, lui-même renforcé par l’expérience des échecs à répétition entraînant le fameux yo-yo pondéral. Pour se défendre, certains développent une posture, une attitude au sein de leur groupe de pairs ajustée sur les stéréotypes (la bonne copine, le bouffon ou le matheux), comme s'ils devaient se dédouaner d'une faute qu'ils auraient commise. Chez d'autres, la stigmatisation accroît l’anxiété, majorant le cercle infernal de l’obésité et celui, tout aussi infernal, de l’auto stigmatisation et du repli sur soi. Une étude a montré que les adolescents obèses ont des « scores de qualité de vie » plus faibles que ceux des adolescents atteints d’un cancer. L’État a inscrit la mission de la lutte contre la discrimination dans le Plan Obésité 2010-20131. Mieux informer les jeunes sur ces stéréotypes et ces préjugés semble constituer une bonne solution pour que les adolescents en surpoids soient mieux acceptés. 1 Voir Plan Obésité 2010-2013, www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Plan_Obesite_2010_2013.pdf Thermes de Brides-les-Bains – BP 14 – 73571 Brides-les-Bains Tél. : 04.79.55.23.44 – Fax : 04.79.55.29.73 2 5èmes Ateliers du Poids et de la Nutrition de Brides 28 septembre 2013 2ème partie : Ateliers La prise en charge médicale Nous n’aborderons pas ici les obésités génétiques, souvent associées à des problèmes médicaux plus sévères, ni celles dues à des tumeurs cérébrales, qui demandent en effet une prise en charge très spécialisée. L'obésité de l'enfant, puis de l'adolescent n'est pas une maladie chronique comme les autres, elle ne justifie pas de traitement médicamenteux nécessitant des visites médicales régulières. De ce fait, les ruptures thérapeutiques sont multiples, favorisées de surcroît soit par les mauvais résultats, soit par l’illusion d’une guérison définitive après une perte de poids importante. Les rechutes pondérales sont fréquentes, ce qui délégitime le discours des interlocuteurs. La prise en charge idéale n’existe pas ; la consultation médicale doit rester celle d'une consultation d'adolescents avec toutes ses spécificités, qui ont trait autant aux besoins nutritionnels qu’au rapport à leur corps, à leurs goûts et leurs comportements .Un jeune qui consulte pour surpoids ou pour obésité doit recevoir des réponses adaptées et inscrites dans la durée et dans une relation de confiance. L’examen clinique, qui doit être toujours rassurant, mené si possible seul avec le jeune, en respectant sa pudeur, ne doit pas se limiter à son surpoids. Il conduira à des prescriptions adaptées ou vers des consultations spécialisées. Lors de l'examen le médecin rassurera les jeunes sur les spécificités liées à leur surpoids. C’est ainsi que les garçons obèses, inquiets devant leur verge qu’ils estiment souvent trop petite, seront rassurés d’apprendre qu’il s’agit en réalité d’une verge « enfouie » dans la masse grasse ; de même devant une augmentation du volume des seins : il s’agit d’une adipomastie, c’est-à-dire des dépôts de graisses sur la poitrine. Les filles, seront traitées pour leurs éventuelles irrégularités menstruelles la plupart du temps accompagnées d’hyperpilosité et d’acné. La décision d’une chirurgie esthétique peut parfois être envisagée : par exemple pour une adipomastie chez un garçon ou une hypertrophie mammaire ou des lipodystrophies chez une fille. Pour les obésités importantes, une équipe pluridisciplinaire travaillant en réseau est nécessaire. L’équipe soignante doit aider ces jeunes à découvrir ce qui les anime, en prenant de la distance par rapport à leur problème de poids. Dans le cas où l’adolescent obèse est suivi depuis son enfance, une consultation dite de transition est envisagée par certaines équipes pour le passage de la pédiatrie à la prise en charge adulte, surtout lorsque l’équipe pédiatrique a été très investie. Certaines équipes hospitalières proposent des groupes de paroles ou d'entraide. La collaboration avec un psychothérapeute et/ou un psychomotricien est parfois nécessaire pour rétablir une meilleure image corporelle et la confiance en soi. En présence d’un syndrome dépressif associé, une prise en charge psychologique est nécessaire. Il n’existe pas, à l’heure actuelle, de molécule pharmaceutique inoffensive susceptible de diminuer l’appétit ou d’augmenter les dépenses d’énergie. La seule molécule autorisée à partir de 15 ans est l’Orlistat qui agit sur l’absorption des graisses. Thermes de Brides-les-Bains – BP 14 – 73571 Brides-les-Bains Tél. : 04.79.55.23.44 – Fax : 04.79.55.29.73 3 5èmes Ateliers du Poids et de la Nutrition de Brides 28 septembre 2013 2ème partie : Ateliers Les complications médicales dues à l’obésité Les complications médicales somatiques, rares à l’adolescence, apparaissent pour la plupart à l’âge adulte. Elles seront d’autant plus importantes que l’obésité est sévère et évolue depuis longtemps. Conséquences à court terme : – entorses, dorsalgies, douleurs dans les genoux ; – ovaires polykystiques (avec troubles des règles, hirsutisme et acné) ; – hypertension artérielle, diabète (rare) ; – problèmes respiratoires : dyspnée d'effort, asthme, apnées du sommeil ; – limitations physiques ; – troubles anxieux et dépressifs ; – mauvaise estime de soi, insatisfaction corporelle. Conséquences à plus long terme : – ostéo-articulaires : arthroses ; – cardiovasculaires : hypertension artérielle, athérosclérose ; – métaboliques : diabète, hyperlipidémie, hypercholestérolémie, hyperinsulinisme ; – problèmes hépatiques, calculs biliaires. Un suivi régulier permet à l’adolescent obèse de parler de ce corps qui le déroute, de se le réapproprier et prendre soin de son apparence. Lors des consultations successives il doit apprendre à éviter les désagréments indirects de l’obésité comme les vergetures, la sudation excessive, les mycoses des plis, ou choisir des chaussures qui ne font mal ni au dos ni aux pieds. Le jeune doit connaître les exercices de respiration lui permettant d'être moins essoufflé (lorsqu’il monte les escaliers ou qu’il marche avec ses copains, par exemple) et les postures à prendre pour se déplacer sans douleurs. Une attention particulière doit se porter sur le temps de sommeil de ces jeunes car de nombreuses études montrent une forte corrélation positive entre le manque de sommeil et le poids des adolescents. (Rappelons qu’il faut au moins 8h de sommeil pour les ados). Un syndrome d’apnées du sommeil doit être systématiquement recherché devant un ronflement et des difficultés de concentration en classe. Comment être bien chaussé pour mieux marcher en cas de surpoids ? • Prévoir deux paires en alternance pour reposer le pied (et la chaussure). • Aérer la chaussure après utilisation. • Mettre un déodorant pour les pieds et du talc avant utilisation. • Changer de chaussettes tous les jours. • Talon d’au moins de 2-3 cm pour les chaussures de sport comme de ville. • Acheter de semelles en gel liquide pour amortir les chocs. Au fil des consultations, en dehors de la recherche des complications médicales, on évoquera tour à tour des thèmes très concrets liés, de façon directe ou indirecte, au surpoids, tels que les loisirs et les activités sportives, le sommeil, le temps passé sur Internet, les problèmes scolaires et les projets d'avenir, l'habillement, le regard des autres, leur rôle parmi leurs pairs et, enfin, les relations avec la famille. Il faut aussi aborder les thèmes de la contraception, les risques du tabac chez ces adolescents plus particulièrement à risques. En effet, certaines pilules contraceptives leurs seront proscrites et le tabac leur est fortement contre indiqué. Régime ou rééducation alimentaire ? L'obésité ou le surpoids d’un adolescent nécessite une prise en charge personnalisée. Le spécialiste consulté s’attachera à mieux connaître les goûts de l’adolescent, et en particulier les aliments qui lui sont indispensables. Il réalise aussi une analyse fine du comportement alimentaire de l’adolescent, de ses idées reçues et de son niveau de restriction cognitive. Les consignes chez un adolescent en surpoids ou obèse doivent être souples et adaptées à ses modes de vie. Il est important de tenir compte de ses préférences alimentaires, de ses connaissances sur l’alimentation et de ses contradictions. Les objectifs seront personnalisés, simples, réalistes, et établis avec son Thermes de Brides-les-Bains – BP 14 – 73571 Brides-les-Bains Tél. : 04.79.55.23.44 – Fax : 04.79.55.29.73 4 5èmes Ateliers du Poids et de la Nutrition de Brides 28 septembre 2013 2ème partie : Ateliers accord. Dans le cas d’une alimentation très anarchique et sans repères, on peut proposer des systèmes d’équivalence et même des quantités précises pour aider le jeune et sa famille au quotidien. La consommation de boissons sucrées (sodas et jus de fruits) sera limitée ; les boissons light seront un bon compromis. Les produits gras salés (charcuterie, chips, fromages) et gras sucrés (friandises, chocolats, gâteaux) sont des aliments peu rassasiants qu’il faut apprendre à consommer en petite quantité, lentement pour en apprécier les arômes. Afin d’adapter leurs quantités consommées les jeunes devront apprendre petit à petit à être attentif à leurs signaux de faim, de rassasiement et de satisfaction, variables selon les jours. On retrouve les principes de base : faire attention à soi, à son assiette, aux quantités et à son corps. Ce travail sera principalement basé sur le repérage des croyances (alimentaires et corporelles) et des idées reçues pour tenter de remplacer un comportement alimentaire principalement contrôlé par la pensée par un comportement alimentaire contrôlé par les sensations de faim, de rassasiement et de satisfaction alimentaire . Lors des consultations successives, le médecin et/ou le diététicien apprendra à l’adolescent à différencier correctement l'envie de manger de la faim, à pouvoir s'arrêter de manger lorsqu'il est rassasié, etc. Les grignotages, sans faim et sans fin, le plus souvent conséquence de l’ennui, sont fréquents chez tous les ados (en surpoids ou non). Par conséquent, ce n’est pas en les interdisant qu’on verra disparaître ces mauvaises habitudes, mais plutôt en aidant l’adolescent à ne pas s’ennuyer. Il se peut aussi que, même chez ces ados en surpoids, ces prises alimentaires répondent à l'augmentation de leurs besoins en cette période de croissance rapide et/ou lors d’une activité physique intense. Dans de tels cas il est nécessaire d’adapter les apports en fonction des besoins (à chaque âge et en fonction du niveau d'activité physique). Chez ces jeunes fragilisés par la stigmatisation, les grignotages ne sont pas forcément des comportements compulsifs, mais peuvent être la conséquence d'une restriction inadaptée exigée par leurs parents ou qu’ils s’infligent euxmêmes. Il arrive alors que ces adolescents grignotent « en cachette » si la restriction est trop importante aux repas ou au goûter. Ces « compulsions » sont alors vécues avec une très grande culpabilité, aggravant une mauvaise estime de soi et mise en place d’un véritable un cercle vicieux, voire d'un comportement de Binge Eating Desorder. L'identification de ses émotions permettra de ne plus associer les compulsions (colère, tristesse, peur, culpabilité, etc.) à l'acte alimentaire et de redonner de la sérénité à l'acte de manger qui retrouve sa dimension de plaisir. Cette approche, qui apaise le rapport à la nourriture, permettra améliorer l’estime de soi. Pour ces jeunes, l’enjeu est de d’apprendre à gérer les émotions et à grignoter malin, même si ce parcours est parfois long et ingrat pour des adolescents impatients d’obtenir un résultat visible. On cherchera à identifier les situations à risque et à induire progressivement d’autres réponses aux émotions que de manger. Les adolescents qui ont été confrontés à des problèmes de poids depuis leur enfance entretiennent dans leur discours des idées reçues sur la nutrition. Au fil des consultations le médecin ou le diététicien mènera une réflexion avec le jeune et sa famille sur les thèmes du « manger bien », « manger mal », « manger trop » et « manger sain » afin de combattre toutes ses pensées erronées. Enfin, il est nécessaire d’amener ces ados à être des consommateurs avertis afin d’être le plus autonomes possibles. Si les grignotages compulsifs sont l’expression d’un malaise général, empêcher le jeune de grignoter ne peut que renforcer son repli sur luimême, et n’aura aucun effet positif sur son comportement alimentaire. Une aide psychologique conjointe doit lui être proposée. Quand l'indication de perdre du poids est posée, il faut éviter de faire n’importe quoi et suivre le régime de la voisine sous le prétexte qu’il lui a réussi. Les conseils seront personnels : ils dépendent de l’adolescent, de son niveau d’activité physique et surtout, de ses besoins journaliers. Pour un ado qui bouge et n’a pas achevé sa croissance, il suffit parfois de manger raisonnablement et à sa faim aux repas, de diminuer les grignotages qui ne sont pas stimulés par la faim, d'être moins sédentaire et le tour est joué. Beaucoup d'adolescents régulent leur poids de façon spontanée à la sortie de l'adolescence, car les apports diminuent parallèlement aux besoins. Les grignotages, fréquents à cet âge, ne sont pas forcement pathologiques. Si ces envies de manger correspondent à un besoin de réconfort, il vaut mieux s’accorder une petite portion d’un aliment doudou et la savourer lentement. Pour d'autres, la perte de poids sera plus difficile et des aménagements plus complexes seront nécessaires. Si le surpoids est ancien ou important, mieux vaut consulter un spécialiste (nutritionniste, diététicien et/ou psychothérapeute), surtout si l’ado est désemparé par ses compulsions alimentaires. L’ado obèse doit être amené progressivement à être responsabilisé (pour les courses, la cuisine, le choix de ses goûters, etc.) et on l’incitera à se mettre aux fourneaux. Ainsi, sans contrôle direct des parents, et Thermes de Brides-les-Bains – BP 14 – 73571 Brides-les-Bains Tél. : 04.79.55.23.44 – Fax : 04.79.55.29.73 5 5èmes Ateliers du Poids et de la Nutrition de Brides 28 septembre 2013 2ème partie : Ateliers en particulier de la mère, l’adolescent se sentira plus responsable. Il doit comprendre qu’il ne s’agit pas de faire plaisir à ses parents, mais que c’est pour lui qu’il s’engage. Les objectifs L’objectif se doit d'être réaliste, car le poids idéal est un leurre et la perte de pois non linéaire. Mieux vaut rester raisonnable dans ses ambitions pour être sûr de ne pas s’arrêter en chemin et respecter l’histoire familiale et personnelle de chacun. Une aide psychologique est parfois nécessaire. C’est grâce à toutes ces données que pourra s’élaborer un plan d’action adapté. Comme on l’a vu, le suivi doit être intégré dans une stratégie inscrite sur le long terme. Il est possible d’adresser l’adolescent dans un centre de cure pour une période prolongée, notamment dans les cas où une séparation du milieu familial est souhaitée. Pour des raisons de scolarité ou de parcours professionnel, ces cures sont proposées avant l'âge de 16 ans. Il existe cependant quelques centres de soins-études adaptés aux plus âgés. Le succès de ces cures réside dans un suivi rigoureux lors du retour dans le milieu familial. Les spécialistes de l’obésité, habitués aux adolescents, proposent un suivi médical régulier et fréquent, sans stigmatisation ni trop grand interventionnisme. Son approche tient compte aussi du degré de maturation physiologique de l’adolescent. Si sa croissance n’est pas achevée, le premier objectif doit être une stabilité pondérale plus qu’une perte de poids : grandir sans grossir, c'est mincir. Le premier objectif est toujours une stabilisation du poids .Dans le cas où la croissance n’est pas finie la consigne est de « grandir sans prendre de poids, c’est mincir ». Pour ces jeunes aucun poids idéal annoncé, même si cette option est en contradiction avec le discours ou le souhait des parents, du médecin de famille ou de l’adolescent lui même. Il est parfois urgent d’attendre, d'être simplement là pour l’adolescent. Le jeune s'en trouve soulagé, même s’il dit le contraire. Dans la majorité des cas l’ado doit être protégé d’un amaigrissement trop rapide car, pour certains, maigrir ne signifie pas seulement perdre des kilos, mais aussi perdre l’identité qu’il s’est malgré lui forgée. L’obésité peut constituer une sorte de forteresse protectrice derrière laquelle l’adolescent s’abrite. La perte de poids pourra être envisagée dans un deuxième temps, quand l’adolescent se sentira prêt. Toutes ces considérations doivent être prises en compte avant la décision d’une chirurgie bariatrique qui entraîne des amaigrissements très importants. En quelques mois on peut assister à une stabilisation de la courbe pondérale, ce qui entraîne un infléchissement de la courbe de corpulence grâce à de simples réajustements, sans régime strict, ni interdits. Ces résultats seront plus fréquemment obtenus dans les obésités réactionnelles à un événement (traumatisme, immobilisation, prise de médicaments, etc.) et quand la croissance n’est pas achevée. Mais même si une amélioration de la corpulence s’amorce, dans la grande majorité des cas, « guérir » ces adolescents est souvent illusoire ; ils ne sont d’ailleurs pas dupes et savent qu’ils ne seront jamais minces. Le véritable objectif est d’éviter l’apparition de troubles du comportement alimentaire, un « rebond » pondéral ascendant (le « Yoyo pondéral ») et dans le temps la survenue de complications somatiques propres à l'obésité. Le rôle des parents Pour encourager son ado à prendre soin de lui, nous devons inciter les parents de s’occuper de l’intendance et être garants de la qualité de l’alimentation. L’adolescent est responsabilisé, et non pas assisté comme un petit enfant. Le rôle des parents doit se limiter à l’accompagner et à le soutenir, pas à le surveiller. L'adolescent, quant à lui, adaptera ses quantités en fonction de ses besoins. Sans devenir les diététiciens de leurs enfants, les parents doivent garantir la disponibilité des aliments « sains » afin de compenser une alimentation plus déstructurée en dehors du foyer. Les courses doivent être faites après avoir établi une liste, les placards et le frigidaire ne doivent pas être trop remplis. Les produits d’une alimentation saine doivent être le plus possible accessibles : les fruits seront épluchés, les légumes proposés régulièrement, les produits gourmands rangés derrière les produits plus légers. La diététique n'est pas forcément contraignante, déprimante et minimaliste ! Les plats proposés ne doivent être ni tristes ni immangeables. Il existe de nombreux livres de cuisine ou de sites dédiés aux recettes allégées délicieuses et parfois très simples. Cuisiner avec plaisir peut même donner envie à votre ado de devenir marmiton. Il existe une foule de condiments qui donnent du goût, pas du gras : citron, vinaigre, sauce soja, concentré de tomates, mais aussi aromates, épices, moutarde, fines herbes, cornichons. Il est possible de concocter des sauces savoureuses à base de yaourt ou de fromage blanc allégé. On peut remplacer l'huile (tout ou partie) par du fromage blanc allégé ou du yaourt, faire cuire les féculents avec un bouillon cube. Et les ustensiles à revêtement antiadhésif permettent aujourd’hui une cuisson diététique en conservant tout leur goût aux aliments. Ces petits réflexes simples gagnent à Thermes de Brides-les-Bains – BP 14 – 73571 Brides-les-Bains Tél. : 04.79.55.23.44 – Fax : 04.79.55.29.73 6 5èmes Ateliers du Poids et de la Nutrition de Brides 28 septembre 2013 2ème partie : Ateliers s’installer durablement à la maison, et pour toute la famille, ce qui n’empêche pas de faire mijoter de temps en temps des plats gourmands Parfois, les parents d’ados obèses doivent accepter que leur enfant ne leur renvoie pas l’image qu’ils en attendaient : telle mère en veut à sa fille de ne pas être conforme à l’idéal minceur qu’elle-même n’a pas pu atteindre, telle autre toujours au régime considère l’obésité de sa fille ou de son fils comme un échec personnel. Pour ces ados mieux vaut bannir les phrases assassines ou les regards menaçants qui rompent la communication et renvoient tacitement à l’idée de privation. Certains parents par contre, prétextant l'alibi du besoin d'autonomisation du jeune, démissionnent et relâchent leur vigilance, pourtant nécessaire ; d'autres sont découragés des résultats obtenus, insatisfaisants à leurs yeux ; d’autres enfin redoublent au contraire de conseils restrictifs et d'injonctions, n’améliorant ni le peu d’estime que le jeune a de lui-même ni les relations familiales. Encourageons les parents à rester les garants de la qualité de l’alimentation de leurs ados en surpoids et à maintenir les repas en famille qui sont, comme on l’a vu, favorables à une alimentation saine .Il est difficile de leur demander de préparer des repas différents pour chaque membre de la famille et insupportable pour l’adolescent obèse d’être traité trop différemment de ses frères et sœurs. Des stratagèmes doivent être inventés ensemble pour que l’ado ne soit ni mis à l’écart ni stigmatisé dans son environnement (voir encadré). Les bienfaits de l’activité physique Il est important de stimuler chez ces ados les pratiques sportives et de les inciter à diminuer le temps quotidien réservé aux activités sédentaires (télévision, ordinateur). N’oublions pas qu’en dehors de l'augmentation nécessaire des dépenses d'énergie, « bouger plus » améliore la reconnaissance des signaux de faim et de rassasiement. On propose très souvent le port d’un podomètre qui permet au jeune d'auto-évaluer le nombre de ses pas effectués par jour (il convient de tendre vers 8 000 à 10 000 pas quotidiens). Parfois, les obstacles à la pratique d’une activité sportive sont d’ordre psycho-social (comme par exemple la piscine). On peut proposer des activités axées sur la concentration, sur le corps et les sensations de type arts martiaux, yoga, Qi Gong ou stretching par exemple. Pour que le jeune obèse puisse participer aux activités sportives dans le cadre de son établissement, le médecin peut proposer un certificat d'inaptitude partielle. Ces certificats permettront d’aménager, sans l’exclure des cours et en collaboration avec le professeur d’éducation physique, un meilleur entraînement du jeune malgré son surpoids. De nombreux réseaux se mettent en place pour rendre accessibles des centres adaptés et dotés d’éducateurs sportifs qui peuvent accueillir ces jeunes sans les stigmatiser. Certains réseaux proposent aussi aux familles une aide financière destinée à lever le frein économique, très souvent présent dans les milieux défavorisés. Les adolescents très obèses, qui ont depuis longtemps désinvesti les pratiques sportives, sont inquiets de leurs capacités physiques. Un électrocardiogramme d’effort avec évaluation de leur possibilité de récupération pourra, tout en leur redonnant confiance, « autoriser » la mise en place d’une pratique sportive régulière plus soutenue. Adolescents et chirurgie bariatrique. Avant 18 ans, chez les grands obèses (IMC > 40 kg/m²), la pertinence d’une chirurgie de l'obésité (appelée chirurgie bariatrique) doit être évaluée. Il s'agit de la pose d'un anneau gastrique, d'une opération de l'estomac dite sleeve ou d'un by-pass. Ces opérations, dont les indications chez les mineurs sont très précises, doivent être envisagées selon des critères médicaux et psychologiques très codifiés et évalués par une équipe hospitalière multidisciplinaire2.Certains adolescents présentant une obésité massive et ayant déjà des complications graves peuvent être candidats à une chirurgie bariatrique. Les indications et les contreindications sont strictes. L’indication est posée par une concertation pluridisciplinaire entre les différents médecins du jeune, un psychologue et l’équipe chirurgicale. Une information est donnée au patient et à sa famille sur l’intervention. On insistera sur le fait qu’il ne s’agit pas d’une guérison et qu’un suivi est indispensable au long cours. 2 Voir le site de la Haute Autorité de Santé, www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272302/prise-en-charge-delobesite-de-lenfant-et-de-ladolescent/. Thermes de Brides-les-Bains – BP 14 – 73571 Brides-les-Bains Tél. : 04.79.55.23.44 – Fax : 04.79.55.29.73 7 5èmes Ateliers du Poids et de la Nutrition de Brides 28 septembre 2013 2ème partie : Ateliers À qui s’adresser ? -Unités hospitalières spécialisées pour les adolescents (type Maisons des Ados) qui ont des équipes formées à cette pathologie et qui assurent la transition vers les services d’adultes. -Réseaux de prévention et de prise en charge de l'obésité pédiatrique (RéPOP) actuellement implantées dans cinq régions françaises : Rhône-Alpes (Lyon), Midi-Pyrénées (Toulouse), Franche-Comté (Doubs), Aquitaine (Gironde) et Ile-de-France : www.repop.fr - Nutritionnistes et diététiciens spécialisés dans l’adolescence Faire attention à soi Faites « attention » à vous, faites-vous confiance et laissez vos signaux de faim et de rassasiement avant et pendant les repas vous guider. Vous pouvez être différent d'un repas à l'autre, d'un jour à l'autre. Mangez doucement et calmement, avec des couverts, assis à table. Évitez de manger en faisant autre chose ou devant un écran, vous ne seriez plus à l’écoute de vos sensations. Mastiquez pour libérer les arômes. Si vous vous jetez sur la nourriture, votre corps n’aura pas le temps d’adapter les quantités à ses besoins. Évitez de sauter un repas (sauf si vous n'avez vraiment pas faim). Devant une envie de manger entre les repas pensez à vous interroger sur vos sentiments. Grignotez malin pour éviter le grignotage sans faim ni fin. Faire attention à son assiette Redonnez sa vraie place aux repas Soignez la présentation de votre assiette Mangez varié et bon ; aucun aliment ne doit être tabou Favorisez les légumes sous toutes leurs formes (crus, cuits, frais, surgelés, en conserve) et préparés à votre goût. Consommés en début de repas, ils vous permettront un rassasiement plus précoce N’éliminez pas systématiquement les féculents ; consommez-les en fonction de votre appétit. Pensez aux fruits (frais, en salade) en fin de repas. Ils permettent une petite touche sucrée, surtout en cas de repas très riche Faire attention aux quantités Choisissez des conditionnements en petites portions plutôt que les paquets familiaux. Mangez de tout, mais adaptez les quantités : servez-vous une petite portion ou dans une petite assiette. Il est plus facile de s’arrêter à la fin d’une petite assiette qu’au milieu d’une grande. Ne vous obligez pas à finir, mais resservez-vous si vous n’êtes pas suffisamment rassasié. Méfiez-vous des produits allégés : ils risquent de vous faire consommer plus. Faire attention à son corps Boudez les ascenseurs, prenez les escaliers Bougez, marchez, dansez… au moins 45 minutes par jour, tous les jours Chaussez vos rollers ; prenez vos vélos. Choisissez un sport qui vous plaît Passez moins de temps devant votre ordinateur et la télévision. Chouchoutez votre corps Thermes de Brides-les-Bains – BP 14 – 73571 Brides-les-Bains Tél. : 04.79.55.23.44 – Fax : 04.79.55.29.73 8 5èmes Ateliers du Poids et de la Nutrition de Brides 28 septembre 2013 2ème partie : Ateliers CONSEILS AUX PARENTS CE QUI AIDE • Préparer son petit déjeuner et prévoir son goûter ; • Etre garant de la qualité de son alimentation : prévoir les menus sur plusieurs jours, si possible en accord avec lui, en privilégiant les légumes ; • Prévoir le même repas pour toute la famille ; • Insister pour le maintien du repas familial ; • Cuisiner le plus possible en veillant à l’allègement des plats ; • Le laisser décider à table des quantités dont il a besoin ; • Veiller à ce qu’il mange lentement, en mastiquant, et surtout ni devant la TV ni devant l'ordinateur ; • L’aider à prendre soin de son apparence ; • Lui conseiller de bouger plus et vérifier qu’il ne passe pas trop de temps devant la télévision ou l’ordinateur ; • Pratiquer soi-même une activité sportive ; • Assister aux compétitions auxquelles il participe. CE QUI N’AIDE PAS • Lui faire des reproches, se fâcher et le menacer ; • Lui interdire systématiquement de se resservir ; • Trop remplir le frigidaire et les placards ; • Interdire et/ou cacher certains aliments considérés comme mauvais pour lui ; • Ne lui proposer que des légumes vapeurs et des plats allégés ; • Parler tout le temps de régime ; • Lui adresser des petites remarques assassines sur son poids ; • Manger devant la télévision ou l’ordinateur ; • Se disputer et parler des résultats scolaires à table. Connaitre le "goût" des ados Comme l’a confirmé l’enquête française récente Alimados, l’alimentation des adolescents relève d’une interaction entre plaisir, construction de soi et interaction sociale. Comme dans d’autres domaines, les comportements alimentaires de l’adolescent permettent son intégration et sont fortement influencés par son groupe de pairs, par la mode ou par une certaine image corporelle, pour les filles surtout. Ils participent à la recherche de leur identité, à la revendication d’une certaine autonomie, au rejet des contraintes familiales et à la conformité au groupe. L’adolescent consommera un menu qu’aura sélectionné un pair – un copain, une relation – qui a du prestige à ses yeux. Dès l’adolescence, on assiste à une déstructuration de l’alimentation : repas irréguliers ou sautés, absence de petit-déjeuner, grignotage, consommation excessive de boissons sucrées et début de la consommation des boissons alcoolisées. Les adolescents mangent comme ils vivent et il est impossible, voire inutile, de les empêcher d’avoir un comportement alimentaire caractéristique de leur âge. Tous les produits qui symbolisent l’absence de contrainte ont la préférence des adolescents, comme tout produit conditionné pour être emporté avec soi et susceptible d’être mangé n’importe où. Il existe un débat sur l’effet de ces pratiques sur leur corpulence .Mais selon l’enquête Alimados, les jeunes Français de 12 à 19 ans ne sont pas des adeptes exclusifs de la malbouffe! Ils fréquentent les fast-food et sont adeptes de la streetfood, ont des aliments doudous qui apportent du réconfort et des aliments navettes qui marquent les passages, mais connaissent les normes nutritionnelles et sociales, négocient et se construisent avec et ne sont pas dupes des écarts entre leurs discours et leurs comportements alimentaires. Ils composent avec une certaine réflexivité entre les messages de prévention, leur parcours identitaire et leur niveau économique et social. Leur répertoire gustatif et culinaire ne se limite pas aux hamburgers, sodas et pâtes. Il semblerait que, pour ces jeunes, le frais, le cru et le croquant soient valorisés, qu’il s’agisse de légumes ou de produits laitiers qui sont associés au pur et au sain, comme les modes de cuisson qui n’altèrent pas l’aspect des aliments. L'adolescent demeure par ailleurs influencé par les choix alimentaires de tout son entourage familier. Aussi retrouve-t-on chez les jeunes le souci de la transmission de la tradition culinaire familiale et identitaire. Le repas familial résiste bien, et il est plébiscité dans toutes les enquêtes, même si l’adolescent paraît s’y ennuyer profondément. La famille joue donc un rôle fondamental dans la structuration affective et sociale de l’adolescent. Les repas en famille sont d’ailleurs recommandés par les études d’observation et sont déclarés comme étant un élément protecteur de la survenue d’un surpoids et de troubles du comportement alimentaire. Il est important que les parents continuent à s’occuper de l’alimentation de leur adolescent sans Thermes de Brides-les-Bains – BP 14 – 73571 Brides-les-Bains Tél. : 04.79.55.23.44 – Fax : 04.79.55.29.73 9 5èmes Ateliers du Poids et de la Nutrition de Brides 28 septembre 2013 2ème partie : Ateliers démissionner sous prétexte que ces derniers mangent « mal » dehors. Les comportements typiques des adolescents relèvent davantage d’adaptations progressives dues à l’évolution de leur mode de vie que d’une rupture brutale et volontaire des jeunes par rapport aux habitudes alimentaires de leurs parents. Certains jeunes peuvent cependant cumuler les comportements à risque pour leur santé (tabagisme, prise d’alcool et de produits illicites) et des comportements alimentaires qui ne sont pas en conformité avec les recommandations nutritionnelles. Pour ces jeunes, les réponses à apporter relèvent tout autant d’actions sur leur environnement familial, social et économique que d’actions éducatives. L’offre alimentaire et les contraintes économiques semblent ici jouer un rôle prépondérant, surtout pour les populations les plus défavorisées. La démocratisation des sites internet de discussion a favorisé une augmentation du temps passé devant les écrans. Une proportion importante de jeunes consacre un nombre d’heures élevé à ces activités sédentaires. Près d’un jeune sur quatre déclare passer 4 heures ou plus par jour devant la télévision, l’ordinateur ou des vidéos en semaine, alors qu’ils sont près de quatre sur dix dans ce cas le week-end. Moins d’un adolescent sur cinq déclare un niveau d’activité physique correspondant aux recommandations de style de vie actif. Les garçons fréquentent plus souvent un club sportif que les filles, quel que soit l’âge considéré. Les moyens financiers sont plus largement évoqués par les filles et l’éloignement est cité deux fois plus fréquemment par les élèves qui vivent en zone rurale. Le nombre d’heures de sport à l’école est assez faible et diminue avec l’âge (plus que 2 heures par semaine après la classe de troisième). Les adolescents qui ne sont plus scolarisés et en formation professionnelle connaissent une vraie rupture sur ce point de vue. Pour en savoir plus « La consultation de l’adolescent obèse », Cassuto D.-A., in A. Basdevant (sous la dir. de), Traité de médicine et de chirurgie de l’obésité, Paris, Lavoisier, 2011. Qu’est ce qu’on mange ? L’alimentation des ados de A à Z . Cassuto D.-A Edition Odile Jacob juin 2013 Thermes de Brides-les-Bains – BP 14 – 73571 Brides-les-Bains Tél. : 04.79.55.23.44 – Fax : 04.79.55.29.73 10
