remise d`un rapport - Conférence Nationale des Présidents de CME

Conférence Nationale des Présidents
de CME de l'Hospitalisation Privée
Rapport à l’attention de Madame la Ministre des Affaires
sociales et de la santé
Madame Marisol Touraine
Pour le Bureau de la CNPCMEHP
Docteur Jean Luc BARON
Président de la CNPCMEHP
Siège Social : CNPCMEHP, 79 rue de Tocqueville 75017 PARIS
Adresse de correspondance : Dr JL BARON, Les jardins du centre, 60 rue de L’acropole, 34000 MONTPELLIER,
Tel : 04 67 13 81 40 Fax : 04 67 13 81 44
Messagerie électronique :[email protected]
Synthèse des propositions de la CNPCMEHP
1. Au niveau national continuer à être associé à la construction des textes réglementaires qui
concernent les CME, et aux différents plans conduits par la DGOS et la DGS. Par contre les
échanges avec le ministère sont peu nombreux. La désignation d’une personne contact et des
rencontres plus régulières seraient à notre sens nécessaires.
2. Au niveau régional, faire des représentations régionales des CME les interlocuteurs directs
des ARS dans les processus de nominations réglementaires, ou à défaut s’appuyer sur les
URPS et non pas sur les fédérations hospitalières privées quand il s’agit de nominations de
représentants des présidents de CME libéraux.
3. Renforcer la gouvernance médicale et associer la CME à la signature des annexes des CPOM
qui engagent les médecins. Ne pas se contenter d’un avis purement consultatif, alors que
l’environnement juridique des relations médecins-établissement tient du contrat intuitupersonae, et non de la relation de subordination du contrat de travail salarié.
4. Renforcer la responsabilité collective médicale au travers des CME et de ses missions
réglementaires, notamment en matière de gestion des risques et sécurité du patient.
Reconnaitre le rôle de coordination nécessaire à la réalisation de ces missions et valoriser le
temps de travail dédié à cette coordination qui n’est pas intégré dans les modes de
financements médicaux, alors qu’il l’est par décret (n°2011-345) dès lors que le médecin
libéral passe contrat avec l’hôpital public.
5. Poursuivre l’ouverture vers les médecins libéraux exerçant en établissement privé des
missions de service public, notamment pour la permanence des soins en définissant mieux ce
qui relève de cette permanence des soins et de la continuité des soins. Poursuivre la
possibilité d’accueillir dans les équipes des internes en formation, en précisant clairement les
responsabilités, et en harmonisant les modes d’indemnisation des formateurs qu’il soient
généralistes ou spécialistes exerçant ou non sur plateau technique ou en établissement.
6. Inclure des indicateurs de temps médical consacré à la réalisation des missions de la CME
dans l’expérimentation d’un mode de rémunération à la performance prévu pour les
établissements. La performance d’un établissement repose en partie sur l’excellence de son
management médical porté par les CME.
7. Innover dans l’accompagnement de nouvelles formes d’exercice médical comme
« l’entreprise médicale » en permettant aux acteurs libéraux qui s’engageraient sur ce chemin
de trouver un espace de contractualisation direct avec l’ARS.
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Présentation
La Conférence Nationale des Présidents de CME de l’Hospitalisation Privée.
est une Association qui a vu le jour après la publication de la loi hospitalière de 1991, créant les
CME en établissement de soins privé.
Elle a pour mission d’aider les CME de terrain, dans leur rôle technique d’organisation de la
collectivité médicale et de participer aux différents groupes de travail nationaux
Historique
La naissance – Années 1993-1999
La Conférence Nationale des Présidents de CME de l’hospitalisation privée est née peu après la
promulgation de la Loi hospitalière de 1991.
Cette loi a prévu dans son article L 7 15-12, la constitution au sein des établissements privés d’une
Conférence Médicale d’Etablissement, il était naturel que des organisations régionales, et une
organisation nationale, voient le jour.
Elle a établi des relations avec les administrations de la santé, et les différents ministères de la santé,
dans un contexte où les missions et attributions de la CME étaient pour le moins imprécises.
La Conférence Nationale a donc vu le jour il y a maintenant presque 20 ans, avec comme premier
président le Dr Serge LARUE-CHARLUS.
L’évolution vers une certaine maturité – Années 2000-2003
La Conférence Nationale des Présidents de CME de l’hospitalisation privée atteint avec le nouveau
millénaire, une certaine maturité. Serge LARUE-CHARLUS cède alors sa place pour devenir
Président Honoraire, et c’est au Dr Jean HALLIGON que le conseil d’administration demande
d’assumer le poste de Président.
Petit à petit grâce à son travail collectif, et à l’organisation chaque année de sa «journée nationale »,
la CNPCMEHP a su se faire reconnaitre et se poser en partenaire des différentes instances.
L’évolution vers la reconnaissance – Années 2004-2010
La Conférence Nationale des Présidents de CME de l’hospitalisation privée est de plus en plus
reconnue comme interlocuteur par les différentes instances, DGOS, HAS …
Les textes réglementaires donnent du sens aux missions de la CME, les instances intègrent la
CNPCMEHP dans ses différents groupes de travail.
Les derniers textes en date issus de la loi HPST, permettent dans une approche gestion des risques,
d’installer au sein des établissements une nouvelle gouvernance adaptée au secteur privé
La CNPCMEHP aujourd’hui
La Conférence Nationale des Présidents de CME de l’hospitalisation privée est maintenant installée
dans les esprits, elle n’est pas un syndicat nouveau mais une instance de recommandations pour
l’organisation des praticiens et des équipes dans les établissements. Elle travaille en partenariat avec
les différents syndicats pour concourir à la défense des praticiens.
Elle est appelée, par la DGOS, dans l’ensemble des comités, elle participe en exposant son
expérience dans tel ou tel domaine et nota.
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Elle travaille avec la HAS, sur ses domaines de compétences que sont la gestion des risques, la
certification, l’accréditation des médecins et des spécialités à risque, l’amélioration des pratiques et
sécurité des patients.
Elle travaille en collaboration avec les organismes de formation syndicaux de médecins et
d’établissements pour proposer des journées de formation aux CME locales, en proposant un modèle
de management pour accomplir ses missions (Annexe 1)
Enfin elle organise chaque année une « journée nationale » couplée depuis l’année dernière aux
journées de la FHP.
Organisation
La CNPCMEHP comporte des membres de droits que sont les présidents des conférences régionales,
et au maximum 10 membres à titre individuel, élus. Ce sont ses membres qui assurent la
représentativité dans les différentes commissions ou groupe de travail. (Annexe 2)
Au niveau de la majorité des régions existe des Conférences régionales des présidents de CME de
l’hospitalisation privée. Elles assurent quand elles sont sollicitées la représentativité dans les
instances régionales (CRSA et commissions…), la coopération avec la FHP régionale, et de plus en
plus ont des relations privilégiées avec les URPS qui ont acquis un pouvoir de contractualisation
avec l’ARS. Elles assurent le relais aux CME locales de l’information diffusée par la CNPCMEHP.
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Les problématiques
A l’échelon national
C’est à ce niveau que les avancées sont les plus visibles tant dans la reconnaissance et la
représentativité de la CNPCMEHP que dans le financement puisque dorénavant nous émargeons aux
subventions MIG depuis 2 ans, en tant que coordination nationale. Nous avons des contacts avec la
DGOS et la HAS, les contacts avec le ministère et son cabinet ont toujours été très pauvres.
A l’échelon régional
Les Conférences Régionales des Présidents de CME de l’Hospitalisation Privée (CRPCMEHP) sont
des structures non reconnues malgré leur rôle essentiel avec l’avènement des ARS, et des instances
telles que la CRSA et ses sous-commissions.
Les ARS s’appuyant sur les textes réglementaires demandent toujours au Syndicat des établissements
privés (FHP), de nommer la représentation des CME, ce qui n’est pas logique dans un système ou
beaucoup d’établissements ont des relations contractuelles avec leurs médecins, en dehors de toute
relation de subordination. Ce système est malheureusement encore d’actualité pour la constitution
des groupes de travail des ARS.
Il est à noter qu’en ce qui concerne le secteur public, les fédérations régionales d’établissements sont
mixtes direction-médecins avec une répartition des postes de gouvernance équilibrée. Ceci est
possible car les médecins sont salariés. Le système du secteur public, n’est donc pas envisageable en
miroir pour le secteur privé à but lucratif. La reconnaissance de l’échelon régional des CME doit être
distincte de celle de la représentation des établissements.
Parfois selon les compétences des élus, les problématiques des CME via la CRPCMEHP sont plus ou
moins prises en compte par les URPS. Aussi faudrait-il envisager, que les CRPCMEHP puissent être
considérées comme interlocuteurs réglementaires, ou à défaut que l’on s’adresse aux URPS pour la
représentativité des CME a majorité de médecins libéraux, plutôt qu’à la FHP.
A l’échelon local
Une fonction managériale à développer
La loi HPST a voulu faire des directeurs d’établissements des dirigeants univoques, ce qui est une
manière de voir les choses en matière d’arbitrage. Ce mode de gouvernance est inadapté aux
établissements privés, où exercent une majorité de libéraux en contrat avec ce dernier. C’est ainsi
qu’il a été mis en place des situations complexes voire absurdes, dans lesquelles les établissements
signent des CPOM qui sont censés engager les médecins, alors que la logique contractuelle ne peut
retranscrire à tout moment ces engagements. Ainsi la CNPMHP propose que la CME qui représente
l’organisation collective des praticiens exerçant dans l’établissement, puisse pour le moins être
cosignataire des annexes des CPOM qui les engagent. Aujourd’hui la CME donne un avis
simplement consultatif sur des engagements qui impactent l’exercice professionnel des praticiens. . Il
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est grand temps de redonner une dimension managériale à la communauté médicale, dans le respect
d’une conduite stratégique éclairée qui appartient aux actionnaires, de plus en plus non médicaux.
Valorisation des fonctions transversales (Fiche technique n°1)
La loi HPST et les décrets en résultant ont confié des missions aux CME en matière de qualitégestion des risques et sécurité des patients. Dans les établissements où exercent les médecins
libéraux, ce temps de coordination est autant de temps retiré à l’activité libérale, et n’est aucunement
valorisé.
Il faut noter cependant que le Décret no 2011-345 du 28 mars 2011 relatif à la participation des
professionnels de santé libéraux aux missions des établissements publics de santé prévoit dans son
Art. R. 6146-23. − Les médecins exerçant à titre libéral dans les établissements publics de santé
bénéficient d’une indemnité forfaitaire représentative de la perte de revenus résultant de leur
participation à des actions de formation prévues dans le cadre de la politique de formation de
l’établissement ainsi qu’à des réunions des instances délibératives ou consultatives de
l’établissement.
Dans un contexte qui s’annonce difficile concernant la rémunération des médecins exerçant sur
plateau technique ou en établissement, ces missions ne trouveront plus beaucoup de volontaires pour
les assumer.
Différentes études de l’URML Rhône-Alpes, du CLAHP (Comité de liaison de l’action hospitalière
privée), CNPCMEHP, ont étudié le temps passé à ces missions et leur valorisation (sur la base de la
valorisation du travail des élus des URPS.
Il nous apparait comme urgent d’intégrer aux nouveaux modes de rémunération cette valorisation.
La CNPCMEHP a proposé un modèle de financement tripartite entre médecins, établissements et
état. (Fiche technique n°1)
 Les frais d’organisation propre à la CME peuvent être assumés en partie par les médecins
eux même par des cotisations ou la rémunération du compte mandataire ou tout autre moyen
que pourrait avoir décidé la CME locale.
 La valorisation des fonctions transversales autour de la GDR pourrait être appuyée sur une
part venant des MIG par les établissements, et de l’assurance maladie via la CCAM pour les
praticiens.
Dans le même esprit, nous demandons à ce que l’expérimentation de la rémunération à la
performance des établissements tienne compte de l’investissement en temps médical des libéraux qui
participent de fait à cette performance.
Missions de service public : permanence des soins en établissement de santé PDS-ES
La CNPCMEHP salue la reconnaissance de la prise en charge de la permanence des soins en
établissement de santé, mission que les praticiens des établissements assumaient depuis longtemps.
Il est important de signaler qu’avec l’instauration de la loi HPST et son application très hétérogène
par les ARS sur le terrain, on assiste à une réduction globale des lignes de garde ou d’astreinte en
établissement privé. Cela pose un véritable problème pour beaucoup de spécialités chirurgicales
notamment et l’anesthésie qui en est le corollaire. Dans ces cas, le concept d’urgence différée
n’existe pas et en l’absence d’une régulation performante les moyens nécessaires à la prise en
charge des patients et à leur réorientation, notamment les frais de transports, n’ont pas été évalués.
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A signaler un autre effet collatéral concernant la radiologie qui se désengage notamment en matière
d’échographie obstétricale quand la reconnaissance n’est pas au rendez-vous.
Un des secteurs pose un véritable problème quand à la partition entre permanence des soins et
continuité des soins c’est le secteur obstétrical
Alors que le décret de 1998, instaure une obligation d’astreinte et de garde pour les spécialités qui
touchent à la périnatalité, la loi HPST institue une discrimination entre des maternités qui n’auraient
pas fait le choix de la mission de service public (MSP) et qui ont une liberté tarifaire selon le
conventionnement de leurs médecins, et les maternités ayant fait le choix de la MSP et dont certains
médecins devront appliquer des honoraires différents suivant le moment de la prise en charge
(horaires de MSP ou non pour des parturientes avec lesquelles ils auraient préalablement
contractualisé concernant les honoraires par la remise d’un devis comme le prévoit la réglementation.
La CNPCMEHP propose, en s’inspirant du modèle d’Ile de France afin que l’organisation de la
chaine de soins soit efficiente, et pour ne pas voir s’installer des effets pervers tels que la
recrudescence des déclenchements d’accouchements en fonction des horaires.
 La possibilité pour les équipes d’obstétriciens qui font partie d’un établissement de santé qui
serait autorisé à la MSP permanence des soins, de faire le choix de leur mode
d’indemnisation entre le système liée à la PDS ES et le système conventionnel en cours.
 Un choix dissocié selon les spécialités obstétrique, anesthésie, pédiatre (toujours par équipe)
de souscrire ou non à la MSP quand celle-ci est autorisée à l’établissement. Exemple pour un
établissement autorisé : les pédiatres font le choix de l’indemnisation PDS ES, les
obstétriciens celui l’indemnisation conventionnelle.
Missions de service public : accueil des internes en établissement
La CNPCMEHP salue la possibilité d’ouverture de stages d’internes en établissement de santé privé.
Les premiers exemples sont plutôt concluants, dans des établissements de rééducation, dans des
équipes d’anesthésistes ou de radiologues.
Cet accueil est plus problématique pour les équipes chirurgicales, et ce point est soulevé par la
représentation nationale des internes l’ISNIH.
L’analyse qui peut en être faite révèle trois freins.
 Un problème de responsabilité dont les contours sont encore imprécis, et notamment une
absence de réponse des assureurs en cas de dommage lié à l’activité de l’interne.
 Un problème d’adaptation de l’activité avec un temps d’intervention nécessairement plus
long lié au compagnonnage , et une productivité de l’interne quasi absente dans le modèle
d’exercice libéral.
 Un problème de valorisation du formateur, qui n’est pas prévu pour les spécialités exerçant
sur plateau technique, alors qu’elle existe pour les spécialistes qui accueillent des internes en
médecine générale.
Mode de rémunération à la performance
Une démarche d’expérimentation de paiement à la performance est en cours pour les établissements
avec la candidature de certains établissements privés déposée au plus tard le 03 aout 2012
Les premiers éléments concernant les indicateurs qui seront retenus tendent à mettre en avant les
indicateurs de la DGOS (IPAQH).
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Ces indicateurs requièrent une participation médicale très importante, et notamment la participation
des praticiens qui assument la coordination pour la CME.
Il n’y a aucun indicateur de temps médical consommé, et la possibilité de rémunération suivant la
performance est entièrement dédiée à l’établissement sans aucun fléchage budgétaire en direction de
la CME.
Cette problématique rejoint comme déjà évoqué au premier point la problématique de la valorisation
des fonctions transversales et plus largement des fonctions de coordination.
Les perspectives d’avenir
Une période à venir difficile
La CNPCMEHP redoute une période difficile pour les CME, et l’impossibilité de trouver des
praticiens qui s’investissent dans des métiers de coordination, dans un contexte où les spécialistes
libéraux vont se recentrer sur la production d’actes, s’ils voient leur rémunération orientée à la
baisse. A ceci s’ajoute de réelles préoccupations d’équilibre financier pour les établissements qui ne
peuvent prendre seuls en charge la valorisation des fonctions transversales des médecins qui s’y
impliquent.
Au plan de l’organisation autour de la sécurité du patient et de la gestion des risques, la CNPMEHP
redoute une orientation vers une organisation verticale par spécialité, qui tiendrait trop peu compte
de l‘organisation médicale collective locale au sein de l’établissement.
Au niveau régional, outre les problèmes posés plus haut de représentativité et de procédure de
nominations des représentants des CME privées, il apparait clairement à la CNPCMEHP que le rôle
des ARS s’inscrit et s’inscrira plutôt dans la régulation administrative que dans l’accompagnement.
C’est pour cela que nous sommes très favorables à des structures d’appui avec des professionnels de
terrain comme le recommande le rapport du HCSP.
Un nouveau modèle à développer
Alors que l’une des seules propositions qui nous ait été faite pour l’évolution de l’organisation de
notre métier est l’évolution vers le salariat, ce que nous récusons fortement sauf pour des cas
particuliers, il nous apparait comme plus pertinent de réfléchir à de nouveaux modes d’organisations
comme le développement de « l’entreprise médicale »
L’entreprise médicale, a fait l’objet d’une étude préalable de faisabilité sous l’égide des URML
Languedoc-Roussillon et Rhône-Alpes. Elle a conduit à la définition de ce que pourrait être une
« entreprise médicale » : Une entreprise médicale s’inscrit comme la conséquence d’une volonté
d’entreprendre (entre) des médecins pour proposer des services organisés rendant visible le pouvoir
et le savoir d’organisation du monde professionnel et apportant du « mieux » aux patients et aux
médecins.
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Elle a mis en exergue les freins que sont le manque d’appétence des jeunes à devenir des
entrepreneurs, et l’absence d’espace contractuel pour des structures de ce type, la contractualisation
étant le domaine réservé des établissements. (Annexe 3)
Aujourd’hui quelques modèles voient le jour, et les premières constations sont que ces
« entreprises » sont à même de fédérer des médecins spécialistes et généralistes autour d’une
thématique commune (exemple du Montpellier Institut du Sein, « MIS » sur le territoire
montpelliérain). Il est à noter que des directeurs d’établissements se sont essayés à construire des
modèles de ce type mais avec des objectifs plus centrés sur leur structure et ont donc beaucoup de
mal a fédérer les médecins au-delà de ceux qui exercent dans l’établissement concerné.
L’entreprise médicale a la capacité de franchir les murs des établissements pour produire une
organisation territoriale autour de telle ou telle pathologie, mais elle induit un mode organisationnel
innovant qui aujourd’hui n’a pas d’espace contractuel pour s’exprimer.
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Conclusions
L’hospitalisation privée représente plus de 1000 établissements (dont 700 MCO), où exercent
plus de 35000 praticiens avec une activité libérale. En termes d’activité c’est :

8 millions de patients chaque année

55 % des interventions chirurgicales et près de 70% de la chirurgie ambulatoire en France

Près d’une personne sur deux atteintes d’un cancer

2 millions de passages dans 130 services d’urgences

Un accouchement sur quatre

Près de 20% des hospitalisations psychiatriques

Un tiers des hospitalisations en soins de suite et de réadaptation

Un tiers des patients traités par dialyse
Il faut également avoir à l’esprit que les médecins libéraux sont des dirigeants de PME employeurs,
qui participent de façon importante à la vie économique locale. Ils assument directement leur
responsabilité vis-à-vis des patients.
Concernant les spécialités dites à risques près de 7000 médecins à activité libérale sont accrédités.
Pour la procédure de certification V2010, 52% des établissements privés sont certifiés sans réserves.
Toutes ces données soulignent la qualité de la prise en charge des patients, et le travail de
coordination assumé par les CME.
La CNPCMEHP est cependant consciente de l’hétérogénéité du mode de fonctionnement des CME
de terrain dans les établissements de santé à but lucratif.
Elle souhaite étudier, avec le ministère et ses directions DGOS, DGS, les solutions qui permettront
aux médecins libéraux au travers des CME d’accentuer cette responsabilisation, et ne pas être de
simples exécutants qui n’ont aucun droit de regard sur l’organisation collective de leur métier dans
l’établissement où ils exercent.
L’exercice libéral a un sens, et nous pensons par ailleurs que l’éventuelle piste qui conduirait le
système de santé vers le salariat de l’ensemble des praticiens exerçant en établissement, permettant
de supprimer une grande part des différences entre traitement des CME publiques et privés, serait
très contre-productif.
Dans cette optique de pérennité de l’exercice libéral, nous sommes très demandeurs à porter des
réflexions constructives, voire innovantes sur cette participation des CME privées à but lucratif, aux
évolutions mais aussi aux contraintes, du monde de la santé, dans le but également de conserver une
attractivité du métier médical et de son environnement aux plus jeunes.
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Fiches techniques :
1. Valorisation des fonctions transversales
Annexes :
1. Présentation de l’Instance Médicale de la Gestion des Risques à la DGOS, dans le cadre du
groupe de travail pour la préparation du décret « gestion des risques en établissement »
2. Liste des membres du CA dont les représentants régionaux
3. Rapport préparatoire au colloque de Montpellier (juin 2010) sur l’entreprise médicale.
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Fiche technique n°1 : Valorisation des Fonctions transversales de coordination
Plusieurs études ont été conduites depuis de nombreuses années à ce sujet
En 2004 l’URMLR Rhône-Alpes diligente une enquête auprès de 75 établissements sur le temps
passé par les médecins à assumer les taches transversales et notamment la tache de Président de
CME. L'enquête a permis de mesurer avec une précision relative (bien que certainement loin d'être
parfaite) le volume occupé par les différentes tâches se rapportant à cette activité. Ce volume, très
variable selon le type d'activité, apparaît particulièrement important pour les présidents de CME
(environ 16 journées de travail par an, soit 6% du temps passé au sein de l'établissement).
En 2007 le CLAPH réalise une étude globale nationale sur le cout des fonctions transversales qui
tient compte de la taille de l’établissement et de la typologie d’activité. Le cout global de la
valorisation des fonctions transversales pour l’ensemble du secteur privé est évalué à 13 631 200€
En 2011 la CNPCMEHP propose au CLAPH une réactualisation de la valorisation des fonctions
transversales en conformité avec la loi HPST. L’étude est faite à un niveau établissement, sur la base
du nombre de réunions nécessaires et du nombre de participants (estimation basse, moyenne et
haute). Elle fait la part entre la vie du Conseil d’administration de la CME financée par les médecins
pour respecter totalement l’indépendance, et la part lié aux missions confiées par la loi HPST aux
CME y compris l’apport logistique à la réalisation de ces missions.
Pour un établissement de taille moyenne 180 lits et place la CME finance par ses médecins en
moyenne 5520€/an. Les missions qui lui sont attribuées par la loi HPST nécessite un budget moyen
de 30116€/an en moyenne. Ce mode de calcul a l’avantage de reposer sur la véritable participation
des médecins à ces taches de coordination contrôlé par l’émargement. Cet émargement pourrait être
annexé au rapport de la CME à disposition de l’ARS.
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ANNEXES
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