Télécharger ceci

DPC SFTG du 28 et 29 mars 2014 : SEXOLOGIE EN MEDECINE GENERALE
I. Résultats de l’audit avant formation :
81% des répondeurs sont des femmes, pour lesquelles il est plus facile d’aborder la
question de la sexualité avec des femmes, entre 20 et 60ans.
Pour elles, difficulté d’en parler avec les hommes les migrants et les jeunes de moins de
20ans.
Pour les hommes il est plus difficile d’aborder la question avec les femmes, les migrants
et les homosexuels.
Les patients étaient satisfaits d’aborder la question à 61%.
=>Limites : les médecins choisissaient leurs patients.
=> Intéressant de voir que les patients sont globalement satisfaits d’aborder la sexualité en
MG.
=> J’ai trouvé les diapos sur « comment aborder la question » un peu théoriques.
II. Groupe de parole : quels sont nos freins à aborder la sexualité de nos patients ?
Motif de consultation pas en rapport : « comme un cheveu sur la soupe ».
Peu de connaissance des pathologies = quelles réponses apporter? Quelles sont les
normes?
Age : les jeunes souvent.
Sexe opposé : renvoie à notre gestion du couple.
Légitimité, sentiment d’intrusion.
Temps.
Cultures/moeurs éloignées de nous =>migrants/homosexuels.
 Médecin général a le devoir de permettre à tous les patients d’aborder la
question/ d’assurer l’égalité des soins.
Le couple?
=>pourquoi envisager la sexualité uniquement par le biais du couple?
=>Quid des religieux ?
=>Réponse de l’expert : capital d’aborder le sujet car parfois leur statut fait qu’il y
a des prises de risque majeures/IST=> notion de santé globale.
Lieux : pourquoi on se sent plus ou moins à l’aise en fonction du cadre
d’exercice(planning….).
Tour de table pour définir « la sexualité ».
Citation de l’expert=> « la sexualité est la rencontre avec l’autre fût-il soi-même »
 Intéressant de voir l’influence de nos représentations socioculturelles.
 Freins partagés par tous pour la plupart.
 Mise au point des définitions par l’expert : Orientation sexuelle (homo/hétéro) et
identité sexuelle (sexe biologique).
III. JEUX DE ROLE SUR L EJACULATION PRECOCE:
Le motif de l’IST permettait d’aborder la sexualité plus facilement.
Je jouais Henri 32ans éjaculateur précoce qui consulte pour blennorragie.
J’ai trouvé le médecin à l’aise dans ses questions ce qui m’a mise à l’aise. Je ne l’ai pas
trouvé intrusive.
Elle a bien exploré le symptôme, a questionné sur les facteurs déclenchant, ce qui avait
déjà été testé, ce qu’en pensait ma compagne, les retentissements dans le couple…
Pas le temps d’aborder la prise en charge.
=> Au départ j’avais un a priori négatif sur les jeux de rôle : je trouvais ça un peu
factice. Finalement j’ai joué mon rôle sérieusement et j’ai trouvé intéressant de voir
comment le médecin un peu hésitant au début mettait le patient à l’aise et déroulait
l’intérrogatoire comme il l’aurait fait pour n’importe quel symptôme. Le
retentissement dans le couple en plus.
=> Je trouve que le débriefing du jeu de rôle dans le groupe par un expert apporte
plus que le débriefing général.
IV. TOPO SUR EJACULATION PRECOCE PAR LES EXPERTS :
30% des hommes.
La norme = satisfaction des 2 partenaires.
Principalement primaire : jeunes hommes d’une vingtaine d’année. Ne s’améliore jamais
seul.
Parfois secondaire : brutal
 Rechercher une prostatite.
 Ou Primaire qui s’aggrave : rechercher un pb aigu dans le couple.
L’éjaculation est normale c’est l’excitation sexuelle qui est anormale.
L’excitation est liée à des phénomènes érotiques (bruits, lieux…) psychiques (enjeux du
rapport sexuel) et physiques.
Aller chercher le vrai pb derrière le symptôme :
 Ejaculation précoce alors que c’est un trouble érectile initialement (est pressé
parce que ça risque de s’arrêter).
 Inverse (ça ne marche plus parce qu’il a peur que ça recommence).
S’assurer qu’on parle bien de la même chose avec le patient.
Rassurer le patient sur les représentations sociales. Lui demander ce qu’il désire
vraiment, ce qui le gêne. Est –ce sa partenaire qui l’incite à consulter ? A –t-elle un
symptôme ?
Questionner la masturbation.
Repérer les enjeux dans le couple.
Prise en charge :
 méd :
déroxat : bof. Effets indésirables+++ pas efficace.

 non méd :
Dapoxétine (IRS) 30 mg et 60mg. Plus sélectif. Prendre 2h avant et
dure 1h.
Séxo-thérapie avec approche sexo-fonctionnelle :
(Repérer les symptômes d’imminence éjaculatoire=>exos de
contrôle de respiration, muscles du périnée).
V. CAS CLINIQUES TROUBLES ERECTILES :
Jacques 62 ans ….tr érectile secondaire
=>A 60ans : multifactoriel toujours !!
Faire bilan cardiovasculaire dont épreuve d’effort.
Si ok => prescription médicamenteuse sinon prise en charge chir vasculaire.
NB : les injections intra-caverneuses sont à proposer systématiquement après
prostatectomie pour diminuer la fibrose post-op pendant 1 mois avec relai par Cialis
5mg pour entretenir. Cela facilite la reprise des rapports sexuels à distance.
=>Edex
Demander si érection matinale/masturbation++++=> si non doser testostérone
biodisponible.
Aucun rapport entre prostate et dysfonction érectile (en dehors du cancer).
 Très bien pour nous aider à hiérarchiser les examens.
 Indication de la testostéronémie.
 Les injections post prostatectomie.
VI. TOPO SUR TROUBLES DE L ERECTION :
Eliminer pathologie :
Neuro => examen du périnée et des reflexes (couché sur le dos les jambes en
l’air=>2 doigts sur nœud fibro-périnéal entre testicules et anus : on demande qu’il serre
sur le doigt et on doit sentir un bombement.)
Vasculaire : examen cardiovasculaire, bilan des FDRCV
Hormonale : hypothyroïdie, hyper PRL
Iatrogène : BB, statines, diurétiques.
Explorer le trouble. Rechercher un symptôme en miroir chez la partenaire.
Histoire du patient de sa sexualité. (attention aux liens trop vite faits avec les ATCD de
maltraitance)
Fantasmes ? Madonnisation ? Désir ?
Masturbation ?
Rapport avec le porno ?
Bilan dépend de l’orientation.
NB : l’échodoppler des artères du pénis se fait toujours avec injection intra-caverneuse
de prostaglandines type EDEX (7 à 10mg pour étudier les flux).
Traitement :
Viagra (génériqué) : commencer à 50mg 30min à 1H avant. Dure 4H.
Cialis : délai + court (20min). Dure 24 à 36H donc pratique++++ plus spontané !
On peut le donner en continu 2 à 6mois à 5mg.
Stendra : moins d’EI, délai plus court.
CI
dérivés nitrés, poppers, angor instable.
NB : Sous Antiprotéase (commencer à dose faible)
EI :
vision bleuté=> changer de médocs.
Priapisme=>douche froide, courir ou autre effort, se masturber. SI
>1h30=>Urgences.
VII. JEUX DE ROLES SECHERESSE VAGINALE, VAGINISME ET DYSPAREUNIE :
Motif verbalisé ?
Que se passe-t-il en réalité ?
Explorer symptôme et son histoire
Examen clinique ou pas.
Histoire perso et sexuelle de la patiente. Facteurs déclenchant ?
Etat de la relation et de la posture du partenaire.
Ce qui a déjà été testé.
Des hypothèses ?
Evoquer le diagnostic.
Démarche diagnostique et thérapeutique.
 intéressant parce que beaucoup de médecins ne connaissent pas le vaginisme.
Difficile de différencier dyspareunie et vaginisme quand celui-ci est secondaire.
 Feuille de route des observateurs=> super !!! A conserver pour sa pratique comme
plan d’interrogatoire.
VII. TOPO TROUBLES SEXUELS FEMININS :
Dyspareunie : S’occuper du corps avant de s’occuper de la tête. Ne jamais dire « il n’y a
rien ».
Vaginisme : contracture involontaire des muscles du périnée.
 quid de la place du mari ? très souvent ils sont décrits par la patiente comme «
vraiment très gentils et patients ».
 assez souvent « satisfaits » de la situation parce qu’eux même ont des troubles
érectiles ou éjaculatoires : symptômes en MIROIR.
 Souvent primaire. Parfois secondaire à une dyspareunie.
Vulvodynies :
 examen le + souvent normal. Elimination des autres causes (infectieuses,
plaies…)
NB : une fissure de la zone médiane n’est pas pathologique.
 1 seul examen : PV.
 zone gâchette à trouver avec le test du « coton tige ».
La prise en charge :
 rechercher un trauma : porno /film sur accouchement vu dans l’enfance.
 Rechercher un symptôme en miroir.
 Expliquer à la patiente les composantes de la douleur (muqueuse, muscle,
nerveuse), parler anatomie pour rassurer, aider à prendre conscience de la
contracture pour lutter contre.
 Objectif du tt : TT le corps pour travailler la tête dans un 2ème temps (sur le fait
que la zone est désérotisée).
 TT local : xylocaine viqueuse/crème hormonale si atrophie/ lubrifiant.
 TT PO : 3 à 10 gouttes laroxyl (ménopause+++) le soir.
 Kiné : spécialisé dans la relaxation périnéale mais en prescrivant « rééducation
périnéale et vésico-sphinctérienne » pour que la patiente soit prise en charge.
 Sexologue : rendre érotique la zone à nouveau, nommer, faire exister et positiver
la sexualité. Aider les filles à devenir des femmes : « accueil de l’autre »
VIII. TOURS DE TABLE DES MOTS EVOQUANT LE PLAISIR A L’ANORGASMIE :
50% du côté du plaisir 50% du côté de l’anorgasmie.
Difficile au début de trouver l’inspiration puis au fur à mesure que les autres
participants ça devient plus simple.
A chaque tour de table supplémentaire les termes passaient davantage du côté de
l’anorgasmie.
=> Confusion avec désir fréquente.
IX. TOPO SUR TROUBLE DU PLAISIR PAR LES EXPERTS :
Physique et non psychique.
Comprendre la plainte+++ pas de plaisir ? pas d‘orgasme ? pas d’orgasme vaginal ?
Vérifier que l’on parle bien de la même chose avec la patiente. Souvent erreur de terme.
Quid de la masturbation ?
Importance de l’imaginaire érotique et des fantasmes qui conditionnent l’excitation
sexuelle qui elle-même conditionne le plaisir.
Il faut autoriser le fantasme en posant la question pour déculpabiliser.
Questionner les représentations.
X. TOPO TROUBLE DU DESIR :
Notion de désir réactif. Pour cela ne pas éviter les stimuli.
Développer l’imaginaire érotique et les fantasmes.
 Conseiller des livres plutôt que le porno qui stimule moins l’imaginaire.
 Rassurer : perte de désir est différent de désamour.
XI. PHOTO-LANGUAGE :
Une photo qui représente le moins le désir et une autre le représentant le plus.
 Intéressant de voir qu’une photo pouvait représenter le plaisir pour l’homme et
l’opposé pour les femmes.
XII. TOPO SUR LE COUPLE :
Couple c’est 1+1 =3. On arrive avec notre histoire personnelle et familiale.
Rechercher les évènements de vie :
 infertilité ? pas de rapport hors période ovulatoire car « inutile » : sexualité
procréative
 maladie chronique : parler sexualité = message de vie après la maladie.
 vieillissement : profiter des avantages.
Au total, j’ai trouvé ce séminaire passionnant !
Ce qui m’a surprise :
 la fréquence des troubles éjaculatoires.
 Les idées reçues, nos représentations de la sexualité.
 A quel point on est aussi voire plus nuls que les patients.
Ce que j’ai appris : des tas de choses !
 Le mécanisme de l’excitation sexuelle et la méthode sexo-fonctionnelle pour traiter
l’éjaculation précoce.
 Le rôle des injections caverneuses en post prostatectomie.
 Le désir réactif. Importance des fantasmes.
 Ne pas négliger les vulvodynies même si examen N : test au « coton-tige ».
Ce que j’essaierais de faire en consultation :
 Etre plus à l’aise pour en parler plus.
 vérifier qu’on parle bien du même symptôme avec le patient.
 Rechercher un symptôme en miroir.
 Me servir de la feuille de route de l’examinateur pour explorer un symptôme.