les thymorégulateurs
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18.01.2011 UE.2.11.S3 Les psychotropes : les thymorégulateurs Les thymorégulateurs Médicaments capables de prévenir les récidives dépressives et/ou maniaques des troubles de l’humeur, réduire la fréquence, la durée et l’intensité des épisodes thymiques et à améliorer la qualité des intervalles libres. Ils sont en outre efficaces pour le traitement curatif de l’accès maniaque. Les troubles bipolaires de l’humeur Forme cyclique de dérèglement de l’humeur où alternent de façon variable - Des épisodes d’excitation (maniaque) Des épisodes dépressifs voire mélancoliques Des intervalles libres où en dehors de ces accès le sujet est normal sans pathologie thymique. Deux formes : la maladie bipolaire et la dépression récurrente. Présence d’antécédent familial, facteurs de vulnérabilité génétique. Maladie bipolaire - Type 1: un ou plusieurs épisodes maniaques associés ou non à des épisodes dépressifs Type 2: récurrence d'épisodes dépressifs associés à des épisodes hypomaniaques Type 3: survenue d'épisodes maniaques ou hypomaniaques sous anti-dépresseur et association d'épisodes dépressifs Troubles à cycles rapides (au moins 4 épisodes thymiques de type Episode dépressif majeur, manie, mixte ou hypomanie). Trouble cyclothymiques. Maladie unipolaire : Récurrence d'accès dépressifs uniquement, jamais d’épisode maniaque ou hypomaniaque - Accès dépressif Accès maniaque Accès hypomaniaque 1 18.01.2011 UE.2.11.S3 Historique - - 1949: John cade, psychiatre australien administre le lithium pour traiter des accès maniaques. Le surdosage du lithium entraîne des accidents toxiques parfois mortels. • 1954: Morgens Schou, psychiatre danois en codifie l'usage • 1960: commercialisation aux USA Découverte d'autres thymorégulateurs qui sont également des anti-épileptiques: Tégrétol, dépamide, dépakine, depakote …. Les antipsychotiques indiqués dans les troubles de l’humeur (Zyprexa, Abilify, ..) Le lithium - Métal alcalin dont le mode d'action reste un sujet de recherche Il a un effet stabilisateur de membrane cellulaire entraînant une moindre réponse aux neurotransmetteurs. Il a été montré que le lithium prend la place du Na+ dans plusieurs mécanismes de transport du Na+ au niveau des membranes cellulaires. Pharmacologie: - - Résorption digestive en fonction de la forme Retard ou immédiate Absence de liaison aux protéines plasmatiques Pénétration lente de la barrière hématoencéphalique Élimination rénale par filtration glomérulaire puis réabsorption tubulaire en compétition avec le sodium. Si régime pauvre en sel, plus de lithium est réabsorbé et risque de toxicité Dosage de la Iithiémie dans les 12 heures qui suivent la dernière prise de lithium. Dosage optimal de la forme à libération prolongée entre 0.6 et 1.2 meq/ et de la forme à libération immédiate entre 0,5 et 0,8 meq/l Indications: - Troubles bipolaires : accès maniaque, prévention des rechutes maniaques et dépressifs Troubles unipolaires : dépressions récurrentes en association avec un antidépresseur Troubles schizo-affectifs en association avec un neuroleptique Autres : algies vasculaire de la face, hyperthyroïdie,… 2 18.01.2011 UE.2.11.S3 Les contre indications Absolues : - Insuffisance rénale sévère - Hyponatrémie,régime désodé, diurétiques avec fuite sodique, dyskaliémie - HTA nécessitant un régime désodé, insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde récent, trouble du rythme et de conduction - Syndromes organiques cérébraux (AVC, Tumeur) - Mauvaise compliance thérapeutique - Grossesse Premier trimestre +++, allaitement Relatives - Insuffisance cardiaque, hépatique, rénale modérée - Hypothyroïdie - Epilepsie - Détérioration intellectuelle - Traitement par corticoïdes, AINS, IEC - Insuffisance hépatique sévère - Grossesse : 2ème et 3ème trimestre Instauration du traitement - - Bilan prélithium : Examen clinique complet avec élimination des contre indications Bilan paraclinique : o Clearance de la créatinine, protéinurie, ionogramme sanguin o ECG o TSH, T4 o NFS, Glycémie à jeun, Calcémie o Test de grossesse ( B HCG) , prescription d’une contraception orale o EEG si anomalie à l’examen neurologique Information au patient concernant sa maladie et le ttt Adaptation des posologies en fonction de la lithiémie qui doit être faite régulièrement Les effets secondaires - Les plus fréquents : tremblements , prise de poids Neurologiques : tremblements fins des extrémités, signes extrapyramidaux Neuro psychiques: asthénie, indifférence, troubles mnésiques, céphalées Rénaux : syndrome polyuro-polydipsique (insensibilité des tubules à l’hormone antidiurétique), néphropathie interstitielle Digestifs : nausées, vomissements, brûlures épigastriques, diarrhée, anorexie Cardiovasculaires : troubles de la repolarisation (inversion onde T), bradycardie, myocardie Endocriniens : hypothyroïdie, goitre thyroïdien Hématologiques : hyperleucocytose, anémie Autres : tératogénicité, baisse de la libido, passage dans le lait maternel 3 18.01.2011 UE.2.11.S3 L’intoxication au lithium - - Savoir reconnaitre le surdosage au lithium : Asthénie Nausées, vomissements, diarrhées, soif Tremblements amples, dysarthrie, hypotonie musculaire Syndrome confusionnel avec oligo anurie Traitement : Urgence, prise en charge en réanimation Arrêt du lithium, dosage de la lithiémie Traitement symptomatique: des désordres hydro électrolytiques, intubation, ventilation Diurèse osmotique ou hémodialyse si la lithiémie est très élevée Le ttt Libération immédiate : Teralithe 250mg - Débuter 1cp matin et soir Lithiémie au 4ème jour Adaptation de la posologie jusqu’à obtention de lithiémie efficace (contrôle ts les 2 jours) Surveiller la tolérance au début du ttt Au long cours : lithiémie et créatinémie régulières, TSH une fois/an Pour la forme à libération prolongée : prise unique le soir (Théralite lp 400mg) Autres thymorégulateurs Les anticonvulsivants : - Carbamazépine (Tegretol) Divalproate ( Dépakote), Valpromide (Dépamide) Autres mais pas d’AMM en France Hypothèse de mécanismes d’action multiples ( au niveau cellulaire sur les canaux ioniques modifiant la neurotransmission, augmentation de l’action inhibitrice du GABA, réduction de l’action excitatrice du glutamate…). Les antipsychotiques : - Olanzapine (Zyprexa) Aripiprazole (Abilify) Rispéridone ( Risperdal) Maniement plus facile que le lithium. De + en + prescrit dans la PEC des bipolaires en première intention et au long cours en traitement d’entretien en association ou pas avec d’autres thymorégulateurs. 4 18.01.2011 UE.2.11.S3 Dépakote (1à 2g/j) : - Indiqué dans la phase aigue du trouble bipolaire, utilisé fréquemment en première intention, usage au long cours Surveillance des taux plasmatiques, de la NFS et de la fonction hépatique Toxicité hématologique ( baisse des plaquettes) hépatique, Prise de poids, perte de cheveux, tératogénicité ++( non fermeture du tube neural) Dépamide (600 à 900mg/j) Carbamazépine (Tegretol) : - - Posologie : augmentation progressive jusqu’à une moyenne de 400 à 800mg/j Contre indications: Bloc auriculoventriculaire, adénome de la prostate, glaucome à angle fermé Insuffisance hépatique sévère Grossesse Traitement IMAO non sélectif Surveillance : Des interactions médicamenteuse car inducteur enzymatique (diminue l'efficacité d'un médicament qui est administré en même temps que lui et ceci à cause de l'accélération de son métabolisme) Hématologique(leucopénie, anémie, thrombocytopénie), hépatique, et de l’ionogramme(risque de SIADH) Taux plasmatiques Les anxiolytiques Quatres classes : - Les benzodiazépines Les antihistaminiques Les carbamates (ne st plus utilisés car toxique) Autres : agonistes 5HT1A (Busiprone), Bêta bloquants (Avlocardyl) Les anxiolytiques et hypnotiques Principales indications - Anxiété de ttes sortes (réactionnelle, névrotique) Sevrage alcooliques et toxicomaniaques Tbles du sommeil Algies chroniques Affection psychosomatiques (colopathies fonctionnelles, gastrite…) Spasmes musculaires (lumbago, paraplégie, …) Prémédications (atarax : épilepsie (valium, rivotril) 5 18.01.2011 UE.2.11.S3 Les benzodiazépines - PM limitée +++ 5 propriétés : sédatives, anxiolytique, myorelaxante, anticonvulsivante, amnésiante Pharmacologie : Absorbés par le tractus digestif, métabolisés par le foie Demi vie différentes (courte, intermédiaire, longue) Traverse la barrière hémato-encéphalique et passe par le lait maternel Demi vie longue : o o o o o Valium Tranxene Lysanxia Urbanyl Rivotril Demi vie intermédiaire et courte o o o o o Seresta Xanax Temesta Lexomil Havlane Contre indications - Insuffisance respiratoire sévère Apnée du sommeil Myasthénie Précautions d’emploi - Risque d’abus chez des patients ayant des conduites addictives Chez le sujet agé La consommation d’alcool Si arrêt brusque : effet rebond avec aggravation de l’anxiété effet de sevrage : irritabilité, insomnie, nausées, tremblements voir crises convulsives, anxiété+++, myalgie, tension musculaire, agitation, confusion onirique Effets secondaires - Psychique : risque de dépendance, effet désinhibiteur, euphorisant, bradypsychie Neurologique : sensation ébrieuse, amnésie rétrograde, asthénie. musculaire : hypotonie. 6 18.01.2011 UE.2.11.S3 Intoxication aigue (TS) : - coma, myosis bilatérale, hypotension jusqu’au choc hypovolémique, dépression respiratoire. intubation, ventilation,remplissage massif. ANTIDOTE : ANEXATE® utilisé surtout pour les intoxications accidentelles. Il permet de neutraliser les effets sédatifs des benzodiazépines sur le SNC. Les hypnotiques Ttt médicamenteux des l’insomnie - Hypnotique non benzodiazépiniques d’action brève (stilnox, imovane) BZD hypnotique Anti dépresseurs ayant des propriétés sédatives et hypnotiques (Laroxyl, Norset) Antihistaminiques (Atarax, Théralène, …) Produits vendus sans ordonnance (Valériane) Les autres anxiolytiques - - Les antihistaminiques Action anticholinergique avec effet sédatif Atarax (25 à 300mg), Théralène Les carbamates ne st quasiment plus utilisés La Buspirone ( Buspar) N’est pas un traitement d’urgence, efficacité 15n de jours après le début du traitement Elle est dépourvu d'activité sédative, hypnotique, anticonvulsivante et myorelaxante Pas de phénomènes de sevrage Recommandation Médicales opposables - Il n’y a pas lieu ds le ttt de l’anxiété d’associer 2 anxiolytiques Il n’y a pas lieu d’associer 2 hypnotiques Il n’y a pas lieu de prescrire un anxiolytique ou un hypnotique sans débuter par la posologie la plus faible, ni de dépasser les posologies maximales recommandés Il n’y a pas lieu de reconduire systématiquement et sans réévaluation une prescription d’anxiolytique ou d’hypnotique Les durées de prescription doivent être courtes 4 à 12 semaines pour les anxiolytiques 2 à 4 semaines pour les hypnotiques 7
